Evaluación de los costes no reembolsados (precio de los fármacos no financiados) del tratamiento con iSGLT2 o arGLP1 en personas con Diabetes Mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular
Fátima Victoria Villafañe Sanz; @FatimaVillaf
Los inhibidores del sistema del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) así como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (aGLP1), se recomiendanen personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), especialmente en aquellas con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida (que en la muestra de este trabajo son más añosos y padecen más comorbilidades), debido a los beneficios demostrados en los ensayos clínicos (ECA) realizados hasta las fechas. No obstante, su uso no está tan generalizado como debería, pudiendo suponer su coste, un factor limitante para iniciar el tratamiento como se ha observado en estudios realizados en personas insulinizadas.
Se excluyó a quienes llevaban menos de un año con MET así como a personas sin evidencia de ECV establecida o que previamente habían usado un segundo fármaco antidiabético diferente a MET, independientemente de cuál fuera este. La edad media de la muestra fueron 72 (9,5) años. El 55,8% eran varones. Las comorbilidades fueron frecuentes. El 91,2% de las personas tenían hipertensión arterial (HTA), el 88,4% hiperlipemia y el 22,6% insuficiencia cardiaca (IC). La cifra media de HbA1c enel primer año fue 6,79%.
Durante el seguimiento de 1.080 días se estimó que el coste de aGLP1 e iSGLT2 era de 69,2$ dolares USA (38,3$) y 54,39$ (28$) respectivamente. La comparativa de los costes se realizó tras dividir los resultados en cuartiles (Q1, Q2, Q3 y Q4). Si nos centramos en el grupo de personas con aGLP1, en comparación con quienes se ubicaban en los cuatiles de gastos más bajos (Q4), las personas agrupadas en el cuartil de mayores costes (Q1) eran principalmente varones y añosos (59,7% vs 50,2%). También tenían con más frecuencia neuropatía diabética (23,4% vs 19,5%).
Así mismo, aquellos del Q1 solían tener menos ingresos y era más probable que poseyeran un seguro médico Medicare. Si atendemos ahora a la cohorte de iSGLT2, ocurría algo similar a lo observado previamente. Aquellos que pagaban más (Q1) solían ser más mayores (edad media de 73,3 (9) años vs 69,9 (10,9) años) y varones (59,5% vs 51,4%). La neuropatía diabética también era más frecuente en este cuartil de gastos. El dinero abonado por las personas agrupadas en el cuartil más alto era de 90,73$ (24,71$). El de quien se ubicaba en los cuartiles más bajos, de 23,19$ (9,42$).
Se observo que quienes estaban en los grupos con más gastos en fármacos sin financiación solían ser menos propensos a iniciar un GLP1 (HR 0,70; IC95% 0,63-0,78, que aumentó a 0,87, IC05% 0,78-0,97 cuando se ajustaron las covariables), siendo esta relación estadísticamente significativa. La probabilidad de iniciar un iSGLT2 pasó a ser significativa también cuando se ajustaba por factores demográficos, comorbilidades, tipo de seguro médico y cifras de HbA1c. (HR 0,68 IC 95% 0,62-0,74, que pasó a HR 0,8, IC95% 0,73-0,88 cuando se ajustó).
Si ponemos atención a la intensificación del tratamiento, la mediana de días hasta intensificar con un aGLP1 fue de 481 (207-820) días, 485 (210-874) días, 548 (234-889) días y 556 (237-917) días, para los cuartiles Q1, Q2, Q3 y Q4 respectivamente. Por su parte, la mediana de días hasta intensificar con un iSGLT2 fue de 520 (193-876) días, 603 (274-1033) días, 558 (236-966) días y 685 (309-1017) días, para los cuartiles Q1, Q2, Q3 y Q4 respectivamente.
Discusión
En este estudio de cohortes se observó que quienes estaban en cuartiles de gastos no reembolsables más altos (Q1) tenían un 13% y 20% menos posibilidad de iniciar un aGLP1 o un iSGLT2 respectivamente al compararlos con el grupo Q4.
Del mismo modo se observó que, a pesar de estar recomendados por las Guías de Práctica Clínica (GPC) vigentes en la actualidad, las personas con alto riesgo de ECV tenían tasas de uso de iSGLT2 y aGLP1 muy bajas. En cuanto a la intensificación del tratamiento, en los grupos de Q1 el retraso medio de la intensificación fue de 75 y 165 para GLP1 e iSGLT2 respectivamente en comparación con quienes se agruparon en Q4.
Si ponemos estos hechos en el contexto clínico vemos que las personas que más tarde son intensificadas son aquellas con DM2 y ECV con edades más avanzadas con un desembolso económico farmacológico mayor, llegando a retrasarse esta intensificación entre 3 y 6 meses cuando se compara con personas con similares carácterísticas agrupadas en el grupo Q4.
Retrasar el inicio de un tratamiento con los fármacos mencionados tiene sus consecuencias dado que aumentaría el riesgo de complicaciones como infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) ingreso por IC y empeoramiento de la función renal con el consiguiente aumento del coste.
Para evitar estas desigualdades y que las personas con gastos más altos puedan beneficiarse antes de estos tratamientos, en los EEUU se ha firmado un límite máximo de copago para las personas beneficiarias de seguros médicos Medicare en insulinas (INS) de 35$. Este convenio no tiene aplicación para las personas que están recibiendo otros antidiabéticos como aGLP1 o iSGLT2, actualmente indicados como primera línea en el tratamiento de personas con DM2 y ECV o renal asociada. No obstante, se está rediseñando las prestaciones para que esto cambie. Por ejemplo, el grupo D del sistema Medicare que impondría un tope máximo de 2.000$ en copagos que incluiría, ahora sí, a aquellas personas tratadas con estos nuevos fármacos.
Veremos a ver si resulta efectivo este hecho. El tiempo lo dirá.
