Desintensificación del tratamiento con sulfonilurea e insulina después de una hipoglucemia grave

Desintensificación del tratamiento con sulfonilurea e insulina después de una hipoglucemia grave 

Comentario de  Fátima Villafañe Sanz

Los autores de este trabajo realizaron este estudio con el objetivo de responder a la siguiente pregunta: “¿Cuál es la incidencia de la desintensificación de las sulfonilureas (SU) o del tratamiento con insulina (INS) entre los adultos mayores después de un episodio de hipoglucemia grave?” 

Para contestarla se realizó un estudio de tipo cohortes retrospectivo en el que se incluyeron 76.278 adultos ≥ 65 años con diabetes tipo 2 (DM2) que durante el periodo comprendido entre el día 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2017 habían acudido, al menos en una ocasión, a un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) o que habían sido ingresados en un Hospital como consecuencia de una hipoglucemia grave.

Que una persona adulta mayor sufra hipoglucemia suele relacionarse con tratamientos antidiabéticos excesivamente intensivos. Por ello las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan la desintensificación individualizada de los fármacos inductores de hipoglucemias en adultos mayores que además presentan alto riesgo de desarrollar hipoglucemias.
En este estudio se analizó la incidencia de desintensificación del tratamiento con sulfonilureas SU e INS (los fármacos inductores de hipoglucemias más comúnmente utilizados en nuestro medio) 100 días después de la asistencia de la persona con DM en un SUH o tras el ingreso Hospitalario por hipoglucemia grave. No se incluyó en el estudio a aquellos sujetos que experimentaron estos episodios en sus domicilios y que fueron tratados en sus casas sin acudir a un Centro Hospitalario.

Se definió desintensificación como: 1.- la disminución de la dosis de SU, 2.- cambio de una SU de acción prolongada a otra de acción corta (glipizida), 3.- interrupción de la SU o (4) interrupción de la INS. 

Para conocer estos datos los investigadores se basaron en las dispensaciones de farmacia de los sujetos: 1.- el fármaco retirado en la farmacia en los 100 días posteriores a la atención era de una dosis más baja que el retirado con la receta previa a esta fecha, 2.- el sujeto retiró de la farmacia una glipizida en vez de otra una SU 3.- el sujeto no retiró en los 100 días posteriores a la atención ningún envase de SU de la farmacia o 4.- el sujeto no retiró en los 100 días posteriores a la atención ningún envase de INS en la farmacia.
La edad media de los 76.278 integrantes de la muestra fue de 76,6 años y entre ellos se registraron 106.293 episodios hipoglucémicos graves de los cuales 69.084 ocurrieron en mujeres (65%). En lo que respecta al fármaco que utilizaban las personas que sufrieron estos eventos, 32.074 (30,2%) ocurrieron en usuarios de SU, 60.350 (56,8%) en usuarios de INS, y el resto, 13.869 (13%), en usuarios tanto de SU como de INS.
Podemos observar que la mayor parte de los eventos ocurre en personas insulinizadas, pero hay que tener en cuenta que la mayoría de las personas frágiles de la muestra recibían ese fármaco, y dicho grupo, por sí mismo, es más susceptible a desarrollar complicaciones glucémicas.

En el aspecto descriptivo, comentar que del total de la muestra, se excluyó a 15.696 personas, un 11,5%, por haber fallecido en el periodo de los 100 días tras la asistencia médica.
Si atendemos a la tasa de desintensificación, podemos decir que fue más alta en aquellos tratados con SU e INS (6.677 episodios -48,1%-), seguido de los tratados con SU (12.192 episodios -48,1%-) correspondiendo por tanto la tasa más baja a los que eran tratados solamente con INS (14.495 episodios -24,0%-).
Además se evidenció que los sujetos mayores de 75 años tenían una probabilidad más baja que los más jóvenes de desintensificación si recibían un tratamiento solo con INS odds ratio (OR), 0,94 (IC 95%, 0,90-0,98). 

Si se comparan las desintensificaciones realizadas en 2007, con las realizadas en 2017, se objetiva un ligero aumento de manera que la desintensificación en aquellos tratados solo con SU pasó de ser el 41,4% al 49,7%; p inferior a 0,001. En aquellos tratados solo con INS, se pasó del 21,3% al 25,9%; p inferior a 0,001; y para los tratados con la combinación SU e INS del 45,9% al 49,6%; p  0,005.

Se analizó también la repercusión de la desintensificación sobre el estatus socioeconómico de los integrantes y se observó que las personas más pobres tenían menores probabilidades de desintensificación con independencia del tratamiento hipoglucémico que recibían: solo SU, OR  0,74 (IC 95%, 0,70-0,78); solo INS OR  71 (IC 95%, 0,68-0,75); SU e INS OR 72 (IC 95%, 0,66-0,78).

Los factores que se asociaron a mayor probabilidad para desintensificar el tratamiento fueron: pacientes frágiles, personas con enfermedad renal crónica (ERC), personas con enfermedad cerebrovascular, personas con alto riesgo de caídas y personas con depresión.

En definitiva, se encontró con que las tasas de desintensificación de SU y/o INS en los 100 días después de la visita al SUH o del ingreso hospitalario por hipoglucemia grave eran de menos de un 50%. Por esta razón concluyen que se necesitan mayores esfuerzos para identificar a las personas con alto riesgo de hipoglucemia recurrente y para fomentar prácticas de desintensificación del tratamiento adecuadas y equitativas para los pacientes hospitalizados con hipoglucemia para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a la hipoglucemia.

Anastasia-Stefania Alexopoulos, Anna R Kahkoska, Virginia Pate, Marie C Bradley, Joshua Niznik, Carolyn Thorpe, Til Stürmer, John Buse Deintensification of Treatment With Sulfonylurea and Insulin After Severe Hypoglycemia Among Older Adults With Diabetes. JAMA Netw Open . 2021 Nov 1;4(11):e2132215. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.32215.

La medicación antidiabética al alta es causa de hipoglucemias

La medicación antidiabética al alta es causa de hipoglucemias

Cuando nuestros pacientes con diabetes (DM), sobre todo mayores, son dados de alta del hospital al haber padecido algún problema importante tenemos una sensación de inquietud. De inquietud pues nuestra experiencia nos dice que se les habrá cambiado el tratamiento, que en muchos casos se les habrá introducido tratamiento mediante insulina (INS), y que con gran probabilidad estarán sobretratados y en riesgo de presentar hipoglucemias. Esta es nuestra experiencia personal.
Y en muchos casos se nos presenta el problema de hacer una descripción de los fármacos prescritos en el hospital y de  la misma INS.

Un poco va de esto este comentario. Algo corriente pero que sorprendentemente no se ha estudiado. 

Hoy comentamos un estudio retrospectivo realizado sobre pacientes ancianos (mayores de 65 años) con DM sin tratamiento con INS  ingresados en el sistema de salud americano del Veterans Health Administration (VHA) con patología no cardíaca entre enero del 2011 y septiembre del 2016.

Se estudió la asociación entre la intensificación del tratamiento mediante medicación hipoglucemiante tras ser dados de alta hospitalaria y unos objetivos como eventos hipoglucémicos, hiperglucémicos, mortalidad, HbA1c al año y la persistencia en la mediación prescrita al alta un año tras ésta.
Se introdujeron los cambios de dosis en la  medicación ya utilizada y la medicación nuevamente prescrita.

En el análisis se utilizó un sistema de aparejamiento según características  (“Propensity scores -PS) con el que generar una cohorte de aquellos que recibieron y los que no recibieron intensificación de su tratamiento hipoglucemiante.
Los objetivos primarios fueron los episodios de hipoglucemia e hiperglucemia grave entre el 30 y 365 días tras el alta; y como objetivos secundarios cualquier causa de reingreso, mortalidad, cambios en los niveles de la HbA1c y la persistencia en la intensificación de la medicación tras un año del alta hospitalaria.
Tras el emparejamiento por PS se analizaron a 5.296 individuos con DM con una edad media de 73,7 (±7,7) años, la mayoría varones (98,4%) y blancos (78,1%), con igual proporción entre los que habían recibido una intensificación terapéutica y los que no al alta del hospital.

A los 30 días del alta los pacientes con intensificación de su tratamiento tuvieron un mayor riesgo de hipoglucemia grave, siendo su hazard ratio [HR] 2,17 (IC 95% 1,10-4,28), pero no del riesgo de hiperglucemia grave HR 1,00 (IC 95% 0,33-3,08) y tuvieron menor riesgo de fallecimiento HR 0,55 (IC 95% 0,33-0,92) (básicamente en aquellos con HbA1c descontrolados, señala el editorial anexa). 

Al año, sin embargo, no se encontraron diferencias en el riesgo de hipoglucemia grave, de hiperglucemia grave, muerte ni diferencias entre los niveles de HbA1c entre los que recibieron intensificación al alta frente a los que no; el HbA1c tras el alta de  7,72 frente a 7,7%, o una diferencia de  0,02% (IC 95% −0,12 a 0,16%).
Lo más interesante es que al año el 48% (591 de 1231) de la nueva medicación oral y el 38,5% (548 de 1423) de las nuevas INS prescritas al alta hospitalaria ya no se dispensaban.

Se concluye que al alta hospitalaria de pacientes mayores con DM un porcentaje no desdeñable de estos tienen cambios en su tratamiento que se asocian con el hecho de duplicar a corto plazo el riesgo de hipoglucemia grave, aunque no de hiperglucemia grave o de la mejora de su HbA1c.

Esto sugiere que el tratamiento al alta hospitalaria no modifica el control de la DM a largo plazo y que con ello la hospitalización no mejora o no interviene como una oportunidad para modificar la inercia terapéutica que se traduzca en un mejor control glucémico ulterior.

A su vez nos indica que los cambios terapéuticos en dicho nivel no eran  necesarios al momento del alta y que se hicieron teniendo en cuenta una hiperglucemia hospitalaria debida al estrés producido por la enfermedad que condujo al ingreso.

Como limitación más importante del estudo y que comentan en la editorial se recetaron pocos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2)  y de agonistas del receptor del glucagon-like peptide-1 (aGLP1) pero si sulfonilureas (SU) habida cuenta que los pacientes incluidos se hicieron mayormente entre los años 2011-16

Rozalina G McCoy, Patrick J O'Connor. Overcoming Therapeutic Inertia in Type 2 Diabetes Care-Timing, Context, and Appropriateness of Treatment Intensification. JAMA Netw Open . 2021 Oct 1;4(10):e2130926. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.30926.

Timothy S Anderson, Alexandra K Lee, Bocheng Jing, Sei Lee, Shoshana J Herzig, W et al. Intensification of Diabetes Medications at Hospital Discharge and Clinical Outcomes in Older Adults in the Veterans Administration Health System. JAMA Netw Open . 2021 Oct 1;4(10):e2128998. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28998.

La desintensificación en las personas mayores con Diabetes mellitus tipo 2. Una oportunidad.

La desintensificación en las personas mayores con Diabetes mellitus tipo 2. Una oportunidad.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Las directrices de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la Sociedad Americana de Geriatría para el tratamiento de la diabetes (DM) recomiendan un enfoque individualizado basado en la preferencia del paciente, las comorbilidades, la gravedad de las complicaciones relacionadas con la diabetes y la esperanza de vida. Recomiendan mantener objetivos de HbA1 inferiores al 7,5% en ancianos sanos e inferiores al 8,5% en ancianos frágiles.

El tratamiento intensivo en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es común en la práctica clínica de atención primaria (AP). El control glucémico intensivo confiere un mayor riesgo de hipoglucemia y poco beneficio entre las personas mayores con DM. De hecho, los beneficios asociados con el control glucémico requieren de 5 a 10 años para reducir la incidencia de complicaciones microvasculares.
El estudio ESCADIANE (Estudio sobre las características de los pacientes ancianos con diabetes en España) dirigido por nuestro compañero FJ. Sangrós (recientemente fallecido) determinó que el 75% de los pacientes (con una edad media de 76,4 ± 6,7 años y una HbA1c media de 7 ± 1,2% ) presentan una HbA1c inferior al 7,5%. El estudio de Rodriguez et al realizado en Cataluña a partir de una base de datos sanitaria, 4,421 personas con DM2 de 75 años o más atendidos en centros de AP; el 58,1% de los individuos, el nivel de HbA1c estuvo por debajo del 7%, mientras que en el 36,8% estuvo por debajo del 6,5%. Entre los pacientes con HbA1c por debajo del 7%, los fármacos hipoglucemiantes se tomaron en un 70,2%, mientras que el 15,2% recibió tratamiento con insulina (INS), sulfonilureas (SU) o repaglinida.
Debemos priorizar e individualizar los objetivos con el paciente. Al mismo tiempo, debe haber un equilibrio entre los riesgos relativos de inercia clínica versus la inercia de intensificación o inercia inversa en el manejo de la glucemia en pacientes con DM. La “desintensificación” o la “desprescripción” especialmente en el manejo de pacientes mayores con comorbilidades múltiples, tal como se define en una declaración de posición de Primary Care Diabetes Europe (PCDE), es la reducción de la escalada terapéutica mediante la reducción/ajuste de la dosis, la interrupción de la prescripción o la sustitución de un hipoglucemiante menos potente con el objetivo final de mejorar los resultados y gestionar la polifarmacia. Existe evidencia sobre la eficacia de la desintensificación realizados en otras poblaciones de pacientes. En individuos mayores con DM2 con o sin comorbilidades se desconoce si los beneficios de la desintensificación superan el daño en estos pacientes. En este contexto, se realiza una revisión sistemática de todas las evidencias observadas publicadas hasta el 30 de octubre del 2018.
El artículo que comentamos se analizan diez estudios (de cohortes y de intervención, sin ningún ensayo clínico aleatorizado -ECA) con datos de 26.558 pacientes con DM2 y sus comorbilidades como la enfermedad coronaria (ECC), hipertensión (HTA) y enfermedad renal (ERC). La edad media de los participantes osciló entre 65,8 y 86,5 años. El tamaño de la muestra varió de 5 a 11.140 participantes. La duración del seguimiento de los estudios varió de 3 meses a 4,3 años; sin embargo, para la mayoría de los estudios, osciló entre 3 y 6 meses. Los métodos de desintensificación incluyeron la retirada completa, la interrupción, la reducción de la dosis, el cambio o la sustitución de al menos un medicamento, pero la mayoría de los estudios se basaron en la retirada completa o la interrupción de la medicación hipoglucemiante. Las tasas de desintensificación oscilaron entre el 13,4 y el 75%. La mayoría de los estudios no informaron del deterioro en los niveles de HbA1c, episodios de hipoglucemia, caídas u hospitalizaciones por desintensificación. En los eventos adversos y la mortalidad, no se observaron diferencias significativas entre los grupos de comparación en la mayoría de los estudios.
Siete estudios reflejaron resultados del control glucémico después de la  desintensificación sin presentar diferencias significativas en los niveles de HbA1c ni en las tasas de hipoglucemia entre los grupos después de la intervención.  Dos estudios que evaluaron el cambio de un agente hipoglucemiante a otro y no se registraron eventos adversos en ambos estudios.
Se trata de una revisión detallada que se centra en la desintensificación en pacientes mayores DM2 con o sin comorbilidades. Black et al. revisan la desprescripción en DM2. Presenta varias limitaciones; los datos fueron escasos y heterogéneos, que en general no fueron de alta calidad metodológica. La mayoría de los estudios tuvieron una duración de seguimiento corta. Dadas estas limitaciones, los resultados deben interpretarse con cautela.
En conclusión, la evidencia disponible, pero limitada, sugiere que los beneficios de la desintensificación superan el daño en las personas mayores con DM2 con o sin comorbilidades. Dada la heterogeneidad de pacientes ancianos con DM, se requiere investigación adicional sobre qué métodos de desintensificación son apropiados y beneficiosos para cada población específica de pacientes.

Sangrós-González FJ, Martínez-Candela J, Avila-Lachica L, Díez-Espino J, Millaruelo-Trillo JM, García-Soidán J, Carrillo Fernández L, Ezkurra Loiola P.  Glycaemic control of elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Spain (2015) and its relationship with functional capacity and comorbidity. The Escadiane study. Rev Clin Esp. 2017 Oct 16. pii: S0014-2565(17)30205-9. doi: 10.1016/j.rce.2017.08.003. [Epub ahead of print]

Rodriguez-Poncelas A, Barrot-de la-Puente J, Coll de Tuero G, López-Arpí C, Vlacho B, Lopéz-Simarro F, Mundet Tudurí X, Franch-Nadal J. Glycaemic control and treatment of type 2 diabetes in adults aged 75 years or older. Int J Clin Pract. 2018 Mar;72(3):e13075. doi: 10.1111/ijcp.13075. Epub 2018 Mar 7.


Farrell B, Black C,Thompson W, McCarthy L, Rojas-Fernandez C, Lochnan H, et al. Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons Evidence-based clinical practice guideline Canadian Family Physician November 2017, 63 (11) 832-843;

Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P, Hambling CE, Cos FX, Khunti K. Deintensification in older patients with type 2 diabetes: A systematic review of 
approaches, ratesand outcomes. Diabetes Obes Metab. 2019 Jul;21(7):1668-1679. doi: 10.1111/dom.13724. Epub 2019 Apr 29.

Guía de desprescripción en el paciente anciano con diabetes tipo 2 de la Canadian Family Physician.

Guía de desprescripción en el paciente anciano con diabetes tipo 2 de la Canadian Family Physician.

Hoy traemos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC), única, distinta, una GPC que aborda el tema de la desprescripción de los fármacos antidiabéticos en personas mayores publicada por la Canadian Family Physician.
Está demostrado que la sobreintervención, el sobretratamiento en el paciente anciano es causa de morbimortalidad en general y que es especialmente importante en el anciano con diabetes (DM) al ser causa de hipoglucemias y de todas las complicaciones relacionadas con éstas. También es la causa de múltiples efectos secundarios que estos fármacos pueden ocasionar (ganancia ponderal, fracturas, mareos...) o incluso aumento de la mortalidad, como mostró el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD).
La individualización de los objetivos metabólicos está recogido en la mayoría de GPC y en las iniciativas para evitar la sobreintervención como la de   "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) iniciada en EEUU.
Y es que a medida que nos hacemos mayores nuestra fragilidad aumenta, nuestras necesidades cambian, haciendo que la seguridad sea más importante que los posibles beneficios futuros. 
El concepto de “desintensificación” o en este caso “desprescripción” en la DM no sería más que  la interrupción de algún medicamento o la disminución de la dosis de al menos una medicación antidiabética sin que se añada o ajuste la dosis de otra en un tiempo determinado.
Las recomendaciones sobre la desprescripción tendrán que ver no solo con criterios de seguridad si no con las preferencias del paciente y las consideraciones económicas de los mismos. 
Como vimos hace escaso tiempo en un trabajo de McAlister FA et al solo se realizan actividades de desprescripción en uno de cada 5 pacientes con DM en EEUU, en solo  ¾ de los pacientes con HbA1c baja, en un 21% de los pacientes frágiles y en un 19% de aquellos con comorbilidades.
También hemos visto en otros post como existe un porcentaje amplio de pacientes ancianos con DM2 con HbA1c inferiores al 7% (Sussman JB et al), cuando las GPC habitualmente recomiendan mantener objetivos inferiores al 7,5%  (58 mmol/mol) en ancianos sanos,  e inferiores a 8,5% (69 mmol/mol) en ancianos frágiles.
El objetivo de esta GPC es la de ayudar a los médicos clínicos a la hora de tomar decisiones sobre cuando reducir, parar o cambiar los fármacos antidiabéticos en pacientes ancianos.
Para ello hicieron una búsqueda de la evidencia disponible básicamente enfocada en la atención primaria (AP) utilizando el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) en el desarrollo de la GPC y con el que realizar las recomendaciones al respecto. El objetivo fue hacer una revisión sistemática con la que evaluar la evidencia en cuanto a beneficios y daños generados por la desprescripción de fármacos antidiabéticos. Al margen de las recomendaciones se confeccionó un algoritmo de apoyo muy útil en la toma de decisiones.
El propósito de la desprescripción es reducir los efectos secundarios del exceso de medicación manteniendo o mejorando la calidad de vida. Según ésta se debe plantear una desprescripción de fármacos antidiabéticos cuando éstos puedan tener alguna potencialidad de hipoglucemia u otros efectos adversos  individualizando los objetivos metabólicos según su situación de fragilidad, cognición (demencia) o esperanza de vida limitada.
Esta iniciativa se basa en proyectos anteriores como el Bruyère Research Institute de Ottawa, Canada, y no provee unos objetivos metabólicos específicos al modo de la GPC  Canadian Diabetes Association para dicho país. Sí que son especialmente beligerantes a la hora de reducir dosis o cambiar el tratamiento con la sulfonilurea gliburide (glibenclamida, pasarlo a gliclacida) o la insulina NPH (neutral protamine Hagedorn, pasarla a glargina o determir) a fin de reducir la hipoglucemia nocturna (recomendación fuerte). De ahí que establezca una lista de fármacos antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias.
Interesante.


Farrell B, Black C,Thompson W, McCarthy L, Rojas-Fernandez C, Lochnan H, et al. Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons Evidence-based clinical practice guideline
Canadian Family Physician November 2017, 63 (11) 832-843;

http://www.cfp.ca/content/cfp/63/11/832.full.pdf

McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. Treatment Deintensification Is Uncommon in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017 Apr;10(4). pii: e003514. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003514.

Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, Holleman RG, Klamerus ML, Min LC, Vijan S, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.

¿La individualización es mejor que la terapia intensiva en DM2?

¿La individualización es mejor que la terapia intensiva en DM2?. Por Enrique Carretero Anibarro

Sobre la individualización del tratamiento y de los objetivos terapéuticos ya hemos hablado en post previos.También hemos comentado aspectos de la desintensificación del tratamiento antidiabético. 
La realidad es que el sobretratamiento aumenta la morbimortalidad en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) como consecuencia de la intensificación y/o de los efectos secundarios de los fármacos utilizados para alcanzar esos objetivos tan estrictos. Este hecho se demostró en el estudio ACCORD  (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) en el que en el grupo del control estricto de la HbA1c inferior a 6%, se aumentó la mortalidad. En los estudios ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and DiamicronModified Release Controlled Evaluation) y el VADT (Veterans  Affairs Diabetes Trial) se mostró que el control glucémico intensivo no mejoraba el riesgo cardiovascular (RCV) en pacientes con DM2.
La personalización  del tratamiento adecuándose a las características del paciente, tanto en objetivos como en cantidad y tipo de fármacos debería ser una prioridad.  Estas evidencias han sido recogidas por las distintas Guías de Práctica Clínica (GPC). Ya en 2012 la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) publicaron una declaración de consenso recomendando individualizar los objetivos terapéuticos dependiendo de la edad del paciente, sus comorbilidades, complicaciones y tiempo de duración de la diabetes. 
El estudio que hoy comentamos aporta evidencias respecto a coste-efectividad y calidad de vida que respaldan esta tendencia. Individualizar los objetivos glucémicos puede presentar mejor perfil coste-efectivo que generalizar a todos los pacientes un estricto objetivo de HbA1c inferior a 7%. De hecho, en EEUU tratar a un paciente DM2 individualizando los objetivos glucémicos podría suponer un ahorro de 13.000 $ a lo largo de toda su vida. Y todo ello sin perder la perspectiva de que el paciente ganará en calidad de vida al disminuir el número de medicamentos y la posibilidad de hipoglucemias.
Es infrecuente que los ensayos clínicos aleatorios (ECA) contemplen aspectos como la calidad de vida o la desintensificación terapéutica así que este análisis ayuda a entender los beneficios de buscar nuevos objetivos sin limitarse solo al control glucémico.
Los investigadores tomaron como referencia 569 pacientes con DM2 mayores de 30 años de la Nationa lHealth and Nutrition Examination Survey (NHANES), que es una encuesta de salud  americana encargada de proporcionar información estadística actualizada sobre la cantidad, distribución y efectos de las enfermedades y discapacidades en Estados Unidos.
La edad media fue de 61años estando representados al 50% ambos sexos, el 36% habían sufrido alguna complicación relacionada con la DM2, el 42% presentaba una puntuación alta en el Índice de  comorbilidad de Charlson (el índice de comorbilidad de Charlson inicialmente adaptado para evaluar la mortalidad a un año, se adaptó finalmente para calcular la supervivencia a los 10 años, en función de la edad  y de las comorbilidades).
Los investigadores introdujeron datos en un modelo de simulación  para comparar el coste-efectividad de las dos estrategias terapéuticas:
-En la estrategia tratamiento intensivo uniforme todos los pacientes recibieron tratamientos recomendados por la Guía de la ADA, marcando el objetivo HbA1c inferior a  7%.
-En la estrategia individualización terapéutica los objetivos eran HbA1c inferior a  7%, ó dependiendo de su edad, comorbilidades, complicaciones y años de duración de la DM2; marcaron objetivos más estrictos, inferior a 6,5% o más laxos, inferior a  8%.
Siguiendo este modelo se realizaron 2500 simulaciones para cada paciente. Los fármacos empleados fueron metformina, sulfonilureas, glitazonas, inhibidor de dipeptidil peptidasa-4 (DDP-4), agonista de péptido similar a glucagón-1 (GLP-1), insulina basal y bolo. Los inhibidores de co-transportador2 de sodio-glucosa (SGLT-2) no fueron incluidos. Los fármacos más utilizados fueron metformina (51%), sulfonilureas (33%), e insulina (18%).
Los pacientes que no alcanzaban el objetivo de HbA1c con metformina se añadía o sulfonilurea (40,6%), glitazona (13,4%), inhibidor de DPP-4 (27,0%), agonista GLP-1 (4,4%), o insulina basal (14,6%).
Calcularon los costes de los tratamientos y de las complicaciones relacionadas con la diabetes para las dos estrategias:
-La estrategia individualización terapéutica aumento los riesgos de infarto agudo de miocardio (IAM) 1.4%, amputación 1%, y accidente vásculo-cerebral (AVC) 0.85% pero disminuyó el riesgo de hipoglucemia.
-El coste sanitario total fue de 118.854 $  para los pacientes con tratamiento intensivo vs 105.307 $ los tratados con la opción de individualización terapéutica. La diferencia de 13.547$ fue debida sobre todo a la reducción en 14.242 $ del coste de los medicamentos.
-En el modelo, cuando el paciente recibía tratamiento individualizado vs uniforme intensivo presentaban una ligera disminución en la esperanza de vida (20,63 vs 20,73 años), debido a los mayores riesgos de sufrir complicaciones secundarias a la diabetes (7.854 vs 7.456 eventos por 10.000 pacientes).
-Sin embargo, los pacientes del grupo de tratamiento individualizado precisaban de menos medicamentos y sufrían menos hipoglucemias lo que se traduce en más años de vida ajustado por calidad (16,68 vs 16,58).
En conclusión, los datos aportan nuevas perspectivas que refuerzan la tendencia de la individualización en el tratamiento de los pacientes DM2. Menos medicamentos suponen menos hipoglucemias lo cual conlleva a mejor calidad de vida.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

 Laiteerapong N, Cooper JM, Skandari MR, Clarke PM, Winn AN, Naylor RN, Huang ES Individualized Glycemic Control for U.S. AdultsWithType 2 Diabetes: A Cost-Effectiveness Analysis. . Ann Intern Med. 2017 Dec 12. doi: 10.7326/M17-0537. PMID:29230472

Makam AN, Nguyen OK. An Evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemic Therapy in Diabetes Mellitus to Overcome Overtreatment. Circulation. 2017 Jan 10;135(2):180-195. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022622.

Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, Holleman RG, Klamerus ML, Min LC, Vijan S, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.

McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. Treatment Deintensification Is Uncommon in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study. CircCardiovascQual Outcomes. 2017 Apr;10(4). pii: e003514. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003514.

Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes CarePublishAhead of Print, published online April 19, 2012

La desintensificación terapéutica, una asignatura pendiente

La desintensificación terapéutica, una asignatura pendiente

En alguna ocasión hemos hablado de la desintensificación del tratamiento antidiabético. La realidad es que el sobretratamiento es causa de morbimortalidad en el paciente con diabetes mellitus (DM) a consecuencia de  la misma intensificación y/o de los efectos secundarios provenientes de los fármacos utilizados para alcanzar esos objetivos tan estrictos. Este hecho se demostró en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), en el que en el grupo del control estricto de la HbA1c inferior a 6%, se aumentó la mortalidad y obligó a la suspensión del estudio. La personalización de los objetivos se ha manifestado en la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC) y en movimientos como de "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) en EEUU,  aconsejando ser menos estrictos en los tratamientos de los ancianos, o aquellos con una esperanza de vida corta,…En la presión arterial (PA) también los objetivos se han suavizado según la edad del paciente (150 mm Hg), como ya mostró el Eighth Joint National Committee. En ambas situaciones la relajación en los objetivos obliga a desintensificar el tratamiento evitando los riesgos inherentes a  la sobremedicación.
En el estudio de Sussman JB et al, que comentamos, sobre datos del “Department of Veterans Affairs (VAD)” en 211.667 pacientes de 70 o más años con DM atendidos en Atención Primaria (AP) entre enero y diciembre del 2012, se observó que en pacientes ancianos en los que los niveles de PA o de HbA1c se encontraban en un rango muy bajo solo hubo un 18,8% y un 27%  de desintensificación de su medicación antihipertensiva o antidiabética respectivamente. Lo que se vio que era realmente insuficiente.
El propósito del estudio, que comentamos, es examinar la frecuencia en la desintensificación del tratamiento en pacientes de EEUU con DM pero fuera del sistema VAD y explorar si estos varían según el control glucémico o el nivel de salud; y sobre todo, con la fecha en la que fue publicado el estudio ACCORD (febrero del 2008) a partir del cual se debería haber tomado conciencia de los riesgos de control glucémico intensivo.
Se trata de un estudio retrospectivo de base poblacional utilizando una cohorte a partir de la base de datos Clinformatics Data Mart Database (Optum Insight, Eden Prairie, MN) en el cual se incluyen los registros de los encuentros ambulatorios y hospitalarios, farmacéuticos y de laboratorio de trabajadores, asegurados y dependientes de éstos…de 50 estados de EEUU.
Se definió como desintensificación  la interrupción o disminución de la dosis de al menos una medicación antidiabética sin que se añadiera o se ajustara otra en 120 días y tras determinar el nivel de HbA1c.
De las 99.694 personas (54 años de media) identificadas retrospectivamente y que habían sido tratadas con fármacos antidiabéticos tras el diagnóstico de DM, el 50% utilizaban un fármaco, 33% dos fármacos y 17% ≥3 fármacos. De estos, 12.921 (13,0%) su HbA1c era inferior a 6% tras un año de tratamiento, 19.670 (19,7%) tuvieron una  HbA1c entre 6,0 y 6,4%, 35.012 (35,1%) una  HbA1c entre 6,5 y 7,5%, y  32.091 (32,2%) una  HbA1c mayor de  7,5%. 
Según el patrón de desintensificación, éste se produjo en el 18,3% de los pacientes: el 21,2% en pacientes frágiles, el 19,4% en aquellos con comorbilidades múltiples y 17,7% en otros pacientes sanos. Según los niveles de HbA1c, en el 20,6% de aquellos con una  HbA1c inferior a 6%, un 17,3% de los que tuvieron una HbA1c 6,0-6,4%, un  17,7%  en aquellos con una HbA1c entre 6,5-7,5%, y un 18,6% en los que su HbA1c fue superior al 7,5%. Las proporciones se mantuvieron tras excluir a los 26.985 que se trataban con metformina exclusivamente en monoterapia: 23,3%, 20,4%, 20,3%, y un  20% según el nivel de HbA1c.
Globalmente la terapia hipoglucemiante se desintensificó en un 22,5% de los pacientes DM con una HbA1c inferior al 6,0% antes de febrero del 2008 (publicación del ACCORD) en comparación con un 19,5% tras ésta (p inferior a 0,001).
Se concluye que solo a un 1 de cada 5 pacientes con DM se procede a desintensificar el tratamiento antidiabético, que en solo el  ¾ de los pacientes con HbA1c baja, y que en los pacientes frágiles (21%) o con comorbilidades (19%) tampoco se desintensificó el tratamiento, cuando era necesario, incluso tras las conclusiones del ACCORD. Algo, que confirma los resultados de Sussman JB et al, que ya comentamos, y  que da que pensar como la inercia terapéutica es difícil de cambiar en los médicos.

McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. Treatment Deintensification Is Uncommon in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017 Apr;10(4). pii: e003514. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003514.


Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, Holleman RG, Klamerus ML, Min LC, Vijan S, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.