¿Padecer diabetes influye en la adherencia terapéutica tras un infarto de miocardio?

¿Padecer diabetes influye en la adherencia terapéutica tras un infarto de miocardio?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (ECV) en comparación con las personas sin DM, presentan mayor riesgo de sufrir nuevos eventos cardiovasculares (EvCV) y mayor riesgo de mortalidad después de un infarto agudo de miocardio (IAM). Se ha demostrado que los medicamentos cardioprotectores como la aspirina, estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (ARA-2) y betabloqueantes (BBs) reducen significativamente la mortalidad después de IAM y reducen el riesgo de EvCV. Una barrera importante para el manejo efectivo después del IAM es la falta de adherencia a la medicación, que se asocia con un aumento de la morbilidad, mortalidad y costo de la atención sanitaria. Se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes no son adherentes a los medicamentos después de un EvCV.
Por lo tanto, un predictor de la falta de adherencia podría ser valioso para identificar la población vulnerable susceptible de intervenciones que mejoren el cumplimiento terapéutico. 
Intentando aportar algo a este respecto se llevó a cabo un estudio observacional de cohortes retrospectivas con 14 517 pacientes del registro médico Veterans Affairs (VA) en EEUU que fueron hospitalizados tras su primer IAM entre el 1 de enero de 2011 y el 30 de septiembre de 2014. Se incluyó sólo los individuos que sobrevivieron un año tras el IAM.
Se fijaron dos objetivos: primero analizar si padecer o no DM2 influye en la adherencia a la medicación cardioprotectora después del IAM. Y segundo determinar si en pacientes con DM2 el control glucémico a través de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es predictor de adherencia a los medicamentos cardioprotectores.
La HbA1c evaluada fue la medida con fecha más cercana al ingreso por IAM (1 año antes de la fecha de admisión o 3 días después de la fecha de admisión), la HbA1c se clasificó en categorías: menor de 6% ,6 a 6,9%, 7 a 7,9%, 8 a 8,9%, o mayor de 9%.
La adherencia se evaluó como la proporción de días cubiertos (PDC) durante el primer año después de la hospitalización por IAM, la PDC se calculó como el número total de días con cumplimiento terapéutico dividido por el período total de observación (1 año). Se dicotomizó la adherencia usando un umbral PDC de 0,8.
En primer lugar, los pacientes con y sin DM demostraron una adherencia subóptima a la medicación cardioprotectora en el primer año después del IAM.
En segundo lugar, curiosamente los pacientes con DM tenían más adherencia a los fármacos cardioprotectores que los no DM (56% versus 54%; P=0,002; diferencia de riesgo ajustada  2,1% [0,5- 3,7]), aunque la diferencia es estadísticamente significativa ser DM por sí solo no proporciona información clínicamente relevante para realizar predicciones.
En tercer lugar, al examinar si la adherencia a los medicamentos cardioprotectores en los pacientes con DM variaba entre los niveles de HbA1c en el momento del IAM. El PDC para cada una de las tres clases de medicación individualmente y las tres clases combinadas disminuyó a medida que aumentó la HbA1c.
Aquellos con DM2 mal controlada (HbA1c mayor de 9%) tenían menos adherencia a los cardioprotectores que aquellos con HbA1c menor de 9% ( 49% versus 58% en aquellos con o sin DM mal controlada; p inferior a 0,0001; diferencia de riesgo ajustada 8,9%[6,0-11,8%]). Además, tuvieron menos probabilidades de lograr un PDC superior a 0,8 para cada clase de medicación individualmente (diferencia de riesgo ajustada de 6,2[3,5-9,0] para las estatinas, 7,7[5,2-10,3] para los BB y 6,7[4,2-9,2] para los IECA/ARA-2).
Sorprendentemente se observa el mismo patrón en los individuos con HbA1c menor de 6%, estos tuvieron un PDC más bajo en relación con aquellos con HbA1c  6% a 6,9%, es decir en las personas con DM, la HbA1c inferior a 6% o superior a 8% se asocia con una menor adherencia a la medicación cardioprotectora en comparación con los individuos con HbA1c de 6% a 6,9%. Esta asociación en forma de J entre la HbA1c y la mortalidad no se explica por el aumento del riesgo de hipoglucemia en los que tienen un bajo nivel de HbA1c.
Una explicación plausible es que los valores de HbA1c se correlacionan con algo más que la glucemia, y que el tratamiento de la DM2 guiado por la HbA1c puede no reconocer otros aspectos terapéuticos importantes, como la adherencia a la medicación cardioprotectora y sugiere que la intensificación del tratamiento de la DM basada únicamente en mediciones de HbA1c puede ser ineficaz si no se tiene en cuenta otros factores.
Estos resultados indican que ser DM2 de por sí, no es un predictor útil del cumplimiento terapéutico después del IAM, pero que la HbA1c en individuos DM2 en el momento del evento puede ser útil para identificar la falta de adherencia a la medicación.
En el paciente con IAM reciente no podemos conformarnos con el control glucémico, aún podemos hacer mucho más, se puede mejorar la prevención de EvCV con intervenciones que implementen el cumplimiento de la medicación cardioprotectora.

Association of Diabetes Mellitus Status and Glycemic Control With Secondary Prevention Medication Adherence After Acute Myocardial Infarction. Adamek K, Ramadurai D, Gunzburger E. Journal of the American Heart Association. 2019;8. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.011448 

Sobre el cumplimiento terapéutico de los fármacos antidiabéticos

Sobre  el cumplimiento terapéutico de los fármacos antidiabéticos


Sobre la inercia clínica o terapéutica hemos hablado en diversas ocasiones; sobre el cumplimiento terapéutico menos, aunque es un tema igual de importante a la hora de evaluar los resultados de nuestras intervenciones sanitarias
Los resultados en salud están condicionados por el grado de adherencia y cumplimiento terapéutico (CT) algo que muchas veces se olvida y es lo que condiciona las diferencias existentes en los resultados entre los ensayos clínico aleatorizados (ECA) y los estudios en la vida real (casos control o cohortes).
En algún estudio anterior (Currie CJ et al) hemos mostrado como el CT y la adherencia al mismo (adherencia a los contactos con el sanitario en el primer nivel) se relaciona con  la mayor o menor mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). En dicho estudio y sobre los datos proporcionados a partir de  350 Centros de Salud (CS) de UK y  13.401 pacientes con DM se demostró que las tasas brutas de mortalidad era más altas en aquellos pacientes con DM menos cumplidores con su medicación y sus visitas de control a su CS.
Y es que en general la falta de adherencia (o no persistencia) en la medicación de la DM2 es causa de peores resultados glucémicos, de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), complicaciones y costes sanitarios necesarios para actuar sobre estas últimas. El estudio de López-Simarro F et al, que comentamos hace algunos años, realizado entre octubre del 2008 y febrero del 2010 en un CS   de Barcelona y a partir de la historia clínica de 349 pacientes con DM2 mostró como la falta de CT según el % de menos del 80% de la dosis de fármacos retirados de la farmacia, fue de un 36,1% a los fármacos antidiabéticos, un 37,5% a los fármacos antihipertensivos y de un 32,0% a los fármacos hipolipemiantes. Siendo en general, y según esta muestra, el incumplimiento terapéutico en el paciente con DM2 del 35%.
El estudio que comentamos  es una revisión sistemática con metaanálisis que compara la adherencia y las tasas de persistencia (o CT) según las diferentes clases de medicación utilizada para el tratamiento de la hiperglucemia en las personas con DM2. La pregunta que se formularon fue: ¿existe una diferencia sustancial en la adherencia y el CT entre las diferentes clases de familias farmacológicas utilizadas en el tratamiento de la DM2?
Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, la Cochrane Library,  el Register of Controlled Trials, el PsychINFO  y el Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) sobre estudios observacionales y de intervención entre el 2006 y  el 2015 que compararan la adherencia y el CT asociado a dos o más medicaciones hipoglucemiantes en el tratamiento de la DM2.  En aquellas situaciones en la que se encontraron 5 o más estudios que hicieran las mismas comparaciones se aplicó una metodología de metaanálisis de efectos aleatorios calculando la diferencia media (Dm) y el riesgo en forma de odds ratio (OR) para el CT (adherencia o persistencia, según definiciones).
De 4000 estudios se incluyeron al final 48 estudios (1.696.939 pacientes con DM2). Según el análisis se encontró un mejor CT (adherencia) en las sulfonilureas (SU) (5 estudios Dm 10,6% IC 95% 6,5-14,7%) y las glitazonas (GTZ) (6 estudios Dm 11,3% IC 95% 2,7-20,0%) en comparación con la metformina (MET).
El CT a las  GTZ fue marginalmente mejor que las SU (5 estudios Dm 1,5%, IC 95% 0,1-2,9%). 
Los inhibidores de las dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4) tuvieron mejor CT que las SU y las GTZ.
Por otro lado, en cuanto a los inyectables, los análogos de los receptores glucagón-like péptido-1 (aGLP-1) tuvieron mayores tasas de incumplimiento terapéutico (discontinuación) que los análogos de insulina de larga duración (6 estudios; OR 1,95 IC 95% 1,17-3,27). Y éstas últimas tuvieron un mejor CT (persistencia) que las insulinas humanas (5 estudios; Dm 43,1 días; IC 95% 22,0-64,2). 
Solo se incluyó un estudio de inhibidores de los cotransportadores de sodioglucosa 2 (iSGLT2), la canagliflocina, que mostró una mejor persistencia (CT) que los iDPP4.
La realidad, sin embargo, es que los métodos para definir el CT, fuera adherencia o persistencia fueron muy variables según los estudios (un alto grado de heterogeneidad entre los estudios en cuanto a la definición de dichos parámetros) y la mayoría están realizados por la compañías farmacéuticas, lo puede generar un sesgo a favor del fármaco que se pretende comercializar.
La posibilidad de varias dosis diarias genera menor CT, reduciendo la adherencia de las metiglinidas y los inhibidores de las  alfaglucosidadas.
En general la MET (problemas gastrointestinales) no genera un gran  CT, incumpliéndose el 30% de las dosis recomendadas, mayor que las GTZ y las SU (23%). Los iDPP4, por su parte, que son mejor tolerados el % se encontraría entre el 10-20% de las dosis.

McGovern A, Tippu Z, Hinton W, Munro N, Whyte M, de Lusignan S.  Comparison of medication adherence and persistence in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.
Diabetes Obes Metab. 2017 Nov 14. doi: 10.1111/dom.13160. [Epub ahead of print]

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Currie CJ, Peyrot M, Morgan CL, Poole CD, Jenkins-Jones S, Rubin RR, Burton CM, Evans M. The impact of treatment noncompliance on mortality in people with type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1279-84. Epub 2012 Apr 17. 

Decálogo para reducir la inercia terapéutica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis

Decálogo para reducir la inercia terapéutica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis

Hoy traemos aquí un documento en español, sobre la inercia terapéutica (IT) realizado por la Sociedad Española de Arteriosclerosis. Sobre este tema hemos hablado en otras ocasiones por ello no está de más comentar una revisión que a la vez da recomendaciones útiles para reducir este problema.
La IT no sería más que el retraso o el fallo en iniciar o añadir un tratamiento a un enfermo cuando éste no ha alcanzado el objetivo terapéutico fijado.  Puede dividirse en la falta en la prescripción de los fármacos necesarios o en la ausencia del control de la patología o factor de riesgo implicado.
Los factores que influyen en la IT pueden depender del propio sanitario como de la organización asistencial (macro y mesogestión), como del propio paciente. Las consecuencias pueden determinarse en forma de resultados de salud y de costes económicos. Dentro de los resultados en salud tenemos los derivados de la inacción en el control y la prescripción de medicamentos. Y dentro de ello los costes económicos derivados de la morbimortalidad potencialmente evitable. La IT se representa como el porcentaje de los pacientes a los que no se les ha cambiado el tratamiento (dosis o nuevos fármacos) del total de pacientes que no han alcanzado los objetivos terapéuticos previamente fijados.
Para reducirla recomiendan aplicar 10 medidas 

1.- Promover la formación continuada.- cursos, reuniones científicas, formación on line..
2.- Marcar claramente los objetivos terapéuticos. Consensuar unos objetivos terapéuticos facilita la evaluación y clarifica las actuaciones de los profesionales. Sin embargo, en diabetes (DM) la individualización de los objetivos glucémicos distorsionaría esta pretensión.
3.- Establecer auditorías.- El establecimiento de indicadores específicos y validados y una evaluación periódica motivaría por mecanismo feed-back a prevenir las IT. En este sentido, la realización de autoevaluaciones periódicas de la práctica clínica (self-audit) podría ser un método en la mejora continuada de la calidad.
4.-Implantar la historia clínica informatizada con alertas.- La historia clínica informatizada al margen de sus múltiples ventajas, si está bien diseñada, permita recordar, alentar, instar a  tomar decisiones basada en la evidencia científica (EC).
5.- Incentivar la investigación en este campo.- 
6.- Divulgar las guías de práctica clínica.- recomendaciones y algoritmos de decisión y tratamiento basadas en la EC ayudan a evitar la IT.
7.- Crear incentivos motivadores.- no solo la motivación trascendente (el trabajo bien hecho, al altruismo) es motivador del médico, si no otra motivación no trascendente más pecuniaria según objetivos alcanzados puede ser útil en este aspecto. Sin embargo, éstos no siempre tienen por qué ser directamente económicos si no que influyan en la organización o  la calidad de la atención (sustituciones, medios técnicos, ayudas para asistencia a jornadas…)
8.- Organizar la asistencia.-  la presión asistencial, expresión directa de la demanda asistencial, puede ser modulada por la gestión de la misma, sea a nivel meso, del centro sanitario, o micro, directamente con habilidades del profesional y la delegación de funciones (enfermería).
9.- Mejorar la relación médico-paciente.- parte de la organización de la consulta es la relación del sanitario con el paciente, el tiempo dedicado, las revisitas, la formación del pacientes y la capacitación de éste (empowerment) con la que auto-responsabilizarse de su enfermedad.
10.- Implicar a otros agentes sanitarios. La delegación de funciones, el compartir la asistencia del paciente con enfermería u otros especialistas ayuda o dificulta alcanzar el objetivo en la reducción de la IT. La educación sanitaria del paciente ayuda al cumplimiento terapéutico y previene la IT.

Blasco M, Pérez-Martínez P, Lahoz C. Decalogue of the Spanish Society of Arteriosclerosis to reduce therapeutic inertia. Clin Investig Arterioscler. 2017 Sep - Oct;29(5):218-223. doi: 10.1016/j.arteri.2017.06.003. Epub 2017 Aug 26. [Article in English, Spanish]

Existiría una falta de intensificación terapéutica en uno de cada 5 pacientes con diabetes tipo 2

Existiría una falta de intensificación terapéutica en uno de cada 5 pacientes con diabetes tipo 2

En ocasiones hablamos de la inercia clínica o terapéutica (IC) y de la falta de intensificación del tratamiento (ITT). Empezamos a interesarnos por este tema a partir de un trabajo de Lopez Simarro F et al publicado en Medicina Clínica en el 2011, y uno de los autores del trabajo que comentamos. 
Hemos hablado en post anteriores de cómo análisis retrospectivos en United Kingdom (UK) mostraban medias de 7,7 años antes de iniciar el tratamiento con insulina, y de cómo la falta de ITT, una vez detectado el mal control metabólico sería lo que denominaríamos como IC. Estudios en United States of America (USA) y Canadá  muestran porcentajes de IC de entre el 52-62,6%.
Vimos como un análisis de la cohorte de Khunti K et al según las bases de datos de la Clinical Practice Research Datalink (CPRD)  UK, mostraban como en los pacientes que tomaban de uno a tres antidiabéticos no insulínicos (ADNI) la media de tiempo entre la iniciación del tratamiento y la ITT con ADNI o insulina excedió el máximo de seguimiento de 7,2 años del estudio. Y que la ITT con la adición de un ADNI  se realizó  a los 2,9, 1,9, 1,6 años en los puntos de corte de HbA1c de ≥ 7,0, ≥ 7,5 o ≥ 8 % respectivamente.
En un trabajo español del Mata-Cases M, primer firmante del trabajo que comentamos hoy, sobre una muestra aleatorizada y representativa de 52 centros de AP de la Comunidad Autónoma (CCAA)  de Cataluña (1.126.532 habitantes, 16% de la población)  en el 2007, mostraba como la IC se manifestaba en un 33,2% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Cataluña. En éste, la IC se definió como el  fallo de iniciar o de  ITT (incremento de dosis o cambio de ADNI) en individuos con DM2 que su HbA1c fuera superior a 7%. Dicho estudio mostró como la IC se reducía a medida que aumentaban los valores de la HbA1c, Por cada unidad de HbA1c la IC decrecía un 47%, odds ratio (OR) 0,53. Más tiempo cuantos más ADNI se llevaran prescritos.
Sin embargo, el concepto de la “personalización de los objetivos glucémicos” hace que el objetivo sea variable según las características del paciente, y por tanto la ITT se pueda realizar desde  6,5 al 8% de HbA1c, lo que complica su evaluación.

El objetivo de este estudio realizado en la CCAA de Cataluña es el de evaluar en la vida real (retrospectivamente) los patrones y los predictores de ITT en pacientes con DM2 con ≥ ADNI con mal control metabólico. Evaluar la frecuencia de la ITT hasta la finalización del seguimiento, el intervalo de tiempo hasta la ITT, los factores asociados con la probabilidad de la ITT, según un modelo de regresión múltiple de los riesgos.
Para ello se utilizaron los datos provenientes de la base de datos electrónica  SIDIAP (System for the Development of Research in Primary Care) que registra los datos de las historias clínicas, de prescripción...correspondientes a 274 Centros de Atención Primaria del Sistema Catalán de Salud, entre el 2010 y el 2014. Se trata de un análisis retrospectivo de pacientes con DM2 y una HbA1c ≥7% y con una primera prescripción de un nuevo ADNI o de insulina, registrado entre el enero del 2010 y el diciembre del 2014. En este caso la IC se definió como una no ITT cuando la HbA1c ≥8%  al inicio o durante el seguimiento.
Entre 23.678 pacientes con una HbA1c ≥7%, al 26,2% no se le ITT tras una media de seguimiento de 4,2 años.  Del subgrupo de los 12.730 pacientes con una HbA1c ≥8% al inicio o durante el seguimiento la IC estuvo presente en el 18,1% de los casos.
En el conjunto de la cohorte estudiada la HbA1c media al inicio o al seguimiento a partir de la cual se produjo una ITT  fue de 9,4% ± 1,5%  y de  8,7% ± 1,3 respectivamente. 
En cuanto a la mediana de tiempo en la primera ITT fue de 17,1 meses en los pacientes con una HbA1c entre 8 y 9,9% y de 10,1 meses en aquellos con una HbA1c superior a 10%.
A su vez las variables que se encontraron más fuertemente asociadas con la ITT fueron presentar unos valores de HbA1c entre 8,0-9,9%, subhazard ratio (SHR) de  1,7 (IC 95% 1,65-1,78) y en HbA1c superiores a 10%  SHR 2,5 (IC 95% 2,37-2,68), una duración de la DM2 superior o igual a 20 años  SHR 1,25 (IC 95 1,11-1,41), y a una cierta distancia, el hecho de ser mujer, tener comorbilidades, enfermedad renal crónica o complicaciones microvasculares.
El tratamiento no sufrió una ITT en el 26,2% de los paciente con una HbA1c al inicio superior al 7% y la mayoría de éstos se  mantuvo sin cambios en el tratamiento con HbA1c entre 7-7,9%.
Según esto, concluyen, que existiría una falta de ITT en uno de cada 5 pacientes. 
A su vez los valores de HbA1c a partir de los que se produciría la ITT excederían las recomendaciones actuales.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Gratacòs M, López-Simarro F, Khunti K, Mauricio D1. Therapeutic Inertia in Patients Treated With Two or More Antidiabetics in Primary Care: Factors Predicting Intensification of Treatment. Diabetes Obes Metab. 2017 Jun 28. doi: 10.1111/dom.13045. [Epub ahead of print]

Mata-Cases M, Benito-Badorrey B, Roura-Olmeda P, Franch-Nadal J, Pepió-Vilaubí JM, Saez M, Coll-de-Tuero G; on behalf of the GEDAPS (Primary Care Group for the study of Diabetes) of the Catalonian Society of Family and Community Medicine. Clinical inertia in the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes patients in primary care. Curr Med Res Opin. 2013 Sep 6. [Epub ahead of print]

Khunti K, Wolden ML, Thorsted BL, Andersen M, Davies MJ. Clinical Inertia in People With Type 2 Diabetes: A retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013 Jul 22. [Epub ahead of print] 

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

La inercia terapéutica condicionaría no alcanzar los objetivos glucémicos

La inercia terapéutica condicionaría no alcanzar los objetivos glucémicos

Desde que los dos grandes estudios, el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) en la diabetes tipo 2 (DM2) y el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) pero en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) mostraron como el control estricto glucémico retrasaba el inicio y la progresión de la albuminuria y la retinopatía, y más recientemente los eventos cardiovasculares (ECV) tipo infarto agudo de miocardio (IAM), quedo claro que el buen control metabólico es un objetivo a alcanzar en el paciente con DM. Sin embargo, a partir del  estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), que tuvo que suspenderse precozmente -3,5 años- al aumentar la mortalidad  por ECV  y no cumplir con  el objetivo primario (IAM,  accidente vásculo cerebral -AVC- y muerte cardiovascular -MCV), el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-release Control Evaluation) y el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) que no mostraron mejorías cardiovasculares -CV- en el control glucémico estricto, aunque si a nivel microvascular (microalbuminuria), condicionó que las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomendaran la   la individualización de los objetivos glucémicos.
Con todo, la importancia del control intensivo en estos estudios queda patente en las complicaciones microvasculares a largo plazo. Sin embargo, a pesar de las GPC muchas personas con DM2 no cumplen con los objetivos glucémicos. El trabajo que comentamos intenta identificar los factores, actitudes y práctica de los profesionales sanitarios a partir de la literatura reciente, que puedan explicar que existan unas bajas tasas de buen control glucémico.
Para ello se hizo una búsqueda a partir de la base de datos médica de PubMed entre enero del 2011 y julio del 2015, complementado con búsquedas de resúmenes de congresos médicos en DM entre 2014-15 y disponibles por vía electrónica. 
Según ésta bibliografía, y un poco en la línea de los estudios que hemos comentado en este blog, el control glucémico inadecuado se encuentra entre el 40-60% de los pacientes con DM.
Según este análisis la inercia terapéutica es uno de los condicionantes más importantes del mal control glucémico en la mitad de los pacientes con DM2, como hemos comentado en otros posts.  Los médicos con frecuencia toleran largos períodos de una hiperglucemia moderada asi como trasmiten bajas expectativas a sus pacientes, lo que hace que existen retrasos de hasta 3 años o más en la intensificación del tratamiento con fármacos hipoglucemiantes.
Se concluye que  la mitad de los pacientes con DM2 no alcanzan los objetivos glucémicos aumentando con ello el riesgo de complicaciones relacionadas con su enfermedad y que parte de ello se relaciona con una inercia terapéutica que retrasa la intensificación del tratamiento durante largo tiempo. 


Blonde L, Aschner P, Bailey C, Ji L, Leiter LA, Matthaei S; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Gaps and barriers in the control of blood glucose in people with type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2017 May;14(3):172-183. doi: 10.1177/1479164116679775. Epub 2017 Feb 1.

¿Cuál es el impacto del cumplimiento terapéutico y la adherencia a la visita médica en la mortalidad del diabético?

¿Cuál es el impacto del cumplimiento terapéutico y la adherencia a la visita médica en la mortalidad del diabético?

En el último post vimos como la diabetes (DM), en general, está relacionada con mayor mortalidad. Dentro de ella, en la DM2, este aumento de la mortalidad se la relaciona, a su vez, con mayores costes sanitarios y mayor morbilidad que afecta a la calidad de vida del DM2. A los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) se les relaciona con este mayor riesgo, y dentro de éstos, la hipertensión arterial y la dislipemia, siendo los más importantes, han mejorado su control, no así el control glucémico. Los resultados de éste están condicionados por el grado de adherencia y cumplimiento terapéutico. Una adherencia y cumplimiento que, en general, los estudios publicados  muestran es bajo, y que se relacionan, en el caso de la glucemia,  en muchas ocasiones, con unos pobres resultados.
La insulinoterapia por su parte, siendo el tratamiento más potente y eficaz, precisa unas condiciones específicas en el DM para que se traduzca en un mejor control glucémico. De ahí que la falta de cumplimiento sea especialmente trascendente. El estudio que comentamos intenta determinar si el cumplimiento terapéutico y la adherencia al mismo (con falta de adherencia a los contactos con el sanitario en el primer nivel) se pueda traducir en mortalidad en este tipo de pacientes.
Los datos se obtuvieron del  Health Improvement Network (THIN), una base de datos anónima y longitudinal de más de  350 Centros de Atención Primaria de UK. Esta base de datos incluye la información de más de 8 millones de pacientes, de los cuales en 4 millones hubo un registro activo y fueron seguidos prospectivamente –según información que introducían los sanitarios- mediante un sistema informático que valoraba el cumplimiento en la medicación y en la asistencia a las visitas sanitarias (médico y/o enfermera). Dentro de los criterios de inclusión el DM precisaba llevar al menos 36 meses de seguimiento, y 6 meses de observación de insulinoterapia, además de 30 meses de tratamiento con insulina, antes entrar en el período de observación/valoración de la mortalidad. La mortalidad, por tanto, se valoró -en forma de tasas y riesgos-  a partir de los 36 meses del inicio.
La población estudiada hasta su fallecimiento o finalización del estudio, fue de 15 984 pacientes. Al tiempo de las dos variables, se valoraron las covariables como el sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), HbA1c, colesterol, tensión arterial, hábito tabáquico, y comorbilidad (enfermedad renal, alteración visual…).
De los 13 401 DM que finalmente se estudiaron, 6 227 (39.0%) perdieron al menos un contacto médico durante el periodo de evaluación, de los que 4 346 fallaron en dos visitas, y 1 881 en más de dos citaciones. El número de pacientes que  no cumplieron con su medicación fue de 705 (4.4%). A su vez, del número de pacientes que perdieron más de una citación 423 (2.6% de toda la cohorte) también no cumplimentaron su medicación. Siendo mayor  el no cumplimiento en aquellos que menos cumplían con sus visitas de control, odds ratio (OR) 2.45 (IC 95% 2.099–2.857). De igual forma, comparando el grupo de  asistentes con los no asistentes a la atención medica, éstos eran más fumadores, más jóvenes, y tenían una HbA1c mayor con un mayor índice de morbilidad de Charlson (P inferior a  0.001).
En cuanto a la mortalidad, las tasas brutas (no ajustadas) fueron mayores en aquellos DM que no eran cumplidores con su medicación o con sus visitas de control. Tras ajustar por las covariables el no cumplimiento incrementaba la mortalidad significativamente, HR 1.58 (IC 95% 1.17–2.14) y, de igual forma, la no atención médica mostraba un HR 1.16 (1.04–1.30) cuando se faltaba a una cita, y de HR 1.61 (1.36–1.90) cuando eran de dos o más visitas.
Existiendo interacción entre ambos comportamientos aunque el riesgo no fuera aditivo, de tal modo, que tener ambos comportamientos no incrementaba el riesgo más que cada comportamiento por separado.
Un estudio distinto, que da que pensar sobre la influencia del comportamiento de nuestros pacientes y los resultados en mortalidad que se obtienen.

Currie CJ, Peyrot M, Morgan CL, Poole CD, Jenkins-Jones S, Rubin RR, Burton CM, Evans M. The impact of treatment noncompliance on mortality in people with type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1279-84. Epub 2012 Apr 17. 

La inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico, dos herramientas fundamentales en el control del diabético

La inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico, dos herramientas fundamentales en el control del diabético

Da gusto comentar artículos de compañeros y más si se publican en revistas de gran impacto nacional, como en este caso en Medicina Clínica, y si lo estudiado es diferente a lo habitual. La Dra López Simaro et al se plantean investigar un tema distinto, el tema de la inercia terapéutica en pacientes diabéticos tipo 2 (DM2). Entienden que existen causas no suficientemente estudiadas que influyen en el cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC). Una sería la inercia terapéutica (IT), o fallo en el inicio o intensificación del tratamiento cuando no se consiguen los objetivos; y la otra, la falta de cumplimiento terapéutico (CT) por el paciente. Los objetivos en este estudio fueron, por tanto, analizar la IT y el CT y la relación entre ambas en pacientes DM2 que no consiguieran los objetivos terapéuticos.
Se realizó entre octubre del 2008 y febrero del 2010 en un equipo de atención primaria (EAP) de Barcelona sobre los datos proporcionados y registrados en un formulario específico a partir de la historia clínica (HC) de 349 DM2, seleccionados tras un proceso de aleatorización a partir de 1.657 individuos con DM2. Las variables estudiadas fueron desde las sociodemográficas, la exploración física, el laboratorio, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)...del paciente, las propias del médico relacionadas con su formación y posesión de plaza laboral, hasta las relacionadas con el tratamiento farmacológico (antidiabéticos...). La IT valoró el cumplimiento de la HbA1c, colesterol, ...según último registro y según la modificación del tratamiento en la HC. Se consideró IT cuando existió mal control de los parámetros estudiados y no se había modificado el tratamiento. Y el CT según la cantidad de envases retirados en la farmacia según un sistema informático de la HC, calculando el porcentaje (%) de cumplimiento de cada fármaco. Definiendo al incumplimiento terapéutico cuando el % fue inferior al 80%.
De los 320 pacientes finalmente estudiados (rango edad 37-92), se destacó un % de IT en el colesterol-LDL del 86,4%, de la presión arterial (PA) del 76,7%, y de la HbA1c del 40,6%, observándose en estos casos que la IT incurrió en mayor medida en pacientes de mayor edad.
En cuanto al CT se observó que el % de pacientes que menos de un 80% de las dosis de los fármacos fueron retirados en la farmacia correspondieron a un 36,1% a antidiabéticos, un 37,5% a antihipertensivos y un 32,0% a hipolipemiantes. En este caso la edad influyó en el cumplimiento, mayor en los de mayor edad, pero no relacionándose la IT con el CT.
Se concluye que la IT y la CT serían dos factores muy importantes para asegurar la consecución de los objetivos propuestos en el DM2, destacando en nuestro caso que la IT en el control glucémico se llegó a un 40,6%, y mayor en los de mayor edad, lo que da que pensar la distinta importancia (discriminación según edad) que damos al control a medida que el paciente DM2 envejece. Y el incumplimiento en antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipidemiantes llegó globalmente al 35%
Sin embargo, según comentan, y al margen de estos datos, no es menos importante la inercia clínica (pacientes que no se les hacen las exploraciones protocolizadas) detectada en este tipo de pacientes.

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]