domingo, 18 de marzo de 2018

Sobre el cumplimiento terapéutico de los fármacos antidiabéticos

Sobre  el cumplimiento terapéutico de los fármacos antidiabéticos


Sobre la inercia clínica o terapéutica hemos hablado en diversas ocasiones; sobre el cumplimiento terapéutico menos, aunque es un tema igual de importante a la hora de evaluar los resultados de nuestras intervenciones sanitarias
Los resultados en salud están condicionados por el grado de adherencia y cumplimiento terapéutico (CT) algo que muchas veces se olvida y es lo que condiciona las diferencias existentes en los resultados entre los ensayos clínico aleatorizados (ECA) y los estudios en la vida real (casos control o cohortes).
En algún estudio anterior (Currie CJ et al) hemos mostrado como el CT y la adherencia al mismo (adherencia a los contactos con el sanitario en el primer nivel) se relaciona con  la mayor o menor mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). En dicho estudio y sobre los datos proporcionados a partir de  350 Centros de Salud (CS) de UK y  13.401 pacientes con DM se demostró que las tasas brutas de mortalidad era más altas en aquellos pacientes con DM menos cumplidores con su medicación y sus visitas de control a su CS.
Y es que en general la falta de adherencia (o no persistencia) en la medicación de la DM2 es causa de peores resultados glucémicos, de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), complicaciones y costes sanitarios necesarios para actuar sobre estas últimas. El estudio de López-Simarro F et al, que comentamos hace algunos años, realizado entre octubre del 2008 y febrero del 2010 en un CS   de Barcelona y a partir de la historia clínica de 349 pacientes con DM2 mostró como la falta de CT según el % de menos del 80% de la dosis de fármacos retirados de la farmacia, fue de un 36,1% a los fármacos antidiabéticos, un 37,5% a los fármacos antihipertensivos y de un 32,0% a los fármacos hipolipemiantes. Siendo en general, y según esta muestra, el incumplimiento terapéutico en el paciente con DM2 del 35%.
El estudio que comentamos  es una revisión sistemática con metaanálisis que compara la adherencia y las tasas de persistencia (o CT) según las diferentes clases de medicación utilizada para el tratamiento de la hiperglucemia en las personas con DM2. La pregunta que se formularon fue: ¿existe una diferencia sustancial en la adherencia y el CT entre las diferentes clases de familias farmacológicas utilizadas en el tratamiento de la DM2?
Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, la Cochrane Library,  el Register of Controlled Trials, el PsychINFO  y el Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) sobre estudios observacionales y de intervención entre el 2006 y  el 2015 que compararan la adherencia y el CT asociado a dos o más medicaciones hipoglucemiantes en el tratamiento de la DM2.  En aquellas situaciones en la que se encontraron 5 o más estudios que hicieran las mismas comparaciones se aplicó una metodología de metaanálisis de efectos aleatorios calculando la diferencia media (Dm) y el riesgo en forma de odds ratio (OR) para el CT (adherencia o persistencia, según definiciones).
De 4000 estudios se incluyeron al final 48 estudios (1.696.939 pacientes con DM2). Según el análisis se encontró un mejor CT (adherencia) en las sulfonilureas (SU) (5 estudios Dm 10,6% IC 95% 6,5-14,7%) y las glitazonas (GTZ) (6 estudios Dm 11,3% IC 95% 2,7-20,0%) en comparación con la metformina (MET).
El CT a las  GTZ fue marginalmente mejor que las SU (5 estudios Dm 1,5%, IC 95% 0,1-2,9%). 
Los inhibidores de las dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4) tuvieron mejor CT que las SU y las GTZ.
Por otro lado, en cuanto a los inyectables, los análogos de los receptores glucagón-like péptido-1 (aGLP-1) tuvieron mayores tasas de incumplimiento terapéutico (discontinuación) que los análogos de insulina de larga duración (6 estudios; OR 1,95 IC 95% 1,17-3,27). Y éstas últimas tuvieron un mejor CT (persistencia) que las insulinas humanas (5 estudios; Dm 43,1 días; IC 95% 22,0-64,2). 
Solo se incluyó un estudio de inhibidores de los cotransportadores de sodioglucosa 2 (iSGLT2), la canagliflocina, que mostró una mejor persistencia (CT) que los iDPP4.
La realidad, sin embargo, es que los métodos para definir el CT, fuera adherencia o persistencia fueron muy variables según los estudios (un alto grado de heterogeneidad entre los estudios en cuanto a la definición de dichos parámetros) y la mayoría están realizados por la compañías farmacéuticas, lo puede generar un sesgo a favor del fármaco que se pretende comercializar.
La posibilidad de varias dosis diarias genera menor CT, reduciendo la adherencia de las metiglinidas y los inhibidores de las  alfaglucosidadas.
En general la MET (problemas gastrointestinales) no genera un gran  CT, incumpliéndose el 30% de las dosis recomendadas, mayor que las GTZ y las SU (23%). Los iDPP4, por su parte, que son mejor tolerados el % se encontraría entre el 10-20% de las dosis.

McGovern A, Tippu Z, Hinton W, Munro N, Whyte M, de Lusignan S.  Comparison of medication adherence and persistence in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.
Diabetes Obes Metab. 2017 Nov 14. doi: 10.1111/dom.13160. [Epub ahead of print]

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Currie CJ, Peyrot M, Morgan CL, Poole CD, Jenkins-Jones S, Rubin RR, Burton CM, Evans M. The impact of treatment noncompliance on mortality in people with type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1279-84. Epub 2012 Apr 17. 

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