¿Tienen los hidratos de carbono mayor influencia en la mortalidad que las grasas?

¿Tienen los hidratos de carbono mayor influencia en la mortalidad que las grasas?

De un tiempo a esta parte la teoría lipídica (desde el 1961) como causa de la arteriosclerosis y por ende de la enfermedad cardiovascular (ECV), va poniéndose en duda, lo que ha llevado a más de algún organismo a posicionarse al respecto. Comentamos como la American Heart Association (AHA) se pronunció señalando que existen suficientes evidencias de que  la ingesta de grasas saturadas en la dieta se relaciona con los niveles de lipoproteínas de baja densidad-colesterol (LDL-c), y de éste con la arteriosclerosis con ello con la ECV. Que la reducción de las grasas saturadas y su sustitución con grasas poliinsaturadas lleva a la disminución de la ECV hasta en un 30%, que es lo se muestra en las sociedades que tienen como base de su alimentación la dieta mediterránea o la este-asiática.
El problema es que al poner énfasis en la sustitución de las grasas saturadas, se haga  por hidratos de carbono (HC)  refinados y no por otras grasas no saturadas, lo que no reduciría el riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV) si no incluso lo aumentaría.  En este caso se distinguen los HC de absorción rápida, fueran blancos o refinados, de los integrales (que no tendrían el mismo riesgo).
Las Guía de Práctica Clínica (GPC) recomiendan hacer dietas bajas en grasas (menos del 30% de energía) y limitar la ingesta de ácidos grasos saturados a menos de un 10% de la energía consumida, que deberían ser sustituidos por ácidos grasos insaturados.
Los autores de este estudio afirman que estas recomendaciones están hechas a partir de estudios ecológicos y observacionales de sociedades occidentales (EEUU y Norte de Europa) en las cuales la ingesta de grasas saturadas es el 20% del total de energía y la mortalidad cardiovascula (MCV) es muy alta. Se entiende, a partir de estos estudios que existe una asociación lineal entre los niveles de LDL-c y los EvCV. Sin embargo, estudios actuales no apoyan esta idea, no encuentran una asociación entre el consumo de ácidos grasos saturados y la MCV  y mortalidad total.
El estudio que comentamos, el Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) intenta evaluar el impacto de la dieta sobre la mortalidad total, o por cualquier causa (MCC) y ECV en diferentes escenarios, sean de sobrealimentación o de desnutrición. Se intenta como primer objetivo evaluar la asociación entre la grasa (sea total, saturada o insaturada) y los HC con la mortalidad y los EvCV. Como objetivo secundario examinar la asociación entre dichos nutrientes y el infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC), la MCV, y la mortalidad no CV.
El PURE es un gran estudio prospectivo realizado sobre una cohorte de individuos de entre 35-70 años (captados entre enero del 2003 y marzo del 2013) en 18 países, con una media de seguimiento de 7,4 años (5,3-9,3). Se recabó la información mediante cuestionario alimentario validado a 135.335 personas al inicio del estudio.
Los participante fueron clasificados según quintiles de ingesta alimentaria (HC, grasas y proteínas) basado en % de energía según principios inmediatos. Se evaluó la asociación entre el consumo de HC, grasa total ingerida, y cada tipo de grasa con la ECV y la MCC. Para ello se calcularon los hazard ratios (HR) según un modelo multivariable Cox.
Durante el seguimiento se documentaron 5.796 muertes y 4.784 EvCV mayores. Según éste la mayor ingesta de HC estuvo asociada con un incremento del riesgo de MCC, así del más alto quintil frente al menor quintil el HR fue de HR 1,28 (IC 95% 1,12–1,46], p por tendencia 0,0001), pero no de ECV o de MCV. 
Por el contrario la ingesta de grasa según cada clase de grasa se asoció con menor riesgo de MCC, así el 5º quintil frente al 1º quintil de grasa total tuvo un HR de  0,77 (IC 95% 0,67–0,87, p por tendencia inferior a 0,0001); de grasa saturada un HR 0,86 (IC 95% 0,76–0,99, p por tendencia 0,008);  en grasa monoinsaturada  HR 0,81 (IC 95% 0,71–0,92, p tendencia inferior a 0,0001); y en grasa poliinsaturada  HR 0,80 (IC 95% 0,71–0,89, p por tendencia inferior a 0,0001).
Así, sorprendentemente, según este análisis a mayor ingesta de grasa saturada menor riesgo de AVC, del quintil 5º frente al quintil 1º mostró un HR de 0,79 (IC 95% 0,64–0,98, p por tendencia 0,0498). A su vez la grasa total, la grasa saturada y la insaturada no estuvieron asociadas significativamente con el riesgo de IAM, y de MCV.
Según este estudio una ingesta elevada de HC estaría asociada con mayor riesgo de MCC, mientras que la ingesta de grasa total, y las diversas clases de ácidos grasos con una menor MCC. A su vez tampoco estuvieron asociados con la ECV, el IAM, o la MCV, al tiempo que los ácidos grasos saturados tenían una relación inversa con el AVC.
Según este estudio el principal responsable de los EvCV y de la MCC y MCV se encontrarían en los HC refinados ( a partir de más del 60% de la energía). Hay que tener en cuenta que en este estudio el rango de % de energía debida a los HC fue del 46 al 77% lo que da cuenta de la asociación de éstos con los resultados. En estudios previos el % de HC fue netamente inferior, de ahí las diferencias (35-56% de energía). La linealidad en el riesgo de MCV solo se manifiesta a partir del 60% de energía consumida por HC, señalan. En estos niveles el exceso de HC influye en la dislipemia aumentando los triglicéridos y reduciendo los niveles de HDL-c, y el ratio ApoB-to-ApoA, así como el incremento de  las LDL pequeñas y densas (más aterogénicas) y aumenta la presión arterial.
Sí que encontraron una relación inversa entre la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva y frutos secos) y la MCC, que van a la par con los estudios sobre la dieta mediterránea. Así mismo, la mayor ingesta de ácidos grasos poliinsaturados se relacionó con menor MCC y un ligero menor riesgo de AVC.
Como factores limitantes hay que tener en cuenta que la encuesta dietética solo se  hizo al inicio del estudio pudiendo haber cambios durante el seguimiento que influyeran en los resultados, no se distinguió entre HC refinados e integrales, no se computaron las grasas trans, y además pudieran haber sesgos debidos a la situación socioeconómica de las poblaciones: mayor consumo de HC y/o menor consumo de productos animales según el nivel ingresos anuales.
Siguiendo las recomendaciones generales el cambio de los HC  por ácidos grasos poliinsaturados estuvo fuertemente asociada con reducción de la MCC. Pero de la misma manera hubo menor riesgo de AVC cuando los HC se cambiaron por ácidos grasos saturados.
Un estudio con unas conclusiones sorprendentes que habrá que valorar con otros de parecidas características. Unas conclusiones que afirman que el aumento de las grasas en la dieta no se asocia con mayor riesgo de ECV o de MCV, incluso las protegen, algo que va totalmente en contra de lo actualmente aceptado que recomienda una limitación de la ingesta de grasas totales (menos del 30%) y saturadas (menos del 10%).

Dehghan M, Mente A, Zhang X, Swaminathan S, Li W, Mohan V, et al ; Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study investigators. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017 Nov 4;390(10107):2050-2062. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32252-3. Epub 2017 Aug 29.

La reducción del colesterol plasmático con dieta no siempre se traduce en menor riesgo de muerte cardiovascular

La reducción del colesterol plasmático con dieta no siempre se traduce en menor riesgo de muerte cardiovascular

Como vimos en otros posts, no existen excesivas evidencias que relacionen los niveles de colesterol alcanzado con la dieta y el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) en pacientes de bajo riesgo cardiovascular (RCV). Como señalamos,  existen metaanálisis que no encuentran relación entre el consumo de grasas saturadas y el riesgo de enfermedad cardiovascular (Chowdhury R et al, Harcombe Z et al). Esta falta de evidencias ha hecho modificar las recomendaciones sobre las dietas excesivamente restrictivas en grasas saturadas y ha creado un movimiento revisionista sobre el tema al tiempo que pone en dificultades al médico a la hora de recomendar cual debe ser una dieta saludable. Se tambalea las recomendaciones sobre el consumo del huevo, de omega 3, etc…ahora bien se mantiene la dieta mediterránea y las evidencias en contra de las grasas con ácidos grasos trans.
El estudio con revisión sistemática, que comentamos va en este sentido, examinan la hipótesis sobre la relación  entre la dieta con grasas saturadas y la enfermedad coronaria según los datos aportados por  el estudio Minnesota Coronary Experiment (MCE), al tiempo que se realizaban una revisión sistemática con metaanálisis de la cuestión.
El MCE (1963-73) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que se diseñó para establecer si cambiando las grasas saturadas de la dieta por aceites vegetales ricos en ácido linoleico se reducía la enfermedad coronaria y la mortalidad al bajar los niveles de colesterol plasmático. Se trata de una revisión de los datos originales de este estudio que fueron analizados siguiendo dicha hipótesis.
Además se realizó una  revisión sistemática con metaanálisis de los ECA que tras reducir el colesterol plasmático utilizando aceites vegetales ricos en ácido linoleico en vez de grasas saturadas analizaban dichos objetivos. Por un lado, se analizaron los datos del MCE (6 hospitales mentales y 1 geriátrico de Minnesota) una cohorte aleatorizada de 9.423 individuos de entre 20-97 años. Estos fueron aleatorizados, o, a cambiar su dieta en base a grasas saturadas por aceite de maíz, margarina hecha con aceite de maíz, o  en el grupo control realizar comidas con altos niveles de grasas saturadas procedentes de animales, mantequilla...
Los objetivos fueron mortalidad por cualquier causa, asociación entre los cambios del colesterol plasmático y mortalidad, y la arteriosclerosis coronaria e infarto de miocardio (IMC) detectado por autopsia. 
Según esto, el grupo de intervención tuvo una reducción significativa del colesterol plasmático frente al grupo control (cambio medio desde el inicio de -13,8% frente a -1,0% en el grupo control; p inferior a 0,001). Las gráficas de supervivencia de Kaplan Meier no encontraron beneficios en el grupo de intervención sobre la mortalidad en la cohorte aleatorizada al completo ni en subgrupos específicos de la misma. Por el contrario, hubo un 22% mayor riesgo de muerte por cada 30 mg/dl (0,78 mmol/l) en la reducción del colesterol total plasmático según un modelo de regresión Cox ajustado según covariantes, hazard ratio (HR)  1,22 (IC 95% 1,14-1,32; p inferior a 0,001), algo que sorprende frente a estudios realizados en prevención con estatinas.  No se encontró evidencia que apoyara a la intervención dietética en el grupo de intervención sobre la arteriosclerosis coronaria o los IAM.
Por otro lado, la revisión sistemática identificó a 5 ECA  con 10.808 participantes que se incluyeron en el metaanálisis. Según este análisis, no existen evidencias sobre los beneficios de las intervenciones basadas en reducir el colesterol plasmático sobre la mortalidad por enfermedad coronaria, HR 1,13 (IC 95% 0,83-1,54) o por cualquier causa HR 1,07 (IC 95% 0,90-1,27).
Concluyen, que la evidencia aportada por los ECA disponibles muestra que el cambio de las grasas saturadas en la dieta por grasa vegetales basadas en el ácido linoleico es capaz de reducir el colesterol plasmático, pero no apoya la hipótesis de que ello se traduzca en menor riesgo de muerte por enfermedad coronaria o por cualquier otra causa.  Según esto la recomendación de reducir los niveles séricos del colesterol total mediante la dieta con el que reducir la mortalidad, sea cardiovascular o de otro tipo, estarían sobrevalorados. Tampoco el cambio de la dieta saturada  por aceite vegetal influyó en la arteriosclerosis. Sorprende que cuanto mayor es la reducción del colesterol plasmático mayor sea la mortalidad.
En mi opinión, la limitación principal del estudio se encontraría en el tipo de grasa vegetal utilizada (ácido linoleico), el nivel en la reducción del colesterol alcanzado, y en la población estudiada. Con todo es un dato a tener en cuenta. El artículo es accesible libremente.

Ramsden CE, Zamora D, Majchrzak-Hong S, Faurot KR, Broste SK, Frantz RP, Davis JM, Ringel A, Suchindran CM, Hibbeln JR. Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis of recovered data from Minnesota Coronary Experiment (1968-73). BMJ. 2016 Apr 12;353:i1246. doi: 10.1136/bmj.i1246.

Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;160:398-406

Harcombe Z, Baker JS, Cooper SM, Davies B, Sculthorpe N, DiNicolantonio JJ, Grace F. Evidence from randomised controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2015 Jan 29;2(1):e000196. doi: 10.1136/openhrt-2014-000196. eCollection 2015.

Las grasas trans de origen industrial aumenta el riesgo de enfermedad y muerte cardiovascular

Las grasas trans de origen industrial aumenta el riesgo de enfermedad y muerte cardiovascular

De un tiempo a esta parte hemos introducido post en los que se ponía en duda la recomendación de reducir las grasas saturadas en individuos sanos, al tiempo que se alentaba a incrementar la ingesta de grasas polinsaturadas. También vimos como las recomendaciones de reducir el porcentaje de grasas en la dieta no tenía suficiente base científica.  Sabemos de la influencia del estudio  epidemiológico de los “siete países” (Seven Countries Study de Keys et al), en el que se constató una cierta relación entre los valores del colesterol (% de calorías en la dieta) y la enfermedad coronaria (EC). Sin embargo, según el meta-análisis de Harcombe Z et al, que ya comentamos, las evidencias que en su día se disponían (1983) para hacer las recomendaciones en la dieta y que afectaron a 220 millones de  ciudadanos EEUU y a 56 millones de UK eran insuficientes.  La tasa de riesgo (RR, risk ratio) según el metaanálisis fue de 0,996 (IC 95% 0,865-1,147).  No se encontraron diferencias en la mortalidad por cualquier causa (MCC) ni en mortalidad coronaria que se relacionaran con la intervención dietética, ni con la reducción de los niveles de colesterol total. 
Recientemente el metaanálisis realizado por la Cochrane  (Hooper L et al) sobre 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (59.000 individuos  y 17 comparaciones) y publicado este mismo año sugiere que existiría una reducción de un 17% en el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) cuando existe una reducción de la ingesta de grasa saturada del 17 al 9%,  RR 0,83 (IC 95% 0,72 -0,96, 13 comparaciones, 53.300 individuos entre los cuales el 8% tenían ECV, I² 65%). Que según GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)  podría considerarse una evidencia de moderada calidad. En cuanto a la MCC el RR sería de 0,97 (IC 95% 0,90-1,05; 12 ECA y 55.858 individuos) y la mortalidad cardiovascular (MCV) de RR 0,95 (IC 95% 0,80-1,12, 12 ECA, y 53.421 individuos), la evidencia en este caso también sería de moderada calidad.
A su vez, en el tema de la relación entre las grasas trans industriales y la enfermedad cardiovascular (ECV), según un metaanálisis de estudios observacionales (6 publicados y 2 no publicados) de Bendsen NT et al, el riesgo de enfermedad coronaria fue de 1,21 (IC 95% 0,97 -1,5; p 0,09).
El objetivo de esta revisión del BMJ, que comentamos, fue en este sentido, examinar el efecto en indicadores de salud de la mayor o menor ingesta de grasa, fueran MCC, MCV, ECV, enfermedad coronaria, accidente vásculo cerebral (AVC) y diabetes tipo 2(DM2). Diferenciando la ingesta de grasa saturada y la mediada por ácidos grasos poliinsaturados trans, en forma de  % de energía ingerida de aquella restada de la que provendría de  los hidratos de carbono (HC) (al aumentar aquellos disminuyen la proveniente de los HC). Teniendo en cuenta que los HC son también causa independiente de la ECV al margen de las grasa saturadas o trans.
Sería una revisión sistemática en forma de  metaanálisis con datos provenientes de Medline, Embase, Cochrane Central Registry of Controlled Trials, Evidence-Based Medicine Reviews, y CINAHL hasta mayor del 2015. Sobre estudios observacionales que relacionaran la asociación entre la ingesta de grasas saturadas o insaturadas trans (fuera total, proveniente de rumiantes o de la industria) y los diferentes indicadores de salud señalados.
Para el análisis de ingesta de grasa saturada se utilizaron 3 de 12 cohortes prospectivas para cada asociación (5 de 17 comparaciones de 90.501 a 339.090 individuos). Según estos, la ingesta de grasas saturadas no se asoció con mayor MCC, RR 0,99 (IC 95% 0,91 -1,09), mortalidad por cardiopatía isquémica RR 0,97 (IC 95% 0,84 -1,12), MCV RR 1,06 (IC 95% 0,95-1,17), AVC isquémico RR 1,02 (IC 95% 0,90 -1,15) o DM2 RR 0,95 (IC 95% 0,88-1,03).
En cambio, para las grasas trans, sobre 6 cohortes prospectivas para cada asociación (2 de 7 comparaciones entre 12.942- 230.135 individuos) la ingesta total de grasas trans se asoció con aumento de la MCC RR 1,34 (IC 95% 1,16-1,56), de la MCV RR 1,28 (IC 95%1,09 -1,50) pero no en el AVC isquémico  RR 1,07 (IC 95% 0,88-1,28) ni de la DM2 RR 1,10 (IC 95% 0,95-1,27). En concreto en las grasas trans de origen industrial (excluidos las provenientes de los rumiantes) se asociaron con mayor MCV RR 1,18 (IC 95% 1,04-1,33) frente a 1,01 (IC 95% 0,71-1,43) y de ECV RR 1,42 (IC 95% 1,05-1,92) frente a  0,93 (IC 95% 0,73-1,18).  Incluso la ingesta de ácido palmitoleico-trans de origen animal (rumiantes) se asoció con menor incidencia de DM2 RR 0,58 (IC 95% 0,46-0,74).
Con todo, señalan que la fuerza de las asociaciones entre las grasas saturadas y los resultados en salud eran fueron bajas, y las de las grasas trans entre moderadas, muy bajas o bajas, frente a otras asociaciones. Lo que no despeja el tema dado las conclusiones de los estudios anteriores.
Concluyen, que la ingesta de grasas saturadas no estarían asociado con MCC, ECV, coronarios, AVC isquémico y con la DM2. Si bien es cierto que al  ser resultados heterogéneos y con limitaciones metodológicas de los estudios impedirían dar recomendaciones de alto nivel de evidencia. Unas conclusiones que difieren algo de la revisión de la Cochrane (Hooper L et al) aunque en aquella las evidencias (ECA) era más potentes que generaba un grado de recomendación mayor (moderada).
En cuanto a las grasas trans se asociarían con MCC, MCV, ECV, probablemente por mayor ingesta de grasas trans industriales más que las provenientes de rumiantes, e iría en consonancia con estudios anteriores  (Bendsen NT), aunque todos ellos observacionales.

Harcombe Z, Baker JS, Cooper SM, Davies B, Sculthorpe N, DiNicolantonio JJ, Grace F. Evidence from randomised controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2015 Jan 29;2(1):e000196. doi: 10.1136/openhrt-2014-000196. eCollection 2015.

Keys A. Coronary heart disease in seven countries. Summary. Circulation 1970;41(4 Suppl):I186–95.

Hooper L1, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 10;6:CD011737. doi: 10.1002/14651858.CD011737.

Bendsen NT1, Christensen R, Bartels EM, Astrup A. Consumption of industrial and ruminant trans fatty acids and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Clin Nutr. 2011 Jul;65(7):773-83. doi: 10.1038/ejcn.2011.34. Epub 2011 Mar 23.

de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, Cozma AI, Ha V5, Kishibe T, Uleryk E, Budylowski P, Schünemann H, Beyene J, Anand SS. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2015 Aug 11;351:h3978. doi: 10.1136/bmj.h3978.

El problema de los ácidos grasos trans y su influencia en la salud cardiovascular

El problema de los ácidos grasos trans y su influencia en la salud cardiovascular

Al no tener artículos o noticias nuevas, y ya cansado del tema de la rosiglitazona, he buscado en mi archivo algún tema que me interesara. Este que saco a colación me interesa enormemente y he hecho alguna sesión clínica al respecto.
Los ácidos grasos trans, algo muy difundido por los medios de comunicación pero poco conocido. A raíz de un interesante artículo que me facilitaron ya hace un par de años y de haber escuchado al primer firmante, el Dr Dariush Mozaffarian en unas Jornadas de la Fundación Lilly el año pasado sobre Nutrición, alimentación , lípidos y arteriosclerosis, que me dejo impresionado, es por lo que hago un sucinto comentario y recomiendo vivamente la lectura de dicho artículo (lástima que no sea accesible sin suscripción)
Los ácidos grasos trans, puestos recientemente de moda, no son más que ácidos grasos insaturados (es decir de origen vegetal, básicamente del ácido oleico, de ahí su confusión) con doble enlace en posición trans. Unos ácidos grasos que se genera en el medio natural por bacterias en el estómago de los rumiantes en pequeñas proporciones (carnes, derivados lácteos) pero que por medios artificiales a partir de la hidrogenización de aceites vegetales permite crear grasas semisólidas que son aprovechadas en la fabricación de productos alimentarios (margarinas, alimentos preparados, frituras…). Estas grasas además tienen mayor vida media, son más estables y su consistencia las hace más aptas en la manufactura alimentaria. Suponen, según el artículo de Mozaffarian D et al que traemos a colación, el 2-3% de las calorías consumidas en EEUU, en forma de comida rápida, alimentos envasados, aperitivos, margarinas… cuando de manera natural solo ingeriríamos un 0.5%. Las recomendaciones actuales es no consumir más de 1% del total de energía diaria (Dietary Guidelines Advisory Committee)
El problema como demuestran estos investigadores es que el consumo de estas grasas incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular, el síndrome metabólico y la diabetes, por su relación, entre otras causas, con el metabolismo lipídico (aumenta las LDL, que las hace más pequeñas y densas, y los niveles de triglicéridos y reduce las HDL-c), con la inflamación sistémica (aumento actividad de marcadores inflamatorios) y la disfunción endotelial…
Entre otros datos que aportan, señalan que según diversos metanálisis el consumo de ácidos grasos trans por encima de 2% de la energía diaria incrementaría el riesgo cardiovascular en un 23%.
Concluye al artículo con un repaso de la situación actual alimentaria proponiendo una serie de alternativas para evitar este tipo de grasas.

Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC. Trans Fatty Acids and Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2006; 354:1601-1613