Algoritmo de tratamiento no farmacológico de la DM2 por RedGDPS

Comentario de Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)

Manejo farmacológico, insulinización, fragilidad, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal, pie diabético… Los algoritmos de RedGDPS son muy amplios, muy consultados y resultan una ayuda imprescindible para el estudio de la diabetes en nuestras consultas. Y, aunque todos los algoritmos de la RedGDPS cuentan con un círculo (rosco) externo que aboga por un manejo integral de las personas con DM2 incluyendo la alimentación, la actividad física, el sueño, etcétera; contamos ya con un nuevo rosco entre los “Imprescindibles de la RedGDPS” que completa el círculo. 

El "Algoritmo de Tratamiento No Farmacológico de las personas con diabetes mellitus tipo 2", desarrollado por enfermeros y médicos del “Grupo de Trabajo de Estilos de Vida y Educación Terapéutica en Diabetes”, aborda un tema de gran relevancia en la práctica clínica. El algoritmo ofrece estrategias claras y fundamentales en el manejo no farmacológico, subrayando la importancia de mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones a largo plazo. Todo el contenido puede ser consultado en la sección de algoritmos de RedGDPS o en la revista Diabetes Práctica. (Sigue leyendo…)

ADA 2024- DM2 y ejercicio. ¿Dónde estamos? Fármacos incretínicos, sarcopenia y ejercicio

Comentario de Fátima Villafañe Sanz (@FatimaVillaf) 

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica muy relacionada con la obesidad o adiposidad por lo que se ha postulado un cambio de la manera de intervenir sobre estas personas consistente en comenzar el tratamiento actuando sobre la pérdida de peso y no hacerlo por un control específicamente dirigido a la glucemia. Esto se debe a que reducciones significativas de peso han demostrado mejorar tanto los aspectos del metabolismo de la glucosa, como los relacionados con otras comorbilidades como la adiposidad, la presión arterial, el riesgo cardiovascular, el perfil lipídico, la hepatopatía, etc. Para lograr la pérdida de peso se plantean varias intervenciones simultáneas: dieta adecuada, ejercicio físico estructurado, fármacos y cirugía metabólica. 

No obstante, tenemos que contar con que, la pérdida de peso implica perder tanto masa grasa como magra que agrupa al tejido muscular esquelético, la masa ósea y los fluidos. El resultado, la sarcopenia, situación que se define como disminución de la masa, la fuerza y la función muscular. Pero esta sarcopenia no solo aparece cuando se producen pérdidas importantes de peso, sino también va de la mano de la obesidad de manera que el tejido graso sustituye al no graso. (Sigue leyendo...)

¿Cuántos pasos diarios debemos recomendar para disminuir la mortalidad en nuestros pacientes?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

El ejercicio físico regular y adecuado tiene numerosos beneficios para la salud cardiovascular (CV) y para la salud en general de las personas con diabetes mellitus (DM). La inactividad física aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y empeora la salud en general. La utilidad de contar pasos está demostrada ya que ayuda a mantener un estilo de vida (EV) más saludable. Contar pasos es una forma sencilla de medir la actividad física diaria. Existen numerosos dispositivos que pueden ser útiles para llevar un registro de la actividad física diaria. Sin embargo, el número óptimo de pasos, tanto los puntos de corte a partir de los cuales se observan beneficios como el límite superior (si lo hay), y su papel en la salud siguen sin estar claros. 

En este metaanálisis se propusieron evaluar la relación entre el número de pasos y la muerte por cualquier causa (MCC) y la muerte de causa cardiovascular (MCV). Se trata del primer análisis que evalúa el efecto de la actividad física, medida de forma fiable en pasos/día a través de cuenta-pasos, sobre la MCC y la MCV. (Sigue leyendo...)

El “deportista de fin de semana” y el riesgo cardiovascular

El “deportista de fin de semana” y el riesgo cardiovascular

Que la actividad física previene la enfermedad y la muerte cardiovascular (MCV) es algo conocido; tanto la Organización Mundial de la salud (OMS) como sociedades como la   American Heart Association (AHA) recomiendan al menos 150 minutos de actividad física moderada o intensa (AMI) por semana sin especificar cuantos días deben practicarse. Otros como el  UK National Health Service apuntan practicarlo diariamente o al menos 4-5 dias a la semana.

La pregunta que subyace es si se concentra la  AMI en 1-2 días por semana (patrón de fin de semana, el conocido como “deportista de fin de semana” -weekend warrior”-)   ¿generaría el mismo beneficio que una actividad más uniforme distribuida por  todos los días de la semana?.

 O'Donovan G el al ya publicaron en  JAMA Intern Med. 2017 sobre los resultados de encuestas autoadministradas (sin entrevistador)  en el Reino Unido en  63.591 personas adultas (45,9% varones) encuestadas entre el 1994 y el 2012 y demostraron que practicar deporte de fin de semana  reduciría el riesgo de muerte por cualquier causa (MCC), por causa cardiovascular (MCV) o por cáncer, de manera semejante al ejercicio físico regular.  Alrededor del 30% de diferencia entre el individuo activo sea de la forma que sea, frente al que no practica ningún ejercicio activo a la semana.

En este caso, en este post se comenta un estudio de Shaan Khurshid et al que estudia en población proveniente de la base de datos de  UK Biobank, 89 573 individuos (edad media 62 [±7,8]; 56% mujeres) la misma cuestión de forma prospectiva utilizando acelerometros triaxiales de muñeca ( Axivity AX3) durante una semana.
Igual que en el trabajo de  O'Donovan G et al se definió al “deportista de fin de semana” determinando el  AMI en 1-2 días por semana y la  AMI  uniforme mediante el  Axivity AX3; ambos patrones se relacionaron con la incidencia de eventos CV (EvCV) entre junio del 2013 y diciembre del 2015.

Así los patrones de  AMI comparan “deportista de fin de semana” si el 50% de los 150 minutos se alcanzan en dos días; regular activo donde los 150 minutos no cumplían el patrón anterior,  e inactivo cuando  la actividad física es inferior a 150 minutos. 

Se asociaron los patrones de actividad con la   incidencia de fibrilación auricular (FA), infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (IC) y accidente vásculo-cerebral (AVC).

En total 37.872 (42,2%)  individuos fueron activos como “deportista de fin de semana”, 21.473 (24,0%) como activos regulares y 30.228 (33,7%) inactivos.

Ajustando un modelo multivariable ambos tipos de actividad tuvieron parecidas reducciones de riesgo en la incidencia de FA.

En FA el “deportista de fin de semana  hazard ratio (HR) 0,78 (IC 95% 0,74-0,83); el activo regular  HR 0,81 (IC 95% 0,74-0,88);  y los inactivos HR, 1,00 (IC 95% 0,94-1,07).

En IAM  el “deportista de fin de semana” HR 0,73 (IC 95% 0,67-0,80);  el activo regular HR 0,62 (IC 95% 0,56-0,68); el inactivo HR 1,00 (HR 95% 0,91-1,10). 

En la IC el “deportista de fin de semana” HR 0,62 (IC 95% 0,56-0,68); el activo regular HR 0,64 (IC 95% 0,56-0,73); el inactivo HR 1,00 (IC 95% 0,92-1,09).

Y por último el AVC el “deportista de fin de semana” HR 0,79 (IC 95% 0,71-0,88); el activo regular HR 0,83 (IC 95% 0,72-0,97); y el inactivo HR 1,00 (IC 95% 0,90-1,11).

Concluyen que la actividad física concentrada en 1-2 días (230 minutos semanales) se asocia con un descenso del riesgo CV semejante en FA, IAM, IC y AVC a la distribuida diariamente. 

Shaan Khurshid; Mostafa A. Al-Alusi; Timothy W. Churchill; J. Sawalla Guseh; Patrick T. Ellinor. Accelerometer-Derived “Weekend Warrior” Physical Activity and Incident Cardiovascular Disease.JAMA . 2023 Jul 18;330(3):247-252. doi: 10.1001/jama.2023.10875. DOI:10.1001/jama.2023.10875

O'Donovan G, Lee IM, Hamer M, Stamatakis E. Association of "Weekend Warrior" and Other Leisure Time Physical Activity Patterns With Risks for All-Cause, Cardiovascular Disease, and Cancer Mortality. JAMA Intern Med. 2017 Jan 9. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.8014. [Epub ahead of print]

Los eventos cardiovasculares en el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

Los eventos cardiovasculares en el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

Hoy comentamos unos datos recientes de un estudio clásico del que aún hoy se siguen extrayendo resultados que se vierten en los distintos congresos de diabetología. El estudio es el  Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) del que se han extraído cantidad de recomendaciones para la prevención secundaria de la diabetes tipo 2 (DM2). En este caso se comentan los resultados de la intervención sobre los estilos de vida (MEV) y de la metformina (MET) a largo plazo sobre los eventos cardiovasculares (EvCV).

Este estudio que se inició en 24 clínicas de EEUU entre los años 1996-2002, con un seguimiento medio de 3 años, en 3.234 individuos mayores de 25 años con prediabetes –PRED- (entonces con intolerancia a la glucosa -ITG),  y tras ello con glucosa basal alterada (GBA), o una glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y un IMC superior a 24 kg/m2 (raza caucásica). Finalizó en sensu estricto en el 2001. 
El estudio se inició con cuatro grupos, uno de MEV (1.079), otro MET (1.073), y otro troglitazona (585, una glitazona  que al dar problemas hepáticos fue interrumpida) y un grupo placebo (1.082). 

Las características del  grupo de MEV  fueron la de modificar la dieta (menos calorías y grasas),  y la actividad física (150 minutos semanales) con el objetivo de reducir y/o mantener el peso corporal al menos 7% más bajo.  Los primeros resultados a los 2,8 años (rango 1,8-4,6)  fueron que la MEV se produjo una reducción de la incidencia de la DM2 del 58% (IC 95%, 47- 66%), superior a la MET que fue de un 31% (IC 95% 17- 43%).  En ambos grupos el predictor de la incidencia de la DM2 fue la pérdida de peso.  

A los 2,8 años se continuó el estudio sobre aquellos individuos que quisieron en el  conocido como  DPP Outcomes Study (DPPOS) que duró más de 10 años. En éste  el 86% (n = 1.861) de los participantes del grupo de MET y placebo continuaron. En los pacientes mayores de 60 años en seguimiento  la MEV redujo el debut de DM2 en un 71%, en aquellas mujeres jóvenes, obesas o con antecedentes de diabetes gestacional (DG) la MET generó una reducción de la DM2 de un 54%.

A los 10 años con el DPPOS los resultados de la MEV y la MET en la prevención de la DM2  fueron 34 y 18% respectivamente, en el DPPOS  a los 15 años del 27 y 18% y tras 22 años  (DPPOS) del 25 y 18% respectivamente. 

De los resultados a los 20 años  de su inicio ya dimos cuenta en un post anterior.

Los objetivos en el DPPOS 1 (2002-8) y DPPOS 2 (2008-15) fueron determinar el debut de la DM2, de las complicaciones microvasculares (riñón, ojo y nervios) y las implicaciones económicas.  A partir del 2015 se desarrolla el DPPOS 3 que finalizará el 2021.
El DPPOS mostró una reducción de la retinopatía diabética (RD) en forma de odds ratio (OR) de 0,69 el 5º año, del 0,73 el 11º año, y de 0,43 el 16º años del DPPOS.  A los 20 años no se encontraron  diferencias entre los grupos. 

En cuanto a la  prevención del riesgo cardiovascular (RCV), estudiado a partir del 2008 (DPPOS 2) es de lo que se comenta en este post. Esta pretensión se fundamente en estudios anteriores, en época preestatínica, como el clásico UKPDS study (United Kingdom Prospective Diabetes Study), aunque no propiamente de prevención de la DM2,  que mejoró los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y del RCV y de calcificación coronaria.  La MET redujo inicialmente no significativamente, aunque sí tras la finalización del estudio,  el IAM en un 39%, el  AVC un 41% en personas con sobrepeso recientemente diagnosticadas de DM2. Y el Da Qing Diabetes Prevention Study que mostró como la MEV benefició la MCV a  los 23 años y los EvCV tras 30 años de seguimiento.

La cohorte que aún hoy fundamenta la DPPOS (2020) es de 2055 personas con una edad media de 72± 9 años y un IMC de 32 ± 7 Kg/m2 y el 47% toman MET;  de las cuales 681 (33%) no tienen DM2 y 1374 (67%) presentan DM2; como se ve la cohorte ha ido evolucionando.
Hay que informar que durante el DPPOS la aleatorización de la MET no fue enmascarada y se continuó hasta que la HbA1c fue superior al 7% a partir del que se interrumpió.

Los objetivos de esta entrega fueron la aparición de un primer episodio de EcCV o MACE (major
cardiovascular event) en forma de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) o fallecimiento por dichas causas (MCV). También se incluyó la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), enfermedad coronaria, y revascularización arterial.

Según estos resultados ni la MET ni la MEV reducirían los objetivos primarios, así  la MET frente a placebo mostraría un hazard ratio (HR)  1,03 (IC 95% 0,78–1,37; p  0,81) y la MEV frente a placebo un HR de 1,14 (IC 95% 0,87–1,50; p 0,34).
Así ni la MEV ni la MET reducirían los EvCV a los 21 años del seguimiento de un estudio (HbA1c media de 6%) de prevención de la DM2, el DPPOS. Algo que iría en consonancia con los resultados en MEV del estudio Look AHEAD trial (Action for Health in Diabetes ) en pacientes con DM2.

Como contrapunto el Da Qing study, que hemos comentado, a los 30 años de seguimiento mostró como la MEV era capaz de reducir los EvCV HR 0,74 (IC 95% 0,59–0,92); la explicación que se encontró es que eran pacientes de mayor RCV con una mayor proporción de fumadores, con HTA y DM2 pero hiperglucemia y más EvCV.

Ronald B. Goldberg ; Trevor J. Orchard; Jill P. Crandall; Edward J. Boyko; Matthew Budoff; Dana Dabelea, et al ; on behalf of the Diabetes Prevention Program Research Group*. Effects of Long-term Metformin and Lifestyle Interventions on Cardiovascular Events in the  Diabetes Prevention Program and Its Outcome Study. Circulation. 2022;145:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056756 xxx xxx, 2022 3

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2019 Apr;42(4):601-608. doi: 10.2337/dc18-1970. https://doi.org/10.2337/dc18-1970

Los pasos diarios y la mortalidad

Los pasos diarios y la mortalidad

De vez en cuando hablamos del ejercicio físico y su relación con la diabetes (DM), con sus complicaciones y con la mortalidad; en general se admite, y recogen las Guías de Práctica Clínica (GPC), que un tiempo mínimo de 30 minutos al día de ejercicio leve o moderado durante al menos 5 días -150 minutos- semanales de actividad física serian capaces de reducir los  eventos cardiovasculares (EvCV) y en personas susceptibles, como son los que padecen prediabetes (PREDM)  retrasar o prevenir el debut de la diabetes tipo 2 (DM2).  En éstos el ejercicio físico se relaciona con una menor mortalidad cardiovascular (MCV) y mortalidad por cualquier causa (MCC), dado que éste permite aumentar la sensibilidad a la insulina (INS), mejorar el control glucémico, controlar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y reducir y  mantener del peso corporal conseguido.

Los estudios al respecto se estudian relacionado el tiempo, el tipo de ejercicio a nivel subjetivo o utilizando un equivalente metabólico en valores MET (1 MET=1 kcal/ h por kg de peso corporal), asignando 2,5 en ejercicio suave, 4,5 moderado, 6,5 mediano-fuerte y 8,5 alto o ejercicio intenso, incluyendo la duración del mismo y habitualmente por semana (METS semanales). 

Según éste modelo, en un estudio  que comentamos hace algunos años con población de Taiwan (Chi Pang Wen et al), se demostró como los  individuos inactivos o de escasa actividad  tuvieron un incremento de riesgo un 17% para MCC, hazard ratio (HR 1,17, IC 95% 1,10–1,24) y un 11% incremento en la mortalidad por cáncer (HR 1,11, IC 95% 1,01–1,22). Según este  la cantidad de tiempo dedicado al ejercicio físico diario  en población asiática para obtener una mejoría en términos de salud (tanto en general como por cáncer) fue la mitad de la recomendada en las GPC. Según este con  2 horas a la semana de ejercicio de intensidad vigorosa produce el mismo beneficio que 4 horas a la semana de ejercicio de intensidad moderada.

Hoy sin embargo, hacemos un comentario sobre otro método de medir la actividad física y con resultados algo distintos, la de la monitorización de los pasos diarios, algo que se puso de moda hace algunos años con los podómetros y en la actualidad  mediante los smartphone y programas  (application, APP) al efecto.  En este sentido 10.000 pasos serían los pasos  diarios mínimos para mantener una salud óptima; una cifra que apuntan no tiene un respaldo científico, unas evidencias que lo avalen, y que se han puesto en evidencia por GPC como la Physical Activity Guidelines y la US 2018 Physical Activity Guidelines e incluso con las directrices ad hoc del  Wold Health Organization (WHO) 2020; al tiempo que, afirman, que el número de pasos y el riesgo de mortalidad estarían relacionados a su vez con características particulares del individuo, de su edad y de su sexo.

Revisiones sistemáticas anteriores encontraron que la cantidad de estudios con este sistema de conteo de pasos era demasiado pequeña para poder hacer un metaanálisis.

En este caso, un metaanálisis financiado por el Funding US Centers for Disease Control and Prevention americano se ha aplicado un sistema diferente con el que se pudieran introducir estudios aún no publicados que relacionaran la medición del número de pasos y la mortalidad. A éstos se les aplicó una evaluación de la calidad metodológica según la escala de Newcastle Ottawa.

Cada estudio debía garantizar que los participantes (mayores de 18 años) hicieran un conteo de sus pasos mediante un aparato ad hoc durante una semana y que éstos fueran seguidos hasta su fallecimiento por cualquier causa (MCC) identificados por su certificado de defunción (objetivo primario). 

Se relacionó la cantidad de pasos según cuartiles y la MCC, siendo la referencia el cuartil de pasos inferior, mediante un sistema de regresión aleatoria proporcional Cox, calculando  los riesgos aleatorios en forma de HR. A su vez se agruparon los pacientes en más jóvenes de 60 años y con edad superior a este nivel según la definición del WHO 2020 para personas mayores, a partir de los que se diseñaron dos modelos, uno por edad y sexo y otro por factores sociodemográficos, estilos de vida, e indicadores de salud.
Se identificaron 15 estudios, de los que siete estaban publicados (el anterior metaanálisis ad hoc solo incluyó a cinco) y 8 estudios sin publicar, todos ellos realizados entre los años 1999 y 2018.

En total se analizaron a 47.471 individuos adultos y a 3.013 fallecimientos (10,1 por 1000 participante años) durante 7,1 años (rango intercuartil IQR 4,3-9,9), o un sumatorio de seguimiento de 297.837 persona/años.

El cuartil medio de pasos diarios fue de 3.553 (cuartil 1º), de 5.801 en el cuartil 2º, 7.842 en el cuartil 3º, y de 10.901 para el cuartil 4º.
En comparación con el cuartil más bajo la HR por MCC fue de 0,60 (IC 95%  0,51–0,71) en el cuartil 2º, de 0,55 (IC 95% 0,49–0,62) en el cuartil 3º, y de 0,47 (IC 95% 0,39–0,57) para el cuartil 4º.
En mayores de 60 años se redujo la MCC cuando el número de pasos por día estuvo entre 6000-8000 y en menores de 60 años entre 8000-10000 por día.

En cuanto al esfuerzo, ajustando los pasos por el tiempo utilizado, comparando el cuartil 1º con el cuartil 4º las tasas de pasos por tiempo más altas y la MCC se atenuó pero se mantuvo significativamente según el tiempo en los 30 minutos (HR 0,67 IC 95% 0,56–0,83) y en los 60 minutos (HR 0,67 IC 95% 0,50–0,90), aunque no fue significativo el tiempo por día caminando en al menos 40 pasos por minuto (HR 1,12 IC 95% 0,96–1,32) y en al menos 100 pasos por minuto (HR 0,86 IC 95% 0,58–1,28).

Concluyen que cuanto más pasos se dan al día menor sería el riesgo de MCC, pero hasta un nivel que varía con la edad (≥60 años, se llega a una meseta a los 6.000-8.000 pasos diarios, y en menores de esta edad entre 8,000-10.000 por día), de ahí que habría una asociación curvilínea con la MCC. 

Amanda E Paluch, Shivangi Bajpai, David R Bassett, Mercedes R Carnethon, Ulf Ekelund, Kelly R Evenson, et al, on behalf of The Steps for Health Collaborative. Daily steps and all-cause mortality: a meta-analysis of 15 international cohorts. Meta-Analysis Lancet Public Health . 2022 Mar;7(3):e219-e228. doi: 10.1016/S2468-2667(21)00302-9.

Chi Pang Wen, Jackson Pui Man Wai, Min Kuang Tsai, Yi Chen Yang, Ting Yuan David Cheng, Meng-Chih Lee, Hui Ting Chan, Chwen Keng Tsao, Shan Pou Tsai, Xifeng Wu. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. thelancet.com Published online August 16, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60749-6

SadaranganiKP1, Hamer M, Mindell JS, Coombs NA, Stamatakis E. Physical activity and risk of all-cause and cardiovascular disease mortality in diabetic adults from Great Britain: Pooled Analysis of 10 Population-Based Cohorts. Diabetes Care. 2014Apr;37(4):1016-23. doi: 10.2337/dc13-1816

ESC 2021: ¿Puede el ejercicio físico ayudar a tratar la fibrilación auricular paroxística?

ESC 2021: ¿Puede el ejercicio físico ayudar a tratar la fibrilación auricular paroxística?

Clásicamente se ha pensado que el ejercicio físico extremo puede ser una causa precipitante de la fibrilacion auricular (FA), de ahí que por lo general no se ha postulado recomendar ejercicio físico en la prevención de esta arritmia o en aquellos con FA paroxística con lo que evitar, reducir o espaciar las crisis. 

Sin embargo, existen antecedentes como el estudio de Vegard Malmo et al hace 5 años que muestran como el ejercicio físico puede ser una buena opción en el tratamiento de estas arritmias.

En éste sucintamente evaluaron los efectos de un entrenamiento físico aeróbico (EFA) planificado sobre los episodios de FA, síntomas de FA, salud cardiovascular (CV), y calidad de vida de este tipo de pacientes.
Para ello se seleccionaron a 51 pacientes con una FA  paroxística (o sea, no permanente) que fueron aleatorizados 26 a un  EFA de cuatro intervenciones de  cuatro minutos manteniendo la frecuencia cardíaca (FC) entre el 85-95% de la FC máxima tres veces por semana durante 12 semanas, o, el resto 25 como grupo control continuando sus ejercicios físicos habituales.
A todos ellos se les implantó un sistema automatizado de grabación de los episodios de FA desde 4 semanas antes a 4 semanas después de finalizar la intervención. Se evaluó la función cardíaca, el consumo máximo de oxígeno, los lípidos, la calidad de vida, los síntomas de FA antes y después de las 12 semanas de intervención.

Según esta se redujo el tiempo en FA del 8,1 al 4,8% en el grupo de intervención, al tiempo que aumentaba del 10,4 al 14,6% en el grupo control (p 0,001 en ambos). La frecuencia de los síntomas de FA (p 0,006) y de gravedad (p 0,009) se redujeron tras la intervención  EFA.
De la misma forma la  EFA mejoró el consumo máximo de oxígeno, la fracción de eyección ventricular, la aurícula izquierda, la calidad de vida y los lípidos en comparación con el grupo control.
También se constató menos ingresos hospitalarios y menos cardioversiones en el grupo de  EFA.

Según este, un programa estructurado de ejercicio físico que permita FC entre un  85-95% de la FC máxima es capaz de reducir el tiempo en FA en pacientes con FA paroxística, además de otros beneficios.

Es en este sentido que en este último congreso de la European Society of Cardiology (ESC) se presentó una comunicación al respecto pero con una metodología algo distinta. Se tratan los datos del estudio ACTIVE-AF; un estudio realizado en 120 pacientes con una edad media de 65 años (43 mujeres) en los en el grupo control se les guio por un programa llevado por fisiólogo, primero una vez a la semana durante tres meses, luego una vez cada dos semanas 3 meses más con el que introducir unos cambios en la actividad física en casa cada día que alcanzaran al menos 3,5 horas a la semana. Las sesiones supervisada tenían mayor intensidad cardiorrespiratoria y las domiciliares eran de un ejercicio moderado como caminar, bicicleta, natación... El grupo control recibió información sobre los ejercicios físicos pero no una intervención activa.

Los objetivos, como el estudio de  Vegard Malmo et al, fueron evaluar la gravedad de los síntomas de FA y el porcentaje de pacientes con una FA recurrente durante los 12 meses de seguimiento, definido como un episodio mayor de 30 segundos, necesidad de ablación o terapia farmacológica antiarrítmica.

En este sentido a los 12 meses el % de pacientes con FA recurrente fue significativamente menor en el grupo de intervención que en el grupo control 60% frente a 80%; hazard ratio (HR)  0,50 (IC 95% 0,33 – 0,78; p 0,002) teniendo a su vez menos síntomas, fueran palpitaciones, dificultad respiratoria,  fatiga, que los pacientes del grupo control.

Son buenas noticias pues nos da una posibilidad no farmacológica de controlar esta frecuente arritmia (FA sintomática paroxística, incluso la FA persistente), sin embargo, faltaría saber qué tipo de ejercicios podemos prescribir desde nuestras consultas 

Marlene Busko. Aerobic Exercise Can Reduce AF Frequency, Severity: ACTIVE-AF. News- Medscape Medical News-Conference News-ESC 2021. August 26, 2021

European Society of Cardiology (ESC) Congress 2021: ACTIVE-AF: A randomised controlled trial of exercise training in AF patients. Presented August 27, 2021.

Vegard Malmo, Bjarne M Nes, Brage H Amundsen, Arnt-Erik Tjonna, Asbjorn Stoylen, Ole Rossvoll, Ulrik Wisloff, Jan P Loennechen . Aerobic Interval Training Reduces the Burden of Atrial Fibrillation in the Short Term: A Randomized Trial. Circulation . 2016 Feb 2;133(5):466-73. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018220. Epub 2016 Jan 5. PMID: 26733609 DOI: 

Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, Held C, Ljunghall S, Michaëlsson K, Sundström J. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J. 2013 Jun 11. [Epub ahead of print]

El ejercicio ligero mejora la mortalidad en pacientes con arteriopatía periférica y claudicación

El ejercicio ligero mejora la mortalidad en pacientes con arteriopatía periférica y claudicación

 La arteriopatía periférica (EAP) como parte de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) es muy prevalente (entre el 12-22% de los americanos mayores de 65 años)  y aunque no está suficientemente diagnosticada está asociada con un aumento significativo de la mortalidad en general. Diciéndolo de otra  manera es un fuerte factor pronóstico de supervivencia de tal modo que aumenta el riesgo relativo (RR)  de mortalidad por cualquier causa (MCC) y por causa cardiovacular (MCV) hasta en tres veces en comparación con aquellos sin esta afección arterioesclerótica.  Este hecho ha sido demostrado con el índice tobillo/brazo (ITB) mostrando que cuanto peor (más EAP) más RR de MCC y MCV.

El síntoma patognomónico es la claudicación de las extremidades inferiores (EEII), un síntoma premonitorio que empeora a su vez la calidad de vida al reducirse la función física condicionando que el paciente haga cada vez menos ejercicio físico, y este a su vez es un factor independiente de mortalidad.
Si que es cierto que existen evidencias en individuos con claudicación que habitualmente hacen actividades físicas entre moderadas a vigorosas y esto se traduce en menor riesgo de MCC (Gardner AW et al) y MCV (Garg PK et al) que aquellos que no practican esta actividad.
En este sentido pacientes con ITB inferior a 0,9 una reducción de la distancia recorrida las semanas previas a un estudio se asoció con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV) (McDermott MM et al).

El problema, como hemos señalado es que la  misma claudicación impide hacer ejercicios de modera o intensa intensidad por las limitaciones que produce.  Aún así, no se conoce si la práctica intensid ligera en pacientes con claudicación mejora realmente la supervivencia de dichos pacientes.
El objetivo de este estudio es determinar la asociación entre la actividad ligera y la incidencia de MCC en pacientes con EAP y claudicación durante un seguimiento de 18,7 años.
Los individuos captados tenían una EAP en estadio 2 de Fontaine stage II y un grado 1 de la escala de  Rutherford, un ITB inferior a 0,9 y claudicación clínica.
En total  se captaron 528 pacientes voluntarios con EAP entre el 1994 y el 2020 de la Clinical Center at the Baltimore VAMHCS hospital.

Los pacientes fueron clasificados en 1.- sedentarios, 2.- actividad física ligera y 3.- actividad física moderada o intensa, en base a un cuestionario.
De los 386 seguidos, el 66,6% (257) fallecieron en los 18,7 años, que desglosados fueron 40 de 48 (83,3%) del grupo sedentario, 135 de 210 (64,3%) del grupo de intensidad ligera y 82 de 128 (64%)  del grupo de moderada o lata intensidad.

Para la MCC la actividad ligera tuvo unas tasas aleatorias de riesgo en forma de hazard ratio [HR]  0,523 (p 0,0007), al tiempo que la actividad moderada a intensa de HR 0,425 (p inferior a 0,0001).
También ambas actividades fueron predictoras en la MCV, así de los 125 individuos que fallecieron por causas CV en el seguimiento (34,2), los que realizaban una actividad ligera tuvieron una HR  0,511 (p 0,0113) y los de actividad modera a intensa HR 0,341 (p 0,0003).

Con ello concluyen que una actividad ligera en un contexto de pacientes con EAP y clínica de claudicación intermitente se asociaría con alrededor de un 50% menor riesgo de MCC y MCV, y todo ello independiente del nivel de ITB, de las características clínicas al inicio y de la comorbilidad acompañante.
La realidad es que este estudio sugiere que en este tipo de individuos en los que la capacidad de practicar el ejercicio físico está reducida, el ejercicio ligero añade hasta 2,5 veces beneficio relativo en la supervivencia que el que podrían ganar personas sin esta condición de la población general realizando la misma cantidad de ejercicio físico.
De la misma forma, una actividad entre moderada a intensa reduciría la MCC y MCV en un 58 y un 66% respectivamente.
Se tratan de unas conclusiones muy interesantes en un colectivo limitado por su propia patología y en el que una activad a la  medida de sus limitaciones mejoraría la MCC y MCV.
Este estudio tiene la fortaleza de ser un estudio muy largo (18,7 años) con una media de supervivencia de los individuos de 9,9 años y ser el primero que estudia la actividad ligera como factor preventivo de la MCC  y MCV en pacientes de alto RCV.

 Andrew WGardner , Odessa Addison, Leslie I Katzel, Polly S Montgomery , Steven JPrior, Monica C Serra, John D Sorkin Association between Physical Activity and Mortality in Patients with Claudication. Med Sci Sports Exerc . 2021 Apr1;53(4):732-739. doi: 10.1249/MSS.0000000000002526.

Gardner AW, Montgomery PS, Parker DE. Physical activity is a predictor of all-cause mortality in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg. 2008;47(1):117–22

Garg PK, Tian L, Criqui MH, et al. Physical activity during daily life and mortality in patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006;114(3):242–8

McDermottMM, Greenland P, Tian L, et al. Association of 6-minute walk performance andphysical activity with incident ischemic heart disease events and stroke inperipheral artery disease. J Am Heart Assoc. 2015;4(7):e001846

 

 

 

ADA 2019. San Francisco. Buenos resultados del Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study a los 30 años de seguimiento

ADA 2019. San Francisco. Buenos resultados del  Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study a los 30 años de seguimiento

Sobre estudio Da Qing Diabetes Prevention Study (CDQDPS) hemos hablado en diversas ocasiones;  ahora lo hacemos a raíz de una comunicación realizada el día 10 (abstract 1468-P) en el ADA 2019 Scientific Sessions de San Francisco. 
Hace 9 años ya comentamos en este blog los resultados del  CDQDPS sobre las  la incidencia de las complicaciones a largo plazo en los pacientes con prediabetes (PRED).
El  CDQDPS es un ensayo clínico no aleatorizado en 577 adultos con intolerancia a la glucosa (ITG) en forma de pequeñas agrupaciones (clusters). Empezó en el 1986 en 33 clínicas de  Da Qing (China) aleatorizadas al azar en tres intervenciones (dieta, ejercicio  o dieta y ejercicio), 438 participantes en el grupo de intervención y 138 en el grupo control,  durante inicialmente  6 años. 
Al finalizar este tiempo 540 permanecían en el estudio y de éstos 47% (252) habían debutado con DM2.
Se  evaluó la incidencia de DM2 en dicho espacio temporal encontrando una reducción de la diabetes del 33%  en el grupo de la dieta únicamente, de  47% en la del ejercicio físico y de  38% en el grupo que hicieron dieta junto con el ejercicio físico en comparación con el grupo control. Con ello se aseguró que no existían diferencias claras entre los tres grupos en la prevención de la DM2 pero siempre eran superiores al grupo control. A los 20 años de seguimiento (2006) se encontró una  reducción global en el grupo de intervención combinada de un 43% en la incidencia de DM2.
Sin embargo, el problema no era tanto la prevención de la DM2 como de las complicaciones a partir del diagnóstico de esta alteración glucémica. En este sentido se encontraron tasas de riesgo en forma de hazard  ratios (HR) no significativos de 0,98, (IC 95% 0,71–1,37) en eventos cardiovasculares (EvCV) y de  HR 0,83, (IC 95% 0,48–1,40) en mortalidad cardiovascular (MCV).
A su vez a los 20 años se evaluó el fondo de ojo (FO) y se observo que un 14,7% de los pacientes con ITG ya tenían retinopatía no proliferativa. Pero en aquellos que debutaron con DM2 la  retinopatía fue 47% más baja en el grupo de intervención que en el grupo control HR 0,53, (IC 95% 0,29–0,99, p=0,048). Pero sin diferencias en la nefropatía (HR 1,05) y en la neuropatía.
La comunicación en el  ADA 2019 Scientific Sessions de San Francisco y su publicación en el  Lancet Diabetes Endocrinol tiene que ver con los resultados a los 30 años de seguimiento, sobre la incidencia de DM2, los EvCV, las complicaciones microvasculares, la MCV, la mortalidad por cualquier causa (MCC) y la esperanza de vida. 
A los 30 años de seguimiento, se evaluaron resultados a 540 (94%) de los 576 participantes (135 del grupo control y 405 del grupo de intervención).
En este espacio de tiempo el grupo de intervención (tratamiento combinado) generó un retraso en el debut de la DM2 de 3,96 años (IC 95% 1,25 a 6,67; p=0,0042). En este sentido, en comparación con los participantes que desarrollaron su DM2 dentro de los 6 años del inicio del estudio, aquellos que no lo hicieron tuvieron un 30% menor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV), definida como infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (AVC) y insuficiencia cardiaca (IC) y un 58% menor riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares (neuropatía, nefropatía o retinopatía grave) durante los siguientes 24 años.
En general los pacientes del grupo de intervención sobre los estilos de vida (IEV) tuvieron menos EvCV  HR 0,74 (IC 95% 0,59–0,92; p=0,0060),  menos incidencia de complicaciones microvasculares HR 0,65 (IC 95% 0,45–0,95; p=0,025),  y menor MCV HR 0,67 (IC 95% 0,48–0,94; p=0,022), o MCC HR 0,74 (IC 95%  0,61–0,89; p=0,0015), y todo ello con un incremento medio en la esperanza de vida de 1,44 años (IC 95% 0,20–2,68; p=0,023).
Concluyen, que la IEV en personas con ITG tras 30 de seguimiento retarda el inicio de la DM2 y reduce la incidencia de EvCV en un 26%, las complicaciones microvasculares en un 35%, así como y la MCV y MCC incrementando la esperanza de vida.
A su vez se destaca que un 32% (174) de los pacientes revertieron su ITG a normoglucemia en el tiempo estudiado.
Estos datos a largo plazo justifican las intervenciones sobre los IEV que podemos hacer los sanitarios del primer nivel en la prevención de la DM2 y de todas sus complicaciones.

Gong Q, Zhang P, Wang J, Ma J, An Y, Chen Y, Zhang B, et al; Da Qing Diabetes Prevention Study Group. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jun;7(6):452-461. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30093-2. Epub 2019 Apr 26.


Gong Q, Gregg EW, Wang J, An Y, Zhang P, Yang W, et al. Long-term effects of a randomised trial of a 6-year lifestyle intervention in impaired glucose tolerance on diabetes-related microvascular complications: the China Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Diabetologia. 2010 Nov 3. [Epub ahead of print]

Marlene Busko. 'Remarkable' Findings From Da Qing Diabetes Prevention Trial. Medscape 
June 10, 2019

ADA 2019 Scientific Sessions. Presented June 8 (abstract 1468-P) and June 10 (abstract 153-OR).

La fuerza muscular y la incidencia de diabetes tipo 2

La fuerza muscular y la incidencia de diabetes tipo 2

Es conocido por datos de estudios observacionales que la actividad física (AF) se asocia con una reducción en la incidencia de la diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, la mayoría de los estudios están hechos sobre estudios de ejercicios aeróbicos, entendiendo que la aptitud cardiorespiratoria (ACR) sería un marcador asociado de manera inversa con la incidencia de esta patología. No se conocen las repercusiones de otros tipos de AF y de la forma física sobre el riesgo de presentar DM2.
Los ejercicios de fuerza muscular y su repercusión sobre el desarrollo de enfermedades crónicas no están del todo estudiado, aunque es conocido que reduce el riesgo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), de la enfermedad cardiovascular (ECV) y de la mortalidad (MCC).
El principal determinante de la fuerza muscular son los ejercicios de resistencia (ER). Existen pocas evidencias entre los ER y el riesgo de DM2, aunque los datos (basados en autoevaluaciones) indican que reducen el riesgo de DM2 tanto en varones como en mujeres, si bien es cierto que presentan gran cantidad de sesgos de selección, de recuerdo o de conveniencia social que pueden subestimar los resultados.
De ahí que la medición de la fuerza muscular puede mejorar nuestros conocimientos al efecto.
El objetivo de este estudio es el de examinar la asociación independiente entre la fuerza muscular y la incidencia de DM2. La hipótesis de partida fue que tras controlar los factores confusores potenciales la fuerza muscular tendría un efecto protector de la DM2.
El Aerobics Center Longitudinal Study (ACLS) es un estudio prospectivo que evalúa la asociación entre los factores de los estilos de vida con resultados de salud en individuos de ambos sexos.
Participaron 4.832 individuos entre 20-100 años a los que se les aplicaron test de fuerza y test de resistencia como parte de un examen físico en la  Cooper Clinic de Dallas (Texas) entre 1 enero del 1981 y el 31 de diciembre del 2006. Se excluyeron  a aquellos con antecedentes de eventos cardiovasculares (EvCV) y con el diagnóstico de DM. La fuerza se clasificó por grupos de edad y tercios específicos por sexo y puntuación combinada de la fuerza ejercida (piernas y banco).
Durante un seguimiento de 8,3 años de los 4681 pacientes 229 (4,9%) desarrollaron la DM2. Los individuos clasificados en el nivel medio de la fuerza muscular tuvieron un 32% menor riesgo de desarrollo de DM2, tasa aleatoria de riesgo, hazard ratio (HR) 0,68 (IC 95% 0,49-0,94; p= 0,02) cuando se la comparaba con la categoría con menor fuerza muscular y tras ajustarlo por potenciales factores confusores, incluyendo la ACR estimada. Sin embargo, no se encontró una asociación significativa entre los ejercicios de fuerza del tramo superior corporal con la incidencia de DM2. La realidad es que un análisis secundario mostró como el grupo de mayor fuerza muscular del tramo superior tuvo un 49% mayor riesgo de DM2 cuando se le comparaba con el grupo de fuerza moderada HR 1,49 (IC 95% 1,05-2,10) en un modelo completo y tras excluir el grupo de fuerza menor. La realidad es que piensan que estos datos del tramo superior podrían estar confundidos con otras variables basales como el ACR, el índice de masa corporal (IMC),…
Estudios anteriores de la ACLS ya habían mostrado una relación inversa entre la fuerza muscular y el síndrome metabólico (SM), la obesidad, la mortalidad por cualquier causa (MCC), y por cáncer y todo ello independiente del ACR.
Concluyen que un nivel moderado de ejercicio de fuerza muscular estaría asociado con un menor riesgo de debutar con DM2, y todo ello independiente de la ACR estimada. Dado que la ACR está asociada en sentido inverso con la incidencia de DM2 es muy importante alcanzar una fuerza muscular moderada  al tiempo que un alto nivel de ACR con el que reducir el riesgo de DM2, aunque no se sepa con seguridad si pudieran tener efectos aditivos.
Los ER ayudarían a aumentar y mantener la masa magra corporal mejorando el control glucémico y aumentando los depósitos esqueléticos musculares de glucosa. A su vez reducirían la adiposidad visceral, un componente de la insulinoresistencia.
Con todo, señalan que se necesitarían más estudios que relacionaran la dosis/respuesta en fuerza muscular y la DM2.

Wang Y, Lee DC, Brellenthin AG, Sui X, Church TS, Lavie CJ, Blair SN. Association of Muscular Strength and Incidence of Type 2 Diabetes. Mayo Clin Proc. 2019 Apr;94(4):643-651. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.08.037. Epub 2019 Mar 11.

Es importante recomendar ejercicio pero más importante es saber cuál es el adecuado para cada paciente

Actividad física en adultos diabetes y su asociación con las complicaciones diabéticas

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Una de las piedras angulares de la terapia de la diabetes (DM) es la intervención en los estilos de vida (MEV): dieta y ejercicio físico. La práctica regular de actividad física reduce la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y también mejora el riesgo cardiovascular (RCV).  Las pautas actuales abogan por la promoción del ejercicio estructurado de intensidad moderada a alta.
Sin embargo, muchas de las complicaciones asociadas a la DM: enfermedad cardiovascular (ECV), neuropatía, úlcera en el pie, retinopatía y nefropatía pueden ser un impedimento para la realización de ejercicio. Sirvan de ejemplo las actividades de alto impacto que pueden ser perjudiciales en personas con neuropatía periférica, o en el paciente con retinopatía no se recomiendan actividades que provoquen efecto Valsalva.
El objetivo de este estudio fue describir los niveles de actividad física de una población adulta australiana con DM e investigar la interacción entre las complicaciones de la DM y la actividad física. Comprender cómo puede influir la presencia de complicaciones en el cumplimiento de la actividad física puede ayudar a como adecuar estos consejos para ayudar a realizar el ejercicio recomendado.
Los participantes fueron voluntarios reclutados en 2017 en Nueva Gales del Sur (Australia).
Los datos recabados fueron, la edad, el género, la altura, el peso, el tabaquismo, la participación en actividades físicas, la duración de la DM, la HbA1c, los antecedentes de ECV, la enfermedad arterial periférica, el accidente vásculo-cerebral (AVC),  la insuficiencia cardíaca (ICC), la cardiomiopatía, la arritmia, la úlcera pie, la nefropatía y la retinopatía.
La realización de la actividad física fue cuantificada mediante el cuestionario abreviado internacional de actividad física, el  Physical Activity Questionnaire Short Form  (IPAQ-SF) que evalúa los niveles de actividad física referidos por el paciente durante los últimos 7 días.
Las características de los 240 participantes reclutados fueron: 96%  con diabetes tipo 2 (DM 2), edad: 68,7±10,5 años, IMC 33,3 ± 6,8 kg/m2, duración DM de 14.3±11.4, padecía ECV el 24%, padecía neuropatía el 41%, tenían antecedentes de úlceras en pie el  13%, la retinopatía o nefropatía se agruparon (denominados "microvasculares") debido a su baja incidencia, siendo del 10%. 
En general, la mayoría de la población (67%) refirió haber realizado actividad física moderada o intensa mientras que el 29% comunicó que no realizaban ningún tipo de ejercicio.  Sólo el 17% de los individuos realizaron ejercicio intenso. La mayoría de los participantes (80%) refirió haber realizado actividades de baja intensidad (caminar), con una media semanal de 271,9 ± 393,3 minutos. El promedio de horas sentado fue de 5,7 ± 3,0 horas al día.
Los pacientes con antecedentes de ECV se asociaron con edad avanzada, sexo masculino, mayor duración de DM,  tabaquismo y la presencia de otras complicaciones (neuropatía, ulceración del pie y microvasculares). Estos individuos con antecedentes ECV se caracterizaron por participar más en ejercicios moderados y vigorosos estructurados y cumplir mejor las pautas de ejercicio.
En contraste con el grupo anterior, las personas con neuropatía además de asociarse con edad avanzada, sexo varón, mayor duración de DM y la presencia de otras complicaciones (enfermedades  cardiovasculares y microvasculares), sobrepeso u obesidad, pero la neuropatía se asoció con una disminución del volumen de ejercicio de intensidad baja y moderada.
Los usuarios con ulceras en pie se asociaron con la presencia de otras complicaciones (ECV y microvasculares), con un aumento del tiempo en reposo y de no realizar ejercicios intensos. 
Las complicaciones microvasculares se asociaron con la duración de la DM y la presencia de otras complicaciones (ECV, neuropatía y ulcera del pie) pero no hubo una interacción significativa con la actividad física.
Los resultados sugieren que la presencia de complicaciones diabéticas influye en la realización de actividad física porque se observan asociaciones significativas entre determinadas complicaciones diabéticas y el nivel de actividad física detectado mediante IPAQ-SF.
Inesperadamente, los adultos con una historia previa de ECV realizan más ejercicio físico
moderado o intenso que aquellos que no tienen ECV. Una explicación plausible pueda ser que estas personas suelen participar en programas de rehabilitación cardíaca, y ello influya en su concienciación en la realización de actividad física.
Sin embargo, los individuos con neuropatía realizan menos actividad física lo que posiblemente refleje un aumento de las molestias, disminución de la sensibilidad y/o miedo a la ulceración. Como el ejercicio regular puede ayudar a mejorar la neuropatía periférica es necesario realizar con este grupo de pacientes enfoques personalizados: ejercicios de resistencia, ejercicios de la parte superior del cuerpo y prácticas que causan menos estrés a nivel de las extremidades inferiores (ciclismo o natación).
De manera similar, aquellos con un historial de úlcera del pie permanecen más tiempo sentados y realizan menos ejercicio intenso, por ello también son necesarias estrategias ad hoc.
La baja adherencia al ejercicio por parte de las personas DM con neuropatía o ulcera del pie es particularmente importante ya que la mortalidad cardiovascular (MCV) en estos dos grupos  es mayor en comparación con las personas que tienen DM sin estas complicaciones.
Los resultados basados en herramientas de medición subjetiva deben ser vistos con cierta cautela porque los registros realizados por el propio paciente tienden a ser magnificados en comparación con métodos de cuantificación más objetivos. De hecho los datos nacionales sobre la participación de la población australiana en actividades físicas difieren de los detectados en este estudio. Aunque cuestionarios como el IPAQ-SF ofrecen información útil, económica y fiable para caracterizar la actividad física. La inexactitud de los niveles cuantificados pueden suponer una potencial limitación a las asociaciones detectadas.
Es sorprendente también que aunque la neuropatía es un factor de riesgo para el desarrollo de úlcera del pie en este estudio no se detecta una asociación significativa. Es posible que esto sea el resultado de una inadecuada clasificación del tipo de úlcera y de que probablemente no exista un criterio homogéneo para la úlcera del pie.
A pesar de las limitaciones el hallazgo más relevante no se ve alterado: en los adultos australianos la presencia de complicaciones diabéticas puede influir en el cumplimiento de actividad física.
Estas observaciones sugieren la necesidad de realizar estrategias individualizadas, valorando la presencia de complicaciones al recomendar actividad física en adultos con DM.

Johnson NA, Barwick AL, Searle A, Spink MJ, Twigg SM, Chuter VH. Self-reported physical activity in community-dwelling adults with diabetes and its association with diabetes complications. J Diabetes Complications. 2019 Jan;33(1):33-38. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2018.10.017. Epub 2018 Nov 4.

Los consejos sobre el ejercicio físico se mantienen en el tiempo según el DPP

Los consejos sobre el ejercicio físico se mantienen en el tiempo según el DPP

Del Diabetes Prevention Program (DPP) hemos hablado en muchas ocasiones. Por éste y otros ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sabemos que las intervenciones sobre los estilos de vida, sean por la dieta, el ejercicio físico o la pérdida de peso o metformina (MET), pueden prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes con alto riesgo de padecerla (obesos y con prediabetes –PRED).  
Los objetivos del DPP fueron alcanzar y mantener un ejercicio físico de moderada a fuerte intensidad de al menos 150 minutos semanales.  En este sentido aunque se alentó reducir la vida sedentaria no se planteo como objetivo del programa reducir el comportamiento sedentario en los 3,2 años de media que duró el estudio.
El DPP se realizó inicialmente en 24 clínicas de EEUU entre 1996-99, y en  3.234 individuos,  y concluyó cómo pequeñas pérdidas de peso en estas personas mediante cambios dietéticos (menos calorías y grasas) e incrementos de la actividad física (150 minutos semanales) cambiaban el pronóstico de ser DM2 con el tiempo. En el brazo de la  MET (850 mg/12 horas), por su parte, también se demostró que esta molécula era efectiva pero en menor cuantía. Los primeros datos de dicho estudio fueron publicados hace  14 años (2002). La MET redujo la aparición de DM2 en un 31% de los pacientes a los 2,8 años de seguimiento. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 llegó al 58%, siendo en ambos grupos la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2.
Cuando el DPP finalizó se ofreció a los participantes continuar con  un seguimiento de más de 10 años, el llamado DPP Outcomes Study (DPPOS). En éste se estudió (n = 1574) si los incrementos de los niveles de actividad física desde el inicio serían superiores a los esperados en la población general. Los datos hasta el momento relativos al sedentarismo en EEUU provienen de autoencuestas como las del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (n = 1839), por ello era interesante saber en base a cuestionarios sobre la actividad de tiempo libre (anualmente desde el inicio) y métodos objetivos como la utilización de acelerómetros, si existen diferencias entre los datos proporcionados por el DPPOS y en el NHANES 2003–2006 achacables a la intervención a largo plazo o cambios de los patrones de actividad de la población general. 
Para ello se determinó el promedio de tiempo en minutos  de actividad física entre moderada y vigorosa diurna (MVPA) y el comportamiento sedentario determinado por el acelerómetro ActiGraph (2013-14) en subgrupos del DPPOS y del NHANES comparables según edad, sexo y presencia o no de DM2. Se examinaron los datos provenientes del cuestionario anual sobre la actividad de ocio al aire libre recogidos del DPP hasta el momento de determinar las mediciones de los acelerómetros (1996–2010; 11,9 años de seguimiento medio) con los que respaldar los efectos de una intervención a largo plazo.
Según este análisis, la media de minutos diarios del acelerómetro relativo al MVPA fue mayor en los subgrupos según edad, sexo o existencia de DM2 del DPPOS que en el NHANES, incluso se destacó que los valores fueron hasta el doble en ciertos grupos del DPPOS. Los datos provenientes de los cuestionarios del DPP/DPPOS muestran un incremento mantenido de 1,24 MET horas semanales (p=0,026) de actividad de ocio al aire libre (equivalente a 25 minutos semanales de caminata rápida) en los participantes del DPPOS en todos los brazos originales de estudio, entre el inicio y los registros aportados por el acelerómetro.
Según esto concluyen que tras más de 10 años de haber iniciado el DPP, los individuos del DPPOS desarrollaron más  MVPA medido por un acelerómetro que adultos de parecidas características del NHANES. Los cuestionarios de seguimiento apoyan los datos aportados por los acelerómetros que sugieren que los niveles de actividad de ocio al aire libre se incrementaron en los individuos del DPP frente a sus niveles iniciales.  Todo ello demuestra que la intervención sobre los estilos de vida fue efectivo en incrementar las MVPA más allá de 10 años de iniciado el estudio, lo que refuerza el papel de la implicación de la Atención Primaria en estos tipos de programas. 
Hacen notar como limitaciones que los datos proporcionados por los acelerómetros en el DPPOS fueron recogidos entre 4-7 años tras los datos proporcionados por los acelerómetros del NHANES, aunque los cuestionarios de éste mostraron que los niveles de actividad física en EEUU se mantuvieron estables durante el período de tiempo.

Rockette-Wagner B, Storti KL, Dabelea D, Edelstein S, Florez H, Franks PW, Montez MG, Pomeroy J, Kriska AM. Activity and Sedentary Time 10 Years After a Successful Lifestyle Intervention: The Diabetes Prevention Program. Am J Prev Med. 2016 Nov 16. pii: S0749-3797(16)30515-3. doi: 10.1016/j.amepre.2016.10.007. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Wetten AA, Batterham M, Tan SY, Tapsell L. Relative validity of 3 accelerometer models for estimating energy expenditure during light activity. J Phys Act Health. 2014;11(3):638–647.

Los programas comunitarios basados en dieta y ejercicio son coste-efectivos para reducir la diabetes tipo 2

Los programas comunitarios basados en dieta y ejercicio son coste-efectivos para reducir la diabetes tipo 2

En el mes anterior el Ann Intern Med publicó una actualización de la Community Preventive Services Task Force (Task Force) sobre la recomendación de  realizar programas comunitarios que incluyan  a la dieta combinado con el ejercicio físico con el fin de reducir el riesgo de debut de la diabetes tipo 2 (DM2) en individuos de alto riesgo.
La  Task Force recomienda a los sistemas sanitarios y comunitarios proveer de consejos y apoyo institucional a largo plazo a aquellos individuos con un riesgo incrementado de debutar como DM2. Estas prácticas, apuntan, son además coste-efectivas. 
Esta revisión se ha hecho a partir de 53 estudios que corresponden a 66 programas ad hoc con el propósito de evaluar los beneficios, daños y la eficiencia de aplicar consejos en dieta, ejercicio y control de peso a partir de programas aplicados en el ámbito de la atención primaria (AP) en adultos y adolescentes con riesgo aumentado de debutar como DM2. Según estos, la implementación de programas que incluyan intervenciones sobre la dieta y el ejercicio físico son efectivos en la mejora de los factores de riesgo cardio-metabólico (peso, glucemia, presión arterial, y niveles lipídicos), en la reversión a la normoglucemia y en la reducción de la incidencia de la DM2 en personas de riesgo.
Según los estudios aquellos programas que permiten alcanzar una pérdida de peso del 2,5% al año generan una reducción del riesgo de presentar una DM2 del 60% a los 6 años, con alrededor de la mitad de los pacientes que vuelven a los niveles normales de glucemia. 
 A su vez la  Task Force publicó una evaluación económica del mismo llegando a la conclusión que la intervención conjunta con ambas actividades es más económica cuando dichos programas se utilizan desde el ámbito de la AP o de la comunidad. El coste medio por año de vida ganado ajustado por calidad según estos sería de 1819 $.
Sumario de las recomendaciones en;
www.thecommunityguide.org/diabetes/combineddietandpa.html
El documento está en abierto y se adjunta una editorial al respecto.

Pronk NP, Remington PL, on behalf of the Community Preventive Services Task Force. Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs for Prevention of Diabetes: Community Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
Ann Intern Med. 2015 Jul 14. doi: 10.7326/M15-1029. [Epub ahead of print]

Ackermann RT. Diabetes Prevention at the Tipping Point: Aligning Clinical and Public Health Recommendations. Ann Intern Med. 2015 Jul 14. doi: 10.7326/M15-1563. [Epub ahead of print]

El sedentarismo es un factor independiente del ejercicio físico en los resultados de salud

El sedentarismo es un factor independiente del ejercicio físico en los resultados de salud

Es conocido que la práctica de ejercicio físico regular mejora la salud y disminuye la mortalidad. Son varios los estudios que han demostrado que 150 minutos de actividad física por semana (30 minutos diarios, 5 días a la semana) sería el ejercicio mínimo recomendado por la mayoría de las  Guías de Práctica Clínica de prevención cardiovascular y de DM2. Con todo, la mayoría de los datos disponibles de los países desarrollados  muestran tasas de sedentarismo cada vez mayores y estudios recientes han demostrado que la  posición sedente mantenida  es un factor independiente de mortalidad. Un metaanálisis realizado en el 2012 por Wilmot EG  et al sobre 794 577 individuos, señaló que el estar sentado largo tiempo frente a corto espacio de tiempo producía incremento del riesgo relativo (RR) 2,12; IC 95% 1.61-2.78) de DM2, un RR 2,47; (IC 95% 1,44-4,24)  de enfermedad cardiovascular –ECV-, un  90% de incremento del (hazard ratio) HR 1,90; (IC 95%, 1,36-2,66) del riesgo de mortalidad cardiovascular (MCV),  y un  HR 1,49; IC 95%,1,14- 2,03) de incremento del riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC).
Como contrapunto a estas valoraciones, un estudio de Schnohr P et al reciente ha mostrado que cuanto más  ejercicio físico se practica no se incrementa más la salud. Que la asociación no sería lineal si no  en “U” entre la MCC y la cantidad, ritmo y frecuencia de la carrera practicada en los individuos que practican jogging regularmente frente a aquellos individuos sedentarios. 
El estudio que comentamos valora la relevancia entre la asociación del tiempo en situación sedentaria y las hospitalizaciones, MCC, ECV, DM2 y cáncer en adultos, con independencia de la actividad física. Para ello se hizo una búsqueda en las bases de datos médicas MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, Web of Knowledge, y Google Scholar , hasta agosto del 2014, sobre estudios que evaluaran el comportamiento sedentario en adultos, ajustando por la actividad física y todo ello correlacionado con al menos un resultado de salud.
Según éste, y analizando los 47 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, hubo una asociación estadísticamente significativa, HR con la MCC 1,24 (IC 95% 1,090 -1,410), MCV HR, 1,179 (IC 95% 1,106 -1,257), incidencia de ECV HR 1,143 (IC 95% 1,002 -1,729), mortalidad por cáncer HR, 1,173 (IC 95%, 1,108-1,242), incidencia de cáncer HR, 1,130 (IC 95% 1,053 -1,213), e incidencia de DM2 HR 1,910 (IC 95% 1,642 -2,222). Hay que destacar que los HR del tiempo sedentario fue más pronunciado con bajos niveles de actividad física que con niveles más altos. Con todo, hay que tener en  cuenta la gran heterogeneidad entre los estudios, tanto en los diseños como en el diferente tiempo utilizado en la evaluación del sedentarismo como de la actividad física, la metodología estadística, las definiciones, y los diversos sesgos generados al recabar la información por auto-cumplimentación de las personas incluidas.
Concluyen que el sedentarismo prolongado es un factor que se asocia con peores resultados de salud e independiente de la actividad física.  

Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, Bajaj RR, Silver MA, Mitchell MS, Alter DA. Sedentary Time and Its Association With Risk for Disease Incidence, Mortality, and Hospitalization in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(2):123-32

Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray LJ, Khunti K, Yates T, Biddle SJ. Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2012 Nov;55 (11):2895-905. doi: 10.1007/s00125-012-2677-z. Epub 2012 Aug 14.

 Schnohr P1, O'Keefe JH2, Marott JL3, Lange P4, Jensen GB5. Dose of jogging and long-term mortality: the copenhagen city heart study. J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 10;65(5):411-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.023.

La metformina sería inefectiva en la prevención de la diabetes tipo 2 en prediabéticos de bajo riesgo

La metformina sería inefectiva en la prevención de la diabetes tipo 2 en prediabéticos de bajo riesgo

El Diabetes Prevention Program (DPP) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) en el que se estudiaron dos tipo de intervenciones en individuos con sobrepeso y prediabetes (PRED). Una, o introducir cambios en los estilos de vida, o dos, añadir metformina (MET). El estudio se hizo en  24 clínicas de EEUU entre 1996-99 en 3.234 personas. Las conclusiones del DPP fueron que pérdidas modestas de peso  mediante cambios en los estilos de vida  (dieta y en la actividad física) reducían el riesgo de  debutar como DM2 con el tiempo. La MET  también demostró que era capaz de reducir el riesgo  aunque lo hizo más modestamente. Las primeras conclusiones del DPP fueron publicadas en el 2002.
El grupo de estilos de vida recibió un entrenamiento intensivo (16 lecciones con entrenador personal) en la modificación de la dieta (menos calorías y grasas), en la actividad física (150 minutos semanales), con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos un 7% más bajo.
El grupo de MET recibió 850 mg/12 horas y consejos habituales en la modificación de los estilos de vida. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo y consejos habituales como el anterior grupo. Hubo un 4º grupo con troglitazona, que fue interrumpido prematuramente dado los efectos secundarios graves a nivel hepático que este medicamento produjo en algún enfermo.
Las conclusiones fueron que a los 2,8 años (rango 1,8-4,6) de seguimiento la MET redujo la aparición de DM2 en un 31% (IC 95% 17- 43%) de los pacientes. En este lapso de tiempo se  perdió una media de 2,1 kg de peso. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 fue incluso mayor llegando al 58% (IC 95%, 47- 66%), en comparación con el grupo standard, siendo en éste como en aquel la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2. La metodología del DPP, como hemos señalado en otros post, ha sido utilizada en diversos estudios incluso en el primer nivel.
Sea por este ECA o por otras evidencias ad hoc, la American Diabetes Association recomienda la modificación de los estilos de vida o la prescripción de MET en la prevención de la DM2 en individuos de alto riesgo. El problema que se plantea es que no todos los individuos responden igual a estas medidas. Por ello, es interesante evaluar la heterogeneidad en los efectos del tratamiento buscando una herramienta de prevención del riesgo que permita hacer un tratamiento dirigido y personalizado.  Para ello, es interesante conocer cuál es el riesgo del paciente no tratado para conocer la reducción del riesgo relativo, el beneficio de la intervención. Por tanto, este estudio es un post hoc que intenta hacer una estratificación del riesgo del DDP con la que identificar las personas con mayor o menor beneficio de la intervención para prevenir la DM2. 
Para ello, se diseñó un modelo de regresión aleatoria de predicción del riesgo de DM2 utilizando los datos del DPP. Se utilizaron 17 factores de riesgo basales que se habían encontrado predictivos en al menos 3 modelos de riesgo anteriores (glucosa basal (GB), HBA1c, índice de masa corporal (IMC), razón cintura cadera, HDL-colesterol…).
Teniendo en cuenta que de los 3.081 individuos con PRED en 2,8 años (rango 1,8-4,6) de seguimiento, 655 (21%) debutaron en DM2, el modelo propuesto tuvo una buena discriminación (estadístico C 0,73) y calibración.
Aunque la intervención sobre los estilos de vida generó hasta 6 veces mayor reducción del riesgo absoluto en el cuartíl de más alto riesgo que en el cuartil de menor riesgo, los pacientes en este cuartil todavía tenían beneficios sustanciales de la intervención (reducción absoluta del riesgo a los tres años del 4,9% frente al 28,3% en el cuartil de mayor riesgo, el número necesario a tratar (NNT) fue del 20,4 y del 3,5% respectivamente.  
En cuanto al grupo de MET únicamente el beneficio se manifestó en los individuos posicionados en el cuartil de mayor riesgo, no existiendo beneficios en el cuartil inferior. Así, en el cuartil superior la MET generó una reducción absoluta del riesgo del  21,4% a los tres años (NNT 4,6).
Con ello, se concluye que no todos los individuos se beneficiaran de la reducción del riesgo absoluto de las intervenciones, y que la utilización de estas herramientas de predicción del riesgo ayudarían a tomar decisiones en este sentido, evitando el sobre-tratamiento en el caso de la MET en individuos donde su repercusión en términos de prevención sería mínima.

Sussman JB1, Kent DM2, Nelson JP2, Hayward RA3. Improving diabetes prevention with benefit based tailored treatment: risk based reanalysis of Diabetes Prevention Program. BMJ. 2015 Feb 19;350:h454. doi: 10.1136/bmj.h454.

Aplicación comunitaria de los programas de prevención de la diabetes tipo 2

Aplicación comunitaria de los programas de prevención de la diabetes tipo 2

Los ensayos clínicos (ECA) en prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) muestran como la modificación de los estilos de vida tienen un éxito en la prevención de esta entidad semejante a los fármacos (alrededor del 50% en pacientes con glucosa basal alterada -GBA). Sin embargo, los ECA están realizados en condiciones irreales y su validez externa es limitada, pues a nivel comunitario  no se disponen de todos los recursos de los ECA, ni las circunstancias de la vida diaria son las recogidas en los mismos.
La GBA es una condición intermedia entre la normoglucemia y la DM2 que aumenta el riesgo de debutar como DM2, de ahí que las intervenciones preventivas se realicen en estos individuos.
 Los cambios en los estilos de vida, como recurso en la prevención de la DM2,  están básicamente en relación a los cambios en el peso y la actividad física, sin embargo, ambos objetivos no son fáciles de alcanzar a nivel de intervenciones en salud pública.
Desde la publicación del  Diabetes Prevention Program (DPP) han existido intentos para aplicar estos postulados a la vida real. Un metaanálisis al respecto (Ali MK et al) publicado en el 2012, sobre la aplicación del DPP, muestra como en la vida real los resultados de la intervención no son tan espectaculares y  varían enormemente, de ahí que sea interesante esta revisión sobre este tipo de experiencias en personas de alto riesgo de debutar como DM2.
El objetivo sería conocer, mediante un metodología de metaanálisis, la efectividad de las intervenciones sobre la pérdida de peso y si existe una adherencia a las recomendaciones que al respecto nos dan las guías de práctica clínica (GPC). Como objetivos secundarios evaluar que otros factores de riesgo de DM2 influyen.
Para ello, se incluyeron estudios observacionales y experimentales que trasladaran la experiencia de estudios experimentales anteriores a la comunidad, y evaluaran la efectividad de las intervenciones sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio) frente a controles, como paso previo en la reducción del riesgo de debutar como DM2.
Para ello se eligieron estudios de prevención primaria con adultos (mayores de 18 años) que tuvieran alto riesgo de desarrollar DM2 (obesos, sedentarios, historia familiar, ancianos, síndrome metabólico, GBA...) con un seguimiento mínimo de 52 semanas y que midieran objetivos intermedios del tipo cambios en el peso corporal, glucemia, … y la incidencia o prevalencia de DM2.
La búsqueda se hizo a partir de enero del 1998 hasta julio del 2012 en Embase, MEDLINE, y la Cochrane Library. De 6.326 citaciones se destacaron 124 artículos que tras aplicar criterios de inclusión quedaron en 25 estudios, 22 (5.500 individuos, 43% varones) que se incluyeron inicialmente con la evaluación del resultado de la pérdida de peso a los 12 meses. El número de pacientes captados en el brazo de intervención fue de 8 a 2700, en los que 22 estudios incluyeron menos de 50 participantes (lo que da que pensar), y el seguimiento se hizo desde los 12 meses a 4 años. Los datos provenientes de cambios en la actividad física y dieta fueron muy pobres.
El análisis agrupado por pares mostró como las intervenciones sobre los estilos de vida suponen una pérdida de peso media de 2,12 kg  (IC 95% 22,61-21,63; heterogenidad, I2 = 91.4%). La adherencia a las recomendaciones de las GPC se asocian a mayor pérdida de peso (un incremento de 0,3 kg por punto en una escala de 12 puntos de adherencia a las GPC)
Concluyen, que los programas comunitarios en base a aplicar programas de prevención de la DM2 son efectivos, aunque sus resultados varían enormemente pero pueden mejorar la adherencia a las GPC. Se necesitan más estudios para establecer cuáles deben ser las mejores estrategias con las que mejorar la coste-efectividad y el mantenimiento a largo plazo que permitan mantener  la pérdida de peso y sus efectos en la prevención de la DM2.
Un estudio de conclusiones modestas pero que nos muestra cual es la realidad de aplicar los estudios experimentales a la comunidad.

Dunkley AJ1, Bodicoat DH, Greaves CJ, Russell C, Yates T, Davies MJ, Khunti K. Diabetes prevention in the real world: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to guideline recommendations: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):922-33. doi: 10.2337/dc13-2195.

Ali MK, Echouffo-Tcheugui J, Williamson DF. How effective were lifestyle interventions
in real-world settings that were modeled on the Diabetes Prevention Program? Health Aff
(Millwood) 2012;31:67–75

La actividad física previene la mortalidad en los individuos con diabetes

La actividad física previene la mortalidad en los individuos con diabetes

La relación entre la diabetes tipo 2 (DM2) y la enfermedad cardiovascular (ECV) está bien fundamentada. Por esto, el incremento de la prevalencia de la DM2 en los países occidentales hace que el riesgo de la ECV aumente sin control. Los efectos de la ECV se manifiestan epidemiológicamente en un  incremento de la mortalidad por causa cardiovascular (MCV) y en la mayor prevalencia de enfermedad coronaria (EC). Para ello se hacen especiales esfuerzos en el control de los factores de riesgo cardiovascular de estas personas, tales como la hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP), y la hiperglucemia. A la vez que se utilizan fármacos y  modificaciones de los estilos de vida, tal como se ha hablado en otros post.
En concreto, es conocido que el ejercicio físico está relacionado con menor MCV y mortalidad por cualquier causa (MCC). La explicación se encuentra en que el ejercicio físico permite aumentar la sensibilidad a la insulina, mejorar el control glucémico y disminuir y a ayudar al mantenimiento del peso corporal.
Sin embargo, no se han encontrado diferencias entre las intervenciones activas mediante consejos y entrenamiento externo (ejercicio físico supervisado) con la actividad habitual de practicar ejercicio físico por parte del paciente.
Según leemos, en el 2011 un documento del Chief Medical Officers of the U.K. instaba a los adultos con DM de ese país a practicar un ejercicio físico aeróbico de moderada intensidad al menos 150  minutos semanales (ejemplo, 5 días de 30 minutos), o 75 minutos de actividad enérgica, o una combinación equivalente entre ambas.
El objetivo de este estudio fue examinar la asociación entre la actividad física total, y según los diversos tipo de actividad física, y el riesgo de MCV y MCC, en una muestra representativa de individuos con DM de la población adulta de Inglaterra y Escocia, a partir del Health Survey for England and Scotland y del Scottish Health Surveys.
Así, se identificaron a 4.456 individuos con DM (tanto DM1 como DM2) mayores de 50 años, de los que se evaluaron al final 3.038 individuos con DM entre 1997 y 2008, lo que supusieron 675 fallecimientos.
La edad de los participantes fue ≥ 50 años que fueron seguidos un tiempo medio de 75,2 meses tanto para MCV y MCC. Los datos sobre el ejercicio fueron recogidos por encuesta por entrevistadores entrenados, entre los que se incluyó la frecuencia, duración, intensidad, tipo de ejercicios, caminar, correr, actividad física en el hogar, y número de horas por MET semanal practicado durante el último mes anterior a la entrevista.
El resto de información (medicación, analítica, presión arterial...) fue recogida por enfermeras entrenadas en el domicilio del paciente.
A partir de ahí, se calculó el nivel de actividad física y se la relacionó con la MCV y MCC.
Como no podía ser de otra manera, hubo una relación inversa dosis/respuesta, después de ajustar covariantes, entre el ejercicio total practicado y la MCC y MCV
En comparación con los individuos sedentarios, aquellos que hacían algún tipo de actividad, aún por debajo de lo recomendado, o los otros que se encontraban dentro el rango de actividad de lo recomendado, tuvieron un 26% (IC 95%, 39–11%)  o un 35% (IC 95% , 47–21%) menor MCC y MCV respectivamente. Estos resultados se mantuvieron por encima y por debajo de los niveles medios de actividad física media realizada.
Los deportes, los ejercicios físicos con participación, o caminar por encima de la media, estuvieron inversamente asociados con la MCC pero no con la MCV. La actividad física doméstica no se asoció con descensos de la mortalidad.
Por tanto, una prueba más, y esta vez en población occidental, de  que la actividad física, aunque sea moderada está relacionada con la prevención de la MCC y MCV.

SadaranganiKP1, Hamer M, Mindell JS, Coombs NA, Stamatakis E. Physical activity and riskof all-cause and cardiovascular disease mortality in diabetic adults from GreatBritain: Pooled Analysis of 10 Population-Based Cohorts. Diabetes Care. 2014Apr;37(4):1016-23. doi: 10.2337/dc13-1816.