domingo, 27 de enero de 2019

Es importante recomendar ejercicio pero más importante es saber cuál es el adecuado para cada paciente

Actividad física en adultos diabetes y su asociación con las complicaciones diabéticas

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Una de las piedras angulares de la terapia de la diabetes (DM) es la intervención en los estilos de vida (MEV): dieta y ejercicio físico. La práctica regular de actividad física reduce la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y también mejora el riesgo cardiovascular (RCV).  Las pautas actuales abogan por la promoción del ejercicio estructurado de intensidad moderada a alta.
Sin embargo, muchas de las complicaciones asociadas a la DM: enfermedad cardiovascular (ECV), neuropatía, úlcera en el pie, retinopatía y nefropatía pueden ser un impedimento para la realización de ejercicio. Sirvan de ejemplo las actividades de alto impacto que pueden ser perjudiciales en personas con neuropatía periférica, o en el paciente con retinopatía no se recomiendan actividades que provoquen efecto Valsalva.
El objetivo de este estudio fue describir los niveles de actividad física de una población adulta australiana con DM e investigar la interacción entre las complicaciones de la DM y la actividad física. Comprender cómo puede influir la presencia de complicaciones en el cumplimiento de la actividad física puede ayudar a como adecuar estos consejos para ayudar a realizar el ejercicio recomendado.
Los participantes fueron voluntarios reclutados en 2017 en Nueva Gales del Sur (Australia).
Los datos recabados fueron, la edad, el género, la altura, el peso, el tabaquismo, la participación en actividades físicas, la duración de la DM, la HbA1c, los antecedentes de ECV, la enfermedad arterial periférica, el accidente vásculo-cerebral (AVC),  la insuficiencia cardíaca (ICC), la cardiomiopatía, la arritmia, la úlcera pie, la nefropatía y la retinopatía.
La realización de la actividad física fue cuantificada mediante el cuestionario abreviado internacional de actividad física, el  Physical Activity Questionnaire Short Form  (IPAQ-SF) que evalúa los niveles de actividad física referidos por el paciente durante los últimos 7 días.
Las características de los 240 participantes reclutados fueron: 96%  con diabetes tipo 2 (DM 2), edad: 68,7±10,5 años, IMC 33,3 ± 6,8 kg/m2, duración DM de 14.3±11.4, padecía ECV el 24%, padecía neuropatía el 41%, tenían antecedentes de úlceras en pie el  13%, la retinopatía o nefropatía se agruparon (denominados "microvasculares") debido a su baja incidencia, siendo del 10%. 
En general, la mayoría de la población (67%) refirió haber realizado actividad física moderada o intensa mientras que el 29% comunicó que no realizaban ningún tipo de ejercicio.  Sólo el 17% de los individuos realizaron ejercicio intenso. La mayoría de los participantes (80%) refirió haber realizado actividades de baja intensidad (caminar), con una media semanal de 271,9 ± 393,3 minutos. El promedio de horas sentado fue de 5,7 ± 3,0 horas al día.
Los pacientes con antecedentes de ECV se asociaron con edad avanzada, sexo masculino, mayor duración de DM,  tabaquismo y la presencia de otras complicaciones (neuropatía, ulceración del pie y microvasculares). Estos individuos con antecedentes ECV se caracterizaron por participar más en ejercicios moderados y vigorosos estructurados y cumplir mejor las pautas de ejercicio.
En contraste con el grupo anterior, las personas con neuropatía además de asociarse con edad avanzada, sexo varón, mayor duración de DM y la presencia de otras complicaciones (enfermedades  cardiovasculares y microvasculares), sobrepeso u obesidad, pero la neuropatía se asoció con una disminución del volumen de ejercicio de intensidad baja y moderada.
Los usuarios con ulceras en pie se asociaron con la presencia de otras complicaciones (ECV y microvasculares), con un aumento del tiempo en reposo y de no realizar ejercicios intensos. 
Las complicaciones microvasculares se asociaron con la duración de la DM y la presencia de otras complicaciones (ECV, neuropatía y ulcera del pie) pero no hubo una interacción significativa con la actividad física.
Los resultados sugieren que la presencia de complicaciones diabéticas influye en la realización de actividad física porque se observan asociaciones significativas entre determinadas complicaciones diabéticas y el nivel de actividad física detectado mediante IPAQ-SF.
Inesperadamente, los adultos con una historia previa de ECV realizan más ejercicio físico
moderado o intenso que aquellos que no tienen ECV. Una explicación plausible pueda ser que estas personas suelen participar en programas de rehabilitación cardíaca, y ello influya en su concienciación en la realización de actividad física.
Sin embargo, los individuos con neuropatía realizan menos actividad física lo que posiblemente refleje un aumento de las molestias, disminución de la sensibilidad y/o miedo a la ulceración. Como el ejercicio regular puede ayudar a mejorar la neuropatía periférica es necesario realizar con este grupo de pacientes enfoques personalizados: ejercicios de resistencia, ejercicios de la parte superior del cuerpo y prácticas que causan menos estrés a nivel de las extremidades inferiores (ciclismo o natación).
De manera similar, aquellos con un historial de úlcera del pie permanecen más tiempo sentados y realizan menos ejercicio intenso, por ello también son necesarias estrategias ad hoc.
La baja adherencia al ejercicio por parte de las personas DM con neuropatía o ulcera del pie es particularmente importante ya que la mortalidad cardiovascular (MCV) en estos dos grupos  es mayor en comparación con las personas que tienen DM sin estas complicaciones.
Los resultados basados en herramientas de medición subjetiva deben ser vistos con cierta cautela porque los registros realizados por el propio paciente tienden a ser magnificados en comparación con métodos de cuantificación más objetivos. De hecho los datos nacionales sobre la participación de la población australiana en actividades físicas difieren de los detectados en este estudio. Aunque cuestionarios como el IPAQ-SF ofrecen información útil, económica y fiable para caracterizar la actividad física. La inexactitud de los niveles cuantificados pueden suponer una potencial limitación a las asociaciones detectadas.
Es sorprendente también que aunque la neuropatía es un factor de riesgo para el desarrollo de úlcera del pie en este estudio no se detecta una asociación significativa. Es posible que esto sea el resultado de una inadecuada clasificación del tipo de úlcera y de que probablemente no exista un criterio homogéneo para la úlcera del pie.
A pesar de las limitaciones el hallazgo más relevante no se ve alterado: en los adultos australianos la presencia de complicaciones diabéticas puede influir en el cumplimiento de actividad física.
Estas observaciones sugieren la necesidad de realizar estrategias individualizadas, valorando la presencia de complicaciones al recomendar actividad física en adultos con DM.

Johnson NA, Barwick AL, Searle A, Spink MJ, Twigg SM, Chuter VH. Self-reported physical activity in community-dwelling adults with diabetes and its association with diabetes complications. J Diabetes Complications. 2019 Jan;33(1):33-38. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2018.10.017. Epub 2018 Nov 4.

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