domingo, 29 de junio de 2014

Hay que tener en cuenta las lesiones mínimas en el pie diabético

Hay que tener en cuenta las lesiones mínimas en el pie diabético


Las úlceras plantares (UP) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) son fuente de infección y en último término de amputación de la extremidad, de ahí que deban tenerse en cuenta los factores del riesgo que las producen y cronifican. 
Los factores necesarios son la neuropatía periférica (NP), la enfermedad arterial periférica y la deformidad del pie; pero los más importantes predictores de ulceración serían la presencia de NP y antecedentes previos de UP, las cuales recurren en un 40% por año. Tener en cuenta estos factores es importante a la hora de evitar los costes que el tratamiento de éstas conlleva, y  sobre todo, para disminuir el riesgo de amputación de la extremidad y con ello la merma de la calidad de vida.
Los factores de recurrencia de la UP no están muy claros, pero se deberían, en el caso de existir la NP, al aumento importante de la presión en ciertos lugares del pie en el momento de la marcha. De ahí, que la sensibilidad y las especificidad de las maniobras de presión plantar sean predictores de UP, aunque solo moderadamente. Esta predicción moderada se debe al hecho que no es lo mismo caminar descalzo que con calzado a los efectos de las presiones soportadas por el pie. 
Si bien, por un lado la adherencia a cierto tipo de calzado específico mejoraría la presión plantar y la resolución de las UP,  por el otro, según el tipo de actividad que realiza el pacientes se generaría mayor o menor sobrecarga en la planta del pie. Así pues, tres serían los factores que incidirían en la recurrencia de la UP: la presión plantar con el pie descalzo, la adherencia a un calzado protector, y el tipo de actividad.
El objetivo de este estudio sería identificar los factores de riesgo de recurrencia de UP  y establecer unos objetivos para la prevención de las mismas. Para ello se estudiaron a 171 pacientes DM2 con antecedentes de NP y de UP que recientemente había sido curada, que se seguían unas recomendaciones para la utilización de un calzado específico y que fueron seguidos trimestralmente durante 18 meses o hasta que se ulceraron nuevamente. Los pacientes fueron captados de un estudio previo sobre la utilización de calzado protector en 10 centros distintos. La pérdida de sensibilidad a la presión debida a la NP se confirmó con el monofilamento de 10 gr Semmes-Weinstein y test de percepción vibratoria.
Se valoraron datos demográficos, lesiones menores en los pies, presiones en el pie descalzo y con calzado, adherencia al tipo de calzado, variaciones del paso... Las lesiones menores fueron definidas como lesiones no ulceradas de la piel del tipo callos, hemorragia (equimosis, petequias) o ampollas. Las presiones en el pie descalzo fueron medidas utilizando una plataforma de presión Emed-X con sensores con una resolución de 4 sensores/cm2, muestreo a 50 Hz. Y en pie con calzado el sistema Pedar-X system (Novel) con una resolución de 1 sensor/cm2.
De estos 171, 71 pacientes recurrieron en su UP. Según esto, los predictores independientes fueron la presencia de lesiones mínimas, odds ratio (OR) 9,06 (IC 95% 2,98–27,57), variaciones en el recuento de las zancadas OR 0,93 (IC 95% 0,89–0,99), y la duración acumulada de las UP anteriores OR 1,03 (IC 95% 1,00–1,06).
Los predictores independientes de traumatismos repetidos pero no reconocidos en el pie fueron la presencia de lesiones mínimas OR 10,95 (IC 95% 5,01–23,96), presiones pico en el pie calzado inferiores a 200 kPa con una adherencia al calzado superior al 80%, OR 0,43 (IC 95% 0,20–0,94), y en el pie descalzo, OR 1,11 (IC 95% 1,00–1,22]), y las variaciones diarias en el recuento de zancada OR 0,91( IC 95% 0,86–0,96).
Concluyen, que la presencia de lesiones mínimas en el pie de pacientes con DM2 con NP y presencia previa de UP con utilización de un calzado adecuado, sería el predictor más potente de traumas repetidos no reconocidos, y con ello de la recurrencia de UP.
O sea que hay que prestar más atención a los cambios mínimos en el pie diabético a la hora de predecir nuevas UP.

Waaijman R, de Haart M, Arts ML, Wever D, Verlouw AJ, Nollet F, Bus SA. Risk factors for plantar foot ulcer recurrence in neuropathic diabetic patients. Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):1697-705. doi: 10.2337/dc13-2470. Epub 2014 Apr 4.


martes, 24 de junio de 2014

Manejo del pie diabético en la Atención Primaria española. Una aproximación

Manejo del pie diabético en la Atención Primaria española. Una aproximación

Hoy comentamos un estudio descriptivo sobre el pie diabético (PD) desde nuestra realidad de la Atención Primaria (AP) que ha sido realizado por el grupo de diabetes de la SEMERGEN.
Es un tema importante pues se entronca directamente con el tema de las amputaciones de las que hemos hablado en otros post y con el control de las complicaciones del paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
El concepto de PD es muy general y comprendería cualquier lesión crónica que afecte al pie del individuo con DM2, sean úlceras plantares (UP),...Se señala que el 15% de los pacientes con DM2 presentarán alguna UP durante su vida y que de estos entre el 7-20% les conducirá a la amputación de la extremidad. Con todo, como hemos visto en otras ocasiones, la complicación final de la amputación depende no sólo de actividades de prevención primaria (antes de que aparezcan las UP, condiciones generales y particulares), si no de prevención secundaria (tratamiento adecuado de las UP en AP), si no, como se está viendo en países de nuestro entorno, de prevención terciaria con técnica de revascularización quirúrgica.
La exploración del PD incluye desde la evaluación vascular (pulsos, temperatura, cambios tróficos, índice tobillo brazo (ITB)...), nerviosa (microfilamento, diapasón, sensibilidad térmica, reflejos aquíleos...). Sin embargo, estas actividades se realizan poco en nuestros Equipos de Atención Primaria  (EAP), o menos que otro tipo de actividades de control que habitualmente se aplican a los individuos con DM2.
Por ello, el objetivo de este trabajo fue conocer la realidad de esta actividad en estos enfermos y que factores se relacionan con el paciente y cuales con los EAP.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal, descriptivo, multicéntrico y retrospectivo sobre un muestreo aleatorio de historias clínicas de pacientes con DM2 de 17 EAP de 11 comunidades autónomas de España.
De un total poblacional de 23.936 pacientes con DM2, se seleccionaron aleatoriamente a 445 pacientes (95% confianza, 5% precisión). Las UP fueron estratificadas según el Documento de Consenso Internacional de Pie Diabético del año 2007. Al final se extrajeron los datos de 443 pacientes con DM2 (edad media de 68,9 años, DE 12, con 52% mujeres), una evolución de su enfermedad de 9,2 años (DE 6,4) y en los que un 14,2% presentaban hábito tabáquico.
Según esto el 51,2% de los pacientes con DM2 tenían registrado que habían recibido información sobre educación sanitaria al respecto, el 56,4% se le inspeccionó los pies, el 39,5% se les exploró con monofilamento, el 45,8% se le palpó los pulsos periféricos y solo un 10,1% se le realizó el ITB. La estratificación de las UP se realizó solo en un 12,4% .
Si entendemos que el cribado del PD incluye inspección, sensibilidad con monofilamento y pulsos periféricos, esta actividad se realizó en el 37% de los pacientes, estando a su vez asociada a los antecedentes de deformidades del pie (p inferior a 0,001), neuropatía (p = 0,005), arteriopatía periférica (p inferior a 0,05).
Cabe destacar como aspecto negativo que en el 40,6% de las historias clínica no constaba ninguna exploración del pie, aun existiendo en alguno de ellos (6 pacientes) antecedentes de UP.
Se encontró relación entre la percepción de incentivos económicos y la realización de los cribados del PD, pero no con el porcentaje de pacientes atendidos por EAP.
Con todas las limitaciones de ser un estudio retrospectivo y descriptivo, lo que da pie a hayan sesgos de información, de selección de pacientes y de aleatorización de los EAP (más motivados al corresponder en su mayoría a miembros del grupo de diabetes), la conclusión es que la realidad no es buena y que existe un amplio campo de mejora en esta área de la diabetología.

Alonso-Fernández M1, Mediavilla-Bravo JJ2, López-Simarro F3, Comas-Samper JM4, Carramiñana-Barrera F5, Mancera-Romero J6, de Santiago Nocito A7; en nombre del Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN Evaluation of diabetic foot screening in Primary Care.
Endocrinol Nutr. 2014 June - July;61(6):311-317. doi: 10.1016/j.endonu.2014.01.007. Epub 2014 Feb 25.





domingo, 22 de junio de 2014

Diferentes dietas para reducir el peso corporal del paciente con diabetes tipo 2

Diferentes dietas para reducir el peso corporal del paciente con diabetes tipo 2

El primer objetivo en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) es alcanzar el normopeso. Sin embargo, la intervención sobre los estilos de vida actuando sobre la dieta fundamentalmente y el ejercicio físico no es fácil y a veces los resultados finales pueden no ser los esperados, como nos mostró, y comentamos hace tiempo, el Action for Health in Diabetes (Look AHEAD), aunque los objetivos intermedios se alcancen.
Sin embargo, los estudios de intervención en este aspecto, distan mucho de la realidad pues es imposible por la falta de tiempo, formación y de recursos, controlar adecuadamente a estos pacientes con sobrepeso u obesidad (SP/O).
Este estudio que comentamos se trata de una evaluación de una intervención comercial (dieta preparada y empaquetada previamente) para perder peso consistente en cambios en el comportamiento, dieta baja en calorías, e incremento de la actividad física. En una entrega anterior y publicada en JAMA  en el 2010, los autores mostraron como con metodología de ensayo clínico aleatorizado (ECA) este programa era más efectivo para perder peso en los  adultos sanos en comparación con el seguimiento convencional (EC), resultando una pérdida media de un 10% de peso al año de seguimiento y del 7% a los dos años. Este tema, sin embargo, no se ha estudiado convenientemente en pacientes con DM2 con alto riesgo cardiovascular. En este aspecto, existen diferencias en el control glucémico y dislipémico entre dietas bajas en hidratos de carbono (HC) frente a otras de alto contenido HC tras ajustarlas por pérdida de peso y resistencia a la insulina. 
El primer objetivo de este estudio fue evaluar la pérdida de peso al año de pacientes con DM2 con SP/O que seguían este programa estructurado con dos dietas distintas, frente a aquellos que hacían un EC. El objetivo secundario fue describir los resultados intermedios alcanzados, del tipo de control glucémico, HbA1c, factores de riesgo cardiovascular (FRCV)…calidad de vida.
Se reclutaron paciente dependientes de la Universidad de California (San Diego) y de Minnesota (Minneapolis) que fueran DM2 mayores de 18 años no gestantes con un índice de masa corporal (IMC) entre 25-45 Kg/m2, siendo aleatorizados a una dieta alta en HC (DAHC) pero baja en grasa (BG); o una dieta baja en HC (DBHC), o una dieta EC. La dieta BG el 20% de la energía vino de las grasas, 20% de las proteínas y 60% de los HC. La DBHC el 45% provino de los HC, 30% de las grasas, y un 25% de las proteínas.
Los dos brazos de intervención recibieron los mismos consejos, materiales y dietas preparadas. Las comidas preparadas (empaquetadas) proveyeron de la mitad a 2/3 de la energía ingerida: Las calorías del programa fueron calculadas para un  gasto energético entre 1200-2000 kcal/día. La actividad física recomendada fue de 30 minutos, 5 días a la semana como mínimo.
Los aleatorizados al EC recibieron consejos con dietista y a restringir la ingesta calórica entre 500-1000 Kcal/día para poder alcanzar la pérdida de peso del 10%.
En el ECA se incluyeron a 227 personas entre 24-75 años,  reclutadas en el 2012. A los 6 meses los de la dieta BG redujo su peso inicial un 8,6%, la de DBHC un 10,4% y la que siguió el EC solo un 2,3%. A los 12 meses, las ramas de intervención tuvieron más pérdida de peso (8,2%) que la EC (2,5%),  no habiendo diferencias entre las dietas BG y DBHC en un análisis en intención de tratar, aunque en aquellos que completaron el seguimiento hubo más pérdida entre la DBHC (10,2%) que en los de BG (7,9%), p= 0,035. El 38% de los individuos de la intervención y solo un 9% del grupo EC alcanzaron el objetivo del 10% de pérdida de peso. Los marcadores de control metabólico y los triglicéridos fueron más bajos en las dietas de intervención en comparación con la EC, siendo la dieta DBHC frente a la BG (pero DAHC) la que mostró una HbA1c más baja (6,6 frente a 7,2%).
Se concluye, que sólo un programa estandarizado que incluya cambios en el comportamiento, dieta y ejercicio es capaz de reducir el peso corporal y mejorar los objetivos metabólicos en el paciente con DM2. Las dietas altas o bajas en HC se comportan igual en reducción de peso, aunque  las bajas en HC harían un mejor control metabólico. 
Todo previsible.

-Rock CL, Flatt SW, Sherwood NE, Karanja N, Pakiz B, Thomson CA. Effect of a free prepared
meal and incentivized weight loss program on weight loss and weight loss maintenance in
obese and overweight women: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:1803–1810

-Rock CL, Flatt SW, Pakiz B, Taylor KS, Leone AF, Brelje K, Heath DD, Quintana EL, Sherwood NE. Weight loss, glycemic control, and cardiovascular disease risk factors in response to differential diet composition in a weight loss program in type 2 diabetes: a randomized controlled trial.
Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):1573-80. doi: 10.2337/dc13-2900. Epub 2014 Apr 23.

sábado, 21 de junio de 2014

El exceso de peso en la población española sería la segunda causa de muerte evitable relacionada con los estilos de vida

El exceso de peso en la población española sería la segunda causa de muerte evitable relacionada con los estilos de vida

Otro trabajo sobre el sobrepeso/obesidad (SP/O) y la mortalidad, esta vez realizado en España. Como hemos visto en otras ocasiones no está todo escrito.
Señalan como que SP/O es el 5º factor de riesgo de muertes en el mundo y condiciona el 44% de la diabetes tipo 2 (DM2), el 23% de la cardiopatía isquémica (CI) y entre el 7-41% de ciertos cánceres.
España es el tercer país europeo en sobrepeso infantil y el cuarto en obesidad con una tendencia ascendente.
Para establecer la carga de una determinada patología sobre una población se utiliza la mortalidad atribuible (MA) de dicha condición morbosa. Este trabajo intenta cuantificar la MA del exceso de peso en España en el año 2006. Es decir, el porcentaje de muertes evitables si desapareciera la SP/O de la población española.
En base a los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística sobre la prevalencia de SP/O de la población española, y los correspondientes a la mortalidad, así como los riesgos relativos (RR) de muerte de enfermedades causadas por el SP/O provenientes del análisis de Whitlock G * et al se calculó la MA atribuible al SP/O de la población española entre 35-79 años de edad. La prevalencia de SP/O se calculó de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del 2006.
La ENS se realiza desde el 2003 de forma aleatoria sobre una muestra de 29.000 personas.
El número de muertes de las estadísticas vitales del 2006, las causas de estas mediante los códigos CIE-10. Los datos de  los RR ajustados por índice de masa corporal (IMC) del estudio señalado publicado en el 2009, que corresponde al análisis de 57 estudios prospectivos sobre 900.000 adultos. En éste, se calculó el RR por causa de muerte e incremento progresivo de 5 kg/m2 del IMC sobre 25 kg/m2.
Según esto, las principales causas de mortalidad por encima de IMC 25 kg/m2 serían vasculares (29%) y neoplásicas (8%).
Se calcularon las fracciones atribuibles poblacionales (FAP) de la mortalidad debida a SP/O según cada causa de muerte, sexo y peso según la OMS.
Así en el 2006 se produjeron 25.671 MA al exceso de peso en personas entre 35-79 años, o sea 15.9% de todas la muertes producidas en el 2006. Según sexo, el 63,9% hubieran acaecido en varones y 36,1% en mujeres.
La MA al exceso de peso significó un 15,8% de las muertes en varones y un 14,8% en mujeres. Si se considera a SP/O como un factor de riesgo el porcentaje aumenta a 31,6% en varones y 28% en mujeres.
El sobrepeso sería responsable del 52,5%, y la obesidad del 47,5% de las defunciones. La causa  más frecuente de MA es la cardiovascular, donde la CI sería responsable de  la mortalidad en el 58,9% de los varones y el 58,2% de las mujeres. La segunda causa sería neoplásica, con un 16% en los varones y un 13,5% en las mujeres.
La causa directa en la que la SP/O tiene más influencia es en la DM2, que contribuye con un 70% de las defunciones en varones y un 80% en mujeres.
Queda claro que el exceso de peso afectaría a la mortalidad y en la que la DM2 tendría una importante contribución.  La SP/O en España sería la segunda causa de muerte evitable relacionada con los estilos de vida solo por detrás del hábito tabáquico.

Martín-Ramiro JJ, Alvarez-Martín E, Gil-Prieto R. Mortalidad atribuible al exceso de peso en España [Mortality attributable to excess weight in Spain]. .Med Clin (Barc). 2014 Jun 16;142(12):526-30. doi: 10.1016/j.medcli.2013.04.047. Epub 2013 Oct 30.
 [Article in Spanish]

Whitlock G, LewingtonS,Sherliker P, Clarke R,EmbersonJ,Halsey J,etal.; Prospective
Studies Collaboration. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000
adults: Collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373:1083–96.


domingo, 15 de junio de 2014

Prevención de la diabetes tipo 2 mediante la dieta

Prevención de la diabetes tipo 2 mediante la dieta

Hoy traemos a colación un artículo de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) mediante la dieta y publicado en Lancet. ¿Tiene algún papel la dieta en la prevención de la DM2?. ¿Cuánto tienen que ver las calorías consumidas, cuanto los hidratos de carbono (HC),..?. Según los estudios epidemiológicos (tendencias alimentarias en cantidad y composición de lo ingerido) se admite que la dieta insana sería el principal factor en la génesis de la DM2 en los países occidentales. Sin embargo, no hace mucho (no más de 20 años) que existen ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que intentan demostrar que estas observaciones se relacionan directamente con la DM2.
Existe una relación entre la ingesta de calorías, consumo de carne procesada, de HC  refinados, de refrescos con sacarosa (sucrosa), de grasas saturadas, y con ello con el aumento del índice de masa corporal (IMC) y de la circunferencia abdominal con la DM2. 
Ya conocemos como el Diabetes Prevention Program demostró como la restricción calórica y el aumento del ejercicio físico en individuos de alto riesgo (prediabéticos) retrasaba (prevenía) el debut diabético hasta en un 58%.
Sobre la calidad y cantidad de la grasa ingerida se intuía que había una relación entre la cantidad y la resistencia a la insulina y con ello el aumento de peso. Sin embargo, los estudios observacionales sobre el total de grasa ingerida no avalaban este aserto, de tal modo que en el Women’s Health Initiative la mujeres que consumieron dietas bajas en grasas no redujeron su riesgo de DM2 en comparación con los controles. Si bien es cierto que el aumento de ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega -6 (PUFA-6) se asoció a menor riesgo de DM2 en el Nurses’ Health Study.
En cuanto a la cantidad y calidad de los HC, los estudios observacionales no muestran que la proporción de  HC influyan en el riesgo de DM2, si bien es cierto que las dietas ricas en fibra reducirían el riesgo de DM2 y existen metaanálisis que muestran que dietas con bajo índice glucémico (IG) y carga glucémica (CG) disminuyen el riesgo de DM2 independientemente de la ingesta de fibra.
En cuanto a las vitaminas y minerales, algún metaanálisis asocia la ingesta de magnesio con menor riesgo de DM2 (mayor asociación en sobrepeso). Las concentraciones de ferritina (depósito de hierro) estarían asociadas con mayor riesgo de DM2, y en caso inverso, las altas concentraciones de vitamina D3 prevendrían, aunque su suplementación no mejora la HbA1c.
La ingesta de cereales integrales se asocia a menor riesgo de DM2 tras ajustarlo por el IMC; así, la ingesta de arroz blanco refinado se asocia con mayor riesgo de DM2, sobre todo en asiáticos. La ingesta de carnes rojas procesadas (bacon, hot dogs, embutidos…) se asocia con mayor riesgo de DM2.
Algún metaanálisis de estudios de cohortes muestra que ni los pescados ni los mariscos estarían asociados con mayor riesgo de DM2, sin embargo, esta conclusión varía según la zona, de modo que en Norteamérica y Europa la alta ingesta aumentaría el riesgo de DM2, y en cambio en Asia lo disminuiría. Las diferencias se achacan a los distintos pescados consumidos, al método de cocinado y a los contaminantes que vehiculizan según las localizaciones.
El total de fruta y vegetales consumidos no se asocia al riesgo de DM2, pero la ingesta de vegetales de hoja verde se asociaría a menor riesgo. La ingesta de frutos enteros del tipo de moras, uva, manzana se asociarían con menor riesgo de DM2.
El consumo rutinario de productos lácteos se asocia con un moderado menor riesgo de DM2 y el consumo de yogur tendría mayor consistencia que otros lácteos.
Como hemos adelantado, el consumo de PUFA-6 y de ácidos grasos monoinsaturados (MEFA) podría prevenir la DM2, En el estudio Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED), del que ya hemos hablado varias veces, el consumo de frutos secos o aceite de oliva en un contexto de dieta mediterránea, reduce la incidencia de DM2. 
La ingesta de refrescos con sacarosa se ha asociado, tras ajustar por IMC, con alto riesgo de DM2 en un metaanálisis de cohortes europeas.
El consumo de alcohol se asocia con la DM2 en una curva U, cantidades moderadas (24 gr/día) protegerían, mientras elevadas (encima de 50 gr en mujeres, 60 gr en varones) aumentarían el riesgo.
Con el café hay pruebas consistentes de su asociación con el menor riesgo de DM2. Tanto sea cafeinado como descafeinado.
En fin, de todo ello se ha hablado en este blog en alguna ocasión. Para acceder a los post picar encima del término de búsqueda
Un magnifico documento recopilatorio que conviene conservar.

Ley SH1, Hamdy O2, Mohan V3, Hu FB4.Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet. 2014 Jun 7;383(9933):1999-2007. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60613-9.



jueves, 12 de junio de 2014

Otro metaanálisis de los inhibidores de los co-transportadores de la bomba de sodio-glucosa a nivel renal (SGLT2)

 Otro metaanálisis de los inhibidores de los co-transportadores de la bomba de sodio-glucosa a nivel renal (SGLT2)

No hace mucho que ya comentamos un metaanálisis de estas nuevas moléculas. Nuevas,  pero con suficientes evidencias para procesarlas en forma de distintos metaanálisis.
La piedra angular del tratamiento del paciente con  diabetes tipo 2 (DM2) es la de prevenir las complicaciones tanto micro como macrovasculares. Sobre las complicaciones microvasculares cualquier tratamiento que reduzca la HbA1c a los objetivos metabólicos lo consigue, como han demostrado los grandes estudios como el UK Prospective Diabetes Study   (UKPDS), pero en las complicaciones macrovasculares el tema no está tan claro. El control estricto de la glucemia no es suficiente para disminuir de manera sensible los problemas que la arteriosclerosis precoz produce en el paciente con DM2, de ahí que cualquier fármaco con un valor añadido en el control de los factores de riesgo cardio-vasculares (FRCV) es bien venido.
La última familia que ha salido son el grupo de los inhibidores de los co-transportadores de la bomba de sodio-glucosa a nivel renal (SGLT2). Como comentamos, se trata de unos fármacos que reducen la reabsorción de glucosa  en el túbulo proximal renal incrementando la cantidad de glucosa que se pierde por la orina. En la persona con DM2 la actividad de los co-transportadores del SGLT2 permite el 80-90% de la reabsorción de glucosa. Los dos fármacos que están en el mercado,  la dapagliflozina, hace escaso tiempo, y la canagliflozina, inminente, comparten acciones y efectos secundarios. De ahí que este metaanálisis determine la eficacia y la seguridad de los inhibidores  SGLT2 solos o en asociación con otros ADO y realizado sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
De bases de datos médicas MEDLINE, HINARI, EMBASE y la Cochrane Library se hizo una búsqueda sobre términos “  sodium glucose co-transport (SGLT) inhibitors, dapagliflozin, canagliflozin, ipragliflozin, empagliflozin, sergliflozin etabonate, remogliflozin etabonate, tofogliflozin y type 2 diabetes” de ECA, recabando los cambios en la HbA1c, el número de pacientes con un % inferior a 7, cambios en el peso, presión arterial (PA),... y los efectos adversos.
De 6.390 citaciones, 104 se revisaron, quedando al final, 26 artículos, de los que 17 cumplieron criterios de inclusión. De estos 11 fueron de dapagliflocina, 3 de canagliflocina, 2 de ipragliflocina y solo uno de empagliflocina. Se evaluaron a 4.811 pacientes,  2.686  fueron tratados solo con inhibidores de GLT-2, y 2125 en combinación de  inhibidores GLT-2 con otros ADO, y 1.921con  placebo o placebo con otros ADO (887). 
En cuanto a la reducción de HbA1c a nivel global frente a placebo fue del −0,78 (IC 95%  -0,86 a −0,69), yendo de la mayor reducción de la HbA1c con la canagliflocina (−0,97) a la ipragliflocina (-0,68), la que menos. La dapagliflocina redujo la HbA1c en un 0,73%. Si bien, hay que señalar que los estudios son muy heterogéneos.
En cuanto a la reducción de la glucemia en ayunas fue del −0,70 mg/dl (IC 95%  -0.79 a −0.61).
En el peso corporal hubo una reducción del −0,59 kg (IC 95% -0,65 a−0,52).
La utilización de estos fármacos estuvo asociado significativamente con una reducción tanto de la PA sistólica −0,27 mmHg (IC 95% -0,34 a  −0,20) como de la diastólica  −0,24 (IC 95% -0.30 a −0,17) con respecto a la PA del  inicio del estudio. 
Según éste,  un número significativo de pacientes con DM2 (el doble) alcanzaron una HbA1c inferior a 7%, odds ratio (OR) 2,09 (IC 95% 1,77 a 2,46).
Como efectos secundarios la utilización de los inhibidores del  SGLT-2 se asociaron a mayor frecuencia a infecciones urinarias y genitales (dapagliflocina OR 3,07, canagliflocina OR 3,42).
No hubieron diferencias en las hipoglucemias frente al grupo placebo (OR = 1,16)
Concluyen, que los inhibidores de los SGLT-2  en monoterapia o en combinación con otros ADO mejoran el control glucémico significativamente. Un pequeño porcentaje de pacientes tendrían infecciones genitales y urinarias. Nada nuevo y en la línea de lo publicado en metaanálisis anteriores.
Es de acceso libre.

 Vasilakou D, et al Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-274. doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00007

Berhan A1, Barker A. Sodium glucose co-transport 2 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized double-blind controlled trials. BMC Endocr Disord. 2013 Dec 17;13(1):58. doi: 10.1186/1472-6823-13-58.

domingo, 8 de junio de 2014

La insulinoterapia, una opción terapéutica que debe tenerse en cuenta.

La insulinoterapia, una opción terapéutica que debe tenerse en cuenta.

Se trata de una revisión de la terapia insulínica (ISN) a instancias de los editores de Diabetes Care.
La idea es identificar las evidencias más relevantes y de porqué habitualmente la terapia ISN es el último tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) y que por ello llega muchas veces tarde. Son conscientes de que los conocimientos actuales se basan en conceptos de hace décadas, destacando dentro de estos, la seguridad, la potencia y los efectos secundarios como la ganancia ponderal y las hipoglucemias. Se revisan las circunstancias en la que la ISN puede ser utilizada, individualizada (regímenes combinados) al tiempo que intenta ser una guía sobre los objetivos y tácticas para conseguir el control glucémico. Se plantean los inconvenientes que hacen que el tratamiento con ISN sufra tanta inercia clínica, mayor en la atención primaria que en la atención especializada. Una inercia que hace, según algún estudio, que  la mayoría de los pacientes lleguen a presentar  una HbA1c igual o superior al 9,5% y/o alguna complicación diabética antes de iniciar esta terapia. 
Dentro de las barreras que se encuentran para empezar el tratamiento con ISN se encuentran la hipoglucemia, la ganancia ponderal, el miedo a las inyecciones y todas las connotaciones negativas que este hecho produce, tales como tener una enfermedad grave, la necesidad del autocontrol…
Señalan, que existen evidencias de que las hipoglucemias son escasas si el objetivo es alcanzar niveles de  HbA1c del 7,4% mediante ISN. Que el incremento de peso alcanzando con buen control es modesto 2,1 kg (con dosis medias), y con pocas hipoglucemias que requieran asistencia (menos del 1% por año), y un 10% para cualquier tipo de hipoglucemias,  tal como señaló el ORIGIN (del que hablamos hace algunos días). Sin embargo, la utilización de ISN en personas obesas con importante resistencia a la insulina podría asociarse a complicaciones.  
Un tema importante es saber cúando debemos iniciar la terapia mediante ISN pues no existe un criterio mundialmente aceptado. Las creencias y la seguridad del galeno en la utilización de las ISN, el miedo del paciente a las agujas, el riesgo de las hipoglucemias, la dificultad para autocontrol...influirían en este aspecto.
Proponen diferentes escenarios según el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. Se optará por la INS ante clínica manifiesta de diabetes o cetonuria y ante la sospecha de DM1. Algunas GPC sugieren introducir esta terapia con HbA1c de 8,5% en el diagnóstico, aunque no existen muchas evidencias al respecto. La INS también es necesaria en un contexto de patología aguda con alteración del metabolismo glucídico (ej: IAM, cirugía,..). Por último, la falta de respuesta tras la utilización de antidiabéticos orales (ADO) tras el diagnóstico hace sospechar una LADA (latent autoimmune diabetes in adults), y en ausencia de anticuerpos GAD sospechar que sea secundaria a una enfermedad pancreática (pancreatitis crónica, o cáncer de páncreas). Otras situaciones, sería la cirrosis hepática, la utilización de corticoides...(existe una tabla explicativa al respecto)
Dejan claro que los ADO tienen una eficacia limitada sobre todo si la alteración glucémica es aguda de ahí que se prefiera  la ISN. En el caso que se optara por ADO en asociación se debe advertir al paciente de su reevaluación dentro 4-6 meses, si el control glucémico continua inaceptable deberá instaurarse la INS.
Concluyen que el balance beneficio/ riesgo de la insulinoterapia continua siendo positivo, que su introducción y tipo de INS depende de las diversas situaciones clínicas. Que en ciertas situaciones los análogos de GLP-1 podrían ser una opción inicial dado que reducen el peso corporal y disminuyen el riesgo de hipoglucemia. Aunque faltan evidencias de la combinación de la INS con otras terapias no insulínicas. Que se deben identificar los grupos de personas en los que la INS podría suponer un riesgo de hipoglucemia.
Un interesante documento que hay que leer y conservar.  

Home P, Riddle M, Cefalu WT, Bailey CJ, Bretzel RG, Del Prato S, et al. Insulin therapy in people with type 2 diabetes: opportunities and challenges? Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):1499-508. doi: 10.2337/dc13-2743.

viernes, 6 de junio de 2014

La intervención sobre el comportamiento del paciente con diabetes tipo 2 mejora los objetivos intermedios

La intervención sobre el comportamiento del paciente con diabetes tipo 2 mejora los objetivos intermedios

Los cambios en los estilos de vida, la educación diabetológica como parte esencial de la modificación del comportamiento del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) es parte fundamental del tratamiento, pero no existen suficientes evidencias con las que asegurar su impacto en el control metabólico. Por otro lado, la educación diabetológica como sustrato de la auto-responsabilización ante  la enfermedad, el autocontrol como parte final de una estrategia educacional, para lo que utilizan los términos ingleses de “patient activation” (PA), incluiría el conocimiento, la motivación, y las habilidades de autocuidado o autocontrol (Hibbard et al). En este aspecto, las estrategias con las que conseguir la PA del paciente con DM2 con intervenciones conductuales no han sido suficientemente evaluadas, y las que existen focalizan sus objetivos en las modificaciones de  la HbA1c y del peso.
El trabajo que comentamos es una revisión sistemática en forma de metaanálisis que intenta evaluar la seguridad y eficacia de las PA en adultos con DM2 dentro de un marco de objetivos clínicamente relevantes.
Como es habitual se hizo una búsqueda de artículos al respecto en MEDLINE, EMBASE, y la Cochrane Central Register of Controlled Trials, hasta el noviembre del 2011, en base a los términos referentes a la DM2, ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y PA. Los estudios incluidos destacan al menos un objetivo relevante a largo plazo, del tipo mortalidad por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV), accidente vásculo cerebral (AVC), retinopatía…y objetivos intermedios, como HbA1c, LDL-colesterol (LDL-c), presión arterial sistólica (PAS)…Se excluyeron los estudios con  menos de 3 meses de duración y con menos de 40 personas.
De 16.291 citaciones se destacaron 138 estudios que compararon el PA con la actuación habitual (controles) en 33.124 personas (244 de media por ECA). Las intervenciones fueron impartidas por médicos (48%), enfermeras (44%), dietistas (28%) y educadores en DM2 (17%). Según esto aplicar una iniciativa PA reduce modestamente los objetivos intermedios en HbA1c, diferencia de media ponderada (DMP) 0,37 % (IC 95% 0,28–0,45 %), PAS, DMP 2,2 mmHg, (IC 95% 1,0–3,5 mmHg), peso corporal, 2,3 Kg DMP (IC 95% 1,3–3,2 Kg ), LDL-c, DMP 4,2 mg/dl (IC 95% 1,5–6,9 mg/dl)…Su repercusión a más largo plazo en complicaciones mayores fue baja (mortalidad…) y no hubo influencia en la hipoglucemia.
Concluyen, que las estrategias PA mejoran modestamente la HbA1c en adultos con DM2 sin aumentar la mortalidad (seguridad) ni prácticamente reducirla. Influye poco en los objetivos finales. En opinión de este bloguero, es difícil hacerse una idea de la coste efectividad de aplicar programas PA en la DM2.

Bolen SD1, Chandar A, Falck-Ytter C, Tyler C, Perzynski AT, Gertz AM, Sage P, Lewis S, Cobabe M, Ye Y, Menegay M, Windish DM. Effectiveness and Safety of Patient Activation Interventions for Adults with Type 2 Diabetes: Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-regression. J Gen Intern Med. 2014 Apr 15. [Epub ahead of print]



domingo, 1 de junio de 2014

Más del estudio ORIGIN entre la insulina glargina y el cáncer

Más del  estudio ORIGIN entre la insulina glargina y el cáncer

Hace dos años que comentamos el  Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention (ORIGIN) trial. Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 12 537 individuos con trastornos del metabolismo glucídico o diabetes tipo 2 (DM2) incidente (63,5 años de media de edad, y 35% mujeres) de 40 países, introducidos entre septiembre del 2003 y diciembre del 2005 y con un seguimiento medio de 6.2 años (5.8-6.7).
Un ECA 2x2, dos brazos, uno con insulina (ISN) glargina (IG) y en el otro ácidos grasos omega 3, uno frente a tratamiento convencional y el otro frente a placebo. El grupo de IG la dosis media de INS fue de 0,31 UI/kg peso el primer año, y de 0,40 UI/Kg al 6 año.
Concluyeron que manteniendo el objetivo glucémico (95 mg/dl de glucemia) durante más de 6 años, la IG tenía un efecto neutral sobre los objetivos cardiovasculares y en el cáncer. A su vez mostró que la IG, aunque reduciría modestamente los nuevos casos de DM2, incrementaría el riesgo de hipoglucemia (algo lógico) y modestamente el peso corporal.
En este estudio se encontró que no existieron diferencias significativas en las tasas de cáncer, siendo su (hazard ratio) HR, 1,00 (IC 95% 0,88- 1,13; p = 0,97). 
Con todo, sabemos que la DM2 está asociada a mayor riesgo de cáncer, las explicaciones que se barajan van desde el trastorno metabólico con la hiperglucemia, la insulinorresistencia, la obesidad, la hiperinsulinemia endógena, factores genéticos... A su vez, también se ha apuntado a algunos antidiabéticos orales (ADO) y a la ISN. La IG, por su parte, estuvo en el ojo del huracán hace algunos años por diversos estudios epidemiológicos que apuntaban en este sentido, pero que  el estudio ORIGIN y otros estudios de vigilancia epidemiológica se encargaron de clarificar.
En cuanto a los ácidos grasos omega-3 se les ha relacionado en alguna ocasión con reducir el riesgo de cáncer colo-rectal, próstata, mama…aunque el tema no ha quedado claro.
Este trabajo es un análisis detallado de la asociación de ambas intervenciones con el riesgo de cáncer.
En éste, los casos de cáncer fueron clasificados según su situación anatómica, estado (primario, recurrencia…) y consecuencias clínicas (muerte, hospitalización). Los efectos de la intervención se evaluaron según subgrupos: edad, sexo, terapia concomitante (metformina, sulfonilureas, acetilsalicílico…), índice de masa corporal (IMC), hábito tabáquico…Se evaluó la utilización de metformina, de sulfonilureas, la HbA1c, el peso, como co-variantes en el modelo de regresión de Cox, en la que se incluyeron también el tabaquismo como co-variante.
Según éste, de las 12.537 personas introducidas en el estudio, 953 presentaron cáncer en el seguimiento (6,2 años).  La mayoría (n = 906) fueron nuevos y unos pocos (n = 47) recurrencias.
Los que tuvieron cáncer eran pacientes más viejos, que fumaban más, ingerían más alcohol, tenían algúne evento cardiovascular previo, y una DM2 recién diagnosticada. A su vez tenían niveles de HbA1c más bajos, y estaban siendo tratados con estatinas, aspirinas o ADO con más frecuencia.
En el brazo de la IG las tasas de incidencia fueron de 1,32 en el grupo de IG y de 1,32 por 100 personas/año en el grupo de tratamiento convencional, aunque sin significación estadística  (p = 0,97) y de 1,28 y 1,36 por 100 personas/año en el grupo de ac grasos omega-3 y placebo  (P  0,39). 
No se encontraron diferencias según subgrupos (p para cualquier interacción de 0,17) ni diferencias en la mortalidad por cáncer ni otras variables específicas relacionadas con esta condición. De tal modo que tras la aleatorización los niveles de HbA1c, otras terapias ADO (incluyendo metformina) y el IMC no afectaron a los resultados.
Concluyen que tanto la IG como los ácidos grasos omega-3 no se asociarían con el cáncer, tanto en la incidencia como en la mortalidad u otras variables relacionadas.
Hay que decir que la fuerza de este estudio frente a estudios epidemiológicos es que se trata de un ECA, pero que, en su defecto, para dejar zanjado el tema harían falta más paciente y mayor tiempo de seguimiento.

The ORIGIN Trial Investigators.  Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia.  N Engl J Med. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]

Bordeleau L1, Yakubovich N, Dagenais GR, Rosenstock J, Probstfield J, Chang Yu P, Ryden LE, Pirags V, Spinas GA, Birkeland KI, Ratner RE, Marin-Neto JA, Keltai M, Riddle MC, Bosch J, Yusuf S, Gerstein HC; ORIGIN Trial Investigators. The association of basal insulin glargine and/or n-3 fatty acids with incident cancers in patients with dysglycemia. Diabetes Care. 2014 May;37(5):1360-6. doi: 10.2337/dc13-1468. Epub 2014 Feb 26.