domingo, 8 de junio de 2014

La insulinoterapia, una opción terapéutica que debe tenerse en cuenta.

La insulinoterapia, una opción terapéutica que debe tenerse en cuenta.

Se trata de una revisión de la terapia insulínica (ISN) a instancias de los editores de Diabetes Care.
La idea es identificar las evidencias más relevantes y de porqué habitualmente la terapia ISN es el último tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) y que por ello llega muchas veces tarde. Son conscientes de que los conocimientos actuales se basan en conceptos de hace décadas, destacando dentro de estos, la seguridad, la potencia y los efectos secundarios como la ganancia ponderal y las hipoglucemias. Se revisan las circunstancias en la que la ISN puede ser utilizada, individualizada (regímenes combinados) al tiempo que intenta ser una guía sobre los objetivos y tácticas para conseguir el control glucémico. Se plantean los inconvenientes que hacen que el tratamiento con ISN sufra tanta inercia clínica, mayor en la atención primaria que en la atención especializada. Una inercia que hace, según algún estudio, que  la mayoría de los pacientes lleguen a presentar  una HbA1c igual o superior al 9,5% y/o alguna complicación diabética antes de iniciar esta terapia. 
Dentro de las barreras que se encuentran para empezar el tratamiento con ISN se encuentran la hipoglucemia, la ganancia ponderal, el miedo a las inyecciones y todas las connotaciones negativas que este hecho produce, tales como tener una enfermedad grave, la necesidad del autocontrol…
Señalan, que existen evidencias de que las hipoglucemias son escasas si el objetivo es alcanzar niveles de  HbA1c del 7,4% mediante ISN. Que el incremento de peso alcanzando con buen control es modesto 2,1 kg (con dosis medias), y con pocas hipoglucemias que requieran asistencia (menos del 1% por año), y un 10% para cualquier tipo de hipoglucemias,  tal como señaló el ORIGIN (del que hablamos hace algunos días). Sin embargo, la utilización de ISN en personas obesas con importante resistencia a la insulina podría asociarse a complicaciones.  
Un tema importante es saber cúando debemos iniciar la terapia mediante ISN pues no existe un criterio mundialmente aceptado. Las creencias y la seguridad del galeno en la utilización de las ISN, el miedo del paciente a las agujas, el riesgo de las hipoglucemias, la dificultad para autocontrol...influirían en este aspecto.
Proponen diferentes escenarios según el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. Se optará por la INS ante clínica manifiesta de diabetes o cetonuria y ante la sospecha de DM1. Algunas GPC sugieren introducir esta terapia con HbA1c de 8,5% en el diagnóstico, aunque no existen muchas evidencias al respecto. La INS también es necesaria en un contexto de patología aguda con alteración del metabolismo glucídico (ej: IAM, cirugía,..). Por último, la falta de respuesta tras la utilización de antidiabéticos orales (ADO) tras el diagnóstico hace sospechar una LADA (latent autoimmune diabetes in adults), y en ausencia de anticuerpos GAD sospechar que sea secundaria a una enfermedad pancreática (pancreatitis crónica, o cáncer de páncreas). Otras situaciones, sería la cirrosis hepática, la utilización de corticoides...(existe una tabla explicativa al respecto)
Dejan claro que los ADO tienen una eficacia limitada sobre todo si la alteración glucémica es aguda de ahí que se prefiera  la ISN. En el caso que se optara por ADO en asociación se debe advertir al paciente de su reevaluación dentro 4-6 meses, si el control glucémico continua inaceptable deberá instaurarse la INS.
Concluyen que el balance beneficio/ riesgo de la insulinoterapia continua siendo positivo, que su introducción y tipo de INS depende de las diversas situaciones clínicas. Que en ciertas situaciones los análogos de GLP-1 podrían ser una opción inicial dado que reducen el peso corporal y disminuyen el riesgo de hipoglucemia. Aunque faltan evidencias de la combinación de la INS con otras terapias no insulínicas. Que se deben identificar los grupos de personas en los que la INS podría suponer un riesgo de hipoglucemia.
Un interesante documento que hay que leer y conservar.  

Home P, Riddle M, Cefalu WT, Bailey CJ, Bretzel RG, Del Prato S, et al. Insulin therapy in people with type 2 diabetes: opportunities and challenges? Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):1499-508. doi: 10.2337/dc13-2743.