COVID-19. Más sobre la incidencia de la diabetes en niños durante la COVID-19

Más sobre la incidencia de la diabetes en niños durante la COVID-19

Volvemos a tratar el tema de la diabetes (DM) su relación con el virus SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2). Lo hemos tratado desde diversas ópticas y básicamente en su relación con la DM tipo 2 (DM2), fuera por la insulinorresistencia y menos por la destrucción de las células betapancreáticas; sin embargo, con la DM tipo 1 (DM1) bastante menos, dado la falta de estudios al respecto, que inicialmente eran pequeñas comunicaciones a congresos sobre comportamiento de la epidemia de la COVID-19 (Coronavirus diseases 2019) en la infancia. Comunicaciones en relación a un  aumento en la cantidad de niños que se diagnosticaban de  DM1 en dicho período de tiempo frente a períodos previos.  La explicación que se hacía no era tanto por un mecanismo fisiopatológico relacionado con el virus, sino más bien como el resultado de una detección de la enfermedad más precoz o tardía habida cuenta las condiciones especiales de la epidemia, fuera por detección antes del debut con cetoacidosis diabética (CAD) o por retraso en el diagnóstico. 

Uno de éstos  fue el de Bethany L et al (JAMA Pediatr) en EEUU y otro de Clemens Kamrath et al (Diabetes Care) en Europa, que ya comentamos.  En ambos se desconocían las causas del aumento de la incidencia, pero se argüían efectos indirectos de la pandemia más que un efecto directo del virus SARS-CoV-2.

En un post posterior, ya este año,  comentamos una research letter de Weiss A  et al en JAMA en la que al parecen valoran una relación directa entre la infección por SARS-CoV-2 y la incidencia aumentada de DM1. Analizado el registro del Bavarian Association of Statutory Health Insurance Physicians (BASHIP) de pacientes atendidos hasta diciembre de 2021 se incluyeron a 1.181.878 niños/adolescentes con alrededor de 1000 con DM1. Se constató, se comparó el periodo entre enero 2020 y diciembre 2021 frente al periodo enero 2018-diciembre 2019,  observándose como la incidencia aumentó de 29,9 casos por cada 100.000 pacientes frente a los 19,5 casos por cada 100.000 de los dos años previos (p inferior a 0,001), o un riesgo en forma de hazard ratio (HR) de presentar DM1 tras la infección por SARS-CoV-2 del 1,57 (IC 95% 1,32-1,88); sin embargo, en los pacientes diagnosticados mediante PCR (prueba de reacción en cadena de la polimerasa), este HR aumentó hasta 1,69 (IC 95% 1,31- 2,18).

En metaanalisis posteriores, como el de Rahmati M, et al apuntan que el aumento de las tasas de DM1 antes de la pandemia (3-4%) en Europa y un efecto de recuperación de unas tasas de incidencia más bajas, probablemente debido a retrasos en el diagnóstico, tuvieran algo que ver. El comportamiento de los niños durante los períodos de confinamiento (lockdown) y  cierre de las escuelas también ayudaría a comprender estos cambios.

De ahí que  el objetivo de esta revisión sistemática con metaanálisis sea investigar si realmente hubo un cambio en la incidencia de la DM1 y de la DM2 en los niños y adolescentes durante la epidemia del COVID-19; y como objetivo secundario evaluar las tasas de incidencia de CAD entre los jóvenes con debuts de DM durante la pandemia.

Para ello se recabó información proveniente de Medline, Embase, Cochrane database, Scopus, y Web of Science de estudios publicados entre enero del 2020 y marzo del 2023. Los datos fueron procesado siguiendo las directrices de la Guía de Práctica Clínica para metaanálisis “Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology” (MOOSE)

En total 42 estudios que incluían 102.984 individuos menores de 19  años con DM incidente se incluyeron en el análisis. En pacientes con DM1 se incluyeron 17 estudios o 38.149 jóvenes que tuvieron una más alta incidencia durante el primer año de la pandemia en comparación con el período prepandémico, o una tasa de incidencia (IRR) de 1,14 (IC 95% 1,08-1,21).

En general hubo un incremento de la incidencia de DM entre los 13 y 24 meses de la pandemia frente al período prepandémico IRR 1,27 (IC 95% 1,18-1,37). De éstos 10 estudios (23,8%) informaron de casos de DM2 en ambos períodos.

De los 15 estudios (35,7%) que destacaban la incidencia de CAD se demostraron unas tasas mayores durante la pandemia frente al período previo  IRR 1,26 (IC 95% 1,17-1,36).

Concluyen lo ya conocido de que las tasas de incidencia de DM1 y de CAD en niños aumentaron durante el período de la COVID-19, 1,14 veces más alta el primer año y 1,27 el  segundo año tras el inicio de la pandemia. Y en los estudios que recogieron la variable del CAD 1,26 más alta el primer año de la pandemia.

Dentro las limitaciones destacar que hubieron estudios que no informaron sobre los anticuerpos que permitieran diferenciar una DM1 de otro tipo, lo que pudo crear alguna mala clasificación.

Aún hoy se desconocen si existen mecanismos subyacentes relacionados con la infección que expliquen los cambios temporales

Daniel D’Souza; Jessica Empringham; Petros Pechlivanoglou; Elizabeth M. Uleryk; Eyal Cohen; Rayzel Shulman. Incidence of Diabetes in Children and Adolescents During the COVID-19 Pandemic. A Systematic Review and Meta-Analysis. Meta-Analysis JAMA Netw Open . 2023 Jun 1;6(6):e2321281. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.21281.

Bethany L. Gottesman; Justin Yu; Carina Tanaka; et alChristopher A. Longhurst; Jane J. Kim, Incidence of New-Onset Type 1 Diabetes Among US Children During the COVID-19 Global Pandemic. JAMA Pediatr. Published online January 24, 2022.  doi:10.1001/jamapediatrics.2021.5801

Clemens Kamrath  ; Joachim Rosenbauer; Alexander J. Eckert; Kai Siedler; Heike Bartelt; Daniela Klose; Marina Sindichakis; Silke Herrlinger; Valentina Lahn; Reinhard W. Holl. Incidence of Type 1 Diabetes in Children and Adolescents During the COVID-19 Pandemic in Germany: Results From the DPV Registry Diabetes Care dc210969. https://doi.org/10.2337/dc21-0969             

Weiss A, Donnachie E, Beyerlein A, Ziegler AG, Bonifacio E. Type 1 Diabetes Incidence and Risk in Children With a Diagnosis of COVID-19. JAMA. 2023 Jun 20;329(23):2089-2091. doi: 10.1001/jama.2023.8674

Rahmati M, Keshvari M, Mirnasuri S, et al. The global impact of COVID-19 pandemic on the incidence of pediatric new-onset type 1 diabetes and ketoacidosis: a systematic review and meta-analysis.J Med Virol. 2022;94(11): 5112-5127. doi:10.1002/jmv.27996

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes “jóvenes” con diabetes tipo 2

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes “jóvenes” con diabetes tipo 2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La diabetes tipo 2 (DM2) está aumentando a nivel mundial. La epidemia de la obesidad ha sido el principal factor en el aumento del número de casos de DM2 a nivel mundial. La enfermedad diabética es un trastorno más agresivo en los jóvenes que en los adultos, con comorbilidades tempranas y complicaciones que incluyen hipertensión (HTA), nefropatía, Síndrome de Ovario Poliquístico (SOPQ) y dislipidemia.

La retinopatía diabética (RD) es una complicación microvascular y neuro-degenerativa, cuya prevalencia aumenta con la duración de la enfermedad y comporta un alto riesgo de discapacidad visual grave.
La Federación Internacional de la Diabetes (IDF) y la organización de la enfermedad ocular diabética, estiman una prevalencia global de RD y/o edema macular diabético (EMD) del 27% (25,2% RD no proliferativa -RDNP-, 1,4% RD proliferativa -RDP- y 4,6% EMD). 

En España una revisión sistemática de  Romero, et al. calcula una prevalencia de RD del 15,28% y del 1,92% para la RD que amenaza la vista (RDP y/o EMD). Sin embargo, se desconoce la carga global de RD en DM2 pediátrica. Este es el objetivo del estudio que hoy analizamos, a la vez la asociación con la duración de la DM, el sexo, la raza, la edad, la obesidad y la HTA. 

Fueron incluidos en el análisis agrupado 29 estudios observacionales (estudios transversales y de cohortes). Se incluyen 5.924 pacientes con DM2 que fueron diagnosticados a los 18 años o más jóvenes. Todos los pacientes fueron diagnosticados con DM2 entre los 6,5 años y 21 años de edad.  La duración de la DM varió hasta 15 años después del diagnóstico. 
La prevalencia global de RD en personas con DM2 pediátrica fue del 6,99% (IC 95 %; 3,75 - 11%; I2 = 95%; 615 pacientes) con una alta heterogeneidad entre los estudios.  Si bien la mayoría de los pacientes incluidos tenían una RDNP leve a moderada, un 11,16 %. Un 2,57% RDNP grave, un 2,43 % de RDP y el 3,09% de EMD.   

La prevalencia de RD aumentó con la duración de la DM y fue un 1,11% (IC 95% 0,04 -3,06 %; I2 = 5 %) a menos de 2,5 años después del diagnóstico, un 9,04 % (heterogeneidad sustancial -I2- = 88 %) entre 2,5 y 5 años y con un aumento considerable del 28,14 % (I2 = 96 %) a más de 5 años después del diagnóstico DM2. 

Cuando se comparan los datos de pacientes pediátricos con DM1, sólo el 2 % desarrollan RDNP leve, independientemente de la edad de inicio de la DM, y ninguno desarrolla RDP o EMD.  Entre los adultos con DM2, un 15 a 20%  de los pacientes tienen RD en el momento del diagnóstico y las tasas aumentan a partir de entonces.
Sólo entre el 22% y el 54% de los pacientes pediátricos con DM2 se han sometido a exámenes oculares (fondo de ojo -FO- o fundoscopia). Aunque ambos métodos se aceptan en las pautas de detección, la fundoscopia fue menos sensible que la fotografía de FO estereoscópica de 7 campos para detectar retinopatía (0,47 % frente a 13,55 %).

La edad (p inferior a 0,001), la duración de la diabetes (p = 0,02) y la prevalencia de HTA  (p  0,03) se asociaron positivamente con la prevalencia de RD. El análisis de meta regresión reveló que no hubo asociaciones entre la prevalencia de obesidad (P 0,93) o la edad media en el momento del diagnóstico de DM (p 0,26), el control glucémico (p 0,60) y la prevalencia de RD. Sin embargo, los pacientes que desarrollaron RD tenían un nivel más alto de HbA1c frente a pacientes sin  RD (diferencia media de HbA1c, 1,37%, p inferior a 0,001). Tampoco  se observaron diferencias en función del sexo (menor en hombres), la raza o la obesidad. La heterogeneidad fue alta entre los estudios.

Este estudio tiene varias limitaciones. La heterogeneidad fue alta (los IC 95% muy amplios ) entre los estudios. Algunos estudios no informaron el método de evaluación de RD o el tipo de fotografía de FO utilizada. Los datos sobre la prevalencia de RD por sexo y raza fueron limitados, por lo que no pudimos llegar a ninguna conclusión.
En este estudio, la prevalencia de RD en DM2 pediátricos aumentó significativamente  en más de 5 años después del diagnóstico. Es importante aumentar los  exámenes de cribado de RD para cumplir con los estándares actuales de las guías de práctica clínica. La fotografía de FO es más sensible en el diagnóstico temprano de RD que la fundoscopia en pacientes pediátricos. Son necesarios estudios longitudinales de alta calidad para poder responder a las cuestiones abiertas. 

Cioana M, Deng J, Nadarajah A, Hou M, Qiu Y, Chen SSJ, Rivas A, Toor PP, Banfield L, Thabane L, Chaudhary V, Samaan MC. Global Prevalence of Diabetic Retinopathy in Pediatric Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e231887. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.1887.  

Thomas RL, Halim S, Gurudas S, Sivaprasad S, Owens DR. IDF Diabetes Atlas: A review of studies utilising retinal photography on the global prevalence of diabetes related retinopathy between 2015 and 2018. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Nov;157:107840. doi: 10.1016/j.diabres.2019.107840.  

Romero-Aroca P, López-Galvez M, Martinez-Brocca MA, Pareja-Ríos A, Artola S, Franch-Nadal J, Fernandez-Ballart J, Andonegui J, Baget-Bernaldiz M. Changes in the Epidemiology of Diabetic Retinopathy in Spain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare (Basel). 2022 Jul 16;10(7):1318. doi: 10.3390/healthcare10071318.  

El despertar de una nueva epidemia: La Diabetes tipo 2 en la juventud

El despertar de una nueva epidemia: La Diabetes tipo 2  en la juventud

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Aunque la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de inicio en la juventud sigue siendo relativamente rara, su aparición en niños y adolescentes es preocupante, dada su agresiva evolución clínica, su riesgo de complicaciones en la edad adulta temprana y la elevada mortalidad por todas las causas.

A los largo de los últimos años la terminología ha ido variando paralelamente con el progresivo aumento en la prevalencia de este tipo de DM. Hace cuatro décadas, denominábamos "diabetes juvenil" a la diabetes de tipo 1(DM1) y "diabetes del adulto" era sinónimo de DM2. Hace tres décadas, a partir de investigaciones clínicas  y estudios de seguimiento en comunidades indígenas americanas, empezaron a surgir casos de diabetes pediátrica de tipo 2. En la actualidad, la incidencia de DM2 en adolescentes duplica la de DM1 en varios grupos raciales y étnicos no caucásicos y sólo recientemente se ha reconocido como enfermedad pediátrica en el ámbito clínico.

Actualmente los datos sobre la DM2 juvenil son limitados. Al ser una enfermedad relativamente nueva el conocimiento sobre esta variedad de DM2 presenta muchas lagunas. Apenas disponemos de estudios científicos con datos fiables sobre la prevalencia real de la DM2 juvenil porque debido a su creciente, aun baja presencia, existe una falta de vigilancia sistemática de esta afección pediátrica. Además, la comprensión sobre la etiología y  fisiopatología de esta DM2 es muy limitada, y se sospecha que puede ser distinta de la DM2 de inicio en la edad adulta. 
A pesar de la carencia de un conocimiento completo de la enfermedad podemos afirmar que existen una serie de factores que facilitan la aparición de este tipo de DM2. De entre los factores relacionados con este aumento de DM2 juvenil destaca la emergente epidemia de obesidad infantil, se han detectado tendencias paralelas entre la obesidad infantil y la DM2 juvenil.

También es relevante el papel de la obesidad en las mujeres gestantes y la presencia de diabetes gestacional (DG). La presencia de estos dos aspectos en la madre parece predisponer al desarrollo futuro de DM2 juvenil en su hijo.

Además, independientemente de la posible predisposición en la fisiología individual, los determinantes sociales, es decir, factores sociales como los ingresos económicos, la educación, la vivienda, el barrio, el acceso a la atención sanitaria y a una alimentación saludable son fundamentales para la aparición y la progresión de la DM2 juvenil.
Finalmente, es un hecho comprobado que la prevalencia y la incidencia de obesidad infantil y de DM2 juvenil, así como las complicaciones y comorbilidades relacionadas, presentan una carga mayor entre los niños de familias de nivel socioeconómico bajo o familias marginales.

De igual forma que en la DM2 de la edad adulta en la DM2 de inicio en la juventud la prevención es crucial, ya que esta forma de la enfermedad es más agresiva y menos sensible al tratamiento que la DM2 del adulto. Sin embargo, nuestros limitados conocimientos sobre la fisiopatología de la DM2 nos impiden identificar a los jóvenes sobre los que realizar la intervención. 

Son necesarias estrategias para una acción preventiva eficaz. El éxito de las estrategias de prevención requiere el trabajo conjunto y coordinado de varios sectores de la sociedad.

 En primer lugar, los gobiernos deben promover políticas nutricionales adecuadas, fomentar la actividad física regular y hacer que estas acciones que fomentan estilos de vida saludable sean accesibles a las poblaciones más vulnerables y de mayor riesgo.

 En segundo lugar, es crucial desarrollar  programas de salud pública eficaces y rentables que se puedan desplegar en toda la comunidad. 

Por último, los clínicos que trabajan diariamente con los pacientes tienen que ser capaces de detectar e identificar a los jóvenes con alto riesgo de DM2 en función de los factores de riesgo y, una vez identificados, poder  aplicar los programas de intervención adecuados.

Pocas cosas se pueden afirmar en el momento actual sobre la DM2 juvenil pero podemos indicar varios temas relevantes que nos ayuden a iniciar una serie de medidas que ayuden a paliar el inicio de esta epidemia:

-El aumento de la prevalencia y la incidencia de DM2 de inicio juvenil en  EEUU y en todo el mundo es un problema de salud pública.
-La relativa novedad y rareza de este tipo de DM2 junto con nuestro limitado conocimiento de su fisiopatología, dificultan su prevención y tratamiento eficaces.
-Convendría priorizar varias líneas de investigación: Realizar una vigilancia sobre la evolución, desde la normoglucemia hasta la DM2 propiamente dicha, y sus complicaciones/comorbilidades. También es necesario investigar en la comprensión de la fisiopatología de la DM2 juvenil, y de esta forma, poder identificar a los individuos que presentan alto riesgo de padecer la enfermedad y sobre los que conviene aplicar acciones preventivas.

- Probablemente el carácter multifactorial de este tipo de DM2 haga necesario aplicar un enfoque holístico para identificar exposiciones y experiencias que de forma independiente e interactiva puedan aumentar el riesgo de DM2 juvenil.

- También sería interesante desarrollar estrategias multinivel que sean beneficiosas para  otras afecciones cardio metabólicas en aumento entre los jóvenes de todo el mundo.

Perng W, Conway R, Mayer-Davis E, Dabelea D. Youth-Onset Type 2 Diabetes: The Epidemiology of an Awakening Epidemic. Diabetes Care. 2023 Mar 1;46(3):490-499. doi: 10.2337/dci22-0046. PMID: 36812420. 

Efecto de los sistemas híbridos cerrados (páncreas artificial) sobre el control glucémico en personas con DM1.

Efecto de los sistemas híbridos cerrados (páncreas artificial) sobre el control glucémico en personas con DM1.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La normalización de las bombas de insulina (ISCI) en las personas con diabetes tipo 1 (DM1), y de los monitores continuos de glucosa (MCG) en personas con DM1 y DM2 ha supuesto en los últimos años un avance en el tratamiento y control de nuestros pacientes. Partiendo de la tecnología del MCG y de la ISCI, la interconexión de ambos mecanismos mediante un software permite a los pacientes disponer artificialmente de un nuevo “páncreas”. -Léase esta afirmación entrecomillada-. Los sistemas híbridos cerrados (HCL por sus siglas en ingles “Hybridclosed-loop”) analizan la información obtenida del MCG y provocar una respuesta sobre la infusión de insulina (INS) de la bomba ISCI, permitiendo al paciente, en algunos casos, desentenderse de su ajuste de INS. 

Por el momento, son escasos los pacientes que disponen de un HCL, y los datos comparativos con la insulinización en múltiples dosis o con ISCI son limitados. El artículo que hoy comentamos en el blog, trata de comparar mediante un ensayo clínico aleatorizado (ECA) el HCL con el tratamiento estándar.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) controlado con grupo paralelo y en fase 3, realizado en varios centros de Australia y coordinado por el Children’s Diabetes Centre de Perth, Australia. El estudio ha sido realizado con personas de entre 12 y 25 años con DM1 en tratamiento con múltiples dosis de insulina o con ISCI, independientemente de que tuvieran MCG o no. El seguimiento se realizó durante 6 meses entre 2017 y 2019.

El objetivo principal del estudio fue la medición del tiempo en rango (TER) medido como el porcentaje de tiempo con glucemias entre 70 y 180 mg/dl. Esta medición fue realizada con MCG enmascarados para no modificar la actitud de los pacientes. Se analizaron igualmente, como objetivos secundarios, el tiempo en hipoglucemia, en hiperglucemia y la variabilidad glucémica. Además, se midió, mediante cuestionarios validados, la posible mejora en la calidad de vida subjetiva de los participantes con el HCL. 

Fueron incluidos 135 pacientes, 68 en el grupo control (tratamiento convencional) y 67 en el grupo de intervención (HCL). El paciente tipo fue una mujer de 15,3 años, con 7 años de evolución de su DM1 y un valor de HbA1c previo de 8%.

Durante el seguimiento, el TER del grupo de intervención mejoró del 53,1% hasta el 62,5%; frente el grupo control, que presentó una mejoría del 54,6% al 56,1%. Esto supuso un incremento del TER del 6,7% (IC 95% 2,7%- 10,8%); lo que con llevó 1,6 h más diarias en el rango objetivo. El análisis de esta mejora difiere a lo largo del día, suponiendo un 5,4% durante las horas diurnas (IC 95% 1,6% - 9,3) y un 9,3% por la noche (IC 95% 4,9%- 13,8%).

En cuanto a los objetivos secundarios, el grupo de intervención presentó menor tiempo en hipoglucemia y menor variabilidad glucémica. Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas sobre las hiperglucemias. Los pacientes con HCL, además, presentaron mejores resultados en los cuestionarios de calidad de vida y en encuestas de satisfacción. 

En conclusión, los sistemas HCL (“páncreas artificial”) se acompañan de una mejora del TER en comparación con las ISCI o múltiples dosis de insulina en personas con DM1. Además, conllevan menor tiempo en hipoglucemia, menor variabilidad glucémica y una mejora la calidad de vida de los pacientes. 

En palabras de los autores: “El sistema HCL representa un paso importante en la búsqueda de avances tecnológicos hacia un sistema de circuito cerrado totalmente automatizado”. Esperemos que dichos avances puedan ser visibles en la práctica clínica diaria en los próximos años.

Cuídense. 

Abraham MB, de Bock M, Smith GJ, Dart J, Fairchild JM, King BR, et al; Australian Juvenile Diabetes Research Fund Closed-Loop Research group. Effect of a Hybrid Closed-Loop System on Glycemic and Psychosocial Outcomes in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2021 Dec 1;175(12):1227-1235. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2021.3965.

Tendencias de la prevalencia de obesidad en adultos jóvenes de EEUU: resultados de los últimos 25 años.

Datos muy preocupantes sobre la obesidad en los adultos jóvenes

Tendencias de la prevalencia de obesidad en adultos jóvenes de EEUU: resultados de los últimos 25 años, 1976-2018.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Hoy tratamos una comunicación que aunque breve nos parece traslada un mensaje de gran trascendencia: la obesidad en personas jóvenes. 

El tramo de edad que va de los 18 a los 25 años es una etapa de transición en la vida caracterizada por cambios y experiencias trascendentes que pueden ser determinantes en la personalidad, y que en última instancia conducen a la formación de hábitos de vida.

Son pocos los estudios que describen la obesidad en estos tramos de edad. En el mundo anglosajón los análisis suelen agrupar a estos individuos junto con los adolescentes (de 12 a 19 años) o con los adultos de 20 a 39 años, lo que limita bastante la validez de los resultados.

En este trabajo se examinan los cambios en la prevalencia de obesidad a nivel nacional (EEUU) entre los adultos jóvenes en las últimas 4 décadas. Para ello se utilizaron datos representativos a nivel nacional de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), los datos se extrajeron de una serie de encuestas transversales que incluyen entrevistas y exámenes físicos con un diseño de muestreo estratificado y multietápico. Se basaron en la NHANES II (1976-1980), NHANES III (1988-1994) y en los ciclos continuos de la NHANES desde 1999 hasta 2018.

Se limitó la población de estudio a adultos jóvenes, excluyendo embarazadas, de 18 a 25 años de raza negra o blanca no hispana con datos completos para las variables de interés (el 89,8% de la población definida tenía datos completos). Dados los cambios en la forma en que la NHANES ha evaluado la raza y la etnia a lo largo del tiempo, se restringió el estudio a los grupos poblacionales indicados.

El objetivo primario fue el índice de masa corporal (IMC), se clasificó el IMC en grupos: bajo peso (inferior a 18,5), peso normal (18,5-24,9), sobrepeso (25-29,9) y obesidad (≥30). Las covariables incluían el sexo (hombre o mujer), raza y etnia (negro no hispano o blanco no hispano), y la pobreza del hogar (sí o no). Se identificó la pobreza del hogar si el índice de pobreza de la NHANES estaba por debajo del umbral para ese año. No se incluyó la edad, dado el estrecho rango de interés.

Se estimó la media del IMC y la prevalencia de cada grupo de IMC junto con los intervalos de confianza (IC) del 95% utilizando los pesos de los exámenes de la NHANES. En los análisis de sensibilidad, se combinaron los ciclos continuos de la NHANES (1999-2018) y se realizó una regresión lineal o logística, según el caso, para comprobar la tendencia a lo largo del tiempo. La significación estadística se determinó mediante una p inferior a 0,05 de dos caras.

Fueron incluidos 8.015 adultos. De ellos, 3.965 eran mujeres, 3.037 eran negros no hispanos y 2386 cumplían los criterios de pobreza del hogar. Entre 1976 y 2018, la media del IMC aumentó del 23,1 (IC 95%: 22,9-23,4) en 1976-1980, al 27,7 (IC del 95%: 26,2-29,1) en 2017-2018 (p 0,006). 
Entre 1976-1980 y 2017-2018, la prevalencia de la obesidad aumentó del 6,2% (IC 95%: 4,9%- 7,9%) al 32,7%(IC 95%: 24,7%-41,8%; P = 0,007), mientras que el peso normal disminuyó del 68,7% (IC 95% 66,3%-70,9%) a 37,5% (IC 95% 29,5%- 46,4%; p 0,005). Los análisis de sensibilidad limitados a los ciclos continuos de la NHANES tuvieron resultados similares. 

Este trabajo detectó que desde 1976 hasta 2018 la prevalencia de la obesidad entre los adultos jóvenes en los Estados Unidos aumentó significativamente. 

Las limitaciones de este estudio incluyen que la población se limita a individuos negros no hispanos y blancos no hispanos, cuyos patrones pueden no ser generalizables a otras razas o etnias, así como la disminución en la tasa de respuesta de la NHANES a lo largo del tiempo.
Es sabido que la obesidad está asociada al desarrollo de numerosas patologías como la diabetes (DM), hipertensión (HTA), dislipemia etc... Los primeros años de la edad adulta son un periodo clave para la prevención y el tratamiento de la obesidad, ya que los hábitos adquiridos durante este periodo suelen persistir durante el resto de la vida. Por ello, sería interesante investigar cuales son los factores de riesgo que contribuyen al preocupante aumento de obesidad en los adultos jóvenes. Si averiguamos cuales son las causas de la obesidad en edades tempranas podremos diseñar intervenciones que puedan prevenir la obesidad y sus consecuencias.

Ellison-Barnes A, Johnson S, Gudzune K. Trends in Obesity Prevalence Among Adults Aged 18 Through 25 Years, 1976-2018. JAMA. 2021 Nov 23;326(20):2073-2074. doi: 10.1001/jama.2021.16685. PMID: 34812876; PMCID: PMC8611474. 

 

Los metabolitos en la sangre del cordón umbilical y la diabetes tipo 1

Los metabolitos en la sangre del cordón umbilical y la diabetes tipo 1

Todo lo que se haga en la prevención de la diabetes tipo 1 (DM1) es bienvenido. Pues aún siendo una enfermedad de aparición brusca con una clínica florida existe un período prodrómico, como hemos hablado de ello en los Standards of Medical Care (SMC) de la American Diabetes Association (ADA), en el que existen autoanticuerpos precoces contra los islotes pancreáticos sin que aún la glucemia se haya alterado.

En este aspecto se han estudiado aquellos factores genéticos o del sistema de HLA (antígeno leucocitario humano) que influyen en la susceptibilidad de padecer esta enfermedad, pero tal vez menos, aquellos otros que al margen de éstos pudieran a su vez estar implicados en la seroconversión temprana de los autoanticuerpos en estos jóvenes.

La edad materna, la obesidad de la madre, son factores relacionados con esta alteración glucémica; pero la función renal también,  pues pudiera afectar a ciertos metabolitos , aminoácidos, ácidos biliares…que de alguna manera podrían estar implicados en el peso al nacimiento, otro factor que se han relacionado con la aparición de la DM1 en la infancia.
Y es que tanto la glucosa, los lípidos, los aminoácidos, los ácidos biliares atraviesan la placenta de forma bidireccional de ahí que estos u otros pueden aislarse de la sangre del cordón umbilical que en el tercer trimestre se correlacionaría con los niveles maternos.
En otro orden de cosas, los ácidos biliares maternos tienen influencia en la microbiota intestinal materna e influír en el metabolismo del recién nacido y con ello en la insulinoresistencia.

Sin embargo, este tema aunque de interés está  poco estudiado, de ahí que traigamos a este blog este comentario.

El objetivo del estudio fue analizar si pequeños metabolitos aislados de la sangre del cordón umbilical o combinaciones de éstos pudieran predecir el riesgo futuro de debutar con DM1 en en una cohorte familiar (madre, padre y niño) (Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study-MoBa) noruega. Una de las mayores cohortes de mujeres embarazadas del mundo (señalan).

Para ello y minimizar problemas de cuantificación de las sustancias analizadas se eligió un sistema de metabolómica dirigida a partículas pequeñas, o de una masa molar entre 75-500 gr/mol que tuvieran alguna asociación previa con rasgos metabólicos.
A su vez se investigaron los marcadores de susceptibilidad genética establecida para comparar los valores predictivos de los biomarcadores presentes en el nacimiento.

Se utilizó la plataforma UHPLC-QQQ-MS (Ultra-High-Performance Liquid Chromatography-tandem Mass Spectrometry) con la que cuantificar 27 metabolitios de bajo peso molecular (desde aminoácidos, ácidos organicos, ácidos biliares…) en 166 niños que más tarde desarrollaron DM1 que se confrontaron con otros 177 niños en control aleatorio de la cohorte del MoBa.

El análisis se hizo aplicando una regresión logística con la que estimar las tasas de probabilidad de riesgo en forma de odds ratios ajustados (aOR), el área debajo de la curva ((Area Under the Curve -AUC-), K-medias …
Los metabolitos se compararon con una puntuación de riesgo genético basada en 51 polimorfismos de un solo nucleótido no HLA, y un grupo de riesgo HLA de cuatro categorías.

Según esto la mayor asociación entre los metabolitos fue el ácido aminoadipico con un aOR  1,23 (IC 95% 0,97–1,55), el sulfato indoxilico aOR  1,15 (IC 95% 0,87–1,51), y el triptófano aOR 0,84 (IC 95% 0,65–1,10), junto a otros con aOR cercanas a 1 o ninguna asociación significativa con la DM1.

El agrupamiento de K-medias identificó a 6 “clusters” (grupos) ninguno de los cuales se pudo asociar con la DM1.
La AUC con validación cruzada no mostró un valor predictivo de los metabolitos (AUC 0,49) al tiempo que la puntuación de riesgo genetic no HLA fue de 0,56 y la AUC del grupo de riesgo de HLA fue de 0,78.
Este estudio, el mayor realizado en el análisis de metabolitos en el cordón umbilical,  no apoya el valor predictivo del papel de ciertos metabolitos aislados de cordón umbilical (sean ácidos biliares, …) en el desarrollo de la DM1.

Con todo, esto no significa que cambios metabólicos no pudieran relacionarse con del desarrollo de la DM1 en la descendencia aunque estas diferencias no han podido detectarse en este estudio.

German Tapia; Tommi Suvitaival; Linda Ahonen; Nicolai A. Lund-Blix; Pål R. Njølstad; Geir Joner; Torild Skrivarhaug; Cristina Legido-Quigley; Ketil Størdal; Lars C. Stene.  Prediction of Type 1 Diabetes at Birth.  Cord Blood Metabolites vs Genetic Risk Score in the Norwegian Mother, Father, and Child Cohort. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(10):e4062-e4071. 

 

COVID 19: La COVID-19 influye en el peso de los niños americanos

COVID 19: La COVID-19 influye en el peso de los niños americanos

La epidemia por el virus virus SARS-CoV-2 ( Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2)    ha influido en el comportamiento de las personas, ha modificado sus estilos de vida y de alguna manera ha modificado su alimentación, sedentarismo...y por ende, como nos explica este artículo sobre los datos del  Centers for Disease Control and Prevention (CDC), su peso corporal.

En individuos adultos el CDC señala que no conoce a ciencia cierta los cambios en la tendencia ponderal, pero señalan que si bien la tasas de obesidad en EEUU (2018) era del 42,4%, y de sobrepeso de 26,6% en varones y 26,5% en mujeres (los más altos del mundo) los datos provenientes de encuestas autoadministradas de varios estados muestran un  incremento en el 2020 que paso del 12 al 16,4% de la población, aunque no todo pueda ser achacado al COVID-19.

Se sabía, por tanto, algo sobre los adultos pero no existían encuestas poblacionales a gran escala en niños y adolescentes.

Este post comenta un análisis de los datos del CDC y publicado en el Morbidity and Mortality Weekly Report hace escasos días y sobre 432.302 individuos de EEUU entre 2-19 años. Según éste  se demostró como el índice de masa corporal (IMC) sufrió un incremento temporal que fue el doble (1,93 veces) que el que se producía en períodos prepandémicos. Una tendencia creciente en el peso de los niños desde hace años pero que en la actualidad se ha agudizado con la pandemia. Un incremento mayor en niños entre 6-11 años y sobre todo en aquellos que ya tenían sobrepeso antes de la pandemia.

Así estimaron que en la actualidad un 22,4 % de los niños americanos (2-19 años) eran obesos el pasado mes de agosto, cuando la cifra era de 19% en los años anteriores. En general si los niños sanos aumentan su peso en 1,55 kg de media en un año, se elevó esta cifra a 2,45 kg durante la pandemia, que en aquellos niños con obesidad moderada pasó de 2,95 kg a 5,45 kg y en muchachos obesos graves de 4 a 6,6 kg durante el período pandémico. 

Unos datos que refrendan los publicados por la aseguradora americana  Kaiser Permanente (sur de California) en niños entre 5-17 años, señalan.

Samantha J. Lange; Lyudmyla Kompaniyets; David S. Freedman; Emily M. Kraus; Renee Porter; Heidi M. Blanck; Alyson B. Goodman. Longitudinal Trends in Body Mass Index Before and During the COVID-19 Pandemic Among Persons Aged 2–19 Years — United States, 2018–2020  CDC Morbidity and Mortality Weekly Report. 17 September 2021. 

Obesity in US children increased at an unprecedented rate during the pandemic BMJ 2021; 374 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n2332 (Published 21 September 2021)

Woolford SJ, Sidell M, Li X, et al. Changes in body mass index among children and adolescents during the covid-19 pandemic. JAMA2021. 

CDC. Number of states with high obesity prevalence rises to sixteen. CDC. 15 September 2021. 

ADA virtual 2021. 18 meses de la COVID-19. ¿Comó afectó a la diabetes?

ADA virtual 2021.  18 meses de la COVID-19. ¿Comó afectó a la diabetes?

Presentado por el conocido Dr Matthew C. Riddle de la  Oregon de la Health & Science University se estableció una mesa bajo el título de “Learning to Minimize Risks for People with Diabetes in the COVID-19 Pandemic” en la que se  hizo un repaso de la situación epidemiológica de la diabetes mellitus (DM)  en el contexto de la pandemia por el virus “acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)”, en adelante “#COVID19”,  desde hace 18 meses 

En ésta, el  Dr  Edward W. Gregg, profesor de Diabetes and Cardiovascular Epidemiology, de la School of Public Health, Imperial College de Londres, con un sugestivo título de “Diabetes and COVID-19 at 18 Months—Trouble Ahead, Trouble Behind” repasó la morbimortalidad del paciente con DM y COVID-19; el papel de la DM en el riesgo de infección y severidad por esta infección y sobre todo el impacto de la misma en este tipo de pacientes.

Según los datos provenientes de diversos estudios analizados la DM ha sido y es el principal causante de la gravedad del paciente afecto de COVID-19; de tal modo que entre el 30-40% ingresados por esta infección presentaban la DM; y lo que es más grave, entre el 21-43% llegaban a requerir cuidados intensivos (UCI).
Valoró cuales son las causas, que son variadas; desde motivos fisiopatológicos, la edad, la obesidad, a la coexistencia de hipertensión arterial (HTA), enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca (IC)… Y, sobre todo, la hiperglucemia como causa de ingreso en pacientes con DM y sin ella. Una hiperglucemia que se asocia con peores resultados, a ingreso en la UCI, fallecimientos… Si bien es cierto que no se tienen datos de si en el caso de mala evolución sería la hiperglucemia o la infección por la COVID-19 la causante de dicho estado.
Mostró como el mal control metabólico previo a la infección y tras ella se relacionó también con peores resultados.
Con todo, resaltó que  la información manejada no es del todo fiable a afectos poblacionales dado que el 90% proviene de fuentes hospitalarias, con lo que los denominadores fallan a la hora de sacar conclusiones globales.

La Dr Linda DiMeglio, , Profesora de Pediatría, de la Division of Pediatric Endocrinology and Diabetology, Indiana University School of Medicine, que ya presentó  la anterior mesa que comentamos sobre la diabetes tipo 1 (DM1) en el contexto de la COVID-19, evaluó la impresión que  fundamentó la anterior mesa, aportando gran cantidad de evidencias al respecto, y concluyendo que el paciente con DM1 no es más susceptible de presentar la infección por la COVID-19 que otros individuos sin esta infección, pero que si tienen más riesgo de gravedad, ingreso y que su mortalidad hospitalaria se asemeja a la de la DM2. De la misma forma, no hay evidencias que apoyen que la infección por la COVID-19 exacerbe o induzca la DM1, y que los cambios observados se deberían al retraso en el acceso de la atención sanitaria en el momento del diagnóstico por problemas de accesibilidad sanitaria (más hospital  menos centros de Atención Primaria -AP). Hay que tener en cuenta que la sintomatología de la infección por la COVID-19  en niños (tos seca, nauseas, vómitos y fiebre) podrían ser similares al debut de la DM1 en éstos.

Por otro lado, los datos hasta el momento sugieren que es improbable que el virus de la COVID-19 induzca autoinmunidad o que cause un daño permanente a las células betapancreáticas.

Una mesa que complementaría la anterior sobre la DM1.

Matthew C. Riddle, Edward W. Gregg, Linda DiMeglio. ADA Diabetes Care Symposium—Learning to Minimize Risks for People with Diabetes in the COVID-19 Pandemic. Saturday, June 26th  2:00 PM - 3:25 PM GMT+2

Linda A. DiMeglio. COVID-19 and Type 1 Diabetes: Addressing Concerns and Maintaining Control. Diabetes Care 2021;44:1–5 | https://doi.org/10.2337/dci21-0002

ADA virtual 2021. ¿Existe relación entre la COVID-19 y la diabetes tipo 1 en los niños?

ADA virtual 2021. ¿Existe relación entre la COVID-19  y la diabetes tipo 1 en los niños?

Cada día comentaremos alguna sesión científica de la 81º reunión de la American Diabetes Association (ADA, en este caso al igual que el año pasado, empezamos con nuestro tema estrella, la #COVID19, e intentando contestar una cuestión que nos preocupa.

Y es que leemos en @Medscape como existe la impresión entre algunos médicos que atienden niños que desde la epidemia por la COVID-19 ha aumentado la incidencia de diabetes tipo 1 (DM1). Como explican puede deberse a un sesgo de selección al detectar casos más precozmente a nivel ambulatorio que restarían a aquellos de inicio agudo asistidos en urgencias. Este hecho se debiera a que al estar los niños más recluidos en casa los padres percibiera antes síntomas que en otro contexto pasaran desapercibidos hasta que las manifestaciones de la DM1 fueran agudas.

Es conocido que en individuos genéticamente susceptibles el padecer una infección respiratoria o gastrointestinal (GI) puede ser el desencadenante de la DM1. 

Con todo, la relación entre la COVID-19 y la DM1 es desconocida aun conociendo que pudiera existir un mecanismo directo del virus sobre las células betapancreática  ello no es razón que explicara un mecanismo de autoinmunidad mediado por éste que condujera a la destrucción de dichas células.

Y es que ya hace años que la clasificación de la DM1 cambió, al detectarse a los pacientes en fases más precoces, así existirían tres estadios, así los  Standards of Medical Care (SMC) del ADA distinguen: 

   1.- autoinmunidad, normoglucemia, sin sintomatología, 

   2.- autoinmunidad, disglucemia (criterios de prediabetes -PRED-), presintomático  

   3.- criterios de DM clínica con hiperglucemia.

Y si bien la clínica en la DM1 clásicamente se manifiesta con poliuria/polidipsia y en un tercio de los afectados con cetoacidosis diabética (CAD), pueden existir formas menores que hagan que los padres sean conscientes de los cambios y determinen buscar ayuda más precozmente, que tal vez esta ha sido el caso en la epidemia por la COVID-19 que hiciera que variara la percepción de aumento de la incidencia, y no por que nuestros infantes se hayan contagiado y padecido esta enfermedad que de por sí les afecta menos.

Es en este sentido, que nos pareció interesante comentar la mesa de ayer (25/06) denominada “ COVID-19 and Beyond—Viruses in Pediatric Diabetes”, moderada por Linda DiMeglio, planteó dos ponencias fundamentales; la  “Epidemiology of COVID-19 and Pediatric Diabetes—New-Onset/Diabetic Ketoacidosis” por Mary Pat Gallagher del hospital Hassenfeld Children’s Hospital at NYU Langone, la “What’s New in Type 1 Diabetes Epidemiology? A View from the Virology World” por Kendra Vehik de la University of South Florida. Y una conferencia al margen, aunque no menos interesante de “Behavioral Interventions for Pediatric Diabetes during COVID-19” por  Carrie Tully del Children's National Health System.

Según las dos primeras ponencias la influencia de los virus como causa de autoinmunidad  y  DM1 viene al menos del 1969 con el virus coksackie B4, pero son mútiples los virus a los que se les ha supuesto esta asociación, desde la rubeola (1971), parotiditis (1988), citomegalovirus, enterovirus (1995), rotavirus (2000), syncytial respiratorio y adenovirus (2006), influenza (H1N1, 2009), coksackie B1 (2014) hasta llegar al COVID-19, aún por determinar.

Para centrar el tema, se mostraron comparativas con número de casos de DM1 en la epidemia y casos de CAD en comparación con los detectados en diversos períodos de tiempo anteriores según áreas geográficas (Alemania, Finlandia, EEUU, Italia, Australia…) confirmando las sospechas de los médicos que dio pie al comentario de medscape. Se han producido más casos de DM1 y con mayor severidad; si bien es cierto que  los casos de  CAD se dispararon al inicio de la pandemia (marzo/abril 2020) hasta casi igualarse en la actualidad.

En cuanto a los virus existe una asociación clara entre los enterovirus y la DM1 , según un metaanálisis de 25 estudios (Yeung et al, BMJ 2011) el odds ratio (OR) fue de 9,8, pero no se ha podido determinar una relación directa entre el virus de la COVID-19 y el aumento de incidencia de la DM1 que se ha detectado en este período. El incremento de la CAD al inicio de la epidemia lo achacan al retraso en pedir ayuda más que al COVID-19 en sí.

Se comenta que son múltiples las infecciones que pueden afectar a la DM1, no solo como causa, si no como protección, como causas acumulativas e incluso que pudieran interaccionar lo que complica la cuestión. Aspecto genéticos y ambientales pudiera a su vez estar relacionados.

Muestran la necesidad de desarrollar biomarcadores que de una manera precoz permitan determinar la susceptibilidad del niño a padecer esta enfermedad; máxime (opinión de este bloguero) cuando se acaba de introducir la recomendación en los SMC del ADA on line del   teplizumab un anticuerpo anti  CD3 que podría retardar el debut de esta enfermedad en familiares de personas de alto riesgo que ya tienen la enfermedad, y que fue aprobado por la  Food Drug Administration (FDA).

Linda DiMeglio, Mary Pat Gallagher, Kendra Vehik, Carrie Tully. COVID-19 and Beyond—Viruses in Pediatric Diabetes. Friday, June 25th 6:45 PM - 7:45 PM GMT+2

Jessica Sparks Lilley.  Rising Rates of T1D in Children: Is COVID to Blame?. Medscape Diabetes & Endocrinology June 04, 2021

Miriam E. Tucker, 'Exciting Advancements' in Diabetes; Standards of Care Updated. News > Medscape Medical News

La neuropatía inducida por el tratamiento en niños con diabetes

La neuropatía inducida por el tratamiento en niños con diabetes

La neuropatía diabética (NPD) no es un tema que tratemos en exceso, puntualmente se comenta si existen nuevas recomendaciones o algún tratamiento que modifique la evolución de la misma, habida cuenta que una vez iniciada la revisión es cuanto menos difícil por no decir imposible. 

Se ha comentado a esta entidad como una complicación de la hiperglucemia junto con el tiempo que el paciente lleva conviviendo con la diabetes (DM) y menos por lo contrario, situaciones súbitas de hipoglucemia (ciertos tratamientos) en pacientes con una evolución corta. 

En el paciente con DM tipo 1 (DM1) la neuropatía distal periférica (NPDP) se manifestó en el  Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/ EDIC) en el 20% de los pacientes tras 20 años de enfermedad; en cambio en el 10-15% de los DM2  ya se encuentra en el diagnóstico en el UKPDS, aproximándose al 50% a los 10 del diagnóstico.

Se admite que la mitad de las NPDP son asintomáticas de tal modo que su detección precoz permitiría revertirlas (en muy pocos casos) o enlentecer su extensión. 

La NPDP no solo es prioritario de los pacientes con DM2 o DM1 evolucionados si no que también se ha demostrado en aquellos en situación de prediabetes (PRED) lo que complica su abordaje.
A su vez no existen fármacos que actúen sobre la causa subyacente del daño nervioso, básicamente se actúa sintomáticamente y sobre los factores metabólicos causantes o precipitantes de la misma (HbA1c). A grandes rasos la NPDP tiene que ver con el control metabólico, la glucemia aislada, la altura de la persona (longitud nerviosa), el tabaquismo, la PA, el peso corporal y los lípidos sanguíneos. 
El paciente con DM1 según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se recomienda extremar el control glucémico pues permite retrasar el desarrollo de  NPDP y de la  neuropatía autonómica (A). Del mismo modo optimizar el control glucémico y el control de otros FRCV  permite enlentecer la progresión de la NPDP en pacientes con DM2 (B y C).

*Hoy hablamos sin embargo de la neuropatía inducida por el tratamiento (NPDIT) la corrección demasiado intensa de la glucemia, que ya fue descrita en el 1933 como una neuropatía somatosensorial dolorosa que se produce por la rápida mejoría en el control glucémico (> 2% de reducción de la HbA1c en tres meses), que se consigue con la insulina (INS), con antidiabéticos no insulinicos (ADNI) o con una restricción dietética abrupta e importante en pacientes con DM1 o DM2.

Se trata de una complicación más frecuente de lo que pensamos pues existen series que afirman que el 11% de los pacientes con NPDP serían realmente situaciones producidas por la NPDIT. Los casos en pacientes con DM pediátricos son infrecuentes en la literatura científica.
La sintomatología que presentan se describe como quemazón, congelación, sensación de hormigueo, escozor o alodinia, simétricos y que empeoran distalmente.
Como factores de riesgo se incluyen una HbA1c superior a 10% (86 mmol/mol), anorexia diabética, pérdida de peso o sexo femenino.

La diferencia entre la NPDIT y la NPDP se encuentra en un inicio abrupto y  una evolución en muchos casos reversible. También la NPDIT puede asociarse con disfunción autonómica y complicaciones microvasculares (retinopatía).

El tratamiento de la NPDIT es semejante al de la NPDP, pudiéndose utilizar la gabapentina (B), los antidepresivos tricíclicos (precaución por sus efectos secundarios) (B), e inhibidores de la recaptación de la serotonina. A diferencia de la NPDT en adultos no se recomienda inicialmente la utilización de opioides tipo el tapentadol o el tramadol (riesgo de adicción y otras complicaciones) (E).
La respuesta al tratamiento es variable y gradual entre los 3-24 meses pero en  ocasiones no se llega a la completa resolución de los síntomas. Ello da cuenta que deberemos ser cautos a la hora de reducción la HbA1c en nuestros pacientes más descontrolados, máxime que utilizamos fármacos cada vez más potentes y objetivos más ajustados.

*El motivo de este post era concienciar sobre esta complicación en niños con DM, dado que aunque en la infancia los NPDIT son extremadamente infrecuentes, estos casos pueden ocurrir como se muestra en estos 7 pacientes pediátricos de la Cincinnati Children's Hospital Medical Center y de Le Bonheur Children's Hospital. 

En estos casos se trataban de pacientes muy mal controlados con HbA1c de 12,1 a más de 14% (109 mmol/mol a más de 130 mmol/mol) en los que se redujo este parámetro más de un 2% entre 1 y 3 meses. Todos ellos, presentaron además complicaciones autonómicas (gastrointestinales, cardiovasculares y genitourinarias) y microvasculares (microalbuminura y retinopatía en más de la mitad).

El objetivo del artículo es la sensibilizar a los sanitarios sobre esta situación que probablemente es más frecuente entre los niños con DM de lo que nos pensamos 

Eirene G Alexandrou, Sarah D Corathers, Amit Lahoti, Jacob Redel, Siobhan Telle, Nana-Hawa Yayah Jones, Ahlee Kim.  Treatment-Induced Neuropathy of Diabetes in Youth: Case Series of a Heterogeneous and Challenging Complication. J Endocr Soc . 2020 Oct 15;4(12):bvaa154. doi: 10.1210/jendso/bvaa154. eCollection 2020 Dec 1.

Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association.  Diabetes Care. 2017 Jan;40(1):136-154. doi: 10.2337/dc16-2042.

La ingesta de alimentos con alto índice glucémico en los niños varía según las razas

La ingesta de alimentos con alto índice glucémico en los niños varía según las razas

Sobre las bebidas azucaradas -BA- hemos hablado largo y tendido y de forma periódica desde que se inició este blog, habida cuenta que, como vimos, es causa directa de la obesidad y consecuentemente de la diabetes tipo 2 (DM2). Comentamos como el consumo diario per cápita diario de hidratos de carbono (HC) refinados en los países occidentales se  ha ido incrementando; siendo paradigmático como  EEUU ha aumentado de 64,4 a 141,7 kcal  entre 1970 y 2006, llegando en ciertos países (Méjico) a constituir más del 12% de las calorías ingeridas. Las BA se han posicionado como la primera fuente de HC refinados en la dieta del ciudadano de EEUU.
También vimos como según datos de la National Health and Nutrition Examination (NHANES), la más conocida encuesta americana poblacional, Yang et al  asociaron un aumento de la mortalidad cardiovascular (MCV) en aquellos ciudadanos de EEUU que más azúcar añadido tenían en su  dieta. Y también según los datos de la cohorte poblacional americana la Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) y  utilizando cuestionarios de frecuencia alimentaria validados,se demostró que el consumo alto de HC refinados (refrescos o zumos) frente a unbajo consumo generaba un hazard ratio (HR) de mortalidad por enfermedad coronaria 1,44 (IC 95% 0,97-2,15) y de muerte por cualquier causa (MCC) de 1,14(IC 95% 0,97-1,33). Mostrándose el consumo de azúcar como una variable continua, de modo que por cada 12 onzas de zumo de frutas consumido existiría un exceso de riesgo de MCC de un 24%, no diferenciando entre los BA de los zumos de frutas.
También comentamos como en un metaanálisis de Malik VS  et al se observó como en  el cuartil de más alta ingesta de BA se generó un exceso de riesgo del 20%  de síndrome cardiometabólico (SM)  y del 26% de desarrollo de DM2 frente a aquellos de menor ingesta.

**Hoy hablamos del consumo de azúcar en los niños, en concreto en los niños de EEUU. Un colectivo sobre el que van dirigidos numerosos programas poblacionales para evitar su consumo en dicho país. La realidad es que existen diferencias claras según el origen y la raza de los niños en cuanto a los parámetros de obesidad (diferencias antropomórficas, porcentaje de grasa corporal y de masa muscular), de la dieta y de la actividad física, sean blancos no hispanos, hispanos, negros o niños asiáticos americanos. En este sentido la obesidad sería más alta entre los hispanos en EEUU, aunque en mi opinión al margen de causas culturales existiría un sustrato genético (insulinorresistencia); y menor entre los niños asiáticos americanos.
Con todo, tanto los niños hispanos como los asiáticos serían los que tendrían mayor riesgo de presentar enfermedad esteatohepatica no alcohólica y de problemas cardiometabólicos a lo largo de su vida.
Sobre estos grupos de niños no hay muchos estudios al respecto. Si bien se apunta que tanto los alimentos con mayor carga de sodio o refrescos azucarados son distintos entre los asiáticos y los hispanos que aquellos no hispanos blancos o negros americanos.
Al parecer las políticas y programas en este aspecto no son equitativas en fondos ni en su implementación lo que conduce a incrementar aún más las diferencias en la nutrición y la obesidad entre los hispanos y los niños asiáticos del resto de niños americanos.
En este aspecto el azúcar añadido sería el principal predictor de  obesidad, DM2, enfermedad esteatohepatica no alcohólica y de SM.
Las BA se componen de sacarosa –“sucrose”- jarabe de fructosa, y zumos de frutas concentrados.  En este caso, se diferencian los azucares añadidos de los que intrínsecamente se encuentran en los alimentos (lactosa en la leche, o fructosa en el zumo de fruta natural). Otros azúcares como los provenientes de los productos integrales también elevan el índice glucémico (IG) y pueden contribuir a aumentar el riesgo de DM2, de SM o de hígado graso, y pueden ser alimentos habituales en estas razas.
De ahí que en este estudio se busquen todas las fuentes de alimentos implicada en el riesgo de generar un SM:
1.- Se examinan las diferencias étnicas en la cantidad de calorías consumidas en forma de azúcares añadidos.
2.- Se valoran los alimentos con alto IG
3.- Se identifican las 10 fuentes alimentarias más importantes de azúcar añadido y tipos de alimentos con alto IG
4.- Se estratifican los resultados según la etnia de los niños.

Se trata los resultados a partir otra encuesta americana de la NHANES. Un análisis transversal con el que evaluar la nutrición y la salud de la población pediátrica de EEUU, mediante entrevistas en el domicilio y revisión de salud anual.
En este caso se utilizaron los datos provenientes de las encuestas entre el 2011 y el 2016 de niños entre 6-11 años.
En total 3.112 niños del NHANES fueron entrevistados y explorados. La ingesta media se evaluó mediante un modelo estadístico de regresión lineal según etnia.
Según ésta, al contrario de lo que pudiera parecer, los niños asiáticos americanos y los niños mejicanos-americanos son los que ingieren menos azúcar añadido a los alimentos. Sin embargo, los cereales (arroz…) serían las fuentes que más azúcar añadido aportarían a la ingesta.
En los niños asiático-americanos los refrescos no contribuyeron a la ingesta de azúcar añadido  como si lo hicieron en otras razas, si bien es cierto que éstos consumieron más alimentos con IG elevado que otras etnias.
Los alimentos de alto IG variaron según las razas, así los mejicanos/americanos ingerían más “burritos o tacos”, mientras otros grupos hispánicos, blancos no hispánicos o negros más pizzas, y los asiáticos/americanos, arroz. En este sentido, ya comentamos en otro post su relación con la DM2, el arroz significaría el 37% del total de alimentos de alto IG en los niños asiáticos.
Concluyen que los alimentos con azúcar añadido y alimentos con alto IG varían en los niños americanos según su etnia o grupo racial.
Existe por tanto un trabajo de sustitución o de reducción de este tipo de alimentos para evitar que esto grupos sean más propensos al SM, la DM2 o el hígado graso.

Rienna GRusso , Brandilyn A Peters , Vanessa Salcedo , Vivian Hc Wang , Simona C Kwon ,Bei Wu 5, Stella Yi. Disparities in Sources of Added Sugars and High GlycemicIndex Foods in Diets of US Children, 2011-2016. Prev Chronic Dis . 2020 Nov5;17:E139. doi: 10.5888/pcd17.200091.

Collin LJ,Judd S, Safford M, Vaccarino V, Welsh JA. Association of Sugary Beverage Consumption With Mortality Risk in USAdults: A Secondary Analysis of Data From the REGARDS Study. JAMA Netw Open.2019 May 3;2(5):e193121. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.3121.

*Detalles sobre la encuesta se pueden consultar en: 

 https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/index.htm

https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_02/sr02_162.pdf

Tratamiento de la obesidad entre los adolescentes.

Tratamiento de la obesidad entre los adolescentes.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Hoy hablaremos de un problema que se produce en casi todas partes del mundo, siendo fácil de detectar pero complicado de tratar, la obesidad en la adolescencia.
Este problema de salud ha alcanzado proporciones epidémicas en todo el mundo, y la prevalencia de obesidad severa aumentó 4 veces en los últimos 35 años. La mayoría de los jóvenes con obesidad llevan su exceso de adiposidad a la edad adulta, lo que los pone en mayor riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2 (DM2), las enfermedades cardiovasculares (ECV) , la hipertensión (HTA), la dislipidemia y puede aumentar el riesgo de algunos tipos de cáncer. Además muestran complicaciones emocionales y sociales, como la depresión, los trastornos alimentarios y falta de autoestima. El trabajar con adolescentes puede ser un desafío y requiere diferentes enfoques.

La identificación de estrategias de tratamiento efectivas para la obesidad en el adolescente es primordial pero complicada por la etiología multifactorial:
• Psicológica: depresión, baja autoestima, apatía, ansiedad social.
• Ambiente Obesogénico: excedente de alimentos económicos y con alto contenido calórico.
• Metabólico: los niveles de estrés materno influyen directamente en el desarrollo fetal .
• Los estresores psicosociales pueden influir en el consumo excesivo de calorías.
• Comportamiento; la disminución de la actividad física y el aumento del tiempo en las “pantallas”.
• Genético: Múltiples genes están asociados con un mayor riesgo.
• Cambios hormonales durante la pubertad.
• Fisiológica: DM2, la resistencia a la insulina o hiperinsulimia.
Los enfoques de tratamiento adecuados deben tener en cuenta la edad, el sexo, el estado puberal, la gravedad de la obesidad, la etiología subyacente, las complicaciones relacionadas con la obesidad, los factores psicosociales y las preferencias del paciente y la familia para guiar el tratamiento.

Revisión de las guías clínicas
Las personas somos seres emocionales. Primero sentimos y después pensamos. Si no cuidamos la emoción en el mensaje no llegará a quien escucha o incluso podrás “herir”. Debemos evitar las palabras que estigmatizan. Además, se recomienda referirse a los individuos como "personas con obesidad" en lugar de "personas obesas".
Para algunos adolescentes con obesidad, los programas de modificación integral de estilo de vida conductual (donde se alienta a los participantes a cambiar sus pensamientos y controlar las emociones negativas con un marco cognitivo) debe servir como componente clave en todas las modalidades de tratamiento , así como la modificación de la ingesta alimentaria, tanto la cantidad como la calidad de los alimentos. El enfoque más utilizado es la Dieta del semáforo. Los alimentos verdes, o "casi en cualquier momento", son bajos en calorías y ricos en nutrientes e incluyen frutas y verduras. Los alimentos amarillos, son ricos en nutrientes pero densos en calorías. Los alimentos rojos, incluyen alimentos ultraprocesados, como postres, bebidas azucaradas y alimentos fritos. Usando la Dieta del semáforo, se ha observado una disminución estadísticamente significativa en el peso adolescente. Otras intervenciones se han centrado en alterar la distribución de macronutrientes de la dieta, incluidas las “bajas en grasas” o “bajas en carbohidratos", pero se necesita más evidencia.
La modificación de hábitos se centra en disminuir el comportamiento sedentario y aumentar la actividad física de moderada a vigorosa. En cualquier caso, aumentar la actividad física tiene el potencial de mejorar los resultados cardiometabólicos y es predictivo de un cambio de peso sostenido. Por lo tanto, la actividad física prescrita debe incluir 30 minutos de intensidad moderada 5 días a la semana, 20 minutos de actividad física vigorosa 3 días a la semana.
Disponemos del Orlistat, un inhibidor de la lipasa, y la Fentermina, un inhibidor de la recaptación de norepinefrina, aprobados por la Food Drug Administration (FDA) pero no  están aprobados por la Agencia Europea de Medicamento (EMA) para el tratamiento de la obesidad pediátrica a largo plazo. Su uso clínico esta limitado debido a la modesta eficacia y sus efectos adversos. Actualmente estamos a la espera de la autorización de liraglutida a dosis altas (3 mg / día), un análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), y  la combinación de fentermina y topiramato en un ensayo clínico lanzado en 2019.
La cirugía metabólica y la bariátrica se considera ampliamente en el tratamiento más efectivo para la obesidad en adolescentes, ya que los estudios prospectivos del bypass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía vertical en manga han demostrado una pérdida de peso corporal del 26% al 40% a largo plazo con mejoría de los factores de riesgo cardiometabólico, así como a una reducción del dolor musculoesquelético y un aumento funcional de la movilidad. Los adolescentes son significativamente más propensos que los adultos a tener remisión de la DM2 (86% frente a 53%) e HTA (68% frente a 41%).
Debemos destacar que la prevención y el tratamiento de la obesidad a escala global no serán posibles solo en entornos clínicos. Se deben realizar cambios en las normas sociales y culturales, en todos los sectores (gobierno, educación, atención de la salud, marketing e industrias de alimentos y bebidas), y en las escuelas, lugares de trabajo y la comunidad. Debido que la obesidad en el adolescente requiere un tratamiento de por vida, abordar esta enfermedad de manera efectiva requerirá recursos significativos, rigor científico …sino directos al desastre.


Cardel MI, Atkinson MA, Taveras EM, Holm JC, Kelly AS. Obesity Treatment Among Adolescents: A Review of Current Evidence and Future Directions [published online ahead of print, 2020 Mar 23]. JAMA Pediatr. 2020;10.1001/jamapediatrics.2020.0085. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.0085

Prevalencia de prediabetes en adolescentes y adultos jóvenes en EEUU

Prevalencia de prediabetes en adolescentes y adultos jóvenes en EEUU.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Como pudo observarse en el Congreso anual de la American Diabetes Association (ADA), del que hicimos un estrecho seguimiento hace escasos días, el interés por nuestros pacientes más jóvenes y la preocupación por el aumento de incidencia en cuanto a obesidad y diabetes (DM) va en aumento.  El estudio SEARCH for Diabetes in Youth sobre la DM en edades tempranas; el análisis Diabetes Prevention Program (DPP) sobre la prevención de diabetes tipo 2 (DM2) mediante mejoras en los estilos de vida (EV) o el simposio sobre medidas para frenar la progresión de DM2 en pacientes jóvenes son algunos de los ejemplos que hemos comentado en este blog.
Del mismo modo, la prediabetes (PRED) es un estado glucémico que puede verse acompañado en el tiempo del diagnóstico de DM tipo 2 (DM2) y por tanto, debe ser estudiada de forma amplia. Como pudimos observar en el estudio Evolución de Pacientes con Prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS), aunque no siempre un diagnóstico desemboca en otro, su relación está justificada y en torno al 4,2% de los pacientes con PRED muestran DM2 al quinto año de seguimiento. Esta preocupación en torno a los estados glucémicos alterados se acompaña del incremento previsto en la incidencia y prevalencia de DM2 en los adolescentes estadounidenses, donde se prevé que cuadrupliquen sus cifras en las próximas décadas.
El estudio que hoy trabajamos es un análisis en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, para conocer la prevalencia de PRED en esos grupos de edad. Para ello, los autores han realizado un análisis transversal durante los años 2005-2016 de datos obtenidos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en pacientes adolescentes (12-18 años) y adultos jóvenes (19-35 años) estadounidenses.  Valoraron los estados glucémicos propios de la PRED definidos por la ADA: glucemias basales (GB) entre 100-125 mg/dl, glucemias tras una sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 75g entre 140 y 199 mg/dl, y valores de HbA1c entre 5,7 y 6,4%.
Se analizaron a 5.786 personas sin diagnóstico previo de DM y que no estuvieran embarazadas. De ellos, 2.606 (45%) corresponden a los adolescentes (12-18 años) y 3.180 (55%) a los adultos jóvenes (19-35 años). En el primer grupo, el 82% presentaba valores glucémico normales, y en el segundo el 76,0%. Cabe comentar que entre las variables analizadas para este estudio, destaca la progresión tan importante de un grupo a otro en cuanto al porcentaje de obesidad 16,2% en adolescentes y 29,8% en adultos jóvenes (p= 0,001).
La prevalencia de PRED en los adolescentes fue de 18,0% (IC 95%, 16,0-20,1) y en los adultos jóvenes de 24,0% (IC 95%, 21,9-26,1). En cuanto a los estado glucémicos alterados, la glucemia basal alterada (GBA) se objetivó de forma aislada en el 9,2% de los adolescentes y en el 11,4% de los adultos jóvenes. La intolerancia a la glucosa (ITG) presentaba un porcentaje menor, siendo 2,8% y 3,3% respectivamente. Y la HbA1c alterada se objetivó de forma aislada en un 3,7% y en un 4,6% de los pacientes. 
El análisis multivarial estableció que la PRED es más frecuente en hombres que en mujeres tanto en adolescentes como en adultos, siendo 22,5% (IC 95%, 19,5-25,4) vs 13,4% (IC 95%, 10,8-16,5) y 29,1% (IC 95%, 26,4-32,1) vs 18,8% (IC 95%, 16,5-21,3) respectivamente. Además, la PRED también fue más frecuente en pacientes con obesidad que en pacientes con normopeso; 25,7% (IC 95%, 20,0-32,4) vs 16,4% (IC 95%, 14,3-18,7) para adolescentes y 36,9% (IC 95%, 32,9-41,1) vs 16,6% (IC 95%, 14,2-19,4) para adultos jóvenes. (Ojo con las posibles comparaciones en el grupo de adolescentes con otros estudios, porque en este caso la obesidad está medida como percentiles superiores al p95, sin importar el traspaso de la edad pediátrica)
Con respecto a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), entre los pacientes de 12 y 18 años la presión arterial sistólica (PAS) fue significativamente mayor en aquellos que presentaban PRED o algún estado glucémico alterado que en los que no. (p menor que 0,05).
Además, los adolescentes con GBA o HbA1c alterada aisladas, o con diagnóstico completo de PRED presentaron, en comparación con los pacientes normoglucémicos, un índice de masa corporal (IMC) superior, así como menor sensibilidad a la insulina. Esto último se objetivó de forma similar en el grupo de adultos jóvenes.
En conjunto, la PRED es altamente prevalente entre los adolescentes (1 de cada 5) y adultos jóvenes (1 de cada 4) estadounidenses. Además, los pacientes con PRED presentan un perfil cardiovascular (CV) de más riesgo que los normoglucémicos. Estos datos, junto con el incremento observado en la incidencia de DM2 en adolescentes y el riesgo que conlleva, establece una clara necesidad de incidir de forma primaria o secundaria en esta población. Los autores concluyen explicando que se necesitarán estudios de seguimiento más duraderos para examinar la historia natural de los pacientes jóvenes en sus diferentes estados glucémicos.

Andes LJ, Cheng YJ, Rolka DB, Gregg EW, Imperatore G. Prevalence of Prediabetes Among Adolescents and Young Adults in the United States, 2005-2016. JAMA Pediatr. 2019 Dec 2;174(2):e194498. DOI:10.1001/jamapediatrics.2019.4498

Giráldez-García C, Hernández AM, Gamarra J, Birulés M, Martínez A, et al; en nombre del Grupo de Estudio PREDADS. Evolución de pacientes con prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS): resultados del quinto año de seguimiento. Diabetes Práctica 2018;09(02):37-80. DOI: 10.26322/2013.7923.1505400455.03 

Imperatore G, Boyle JP, Thompson TJ, et al; SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Projections of type 1 and type 2 diabetes burden in the U.S. population aged <20 years through 2050: dynamic modeling of incidence, mortality, and population growth. Diabetes Care. 2012;35(12): 2515-2520. DOI:10.2337/dc12-0669

ADA virtual 2020. Veinte años de vigilancia de la diabetes en los niños en el SEARCH for Diabetes in Youth Study

ADA virtual 2020. Veinte años de vigilancia de la diabetes en los niños en el SEARCH for Diabetes in Youth Study

El estudio SEARCH for Diabetes in Youth (en adelante SEARCH) es un importante estudio iniciado en el año 2000, desarrollado durante este tiempo con el objetivo de estudiar la diabetes (DM) en el niño y adolescente menores de 20 años en Estados Unidos (EEUU). En la actualidad lleva 20 años, y las conclusiones del mismo fueron presentados en la última reunión del American Diabetes Association (ADA).
El SEARCH fue fundado por dos importantes organismos de dicho país el Centers for Disease and Prevention (CDC) y el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Se estructura en 5 centros en diversos estados,  Carolina del Sur, Ohio, Colorado, California, y el estado de Washington, pero incluyen a participantes de 10 estados distintos,  encontrándose el centro coordinador en Carolina del Norte.
El objetivo de esta plataforma investigadora es ayudar a responder a las preguntas que sobre la DM en los niños de EEUU, sus complicaciones y como les afecta esta enfermedad en sus vidas.
El estudio se hace extensivo a 5.000.000 de pacientes jóvenes cada año sobre una muestra de alrededor de 3000 individuos con diabetes (DM) seguidos periódicamente, directamente o remotamente, durante 13 años.  Comentan, en esta mesa en la que participaron Dana Dabelea, Jean Lawrence, Amy Mottl, Katherine Sauder, Catherine Pihoker,  como la DM tipo 1 (DM1) en los niños se ha incrementado desde el año 1960 y 1996 entre un 2-4% por año, reduciéndose la edad de inicio de esta patología. Las gráficas mostradas en la mesa sobre el incremento de la incidencia en estos 20 años muestra un incremento del 1,8% por año en la DM1 y de 4,8% anual en la diabetes tipo 2 (DM2) . Que  la morbilidad y la posible mortalidad por esta alteración metabólica en esta edad empieza pronto, antes de lo que nos pensamos, pues lo haría antes de los 10 años del inicio, lo que no es baladí.
Que el feto de una madre con una DM gestacional (DG) o pregestacional (DM2)  o con presencia de obesidad se asoció de forma independiente a la prevalencia de la DM2 en los adolescentes.
Que en niño y adolescentes los factores de riesgo de debutar con una DM2 serían la obesidad, el exceso de ingesta calórica, la baja actividad física, y los comportamientos sedentarios; estos últimos, común a las sociedades occidentales, merman el gasto energético creando un  excedente de energía en forma de tejido graso. Todos estos factores de riesgo serían modificables y de ahí las diferencias en las tasas de prevalencia según los distintos lugares.
Autores (Dabelea D et al) utilizando estas bases de datos  (SEARCH for Diabetes in Youth) estudiando las complicaciones generadas a partir de estas anomalías glucémicas señalan que existiría más prevalencia de algunas complicaciones en niños y adolescentes con DM2 frente a aquellos con la DM1. Así entre los años 2002 y 2015 se estimó la prevalencia de complicaciones relacionadas con la DM como retinopatía, neuropatía y nefropatía, y comorbilidades como la hipertensión arterial (HTA)...y se encontró que los niños y adolescentes con DM2 frente a aquellos con DM1 tenían una mayor prevalencia (ajustada por la edad) en todas la complicaciones evaluadas, excepto en la neuropatía autonómica cardiovascular. Si bien es cierto que ajustando el análisis por factores de riesgo de DM como la HbA1c, índice de masa corporal –IMC-, razón cintura/altura, y presión arterial –PA) media, los pacientes con DM2 tuvieron una probabilidad mayor de enfermedad renal diabética, de retinopatía (RD), y de neuropatía periférica, aunque no hubo diferencias en la probabilidad de presentar rigidez arterial o HTA, frente a los que presentaban DM1.
Se abordó el tema de los aspecto psicosociales y de comportamiento en el paciente pediátrico con DM, incidiendo separadamente en los 3 aspectos, social, psicológico y del comportamiento. Abordando en este el tema de la dieta, en concreto el de los hidratos de carbono en la infancia. Y una interesante intervención sobre las barreras que impiden una atención óptima de este tipo de pacientes en un país como EEUU (accesibidad, proveedores, coste…), algo que sorprende desde la óptica de nuestro sistema sanitario. 
La preocupación, que se extrae de esta mesa, es que la DM2 en los niños/adolescentes deteriora de manera más rápida y progresiva la función de las células β  pancreáticas que en los pacientes adultos y por ello, se muestra una evolución más rápida de las complicaciones, lo que obliga a un tratamiento más estrecho en un paciente mucho más complicado.

Twenty Years of Pediatric Diabetes Surveillance—What Do We Know and Why It Matters—The SEARCH for Diabetes in Youth Study. June 15, 2020.
Dana Dabelea, Jean Lawrence, Amy Mottl, Katherine Sauder, Catherine Pihoker 

Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, D'Agostino R Jr, Dolan L, Imperatore G, Linder B, Lawrence JM, Marcovina SM, Mottl AK, Black MH, Pop-Busui R, Saydah S, Hamman RF, Pihoker C; SEARCH for Diabetes in Youth Research Group. Association of Type 1 Diabetes vs Type 2 Diabetes Diagnosed During Childhood and Adolescence With Complications During Teenage Years and Young Adulthood. JAMA. 2017 Feb 28;317(8):825-835. doi: 10.1001/jama.2017.0686.

Arslanian S, Bacha F, Grey M, Marcus MD, White NH, Zeitler P. Evaluation and Management of Youth-Onset Type 2 Diabetes: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2648-2668. doi: 10.2337/dci18-0052.

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management (NG18)- NICE guideline. Published: 26 August 2015 

ADA virtual 2020. ¿Cómo podemos parar la progresión de la DM2 en edades tempranas?

ADA virtual 2020. ¿Cómo podemos parar la progresión de la DM2 en edades tempranas?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

El aumento de la obesidad infantil en la mayor parte del mundo está desembocando en un aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV). Durante el 80º Congreso de la American Diabetes Association (ADA) que se está realizando actualmente de forma telemática, el Dr. Steven E. Kahn de la Universidad de Washington, propone valorar a los pacientes de menos de 18 años con diabetes tipo 2 (DM2) y el daño que se produce en los primeros años de evolución. Lo plantea en el simposio titulado "How Can We Limit Development and Progression of Type 2 Diabetes in Youth and Middle Age?" y lo hace desde la visión del paciente con DM2 ya establecida y del paciente es en estadios previos de prediabetes, abordando la necesidad de mantener la función de las células beta el mayor tiempo posible.
Existen diferentes estudios que valoran las posibilidades para tratar de frenar los estados prediabéticos en los pacientes. El ponente destaca entre ellos los realizados con Metformina (MET) y  con intervención en los estilos de vida (IEV), consiguiendo una disminución acumulada de progresión  del 31% y 58% respectivamente. Existen cambios potenciales en la respuesta de las células beta y de la sensibilidad a la insulina (INS) que se pueden realizar con intervenciones. Entre ellas, tanto la MET como la IEV consiguen enlentecer esa progresión. El Dr Kahn destaca que este enlentecimiento, no está relacionado directamente con un buen control glucémico (mejora de HbA1c), o al menos no siempre. Esto se refleja en algunos estudios (muchos del propio ponente) en los que se compara la mejora en la sensibilidad a la INS y la protección de las células beta, con la mejora glucémica en pacientes tratados con MET, rosiglitazona (ROSG) y gliburide (GLY). Los dos primeros grupos llevaban al paciente a mejoras más modestas de la HbA1c que GLY; sin embargo mejoraban la sensibilidad a la INS y la respuesta de las células beta. De manera similar se ha estudiado con otros fármacos. En el estudio CARdiovascular Outcom estudy of LINAgliptin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes (CAROLINA), donde se comparaba lingliptina frente a glimepirida, ésta última conseguía una mayor disminución de la HbA1c que linagliptina hasta la semana 16. Sin embargo a lo largo de la semanas siguientes (hasta la 96) la linagliptina recortaba distancias hasta sobrepasar su mejora y acabar en una mejor posición que su competidora. 
El ponente también realiza una comparativa entre las intervenciones en pacientes jóvenes con DM2 frente a los adultos. El estudio TODAY (Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth), comparó la intervención en niños (11-17 años) con DM2 mediante la administración de MET, MET +IEV, y MET y ROSG. El objetivo primario del estudio fue el tiempo transcurrido hasta el fallo glucémico, definido como HbA1c ≥ 8% durante 6 meses o descompensación metabólica que requiere tratamiento con INS que no pudo suspenderse durante 3 meses.  Se objetivaron diferencias significativas entre el grupo de MET y de MET + ROSG (p=0,006), pero no se encontraron diferencias significativas con el grupo MET + IEV. El ponente plantea la pregunta : ¿Hasta qué momento de la evolución de la DM2 en un niño podemos actuar antes de que presente un fallo glucémico? El mismo estudio TODAY revelaba que la MET proporciona 39 meses libres de fallo glucémico al 50% de estos pacientes. Estos 3 años aproximadamente son un escaso periodo de tiempo si el diagnóstico se retrasa, recalca el Dr. Kahn.
Compara también la pérdida de sensibilidad a la INS y de la función de las células beta en adultos y en niños. Ya sabíamos mediante el estudio RISE (Restoring Insulin Secretion), que en los adultos la disminución es progresiva en los primeros 15 meses tanto para el grupo de MET como el de MET+Glargina. Sin embargo, la pérdida es mucho más acentuada en los niños tanto con una intervención como con otra. Esto nos vuelve a hacer pensar en la premura con la que debemos diagnosticar a los niños con DM2 y comenzar en ellos intervenciones efectivas.
El ponente concluye con 3 líneas que "llevarnos a casa":
• La disfunción de la célula beta es clave en la progresión de los estados de prediabetes hacia diabetes.  
• Las intervenciones que reducen la demanda secretora de las células beta parecen ser las más efectivas.
• La DM2 en jóvenes es mucho más agresiva que en adultos. 
En consecuencia, y en su opinión, se deberían usar fármacos que mejoren la sensibilidad a la INS, que reduzcan la pérdida de las células beta, y que reduzcan peso o al menos tengan un efecto neutro sobre él. Nos anima a preocuparnos por realizar un cribado a nuestros pacientes más jóvenes en los que, salvo por la edad, encontramos criterios para alertarnos en cuanto a un nuevo diagnóstico de DM2. 

ADA How Can We Limit Development and Progression of Type 2 Diabetes in Youth and Middle Age?

Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, et al. Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2427-43. DOI: 10.1056/NEJMoa066224

Zeitler P, Hirst K, Pyle L, Linder B, Copeland K, Arslanian S, Cuttler L, Nathan DM, Tollefsen S, Wilfley D, Kaufman F. TODAY Study group.  A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes.N Engl J Med. 2012 Jun 14;366(24):2247-56. DOI: 10.1056/NEJMoa1109333. 

Nadeau K, en nombre del RISE Consortium. Impact of Insulin and Metformin Versus Metformin Alone on β-Cell Function in Youth With Impaired Glucose Tolerance or Recently Diagnosed Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2018 Aug;41(8):1717-1725. DOI: 10.2337/dc18-0787