miércoles, 27 de marzo de 2013

Guía para el manejo del niño y del adolescente con diabetes tipo 2


Guía para el manejo del niño y del adolescente con diabetes tipo 2

La diabetes mellitus (DM) en la infancia es básicamente de tipo 1 (DM1) inmunológica, o tipo 3 (Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY), básicamente genética, lo que es infrecuente es que se hable de la tipo2 (DM2) o propia del adulto. En este caso, en el niño o en el adolescente, debe demostrarse que existe una reserva insulínica en el diagnóstico (insulina normal o elevada y péptido C normal), un inicio insidioso, resistencia a la insulina y ausencia de autoinmunidad (autoanticuerpos negativos), para estar seguros. Al igual que en el adulto, puede coexistir con dislipemia e hipertensión arterial. 
Sin embargo, la definición de la DM2 en el niño (10-12 años) y en el adolescentes (12-18 años)  es la misma que la del American Diabetes Association (ADA) para el adulto, o
 1.-  HbA1c ≥6.5% y/o
 2.- glucosa basal (ayuno de 8 horas) ≥126 mg/dL (7,0 mmol/l), o
 3.- una glucemia tras 2 horas de una prueba de sobrecarga oral de glucosa (75gr de glucosa)  ≥200 mg/dL (11,1 mmol/l), o
 4.- una glucemia plasmática aleatoria ≥200 mg/dL (11,1 mmol/l) con síntomas de hiperglucemia.
 Los criterios 1º,2º, y 3º debe confirmarse con otra determinación.
Desde hace 3 décadas y a la par que ha aparecido la epidemia de obesidad en la infancia (IMC ≥95 del perceptil  según edad y género), esta entidad se ha manifestado en edades cada vez más tempranas, lo que ha hecho cambiar los esquemas de aquellos que atienden a los niños exclusivamente (pediatras de atención primaria) y en aquellos, como quien escribe este post, que los atienden junto con los adultos (medicina familiar). Por ello, no es de extrañar que haya aparecido esta Guía de Práctica Clínica (GPC) como compendio de las evidencias surgidas hasta el momento y como recomendaciones cara a la atención de nuestros DM2 más pequeños (entre 10-18 años).  A este efecto, la  American Academy of Pediatrics (AAP) preocupado por la irrupción de esta patología creó un subcomité para el manejo de la DM2 en los niños y en los adolescentes  bajo la supervisión y apoyo del ADA, de la Pediatric Endocrine Society, de la  American Academy of Family Physicians, y de la Academy of Nutrition and Dietetics. Las recomendaciones se han hecho para aquellas situaciones en que se recomienda en el niño o adolescente medicarse con insulina (ISN) o metformina (MET) como primera intención, y en base a una búsqueda sistemática con niveles de evidencia hasta el momento. Lógicamente la GPC recomienda integrar la modificación de los estilos de vida (dieta, ejercicio) a la medicación, no se debe prescribir ésta únicamente. Se recomienda a su vez  la monitorización metabólica mediante la HbA1c y el autoanálisis capilar (AAC).
Se comenta la dificulta para los profesionales médicos del primer nivel para implementar estas medidas y la necesidad de consultar con otros subespecialistas al efecto (se entiende más allá del pediatra del primer nivel)

Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, Prazar GE, Raymer T, Shiffman RN, Springer SC, Thaker VV, Anderson M, Spann SJ, Flinn SK. Management of Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in Children and Adolescents.Pediatrics . 2013 Feb;131(2):364-82. doi: 10.1542/peds.2012-3494. Epub 2013 Jan 28.



lunes, 25 de marzo de 2013

La eficacia de las sulfonilureas. Una nueva revisión


La eficacia de las sulfonilureas. Una nueva revisión

Las sulfonilureas (SU) son uno de los primeros fármacos orales que se introdujeron en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) y que aún hoy se siguen prescribiendo. Se indican en el 2º escalón terapéutico en combinación, o en primero cuando la metformina (MET) está contraindicada o se intolera. En nuestro país hasta la introducción de los DPP-4  el 80% de los tratamientos de la DM2 llevaban SU, solas o en asociación. Su eficacia en reducción del porcentaje de HbA1c se ha postulado en el 1,5% (16 mmol/mol) según diversas Guías de Práctica Clínica (GPC), un porcentaje que muchas veces se ha calculado en ensayos clínicos (ECA) en combinación con la MET, lo que este resultado podría ser una aproximación. Las revisiones sistemáticas que actualmente han estudiado la eficacia de los antidiabéticos orales en general, han introducido escasos ECA sobre las SU (6 clásicos, por lo general) y según éstos la eficacia de estas moléculas se encontraría en alrededor de un 1% (11 mmol/mol). En estas revisiones, los ECA incluían cambios de dosis, combinaciones con otros fármacos e incluso con la insulina (ISN).
El estudio que comentamos, es una revisión sistemática de ECA que estudia la reducción de la HbA1c mediante las  SU, tanto en monoterapia frente a placebo, o junto con otros fármacos. Se puso especial hincapié en que las SU mantuvieran dosis fijas para poder precisar con mayor fiabilidad la reducción de la HbA1c y se compararon diferentes dosis en estudios “head-to-head” de diferentes SU. A su vez se estudiaron los efectos adversos.
Se hizo una búsqueda en  bases de datos Medline, Embase y el Cochrane Central Register ...sobre ECA de al menos 12 semanas de duración, hasta el 7 de diciembre del 2012. El objetivo primario fue evaluar los cambios en la HbA1c, y el secundario, los efectos adversos y los cambios en las dosis de insulina y peso corporal.
Se localizaron 4,308 ECA, pero se evaluaron e introdujeron en el metaánalisis a 31 ECA , con una duración media de 16 semanas. Los ECA tuvieron duraciones que fueron de las 12 semanas a los 3 años e incluyeron pacientes de edades entre 34 y 66,5 años, y HbA1c que fueron de 4,6 a 13,6%.
Los  9 ECA  de SU en monoterapia, generaron 12 comparaciones, y un descenso medio de 17 mmol/mol  o 1,51% (IC 95% 1,25-1,78)  de la HbA1c frente a placebo. 
 Se evaluaron 4 ECA de SU (1.381 participantes) añadidas a otros tratamientos orales, encontrándose unos descensos de  18 mmol/mol, o 1,62% (IC 95% 1,0-2,24) en comparación a otros tratamientos, por ello existió una alta heterogeneidad. 
En el caso de las SU añadidas a la ISN, se evaluaron 17 ECA (513 participantes), que mostraron descensos de la HbA1c de  6 mmol/mol, o 0,46% ( IC 95% 0,24-0,69), al tiempo que disminuyeron las dosis de ISN inyectadas.
Se hacen eco de que dosis más altas de SU no reducen la HbA1c más que dosis menores.
En cuanto a los efectos secundarios (7 ECA), las SU generaron más eventos hipoglucémicos moderados (55-60 mg/dl de glucemia con síntomas) que los comparadores, riesgo relativo (RR) 2.41 (IC 95% 1,41-4,10), pero ningún episodio de hipoglucemia grave (ayuda de un tercero). No se detectaron otros efectos secundarios.
Existió una cierta heterogeneidad entre los estudios debido a las distintas SU y el tiempo de estudio de los ECA.
Podemos decir que las SU en monoterapia disminuyen la HbA1c ligeramente más que lo que hasta ahora se había publicado, al tiempo que, en contra de lo conocido,  aumentar las dosis no incrementa su eficacia en el descenso de la HbA1c. Las hipoglucemias son un efecto adverso claro.

Hirst JA, Farmer AJ, Dyar A, Lung TW, Stevens RJ. Estimating the effect of sulfonylurea on HbA1c in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2013 Mar 15. [Epub ahead of print]


viernes, 22 de marzo de 2013

¿Tiene mayor insulinoresistencia el hombre que la mujer?


¿Tiene mayor insulinoresistencia el hombre que la mujer?

Es conocido que la edad como el sexo influyen en la enfermedad y en los tratamientos. No es lo mismo un individuos joven que uno anciano, como no es lo mismo un hombre que una mujer a los efectos de las anomalías metabólicas. Y no deberían ser lo mismo pues existen condicionantes fisiológicos y hormonales que los diferencian y que afectarían a la distribución del tejido adiposo, a la composición corporal, al balance de energía, etc...  Sin embargo, éste es un tema que no suele preocupar en el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), cuando la causa primera de esta alteración metabólica, la insulinoresistencia, es distinta según los sexos.  La distinta carga ponderal entre géneros a partir de una cierta edad, sería la prueba del algodón de estas diferencias, siendo la obesidad la manifestación más evidente de esta causa y común denominador de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV),  y de su traducción en el mayor o menor riesgo cardiovascular (RCV), según el género.
Traemos a colación un artículo del 2009 que aborda esta cuestión y para el que se buscaron artículos identificados a partir de PubMed  hasta noviembre del 2008, en base a términos del tipo “gender, sex, insulin resistance, body composition, energy balance, and hepatic adipose tissue”. El objetivo fue buscar bibliografía que abordara las distintas diferencias entre los sexos en cuanto a la insulinoresistencia, a la composición corporal, al balance energético…y su relación con el tratamiento.
En general, para un mismo índice de masa corporal (IMC) el varón tiene más masa magra y la mujer más tejido adiposo, sin embargo, los varones presentan más tejido adiposo a nivel hepático y visceral en general, mientras que las mujeres su distribución es más subcutánea y periférica (extremidades y caderas), lo que da una distribución androide (manzana) en el varón frente a la ginecoide (pera) en la mujer. La adiposidad visceral se la relaciona a su vez con mayores niveles de insulina postprandial, ácidos grasos y triglicéridos...
Estas diferencias van a la par con las diferencias hormonales entre sexos que influyen en que exista  más sensibilidad a la insulina en  la mujer que en el hombre.  En la realidad es conocido que en la mujer la sensibilidad a la insulina empeora en la menopausia y mejora si se le administra terapia hormonal sustitutoria.
La distribución central de las grasas en los varones (la circunferencia de cintura) es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de insulinoresistencia y predictores de la DM2, como se vio en los 3.234 individuos del Diabetes Prevention Program (DPP).
Por otro lado, cuando se normaliza la cantidad de masa magra entre hombre y la mujer el gasto energético es parecido en estado basal, aunque, señalan, que el gasto energético debido a la actividad física está más relacionado con el porcentaje de masa grasa en el varón que en la mujer.
Concluyen que la cantidad de tejido adiposo a nivel visceral y hepático, junto con la actuación hormonal de los estrógenos  en la mujer, podrían estar relacionados con la mayor insulinoresistencia en los hombres que en las mujeres. 
En fin, un documento que, aunque no reciente, clarifica las diferencias entre el varón y mujer con DM2. Es interesante su lectura.

Geer EB, Shen W. Gender differences in insulin resistance, body composition, and energy balance.
Gend Med. 2009;6 Suppl 1:60-75. doi: 10.1016/j.genm.2009.02.002.

miércoles, 20 de marzo de 2013

Existe asociación estadística entre el peso y la mortalidad en los individuos con diabetes recién diagnosticados

Existe asociación estadística entre el peso y la mortalidad en los individuos con diabetes recién diagnosticados

En enero hablamos de un metaánalisis  que estudió la asociación entre el índice de masa corporal (IMC) en población general con cualquier causa de mortalidad, según las categorías aceptadas por la OMS, extrayendo sus hazard ratios (HR).... Según éste, la obesidad en grados 2 y 3 estaría asociada con mayor mortalidad por cualquier causa, pero el sobrepeso y la obesidad grado 1, no sólo existiría un incremento de mortalidad, si no que su tendencia sería a menor mortalidad.
Ahora traemos a colación otro estudio, pero en este caso, en individuos con diabetes (DM) incidente que estudia lo mismo. Como antecedentes, conocemos que en los estudios Translating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) y el  PROactive, los individuos con normopeso que perdían peso en el estudio tuvieron mayor mortalidad que aquellos con sobrepeso u obesidad, sin embargo, en éstos existieron limitaciones por variables confusoras (edad, tiempo de evolución, enfermedad cardiovascular previa...).
En este sentido, para evitar la influencia de la duración de la DM o la pérdida de peso debida a la evolución de la DM, se comparó la mortalidad entre individuos con DM con peso normal y aquellos con sobrepeso u obesidad, pero con la particularidad de que fueran recién diagnosticados de DM.
Se incluyeron a 2.625 individuos mayores de 40 años, de las cohortes del  Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), del Cardiovascular Health Study (CHS), del Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), del Framingham Offspring Study (FOS), y del Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), que se habían debutado como casos incidentes de DM. Estos estudios tenían recogidas las variables de peso, niveles de glucosa basal, medicación... y un seguimiento en eventos y mortalidad durante un tiempo de alrededor de 15 años.
Los 2.625 individuos generaron un seguimiento de 27.125 personas /año, y fueron clasificados en peso normal cuando su IMC estuvo entre 18,5-24,99, y sobrepeso u obesidad, si el IMC fue mayor o igual de 25. Según esto, el 11,2% (293) de los individuos que debutaron con DM tuvieron un peso normal.
Durante el seguimiento 449 individuos con DM murieron, 178 por causas cardiovasculares y 253 por otras causas. Las tasas de mortalidad, tanto total, cardiovascular o no, fueron más altas en los individuos DM de peso normal (284,8, 99,8, y 198, 1 por 10.000 personas/año, respectivamente), que en aquellos con sobrepeso u obesidad (152,1, 67,8, y  87,9 por  10.000 personas/año, respectivamente). De la misma forma, comparando las características demográficas de los individuos DM2 con normopeso frente a los con sobrepeso u obesidad, los hazard ratios (HR) calculados fueron de 2,08 (IC 95% 1,52-2,85) para la mortalidad total,  de 1,52 (IC 95% 0,89-2,58) para la  mortalidad cardiovascular , y de 2,32 (IC 95%1,55-3,48) para la mortalidad no cardiovascular. Estos resultados fueron consistentes en todas las cohortes estudiadas, aunque en éstas sin significación estadística.
Según esto, los individuos adultos DM con peso normal en el momento de su debut como DM2 tendrían mayor mortalidad que aquellos con sobrepeso u obesidad. Algo que no deja de sorprender. 
Con todo, podrían existir explicaciones al margen que pudieran explicar que en un contexto de insulinoresitencia el individuo delgado tuviera más mortalidad y que se debieran a causas subyacentes ajenas a la DM (enfermedades, hábitos tóxicos -tabaquismo), aunque al parecer no es el caso, la imbrincación de casos de  Latent autoimmune diabetes in adults (LADA), personas mayores...;  u otras debidas a la escaso número de individuos estudiados que se traduciría en una muy justa potencia estadística.


Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI.  Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2013 Jan 2;309(1):71-82. doi: 10.1001/jama.2012.113905.


Carnethon MR, De Chavez PJ, Biggs ML, Lewis CE, Pankow JS, Bertoni AG, Golden SH, Liu K, Mukamal KJ, Campbell-Jenkins B, Dyer AR. Association of weight status with mortality in adults with incident diabetes. JAMA. 2012 Aug 8;308(6):581-90. doi: 10.1001/jama.2012.9282.

jueves, 14 de marzo de 2013

La terapia insulínica presenta peores resultados en salud que otras terapias hipoglucémicas

La terapia insulínica presenta peores resultados en salud que otras terapias hipoglucémicas

Son varios los estudios epidemiológicos a uno y otro lado del charco (Canadá, UK) que muestran que la terapia insulínica (ISN) incrementa la mortalidad de los individuos con diabetes tipo2 (DM2) expuestos,  frente a aquellos que utilizaban otras terapias hipoglucemiantes (metformina, sulfonilureas). Estos riesgos se han achacado a los efectos adversos a nivel del lecho vascular, de la posibilidad de arritmias, de hipoglucemias, de alteraciones de la coagulación y de  la inflamación...Así como, se ha encontrado una relación entre la terapia ISN y el cáncer.
El objetivo de este trabajo fue comparar los resultados clínicos de los individuos DM2 en tratamiento con ISN y aquellos tratados con otras pautas terapéuticas.
Se trata de un estudio realizado sobre una cohorte retrospectiva (lo que le resta valor) y utilizando la base de datos  del  GPRD  (Clinical Practice Research Datalink) hasta marzo del 2012. La GPRD es una base de datos longitudinal que agrupa alrededor de 600 consultas de atención primaria de United Kingdom (UK), y en la que se incluyen los registros de más de 10 millones de personas, de los cuales 5 millones pudieron ser seguidos prospectivamente. El período de estudio fue desde enero del 2000 a 31 de diciembre del 2010. Como objetivos primarios, se determinaron los eventos cardíacos mayores (ECM) como  infarto de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), muerte cardiovascular; cáncer, alteraciones visuales, neuropatía diabética, insuficiencia cardíaca. Como objetivos secundarios, se determinaron otros componentes de los objetivos primarios y las complicaciones microvasculares. Se hicieron dos análisis, en el primero se compararon las diferentes terapias con la terapia ISN y en el segundo se comparó a la ISN con la metformina (MET) estratificado por terciles de HbA1c y de morbilidad al inicio, según el índice de morbilidad de Charlson. En general, como fármaco de referencia en el análisis se utilizó a la metformina (MET) en monoterapia.
Se encontraron a 105.123 terapias antidiabéticas en 84.622 individuos que supusieron un seguimiento de 298 530 personas/año. Hay que resaltar que se encontraron diferencias entre los individuos que utilizaban un tipo u otro de fármacos. Así aquellos con sulfonilureas (SU) en monoterapia tenían más edad y  una creatinina más elevada, y los que utilizaban la ISN en monoterapia o en asociación con MET, su HbA1c fue más elevada, al tiempo que hubo diferencias en la morbilidad según los grupos…
El análisis mostró como con una mortalidad de 22.2 muertes/1000 personas/año, 10.0 casos ECM  y 15.0 casos de cáncer incidentes cada 1000 personas/año; las tasas de mortalidad brutas eran notablemente más altas con las SU en monoterapia (50,7 muertes/1000 personas/año) y en la ISN en monoterapia (46,0 muertes/1000 personas/año). Las tasas aleatorias ajustadas (hazard ratios) (aHR) de mortalidad utilizando a la MET como referencia, fueron de 2,1 (IC 95% 1,9–2,4) para la ISN y  de 1,7 (IC 95% 1,6–1,8) para las SU,  al tiempo que para la ISN+ MET mejoraban 1,3 (IC 95% 1,1–1,5).
En el objetivo primario, el aHR estuvo incrementado en la SU en monoterapia 1.4 (IC 95% 1,3–1,5) y en la ISN en monoterapia 1,8 (IC 95% 1,6–2,0), pero mejoraba cuando a la ISN se le asociaba MET 1,3 (IC 95% 1,1–1,4).
En los objetivos secundarios, la ISN incrementó los aHR de IAM a 1,9 (IC 95% 1,4–2,5), el AVC  a 1,4 (IC 95% CI 1.1–1.7), las complicaciones renales  a 3,5 (IC 95% 2,7–4,5), el cáncer 1,4 (IC 95% 1,2–1,6), etc. Si bien es cierto,  que aunque las SU tuvieron un riesgo de IAM alto  aHR (1,6) algo inferior a las ISN (1,9), su potencialidad en el cáncer fue nula, aHR 1,0 frente a 1,4 de la ISN, que no varió asociada a la MET (1,39). 
Con todas las reservas de tratarse de un estudio retrospectivo y que las características de los individuos asignados a cada grupo eran distintos, se concluye que en que los individuos con DM2 la terapia ISN se asocia con un riesgo mayor de complicaciones relacionadas con la DM2, la mortalidad y el cáncer, que el resto de individuos DM2 con otras medicaciones hipoglucémicas. 


Currie CJ, Poole CD, Evans M, Peters JR, Morgan CL. Mortality and Other Important Diabetes-Related Outcomes With Insulin vs Other Antihyperglycemic Therapies in Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):668-77. doi: 10.1210/jc.2012-3042. Epub 2013 Jan 31.

martes, 12 de marzo de 2013

Nueva revisión de la Cochrane sobre la prevención primaria cardiovascular con las estatinas

Nueva revisión de la  Cochrane sobre la prevención primaria cardiovascular con las estatinas

Es conocido que la modificación de los estilos de vida es la base de la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Sin embargo, frecuentemente estas modificaciones o no se realizan o son insuficientes para disminuir el riesgo de ECV. Al mismo tiempo, existe una relación  lineal demostrada estadísticamente entre los niveles de LDL-colesterol (LDL-c) y los eventos cardiovasculares, de tal modo que disminuir este factor de riesgo se convierte en un objetivo de la farmacoterapéutica en individuos de alto riesgo cardiovascular (RCV) con o sin eventos cardiovasculares previos. Las estatinas, por su parte, serían los fármacos de primera elección para disminuir las  LDL-c, al tiempo que no existiría un umbral a partir del cual se debería iniciar el tratamiento.
Desde que el Cholesterol Treatment Trialists (CTT)  Collaboration mostrara los beneficios de las estatinas en la reducción de los eventos cardiovasculares en individuos sin ECV previa, señalando  reducciones de los eventos cardiovasculares en un  20% del riesgo relativo (RR) por cada 1 mmol/l de reducción del LDL-c, han corrido ríos de tinta. Pues, como hemos visto en otros post,  las estatinas, como cualquier fármaco, pueden tener efectos secundarios, aunque, según leemos en alguna revisión no superan a los del placebo.  El riesgo de rabdomiolisis es el más preocupante de todos, pero es muy infrecuente, de tal modo que en una revisión sistemática en 35,000 personas y 158,000 personas/año de observación, esta grave entidad sólo se dio en 8 pacientes tratados con estatinas, frente a 5 que no las habían tomado, y en ninguno de ellos fue causa de muerte.
El otro tema, es el del riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), del que ya hemos hablado, o del pequeño riesgo del accidente vásculocerebral (AVC) hemorrágico (0,5/1000 tratados tras al menos 5 años de tratamiento). De la sensación de astenia ... Sea como fuere existe la opinión general que los beneficios de su prescripción superan ampliamente sus posibles efectos adversos, incluso en prevención del  riesgo de eventos cardiovasculares en personas de bajo riesgo, si bien es cierto las evidencias no son concluyentes.
Esta revisión de la Cochrane, es una actualización de la búsqueda que en este aspecto se empezó en el 2007, y ampliada en enero del 2012, a partir de la  Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE OVID (de 1950 a diciembre del 2011) y en la base de datos de  EMBASE OVID (1980- 2012), sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que estudiaran la utilización de estatinas frente a placebo en situaciones habituales y durante un año como mínimo de duración.
Se procesaron 18 ECA (19 ramas de estudios con 56.934 individuos), de los que 14 de los ECA  los pacientes se encontraban en situaciones específicas (diabetes, hipertensión,...). Según estos, la mortalidad por cualquier causa se redujo con las estatinas, odds ratio  (OR) 0,86, (IC 95% 0,79 -0,94), en mortalidad cardiovascular combinando eventos fatales y no fatales, riesgo relativo (RR) 0,75 (IC 95%, 0,70 -0,81), y combinando AVC fatal y no fatal, RR 0,78, (IC 95%, 0,68 -0,89).  En la reducción de las tasas de revascularización miocárdica, RR 0,62 (IC 95% 0,54-0,72).
En todos los estudios se mostraron descensos del LDL-c pero con resultados heterogéneos y sin mostrar efectos adversos de importancia.
Los revisores de esta cuestión señalan que la utilización de las estatinas en prevención primaria es costeefectiva al tiempo que mejoran la calidad de vida de quien las utiliza. Como se ve cada vez queda menos dudas al respecto.

Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.


Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S.  Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub4.


domingo, 10 de marzo de 2013

La prevalencia de la enfermedad renal crónica en los individuos con diabetes tipo 2 en España. El estudio PERCEDIME2

La prevalencia de la enfermedad renal crónica en los individuos con diabetes tipo 2 en España. El estudio PERCEDIME2

Como hemos vistos en otros post, la enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo  de progresión a enfermedad renal terminal  (ERT), y un factor de riesgo cardiovascular (FRCV), que de por sí, o en combinación con otros FRCV,  aumenta el riesgo de mortalidad. Según apuntan, el 40% de los adultos estadounidenses (con diabetes -DM-, o no)  y el 30% de nuestros DM tipo 2 (DM2) tendrían algún grado de ERC.
Por otro lado, esta admitido el cribado de la ERC en los DM2 mediante el ratio albumina/creatinina (RAC) y la estimación de las tasas de filtración glomerular (eTFG) deben realizarse anualmente en los individuos con DM2, de modo que un diagnóstico precoz permitiría disminuir el riesgo de progresión a ERT y de mortalidad cardiovascular (MCV).
Según la anterior guía de práctica clínica de la “ National Kidney Foundation (NKF) for the evaluation, classification, and stratification of CKD in the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) se definía a la ERC como a aquella situación en la que la  eTFG se encuentra por debajo del umbral del  60 ml/min/1,73 m2 durante un período igual o superior a tres meses, o la presencia de lesiones renales, con o sin reducción de la eTFG, en un tiempo igual o superior a este período de tiempo. Según esta, el concepto de lesión renal se define como la presencia de alteraciones estructurales o funcionales del riñón detectadas por diferentes técnicas. La combinación de estos datos da como consecuencia una estratificación en cinco estadios o niveles de ERC. El objetivo de este trabajo ha sido establecer la prevalencia de la ERC en individuos con DM2 tratados en atención primaria (AP) en España, según estos 5 estadios de la enfermedad.
Se trata, por tanto,  de un estudio descriptivo y transversal realizado en AP en consultas de médicos de familia sobre 1153 individuos con DM2, de los que 134 (10,4%) fueron descartados por no tener toda la información necesaria.  Al final,  1145 pacientes de ambos sexos cumplieron los criterios de inclusión y todos ellos tuvieron una edad superior a 40 años. Cada investigador introdujo a 15 pacientes, una muestra de 3 pacientes diarios que acudieron a la consulta por otro motivo asistencial y que cumplieron con los criterios de inclusión, entre febrero y julio del 2011. De estos, se recogieron variables demográficas, antropométricas, de FRCV, de complicaciones macro o microvasculares, de medicación, de datos analíticos y de exploración física, de los 12 meses previos a ser introducidos en el estudio. Entre ellos se incluyeron la RAC y  la eTFG, con las que evaluar la función renal.  La presencia de ERC se basó en los criterios de la KDOQI o  eTFG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 , o presencia de daño renal según la RAC ≥ 30 mg/g en dos o tres determinaciones en un período de entre 3 o más meses (de no cumplirse este requisito se excluirían del análisis).
De todos los individuos estudiados el 27,9% (IC 95% 25,2 – 30,5) tuvieron algún grado de ERC, de tal modo que el 3,5% se encontraban en el estadio 1º, el 6,4% en el estadio 2º, el 16,8% en el estadio 3º (11,6% en el 3ºA, y el 5,2% en el 3ºB), y solo el 1,2% entre los estadios 4º y 5º (analizados juntos debidos a su baja prevalencia). Del mismo modo, la presencia de una RAC  ≥ 30 mg/g fue del  15,4% (13% como microalbuminuria, y el 2,4% como macroalbuminuria). Se encontró insuficiencia renal (IR) en 206 pacientes (18%) de los cuales 133 (64,6%) se encontraban en el estadio 3ºA, y 60 (29,1%) en el 3ºB, así como 13 (6,3%) pacientes en los estadios 4º y 5º.  Dentro de estos, 143 (69,4%) tuvieron normoalbuminuria.
Según las variables recogidas, no hubieron diferencias significativas entre los DM2 con ERC y aquellos que no tenían ERC por IMC, peso, tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), tabaco, valores de lípidos en sangre, duración de la enfermedad; si bien es cierto, que aquellos con ERC tuvieron unos valores de HbA1c superiores y tenían mayor edad. En el análisis multivariante la TAS ≥ 150 mmHg y la historia de enfermedad cardiovascular previa  estuvieron relacionadas con la ERC.
Concluyen, que como es conocido, un tercio de los DM2 tuvieron algún tipo de ERC.
Por otro lado, recalcan que la determinación sistemática de la RAC y de la eTFG podría contribuir al diagnóstico precoz de esta entidad, permitiendo con ello intervenir precozmente en estadios iniciales  y actuar sobre los factores de riesgo de esta entidad.
Señalar que se trata del primer estudio epidemiológico en ERC que utilizando los criterios de la KDOQI se realiza en nuestro país. Un estudio realizado con base poblacional y desde la AP por miembros de la redGDPS lo que nos llena de orgullo y satisfacción. Enhorabuena a los autores.

Rodriguez-Poncelas A, Garre-Olmo J, Franch-Nadal J, Diez-Espino J, Mundet-Tuduri X, Barrot-De la Puente J, Coll-de Tuero G, and RedGDPS Study Group. Prevalence of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes in Spain: PERCEDIME2 study. BMC Nephrol. 2013 Feb 22;14(1):46. [Epub ahead of print].

martes, 5 de marzo de 2013

La disponibilidad de azúcar por países explicaría la prevalencia de diabetes tipo 2 a nivel mundial

La disponibilidad de azúcar por países explicaría la prevalencia de diabetes tipo 2 a nivel mundial

Sobre el consumo de azúcar, hemos hablado en otras ocasiones, y recientemente de la relación entre éste y el peso corporal. Como, recordamos el término “azúcar” (“sucrose”, sacarosa en español) es un principio inmediato, un disacárido compuesto de una molécula de glucosa y una de fructosa. Su consumo ha sido relacionado con el incremento de las enfermedades cardiovasculares (ECV), de la diabetes tipo 2 (DM2), de la obesidad, de las enfermedades relacionadas con el ácido úrico...La fructosa, como hemos visto en otros post, es causa de síndrome metabólico (SM), de obesidad y de DM2.
El estudio que traemos hoy viene de la impresión general de que recientemente los países con mayor consumo de azúcar son los que tienen mayor prevalencia de DM2. Y todo ello, tal como hemos visto, con la encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), porque la prevalencia de la DM2 se ha duplicado en los últimos años en los países desarrollados. Sin embargo, no podemos desligar a este consumo del aumento paralelo de la obesidad  y de aquellos otros factores que definen al SM, todo ello, como muestras de la insulinoresistencia debida a los cambios en los estilos de vida. Aun así, los autores de este estudio, se lamentan, que los niveles de obesidad no explicarían de manera clara las variaciones en la prevalencia de la DM2 que observamos en los distintos países, y que en algunos las cifras son  realmente dispares (Sri Lanka, Nueva Zelanda, Pakistán, Islandia ...).
La hipótesis es que el azúcar añadido a los alimentos procesados (la fructosa, en particular) contribuye al incremento de la prevalencia de DM2 y todo ello independientemente de la obesidad.
Para ello, se plantearon hacer una evaluación estadística multivariante sobre los datos relacionados con el consumo de azúcar, proporcionados por los distintos países en un período de tiempo, y su relación con las distintas tasas de prevalencia de la DM2 a nivel mundial.
Se utilizaron,  los datos proporcionados por el United Nations Food and Agricultural Organization  en forma de los diferentes alimentos en consumo por kg por persona y día en cada país y año. Como variable dependiente se estimó la prevalencia entre las personas de entre 20-79 años desde el 2000 al 2010. Se controló la renta per cápita en dólares USA, porcentaje de población en áreas urbanas,  el porcentaje de población mayor de 65 años a partir de la base de datos del  World Bank
World  Development  Indicators Database del 2011, la prevalencia de sobrepeso y obesidad desde la base de datos del World Health Organization etc.
Así, utilizando un modelo ecométrico y trasversal sobre 175 países se encontraron que por cada 150 kcal por persona y día que se incrementaba el consumo (disponibilidad de un refresco/día, realmente) de azúcar se asociaba con una prevalencia de 1,1% (IC 95% 0,48–1,7%, p inferior a 0,001), y todo ello, tras descartar sesgos potenciales, en forma de alimentos confusores (fibra, frutas, aceites,...), calorías ingeridas, sobrepeso u obesidad, o variables socio-económicas (edad, ambiente urbano, ingresos). Realmente el impacto del consumo de azúcar en la prevalencia de DM2 fue independiente del estilo de vida sedentario, del consumo de alcohol, y no estuvo mediado por el sobrepeso o la obesidad.
Si del modelo analítico se extraía la obesidad, el efectos del azúcar no se amplificaba (beta = 0,0081, p=0,001), sugiriendo que la obesidad no era el responsable del impacto del azúcar en la prevalencia de DM2.
Por otro, si se evaluaba le número de años expuestos al exceso de disponibilidad de azúcar (al menos el doble de los 300 kcal/persona/día) y se relacionaban con la prevalencia de DM2, se encontró que por cada año extra de exposición había un incremento en la prevalencia de DM2 del  0,053% (p=0,05).
Concluyen, que utilizando un modelo ecométrico y trasversal, el nivel de exposición al azúcar se correlaciona significativamente con  la prevalencia de la DM2 a nivel mundial, de tal modo que cambios en incremento o disminución de disponibilidad de azúcar se correlacionarían significativamente con las tasas de DM2, independientemente de otros factores que concurran.

Basu S, Yoffe P, Hills N, Lustig RH (2013) The Relationship of Sugar to Population-Level Diabetes Prevalence: An Econometric Analysis of Repeated Cross-Sectional Data. PLoS ONE 8(2): e57873. doi:10.1371/journal.pone.0057873

sábado, 2 de marzo de 2013

Clara mejoría en los objetivos de control del individuo con diabétes tipo 2 en la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)


Clara mejoría en los objetivos de control del  individuo con diabétes tipo 2 en la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

Comentan como en dos décadas la prevalencia del diagnóstico de diabetes tipo 2 (DM2) se ha duplicado en EEUU, pasando del 3,8 al 8,7% en 2010, algo común en todos los países occidentales. Este hecho ha influido de manera clara en el aumento en los cuidados de las complicaciones microvasculares, sobre todo de  las enfermedades cardiovasculares asociadas a esta condición. Y todo ello, quiérase o no, ha hecho aumentar los costes económicos sanitarios. Por otro lado, ésto ha conducido a mejorías en los indicadores intermedios, del tipo HbA1c, tensión arterial (TA)...que de alguna manera han influido en las complicaciones que en último término  estos individuos sufren.
Las evaluaciones del  National Diabetes Education Program (NDEP), que desde el  1997 se introdujeron en EEUU, han mostrado mejorías progresivas, aunque no dejan de encontrarse por debajo de lo deseable, según leemos. Los datos generados, en este sentido, por el  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) mostraron mejorías en la HbA1c  ≤7.0% ,que pasaron del 44% en el período 1988-1994 al 57% entre el 2003-2006, en la TA ≤ 130/80 mmHg del 29 al 46% en los mismos períodos, o en la LDL-c ≤ 100 mg/dl que era del 36 % entre 1999–2002 y del 46% entre  2003–2006. Según esto, se pasó  del 7 al 12% de los DM2 que cumplieron todos los objetivos.
En esta muestra, que comentamos, de la evaluación de la  NHANES se muestra el porcentaje de individuos mayores de 20 años con DM2 que cumple con los objetivos de calidad (ABC goals) y evalúa a su vez los cambios producidos desde el 1988 al 2010 en el NHANES. En concreto, se evalúa la HbA1c, la TA, la  LDL-c, la utilización de estatinas...Señalar que en estos dos puntos temporales las tasas de respuestas a la entrevista pasaron del 78,4 al 86,0% y del examen físico del 74,5 al 80,0%. Los objetivos se basaron en los standards del ADA del 2012.
A este efecto, se estudiaron 4.926 individuos mayores de 20 años, diagnosticados de DM2, que completaron una entrevista domiciliar y un examen físico.  Entre el 2007-2010 el 52,5% de los individuos con DM2 mantuvieron una ≤ 7.0%, el 51,1% su TA estuvo ≤ 130/080 mmHg, y el 56,2% su LDL-c estuvo ≤ 100 mg/dl, y el 18,8% cumplieron los tres objetivos (ABC). Estos indicadores fueron estadísticamente mejores que el intervalo 1988-1994 (p= 0,005, en todos).
La utilización de estatinas se incrementó significativamente entre el 1988–1994 (4.2%) y el  2007–
2010 (51.4%, p =0,01).
Concluyen que existe una mejoría evidente y significativa de los indicadores intermedios en el manejo de los individuos DM2 en la última década.


Stark Casagrande S, Fradkin JE, Saydah SH, Rust KF, Cowie CC.The Prevalence of Meeting A1C, Blood Pressure, and LDL Goals Among People With Diabetes, 1988-2010. Diabetes Care. 2013 Feb 15. [Epub ahead of print].