jueves, 14 de marzo de 2013

La terapia insulínica presenta peores resultados en salud que otras terapias hipoglucémicas

La terapia insulínica presenta peores resultados en salud que otras terapias hipoglucémicas

Son varios los estudios epidemiológicos a uno y otro lado del charco (Canadá, UK) que muestran que la terapia insulínica (ISN) incrementa la mortalidad de los individuos con diabetes tipo2 (DM2) expuestos,  frente a aquellos que utilizaban otras terapias hipoglucemiantes (metformina, sulfonilureas). Estos riesgos se han achacado a los efectos adversos a nivel del lecho vascular, de la posibilidad de arritmias, de hipoglucemias, de alteraciones de la coagulación y de  la inflamación...Así como, se ha encontrado una relación entre la terapia ISN y el cáncer.
El objetivo de este trabajo fue comparar los resultados clínicos de los individuos DM2 en tratamiento con ISN y aquellos tratados con otras pautas terapéuticas.
Se trata de un estudio realizado sobre una cohorte retrospectiva (lo que le resta valor) y utilizando la base de datos  del  GPRD  (Clinical Practice Research Datalink) hasta marzo del 2012. La GPRD es una base de datos longitudinal que agrupa alrededor de 600 consultas de atención primaria de United Kingdom (UK), y en la que se incluyen los registros de más de 10 millones de personas, de los cuales 5 millones pudieron ser seguidos prospectivamente. El período de estudio fue desde enero del 2000 a 31 de diciembre del 2010. Como objetivos primarios, se determinaron los eventos cardíacos mayores (ECM) como  infarto de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), muerte cardiovascular; cáncer, alteraciones visuales, neuropatía diabética, insuficiencia cardíaca. Como objetivos secundarios, se determinaron otros componentes de los objetivos primarios y las complicaciones microvasculares. Se hicieron dos análisis, en el primero se compararon las diferentes terapias con la terapia ISN y en el segundo se comparó a la ISN con la metformina (MET) estratificado por terciles de HbA1c y de morbilidad al inicio, según el índice de morbilidad de Charlson. En general, como fármaco de referencia en el análisis se utilizó a la metformina (MET) en monoterapia.
Se encontraron a 105.123 terapias antidiabéticas en 84.622 individuos que supusieron un seguimiento de 298 530 personas/año. Hay que resaltar que se encontraron diferencias entre los individuos que utilizaban un tipo u otro de fármacos. Así aquellos con sulfonilureas (SU) en monoterapia tenían más edad y  una creatinina más elevada, y los que utilizaban la ISN en monoterapia o en asociación con MET, su HbA1c fue más elevada, al tiempo que hubo diferencias en la morbilidad según los grupos…
El análisis mostró como con una mortalidad de 22.2 muertes/1000 personas/año, 10.0 casos ECM  y 15.0 casos de cáncer incidentes cada 1000 personas/año; las tasas de mortalidad brutas eran notablemente más altas con las SU en monoterapia (50,7 muertes/1000 personas/año) y en la ISN en monoterapia (46,0 muertes/1000 personas/año). Las tasas aleatorias ajustadas (hazard ratios) (aHR) de mortalidad utilizando a la MET como referencia, fueron de 2,1 (IC 95% 1,9–2,4) para la ISN y  de 1,7 (IC 95% 1,6–1,8) para las SU,  al tiempo que para la ISN+ MET mejoraban 1,3 (IC 95% 1,1–1,5).
En el objetivo primario, el aHR estuvo incrementado en la SU en monoterapia 1.4 (IC 95% 1,3–1,5) y en la ISN en monoterapia 1,8 (IC 95% 1,6–2,0), pero mejoraba cuando a la ISN se le asociaba MET 1,3 (IC 95% 1,1–1,4).
En los objetivos secundarios, la ISN incrementó los aHR de IAM a 1,9 (IC 95% 1,4–2,5), el AVC  a 1,4 (IC 95% CI 1.1–1.7), las complicaciones renales  a 3,5 (IC 95% 2,7–4,5), el cáncer 1,4 (IC 95% 1,2–1,6), etc. Si bien es cierto,  que aunque las SU tuvieron un riesgo de IAM alto  aHR (1,6) algo inferior a las ISN (1,9), su potencialidad en el cáncer fue nula, aHR 1,0 frente a 1,4 de la ISN, que no varió asociada a la MET (1,39). 
Con todas las reservas de tratarse de un estudio retrospectivo y que las características de los individuos asignados a cada grupo eran distintos, se concluye que en que los individuos con DM2 la terapia ISN se asocia con un riesgo mayor de complicaciones relacionadas con la DM2, la mortalidad y el cáncer, que el resto de individuos DM2 con otras medicaciones hipoglucémicas. 


Currie CJ, Poole CD, Evans M, Peters JR, Morgan CL. Mortality and Other Important Diabetes-Related Outcomes With Insulin vs Other Antihyperglycemic Therapies in Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):668-77. doi: 10.1210/jc.2012-3042. Epub 2013 Jan 31.

2 comentarios:

Javier Sangrós dijo...

En primer lugar llama la atención que los autores remarcan en el capitulo de conclusiones : las diferencias en las características basales entre los grupos de tratamiento deben ser consideradas al interpretar los resultados....
El grupo de insulina y Sulfonilureas tienen de entrada mayor enfermedad de grandes vasos...
En el grupo de insulina la duración de la DM es el doble que en el grupo en conjunto....
Los del grupo de insulina tienen la creatinina más alta , toman más aspirina, más estatinas y van más veces al médico ......
se supone que están más malitos y además tienen la HbA1c más alta....son más difíciles de controlar.......
Una difícil comparación ...... y unos resultados discutibles
Javier Sangrós

manel dijo...

tienes toda la razón sangrós: los insulinizados están peor de todo y por tanto el pronóstico vital es peor, independientemente del uso de insulina. Lo que pasa es que como tienen tanta comorbilidad, al final el unico recurso que queda es la insulina.... con el fin de controlar la hiperglucemia de manera aceptable.. pero sin preveer ningún beneficio a largo plazo.
saludos
manel