¿Existen beneficios clínicos asociados a la Monitorización Continúa de Glucosa en los pacientes con diabetes tratados con insulina?
Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
Los medidores continuos de glucosa (SMCG) nos permiten medir niveles de glucosa de forma continua. Determinan la glucosa en el líquido intersticial y proporcionan información detallada al paciente sobre los niveles de glucosa, el tiempo en rango glucémico, la variabilidad glucémica y las tendencias. Esta tecnología sanitaria facilita la toma de decisiones terapéuticas a partir de datos en tiempo real, optimizando la insulinización, mejorando el cuidado y la calidad de vida del paciente con diabetes (DM). Actualmente el sistema de SMCG está financiado en el Servicio Nacional de Salud (SNS) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1); a la espera de la autorización definitiva en diabetes tipo 2 (DM2) en tratamiento con terapia intensiva con insulina (INS).
Los estudios y metaanálisis previos han demostrado que la SMCG mejora el control glucémico e hipoglucemias en pacientes con DM1. Se han publicado pocos ensayos de eficacia de SMCG que involucren pacientes con DM2 tratados con INS, con resultados dispares (Martens & Cowart).
El objetivo del estudio era estimar resultados clínicos al inicio de la SMCG en tiempo real. Se analizaron las variables: hemoglobina A1c (HbA1c) y visitas al servicio de urgencias o usos hospitalarios por hipoglucemia o hiperglucemia (proporción de pacientes que tienen 1 o más eventos durante los 12 meses antes y después del inicio del estudio) o por cualquier motivo, y el número de visitas ambulatorias y visitas telefónicas. Proporción de participantes con HbA1c más bajos de 7%, inferior a 8% o superior a 9%.
Estudio de cohorte retrospectivo exploratorio que estima los resultados clínicos con iniciadores de SMCG (enero de 2015 a diciembre de 2019) en frente al autocontrol capilar (grupo de referencia) usando un análisis de diferencia en diferencias.
Registro de pacientes con DM (de 1994 al 2018) del Kaiser Permanente, Norte de California. Corresponde a 41.753 participantes con DM tratados con INS (5.673 DM1; 36.080 DM2) que no habían utilizado la SMCG. Los que inician la SMCG incluyeron 3.806 pacientes (3.462 DM1; 344 DM2), la mayoría usaban INS basal (INSB). El grupo de referencia, 37.947 pacientes (2.211 DM1; 35.736 DM2).
Los usuarios de SMCG tenían una edad media de 42,4 años (desviación estándar –DE-, 19,9 años); 51%mujeres; 91% DM1 y 9% DM2;y tenían menos comorbilidades. Todos los DM1 y el 97% de los DM2 utilizaban INSB. El grupo de referencia: media edad de 63,4 años (DE, 13,4 años); 49%mujeres; 6% DM1, 94% DM2.
El control de los pacientes al inicio de la SMCG se asoció con un significativo mejor control glucémico. La HbA1c media disminuyó de 8,17% al 7,76% (diferencia, −0,41%) entre los SMCG frente a una disminución del 8,28% al 8,19% (diferencia, −0,09%) entre los de referencia. La estimación ajustada de diferencias en diferencias fue de -0,40% (IC del 95 %, -0,48 % a −0,32%; p inferior a 0,001). La HbA1c media disminuyó significativamente más entre los DM2 (diferencia de -0,56, % IC del 95 %, −0,72 % a −0,41 %; P inferior a 0,001) que en DM1 (diferencia de −0,34 %, IC del 95 %, −0,43 % a −0,25%; p inferior 0,001) (Valor p para interacción = 0,003).
También hubo diferencias estadísticamente significativos en la proporción de pacientes con HbA1c inferior a 7% (estimación de diferencias ajustada, 9,6 %; IC del 95 %, 7,1 % a 12,2 %; p inferior a 0,001), inferior al 8 % (estimación diferencias ajustada, 13,1 %; IC del 95 %, 10,2 % a 16,1 %; p inferior a 0,001) y superior al 9 % (estimación diferencias ajustada, −7,1 %; IC del 95 %, −9,5% a −4,6%; p inferior a 0,001).
Las tasas de hipoglucemia disminuyeron entre los iniciadores de SMCG del 5,1% a 3,0% y aumentó entre el grupo de referencia de 1,9% a 2,3% (ajuste ponderado, −2,7%; IC del 95 %, −4,4 % a −1,1 %; p = 0,001). Sin diferencias estadísticas entre DM2 y DM1, (P = 0,42 para la interacción). El inicio de SMCG no se asoció con cambios estadísticamente significativos en las tasas de hiperglucemia, visitas a emergencias por cualquier motivo u hospitalizaciones por cualquier motivo, pero sí en el número de consultas externas (estimación ajustada, −0,4; IC del 95 %, −0,6 a −0,2; p inferior a 0,001) y visitas telefónicas (ajustado, 1,1; IC del 95%, 0,8 a 1,4; p inferior a 0,001).
El estudio presenta varias limitaciones: son pacientes seleccionados por los médicos con notables factores de confusión y sesgo de selección. En segundo lugar; estudio exploratorio (no podemos detectar asociaciones entre la SMCG y la hiperglucemia). Múltiples variables de estudio no analizadas. La atención integrada puede diferir de otros entornos con diferentes patrones de prescripción y directrices sanitarias. Finalmente las medidas de hipoglucemia e hiperglucemia se basaron en visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones y, por lo tanto, se perdieron eventos que se manejaron fuera del entorno hospitalario.
A pesar de los resultados del estudio, como profesionales de Atención Primaria debemos formarnos en nuevas tecnologías y trabajar con enfermería experta para atender nuevas consultas que llaman a la puerta. No podemos poner puertas al campo.
Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, Gilliam LK, Dlott R. Association of Real-time Continuous Glucose Monitoring With Glycemic Control and Acute Metabolic Events Among Patients With Insulin-Treated Diabetes. JAMA. 2021 Jun 8;325(22):2273-2284. doi: 10.1001/jama.2021.6530. PMID: 34077502; PMCID: PMC8173463.
