Las bebidas azucaradas, bebidas seguras pero no saludables

Comentario del Dr. Javier Díez Espino (@DiezEspino)

Las bebidas azucaradas (BAz) son una fuente importante de azúcares añadidos en la dieta. Una sólida evidencia ha vinculado el consumo habitual de BAz con el aumento de peso y un mayor riesgo (en comparación con el consumo poco frecuente de BAz) de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedades cardiovasculares (ECV) y algunos tipos de cáncer.

En este estudio, los autores pretenden estimar la carga de DM2 y ECV atribuible a las BAz en 184 países en 1990 y 2020 a nivel mundial, regional y nacional, incorporando datos de la Base de Datos Dietéticos Mundiales, estratificados conjuntamente por edad, sexo, nivel educativo y residencia en zona rural/urbana. En 2020, 2,2 millones (IC 95 %: 2,0–2,3) de nuevos casos de DM2 y 1,2 millones (IC 95 %: 1,1–1,3) de nuevos casos de ECV fueron atribuibles a las BAz a nivel mundial, lo que representa el 9,8 % y el 3,1 %, respectivamente, de todos los casos incidentes. (Sigue leyendo...)

Algoritmo de tratamiento no farmacológico de la DM2 por RedGDPS

Comentario de Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)

Manejo farmacológico, insulinización, fragilidad, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal, pie diabético… Los algoritmos de RedGDPS son muy amplios, muy consultados y resultan una ayuda imprescindible para el estudio de la diabetes en nuestras consultas. Y, aunque todos los algoritmos de la RedGDPS cuentan con un círculo (rosco) externo que aboga por un manejo integral de las personas con DM2 incluyendo la alimentación, la actividad física, el sueño, etcétera; contamos ya con un nuevo rosco entre los “Imprescindibles de la RedGDPS” que completa el círculo. 

El "Algoritmo de Tratamiento No Farmacológico de las personas con diabetes mellitus tipo 2", desarrollado por enfermeros y médicos del “Grupo de Trabajo de Estilos de Vida y Educación Terapéutica en Diabetes”, aborda un tema de gran relevancia en la práctica clínica. El algoritmo ofrece estrategias claras y fundamentales en el manejo no farmacológico, subrayando la importancia de mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones a largo plazo. Todo el contenido puede ser consultado en la sección de algoritmos de RedGDPS o en la revista Diabetes Práctica. (Sigue leyendo…)

¿Cómo podemos reducir el riesgo de demencia en nuestros pacientes con diabetes?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

La diabetes mellitus (DM) es un conocido factor de riesgo de demencia, pero no está claro el papel de los estadios previos de hiperglucemia, como la prediabetes (PRED), en las primeras fases del envejecimiento cerebral. Esto plantea una duda razonable: ¿estará la PRED relacionada con el envejecimiento acelerado del cerebro? Para responder a esta interesante pregunta, en Gran Bretaña se realizó un estudio planteando si es posible atenuar el riesgo de demencia mediante un estilo de vida saludable.

Participaron 31.229 adultos sin demencia del Biobanco de Gran Bretaña (el Biobanco es un estudio longitudinal en el que participan más de 500.000 personas de entre 40 y 70 años de todo el Reino Unido). Se contemplaron diversas variables, como factores sociodemográficos, el estado glucémico (normoglucemia, PRED o DM), el uso de medicación y la HbA1c al inicio del estudio, factores de riesgo cardiovascular (CV) (obesidad, hipertensión, colesterol HDL bajo y triglicéridos elevados) y hábitos de vida (tabaquismo, consumo de alcohol y actividad física). (Sigue leyendo...)

Vivir..., dormir bien..., tal vez soñar... y controlar mejor la DM2, evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida

 

Comentario de Javier Díez Espino (@DiezEspino)

El título de este comentario parafrasea a Shakespeare en Hamlet: "morir…, dormir…, tal vez soñar" (que habla del morir y considerarlo como dormir y entonces tal vez soñar). Pero no queremos hablar de muerte, sino de vida, y vida con buena salud. 

En 2022 por primera vez se contempla la valoración del sueño en el consenso de tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) del Consenso ADA/EASD (American Diabetes Association/ European Association for the Study of Diabetes). Quizá deberíamos plantearnos por qué se ha retrasado tanto contemplar este aspecto fundamental en la salud del ser humano y si le prestamos la debida atención a la actuación global sobre los hábitos de vida incluyendo la actividad física (las 5 "S" en inglés  sleep, sitting, stepping, sweating, and strengthening o dormir, sedestación, caminar, sudar y fuerza) junto con la alimentación, sin olvidarnos de las relaciones sociales, horarios laborales y su importancia para la salud mental de las personas. (Sigue leyendo...)

EASD 2023: DPSG Symposium: cierta decepción en la diabetes gestacional

Comentario de Mateu Seguí Díaz

Si hay un tema que me atrae por estar siempre inconcluso es el de la diabetes gestacional (DG). Pues ni el diagnóstico ni el tratamiento a estas alturas queda del todo dilucidado, de que exista un consenso en base a unas evidencias que no admitan discusión.

Sabemos que el tratamiento de la hiperglucemia en el embarazo se recomienda para la prevención de las anomalías congénitas, la macrosomía, el riesgo perinatal, distocias, y muerte fetal en general, en el neonato;  y de la obesidad y la hipertensión arterial (HTA) en la madre. Dentro de las intervenciones recomendadas existe la modificación de los estilos de vida (MEV) actuando sobre la dieta, el ejercicio físico y el control ponderal;  y con fármacos antidiabéticos, obligatoria si la diabetes (DM) es pregestacional (previa al embarazo) y alrededor del 50% si es por DG. Dentro de los fármacos existe la insulina (INS) (fármaco clásico) y fármacos orales, la metformina (MET) y la glibenclamida (gliburide). Tanto uno como otro sus evidencias son limitadas.

De ahí que me atrayera asistir virtualmente al DPSG (Diabetes and Pregnancy Study Groups) Symposium que moderado por la Dra Katrien Benhalima del departamento de Endocrinologia, University Hospital de Gasthuisberg, Leuven, Belgica, se celebró ayer en el Chicago Hall (09:00-10:30) y en la que intervino en primer lugar, la Dra Helen.R. Murphy del Bob Champion Research and Education, University of East Anglia, Norwich, UK. (Sigue leyendo...)

La adherencia a estilos de vida saludable y las complicaciones microvasculares en diabetes tipo 2

La adherencia a estilos de vida saludable y las complicaciones microvasculares en diabetes tipo 2

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Las complicaciones microvasculares se han convertido en una carga considerable para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2(DM2), la nefropatía diabética afecta a un 20%- 40% de la población con DM2 y la prevalencia de retinopatía diabética (RD) es del 28,5%. El manejo del paciente con DM2 se basa en tratamientos farmacológicos y en las modificaciones de estilos de vida (MEV). Se ha demostrado que las MEV han sido eficaces en la reducción de la mortalidad total y en la reducción de complicaciones macrovasculares. Sin embargo, aunque tenemos datos que apuntan maneras, no está claro que exista una asociación entre un estilo de vida y el riesgo de complicaciones microvasculares entre los pacientes con DM2.

En un análisis secundario de ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax y Diamicron controle devaluated), en el que participaron 11.140 personas con DM2, la actividad física de moderada a intensa y el consumo moderado de alcohol se asociaron a una reducción del 15% de incidencia de complicaciones microvasculares tras aproximadamente 5 años de seguimiento.Y en un análisis post hoc del ensayo PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra redujo la incidencia de RD en un 43%, pero no de nefropatía diabética, tras una mediana de 6 años de seguimiento.

Para aportar luz sobre este tema hoy traemos un estudio prospectivo de cohortes que  incluyó a pacientes con DM2 que no padecían enfermedades cardiovasculares (ECV) ni cáncer en el momento del diagnóstico de DM2 y que rellenaron los cuestionarios complementarios sobre DM del Nurses Health Study (NHS) en 2000 y 2005, y el Health Professionals Follow-Up Study (HPFS) en 2000, 2004 y 2008 en los EE.UU. Las cohortes del NHS y del HPFS utilizaron metodologías muy similares. En ambas cohortes cada 2 a 4 años se actualizó la información sobre la dieta, el estilo de vida, los antecedentes médicos y las nuevas enfermedades diagnosticadas. La tasa de respuesta fue muy alta, aproximadamente el 90%, en cada ciclo de 2 años para ambas cohortes.

Los factores relacionados con la dieta y el estilo de vida antes y después del diagnóstico de DM2 se evaluaron mediante cuestionarios validados. Los cinco factores de vida saludables evaluados consistieron en: no fumar, tener un peso corporal saludable: índice de masa corporal (IMC) de 18,5 o inferior a 25, realizar una actividad física de moderada a intensa (150 minutos a la semana), seguir una dieta de calidad (percentil 40 del Índice de Alimentación saludable alternativo) y un consumo moderado de alcohol (5-15 g/día para las mujeres y 5-30 g/día para los hombres).

Los resultados fueron las complicaciones microvasculares diagnosticadas en cuestionarios establecidos: neuropatía diabética, RD, la nefropatía diabética (NDM) y los trastornos de los pies.
Se incluyó en la cohorte a un total de 7.077 pacientes con DM2 (4.982 mujeres en el NHS y 2.095 hombres en el HPFS, edad media 61 años, 94,2% blancos. Durante el seguimiento se documentó un total de 2.878 casos de complicaciones microvasculares diabéticas, incluidos 1.796 casos de neuropatía diabética, 1.415 casos de RD, 383 casos de nefropatía diabética y 452 casos de trastornos del pie diabético. 

Tras el ajuste multivariable, la adherencia a un estilo de vida sano antes y después del diagnóstico de DM2 se asoció significativamente con un menor riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares.
En comparación con los pacientes sin complicaciones microvasculares, los pacientes con complicaciones microvasculares tendían a ser más jóvenes y fumadores, y tenían más probabilidades de presentar un IMC más elevado, una menor actividad física y una menor calidad de la dieta.

El riesgo relativo (RR) de los participantes con 4 o más factores de estilo de vida de bajo riesgo antes del diagnóstico de DM2 en comparación con cero fue de 0,73 (IC 95% 0,60-0,91) para cualquier complicación microvascular y de 0,71 (IC 95% 0,54-0,93) para la neuropatía diabética, 0,76 (IC 95% 0,57- 1,01), para la RD, 0,42 (IC 95% 0,23-0,79) para la NDM y 0,60 (IC de 95% 0,35-1,00) para los trastornos del pie diabético. 

Se observaron resultados similares en la adherencia a un estilo de vida saludable tras el diagnóstico de DM, con un RR de 0,68 (IC 95% 0,55-0,83) para cualquier complicación microvascular, 0,67 (IC del 95% 0,51-0,88) para la neuropatía diabética, y 0,65 (IC del 95%: 0,48-0,86) para la RD, 0,57 (IC 95% 0,34-0,98) para la nefropatía diabética y 0,62 (IC 95% 0,37-1,05) para los trastornos del pie diabético. 

Cada incremento en el número de factores de estilo de vida de bajo riesgo se asoció con una reducción del riesgo de complicaciones microvasculares del 6% (RR 0,94; IC 95% 0,90-0,98) y una reducción del riesgo de neuropatía diabética del 9% (RR 0,91; IC  95% 0,86-0,96). Los resultados fueron consistentes cuando los análisis se estratificaron por edad en el momento del diagnóstico de DM2, sexo/cohorte o factores del estilo de vida antes del diagnóstico de DM2.

Un estilo de vida saludable es una medida que  indiscutiblemente aporta beneficios al paciente con DM2. Es una medida inocua, económica, al alcance de todos los pacientes, y que aporta beneficio en la reducción de mortalidad, de eventos macrovasculares, de eventos microvasculares,  otras patologías asociadas y en muchos aspectos de la vida del paciente. 

La  actual epidemia de sedentarismo y obesidad son alertas de que aún no estamos  transmitiendo a nuestra sociedad los beneficios que los hábitos de vida saludables pueden aportar a los pacientes con DM2 y a toda la población en general.

Liu G, Li Y, Pan A, Hu Y, Chen S, Qian F, Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, Giatsidis G, Sun Q. Adherence to a Healthy Lifestyle in Association With Microvascular Complications Among Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2023 Jan 3;6(1):e2252239. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.52239. PMID: 36701156; PMCID: PMC9880795.

La intervención sobre los estilos de vida y la prevención de la diabetes post parto

La intervención sobre los estilos de vida y la prevención de la diabetes post parto en la diabetes gestacional

Hoy volvemos sobre la diabetes gestacional (DG), una situación definida como “cualquier forma de intolerancia a la glucosa (ITG) que se detecta durante la gestación” y que es causa de macrosomia (recién nacidos grandes para su edad gestacional -GEG). Este hecho, los niveles de la hiperglucemia materna, como hemos comentado en otras ocasiones, es causa de problemas perinatales (mayor número de cesáreas) y maternales en el parto. Pero, también, de otra cosa de la que no se habla, y es que aumenta el riesgo de adiposidad en la vida adulta del niño y con el tiempo de la madre. En este sentido la madre con DG tiene hasta 10 veces más riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (DM2), lo que nos tiene que hacer recapacitar.

En este sentido, la modificación de los estilos de vida (MEV) ha demostrado, como hemos visto, influye en la progresión a DM2 en individuos de alto riesgo (prediabetes-PRED) y dentro de éstos en las mujeres que han sufrido una DG, si bien es cierto que las evidencias en este sentido son escasas, no muy consistentes y a veces contradictorias.

Así el estudio RADIEL (the Finnish Gestational Diabetes Prevention Study), en el que se basa este comentario, con intervención en la MEV en la prevención de la DG, solo tuvo éxito en ciertos subgrupos y no en aquellas mujeres reclutadas e intervenidas antes de la gestación. Una revisión de la Cochrane (Shepherd E et al, 2017) solo evidenció modestos cambios con la MEV.

De ahí que se planteen en este posthoc que pudiera haber una susceptibilidad genética de las mujeres detrás de estos datos discordantes. Pues en el estudio RADIEL demostraron que existía un polimorfismo específico (MTNR1B) en la respuesta a la MEV de ciertas mujeres, por lo que se propuso aplicar una puntuación de riesgo poligénico (PRP) de presentar la DM2 tras el parto con el que calcular el riesgo genético.

Se plantearon el objetivo de si el riesgo genético de presentar DM2 mediante la utilización del PRP afectaba a la respuesta individual de la MEV durante el embarazo en la prevención de la DG y la DM2 precoz tras el parto.

Se trató de un análisis secundario del ensayo clínico aleatorizado (ECA) RADIEL que se realizó entre los años 2008-13 en el hospital de Helsinki, el Helsinki University Hospital, y en el South Karelia Central Hospital de Lappeenranta, ambos en Finlandia.
Se trataba de mujeres mayores de 18 años un índice de masa  corporal (IMC) ≥30 kg/m2 y/o una historia de DG. Se incorporaron al estudio antes de la 20 semana de gestación y distribuyeron en dos grupos uno de MEV y otro grupo control.

Las visitas de control empezaron cada 3 meses antes de la gestación, una vez cada trimestre, y cada 6 semanas y 12 meses tras el parto.
El grupo de intervención recibió consejos individualizados de incrementar la actividad física de moderada intensidad a 150 minutos por la semana y limitar la ganancia ponderal durante el embarazo. Los consejos dietéticos se basaron en incrementar la ingesta de fibra, vegetales, frutas, bayas y reducir la  ingesta de grasas saturadas. El grupo control recibió una atención antenatal habitual. Se calculó el  PRP según 50 variantes de riesgo de presentar la DM2.

Así se pudo recabar de 516 mujeres sus datos genéticos y de su DG.
Según este análisis el PRP estuvo asociado con unos mayores niveles de glucosa basal (GB) y de HbA1c y menores en el índice de secreción de insulina (INS) en el segundo y tercer trimestre y a los 12 meses tras el parto, así como con una mayor incidencia de DG y de anormalidades glucémicas a los 12 meses tras el parto (n =356):

Se encontró una interacción entre el PRP y la MEV (p 0,016 durante la gestación y del p 0,024 tras el parto) cuando el análisis se hacía en participantes que no tenían DG en la primera visita del estudio durante el embarazo (n=386).

Cuando se analizaban las mujeres en terciles según el PRP la intervención fue efectiva en la reducción  de los casos de DG ajustados por la edad pero solo en aquellas que tenían un riesgo genético mayor, odds ratio (OR) 0,37 (IC 95% 0,17-0,82). 

El riesgo de presentar anormalidades glucémicas a los 12 meses postparto se redujo en el mismo grupo tras ajustarlo además por el IMC, paridad, tabaquismo, y educación OR 0,35 (IC 95% 0,13- 0,97).
Concluyen que si bien en el estudio RADIEL en la población general la MEV no fue efectiva en la prevención de la DM2 en mujeres con DG,  se demostró aplicando el PRP y analizando la predisposición genética a presentar DM2,  que ésta modifica la respuesta a la MEV dirigida a la prevención de la DG y la DM tras el parto.

Se sugiere con ello que la intervención en MEV puede beneficiar a las mujeres adaptándolo a su riesgo genético de presentar DM2 en el futuro.

Emilia Huvinen & Jari Lahti2 & Miira M. Klemetti3 & Paula H. Bergman & Katri Räikkönen2& Marju Orho-Melander &Hannele Laivuori6, & Saila B. Koivusalo. Genetic risk of type 2 diabetes modifies the effects of a lifestyle intervention aimed at the prevention of gestational and postpartum diabetes. Diabetologia . 2022 Aug;65(8):1291-1301. doi: 10.1007/s00125-022-05712-7. Epub 2022 Apr 30.

Shepherd E, Gomersall JC, Tieu J, Han S, Crowther CA, Middleton P (2017) Combined diet and exercise interventions for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 11(11): Cd010443. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010443.pub3

Koivusalo SB, Rono K, Klemetti MM et al (2016) Gestational diabetes mellitus can be prevented by lifestyle intervention: the Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL) arandomized controlled trial. Diabetes Care 39(1):24–30.
https://doi.org/10.2337/dc15-0511

Caroline A. Crowther ,Deborah Samuel,Ruth Hughes,Thach Tran,Julie Brown,Jane M. Alsweiler,on behalf of the TARGET Study Group. Tighter or less tight glycaemic targets for women with gestational diabetes mellitus for reducing maternal and perinatal morbidity: A stepped-wedge, cluster-randomised trial. Randomized Controlled Trial PLoS Med . 2022 Sep 8;19(9):e1004087. doi: 10.1371/journal.pmed.1004087. eCollection 2022 Sep. Published: September 8, 2022

 

La esperanza de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular

La esperanza de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular 

La diabetes tipo 2 (DM2) genera una serie de complicaciones micro y macrovasculares en su evolución, es de todos conocido. De la misma manera sabemos que el control metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) es capaz de evitarlas o de enlentecerlas en su evolución como muchos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios de cohortes prospectivas  nos han mostrado. Y que también que el control de éstos es capaz de influir en la mortalidad por cualquier causa (MCC) y cardiovascular (MCV) y con ello en la esperanza de vida (EV). Una EV que se reduce en 6 años a los 50 años entre personas con o sin DM2.

El control del peso, de la presión arterial (PA), de los lípidos o a nivel metabólico, influye en la EV, como apuntó el  United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y la ecuación de riesgo CV (RCV) del Framingham, a ambos lados del Atlántico. 

El estudio que comentamos evalúa, cuantifica los años de vida ganados en EV cuando se alcanzan diferentes niveles de HbA1c, PA sistólica (PAS), LDL-c (low-density lipoprotein cholesterol ), índice de masa corporal (IMC) de una muestra representativa de la población adulta con DM2 de EEUU a partir del  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)  (2015-2016) utilizando el modelo analítico microsimulado del  Building Relating, Assessing, and Validating Outcomes (BRAVO) y evaluado según los postulados del Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS). 

Para calcular los años ganados de EV se utilizaron además los datos de mortalidad del National Death Index (NDI) entre enero y octubre del 2021.

Para esto la población se agrupó en cuartiles según  los niveles de HbA1c, PAS, LDL-c, y IMC, calculando la EV y comparando el cuartil mayor con el menor.

De los  421 individuos estudiados 194 (46%) eran mujeres (edad media de 65,6 +8,9 años)
Según esto, en relación con el IMC, y cogiendo como comparador un IMC de 41,4 (media del cuarto cuartil) el hecho de tener un IMC inferior a 24,3 se asoció con 3,9 años de vida ganados, si fuera de 28,6 (segundo cuartil) de 2,9 años y si fuera de 33 (tercer cuartil) de 2 años de vida adicionales.

En la PAD, por su parte, tomando el nivel de 160,4 mmHg (cuarto cuartil) de referencia, en niveles inferiores a 114,1 mmHg la ganancia fue de 1,9 años de vida, con 128,2 mmHg (segundo) de 1,5 años, con 139,1 mmHg de 1,1 años de vida ganados.
Con la LDL-c, tomando el valor de 146,2 mg/dl (cuarto cuartil), el hecho de tener 59 mg/dl (primer cuartil) se saldó con 0,9 años de vida ganados, el nivel de 84 mg/dl  de 0,7 años, y  107 mg/dl de 0,5 años ganados. 
En cuanto a la HbA1c, tomando el cuarto cuartil (9,9%) el hecho de tener una HbA1c de 7,7% se saldó en 3,4 años de vida ganados. Sin embargo, la reducción a 6,8% (segundo cuartil) solo se saldó con 0,5 años y en el primer cuartil (5,9%)  no se asoció con beneficio en EV. Algo que a primera vista sorprende. Con todo, globalmente, una reducción del cuarto al primer cuartil se asoció con una ganancia en EV de 3,8 años.

Todo ello refuerza el valor del control de los FRCV y metabólico, sobre todo en jóvenes, habida cuenta que este valor, según este estudio,  se reduce con la edad.
Resultados, que comentan, contrastan con los del ya conocido Look Action for Health in Diabetes (AHEAD) study (pacientes más jóvenes, con una DM2 reciente y escasos FRCV, apuntan).

Resaltan que en individuos con altos niveles de HbA1c, PAS, LDL-c y IMC el control de éstos es capaz de aumentar la EV en 10 años, lo que no es baladí.

Hamed Kianmehr; Ping Zhang, PhD; Jing Luo; Jingchuan Guo, PhD; Meda E. Pavkov; Kai McKeever Bullard; Edward W. Gregg et al. Potential Gains in Life Expectancy Associated With Achieving Treatment Goals in US Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Network Open. 2022;5(4):e227705. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.7705

Los estilos de vida y la National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Los estilos de vida y la National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Las prioridades de los responsables de salud (“Policymakers”) en intervenciones sobre los estilos de vida (IEV) se suele dirigir a controlar las grandes enfermedades crónicas, sea la diabetes tipo 2 (DM2), la obesidad, la hipertensión arterial (HTA) y los estadios iniciales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La aplicación de estas recomendaciones a partir de las Guía de Práctica Clínica (GPC) suele ir a la par de unos incentivos monetarios o de otro tipo al personal sanitario y a los individuos. La promoción de estilos de vida saludables a partir de éstas suele plasmarse en forma de consejos sobre la alimentación, los hábitos tóxicos y entrevistas motivacionales para la promoción de la actividad física.

Estas intervenciones deben mejorar los objetivos intermedios (cambios en la alimentación, el peso, ..) como finales (prevenir los eventos cardiovasculares –ECV- por ejemplo). Con todo, no queda claro que el sistema sanitario sea el lugar idóneo para alcanzar cambios mediante IEV en la población general.

La NICE tiene diversas GPC y documentos que abordan el IEV y que plasman recomendaciones  para que los médicos las apliquen a sus pacientes para que con esta intervenciones sean capaces de alcanzar unos hábitos más saludables de éstos.

Este trabajo, un estudio transversal,  intenta evaluar si las recomendaciones de la NICE en sus distintos documentos sobre las IEV pueden producir beneficios, daños y cuál es el coste de oportunidad real producen.

Para ello se definió a la IEV como a cualquier intervención no farmacológica por parte del personal sanitario o algunos adultos (más de 18 años) con el objetivo de mejorar la salud en forma de cambios en uno o varios de estos estilos de vida: actividad física, dieta, hábito tabáquico, y consumo de alcohol. Dentro de estas intervenciones se encontraría la entrevista motivacional para promover la actividad física o una dieta saludable; la prescripción de ejercicio físico; la aplicación de programas para perder peso o cambios de dieta; consejos breves por personal sanitario sobre estos temas (dieta, ejercicio, tabaco, alcohol).
Para ello se hizo una búsqueda en el recurso de NICE, “NICE Pathways” a partir del 26 de agosto del 2020 con el que identificar todas las recomendaciones de IEV (siguiendo palabras clave) en GPC y documentación basada en la evidencia de la NICE enfocada a adultos.

Según ésta en 57 GPC de identificaron 379 recomendaciones de la NICE sobre los IEV; si bien el 99% (374) iban enfocadas en las intervenciones sobre los estilos de vida, un 1% (5) se hicieron en contra de la intervención.
De 379 recomendaciones, 13 (3%) estuvieron apoyadas por evidencias moderadas o alta, fueran  sobre sus beneficios sobre efectos claros en el paciente 2% (7); o  en resultados intermedios (pérdida ponderal, abandono del hábito tabáquico, incremento de la actividad física) 3% (13).  De éstas 19 (5%) produjeron daños psicológicos, 32 (8%) daños físicos y una (inferior al 1%) consideró los costes de oportunidad de su aplicación.

Ninguna intervención llegó a considerar la carga impuesta a los individuos tras la aplicación de dichas recomendaciones.

Concluyen que pocas de las recomendaciones de la NICE en las  IEV están basadas –respaldadas- por la evidencia a la vez que éstas no contestan a la cuestión sobre qué beneficios tienen los hábitos saludables y que consecuencias producen en la persona. A este respecto apuntan que este tipo de recomendaciones deberían ser reconsideradas en su eficacia, riesgo de posibles daños y que coste de oportunidad generan en su aplicación.

Apuntan muchas limitaciones a estos resultados fundamentados en el cuestionamiento de la evidencia utilizada para determinar los beneficios de las intervenciones, de los métodos con los que calificarla, pudiendo esto conducir a infraestimar una gran cantidad de recomendaciones que estuvieron basados en moderada o alta evidencia.
El hecho de clasificar a la pérdida ponderal, abandono del hábito tabáquico, incremento de la actividad física como resultados intermedios o indirectos (“surrogate”), cuando podrían ser considerados de gran importancia.

Loai Albarqouni, Martin Ringsten, Victor Montori ,Karsten Juhl Jørgensen , Helen Bulbeck, Minna Johansson  Evaluation of evidence supporting NICE recommendations to change people's lifestyle in clinical practice: cross sectional survey. BMJ Medicine 2022; 1 - Published Online First: 14 Sep 2022. doi: 10.1136/bmjmed-2022-000336 

 

Los eventos cardiovasculares en el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

Los eventos cardiovasculares en el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

Hoy comentamos unos datos recientes de un estudio clásico del que aún hoy se siguen extrayendo resultados que se vierten en los distintos congresos de diabetología. El estudio es el  Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) del que se han extraído cantidad de recomendaciones para la prevención secundaria de la diabetes tipo 2 (DM2). En este caso se comentan los resultados de la intervención sobre los estilos de vida (MEV) y de la metformina (MET) a largo plazo sobre los eventos cardiovasculares (EvCV).

Este estudio que se inició en 24 clínicas de EEUU entre los años 1996-2002, con un seguimiento medio de 3 años, en 3.234 individuos mayores de 25 años con prediabetes –PRED- (entonces con intolerancia a la glucosa -ITG),  y tras ello con glucosa basal alterada (GBA), o una glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y un IMC superior a 24 kg/m2 (raza caucásica). Finalizó en sensu estricto en el 2001. 
El estudio se inició con cuatro grupos, uno de MEV (1.079), otro MET (1.073), y otro troglitazona (585, una glitazona  que al dar problemas hepáticos fue interrumpida) y un grupo placebo (1.082). 

Las características del  grupo de MEV  fueron la de modificar la dieta (menos calorías y grasas),  y la actividad física (150 minutos semanales) con el objetivo de reducir y/o mantener el peso corporal al menos 7% más bajo.  Los primeros resultados a los 2,8 años (rango 1,8-4,6)  fueron que la MEV se produjo una reducción de la incidencia de la DM2 del 58% (IC 95%, 47- 66%), superior a la MET que fue de un 31% (IC 95% 17- 43%).  En ambos grupos el predictor de la incidencia de la DM2 fue la pérdida de peso.  

A los 2,8 años se continuó el estudio sobre aquellos individuos que quisieron en el  conocido como  DPP Outcomes Study (DPPOS) que duró más de 10 años. En éste  el 86% (n = 1.861) de los participantes del grupo de MET y placebo continuaron. En los pacientes mayores de 60 años en seguimiento  la MEV redujo el debut de DM2 en un 71%, en aquellas mujeres jóvenes, obesas o con antecedentes de diabetes gestacional (DG) la MET generó una reducción de la DM2 de un 54%.

A los 10 años con el DPPOS los resultados de la MEV y la MET en la prevención de la DM2  fueron 34 y 18% respectivamente, en el DPPOS  a los 15 años del 27 y 18% y tras 22 años  (DPPOS) del 25 y 18% respectivamente. 

De los resultados a los 20 años  de su inicio ya dimos cuenta en un post anterior.

Los objetivos en el DPPOS 1 (2002-8) y DPPOS 2 (2008-15) fueron determinar el debut de la DM2, de las complicaciones microvasculares (riñón, ojo y nervios) y las implicaciones económicas.  A partir del 2015 se desarrolla el DPPOS 3 que finalizará el 2021.
El DPPOS mostró una reducción de la retinopatía diabética (RD) en forma de odds ratio (OR) de 0,69 el 5º año, del 0,73 el 11º año, y de 0,43 el 16º años del DPPOS.  A los 20 años no se encontraron  diferencias entre los grupos. 

En cuanto a la  prevención del riesgo cardiovascular (RCV), estudiado a partir del 2008 (DPPOS 2) es de lo que se comenta en este post. Esta pretensión se fundamente en estudios anteriores, en época preestatínica, como el clásico UKPDS study (United Kingdom Prospective Diabetes Study), aunque no propiamente de prevención de la DM2,  que mejoró los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y del RCV y de calcificación coronaria.  La MET redujo inicialmente no significativamente, aunque sí tras la finalización del estudio,  el IAM en un 39%, el  AVC un 41% en personas con sobrepeso recientemente diagnosticadas de DM2. Y el Da Qing Diabetes Prevention Study que mostró como la MEV benefició la MCV a  los 23 años y los EvCV tras 30 años de seguimiento.

La cohorte que aún hoy fundamenta la DPPOS (2020) es de 2055 personas con una edad media de 72± 9 años y un IMC de 32 ± 7 Kg/m2 y el 47% toman MET;  de las cuales 681 (33%) no tienen DM2 y 1374 (67%) presentan DM2; como se ve la cohorte ha ido evolucionando.
Hay que informar que durante el DPPOS la aleatorización de la MET no fue enmascarada y se continuó hasta que la HbA1c fue superior al 7% a partir del que se interrumpió.

Los objetivos de esta entrega fueron la aparición de un primer episodio de EcCV o MACE (major
cardiovascular event) en forma de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) o fallecimiento por dichas causas (MCV). También se incluyó la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), enfermedad coronaria, y revascularización arterial.

Según estos resultados ni la MET ni la MEV reducirían los objetivos primarios, así  la MET frente a placebo mostraría un hazard ratio (HR)  1,03 (IC 95% 0,78–1,37; p  0,81) y la MEV frente a placebo un HR de 1,14 (IC 95% 0,87–1,50; p 0,34).
Así ni la MEV ni la MET reducirían los EvCV a los 21 años del seguimiento de un estudio (HbA1c media de 6%) de prevención de la DM2, el DPPOS. Algo que iría en consonancia con los resultados en MEV del estudio Look AHEAD trial (Action for Health in Diabetes ) en pacientes con DM2.

Como contrapunto el Da Qing study, que hemos comentado, a los 30 años de seguimiento mostró como la MEV era capaz de reducir los EvCV HR 0,74 (IC 95% 0,59–0,92); la explicación que se encontró es que eran pacientes de mayor RCV con una mayor proporción de fumadores, con HTA y DM2 pero hiperglucemia y más EvCV.

Ronald B. Goldberg ; Trevor J. Orchard; Jill P. Crandall; Edward J. Boyko; Matthew Budoff; Dana Dabelea, et al ; on behalf of the Diabetes Prevention Program Research Group*. Effects of Long-term Metformin and Lifestyle Interventions on Cardiovascular Events in the  Diabetes Prevention Program and Its Outcome Study. Circulation. 2022;145:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056756 xxx xxx, 2022 3

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2019 Apr;42(4):601-608. doi: 10.2337/dc18-1970. https://doi.org/10.2337/dc18-1970

Los pasos diarios y la mortalidad

Los pasos diarios y la mortalidad

De vez en cuando hablamos del ejercicio físico y su relación con la diabetes (DM), con sus complicaciones y con la mortalidad; en general se admite, y recogen las Guías de Práctica Clínica (GPC), que un tiempo mínimo de 30 minutos al día de ejercicio leve o moderado durante al menos 5 días -150 minutos- semanales de actividad física serian capaces de reducir los  eventos cardiovasculares (EvCV) y en personas susceptibles, como son los que padecen prediabetes (PREDM)  retrasar o prevenir el debut de la diabetes tipo 2 (DM2).  En éstos el ejercicio físico se relaciona con una menor mortalidad cardiovascular (MCV) y mortalidad por cualquier causa (MCC), dado que éste permite aumentar la sensibilidad a la insulina (INS), mejorar el control glucémico, controlar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y reducir y  mantener del peso corporal conseguido.

Los estudios al respecto se estudian relacionado el tiempo, el tipo de ejercicio a nivel subjetivo o utilizando un equivalente metabólico en valores MET (1 MET=1 kcal/ h por kg de peso corporal), asignando 2,5 en ejercicio suave, 4,5 moderado, 6,5 mediano-fuerte y 8,5 alto o ejercicio intenso, incluyendo la duración del mismo y habitualmente por semana (METS semanales). 

Según éste modelo, en un estudio  que comentamos hace algunos años con población de Taiwan (Chi Pang Wen et al), se demostró como los  individuos inactivos o de escasa actividad  tuvieron un incremento de riesgo un 17% para MCC, hazard ratio (HR 1,17, IC 95% 1,10–1,24) y un 11% incremento en la mortalidad por cáncer (HR 1,11, IC 95% 1,01–1,22). Según este  la cantidad de tiempo dedicado al ejercicio físico diario  en población asiática para obtener una mejoría en términos de salud (tanto en general como por cáncer) fue la mitad de la recomendada en las GPC. Según este con  2 horas a la semana de ejercicio de intensidad vigorosa produce el mismo beneficio que 4 horas a la semana de ejercicio de intensidad moderada.

Hoy sin embargo, hacemos un comentario sobre otro método de medir la actividad física y con resultados algo distintos, la de la monitorización de los pasos diarios, algo que se puso de moda hace algunos años con los podómetros y en la actualidad  mediante los smartphone y programas  (application, APP) al efecto.  En este sentido 10.000 pasos serían los pasos  diarios mínimos para mantener una salud óptima; una cifra que apuntan no tiene un respaldo científico, unas evidencias que lo avalen, y que se han puesto en evidencia por GPC como la Physical Activity Guidelines y la US 2018 Physical Activity Guidelines e incluso con las directrices ad hoc del  Wold Health Organization (WHO) 2020; al tiempo que, afirman, que el número de pasos y el riesgo de mortalidad estarían relacionados a su vez con características particulares del individuo, de su edad y de su sexo.

Revisiones sistemáticas anteriores encontraron que la cantidad de estudios con este sistema de conteo de pasos era demasiado pequeña para poder hacer un metaanálisis.

En este caso, un metaanálisis financiado por el Funding US Centers for Disease Control and Prevention americano se ha aplicado un sistema diferente con el que se pudieran introducir estudios aún no publicados que relacionaran la medición del número de pasos y la mortalidad. A éstos se les aplicó una evaluación de la calidad metodológica según la escala de Newcastle Ottawa.

Cada estudio debía garantizar que los participantes (mayores de 18 años) hicieran un conteo de sus pasos mediante un aparato ad hoc durante una semana y que éstos fueran seguidos hasta su fallecimiento por cualquier causa (MCC) identificados por su certificado de defunción (objetivo primario). 

Se relacionó la cantidad de pasos según cuartiles y la MCC, siendo la referencia el cuartil de pasos inferior, mediante un sistema de regresión aleatoria proporcional Cox, calculando  los riesgos aleatorios en forma de HR. A su vez se agruparon los pacientes en más jóvenes de 60 años y con edad superior a este nivel según la definición del WHO 2020 para personas mayores, a partir de los que se diseñaron dos modelos, uno por edad y sexo y otro por factores sociodemográficos, estilos de vida, e indicadores de salud.
Se identificaron 15 estudios, de los que siete estaban publicados (el anterior metaanálisis ad hoc solo incluyó a cinco) y 8 estudios sin publicar, todos ellos realizados entre los años 1999 y 2018.

En total se analizaron a 47.471 individuos adultos y a 3.013 fallecimientos (10,1 por 1000 participante años) durante 7,1 años (rango intercuartil IQR 4,3-9,9), o un sumatorio de seguimiento de 297.837 persona/años.

El cuartil medio de pasos diarios fue de 3.553 (cuartil 1º), de 5.801 en el cuartil 2º, 7.842 en el cuartil 3º, y de 10.901 para el cuartil 4º.
En comparación con el cuartil más bajo la HR por MCC fue de 0,60 (IC 95%  0,51–0,71) en el cuartil 2º, de 0,55 (IC 95% 0,49–0,62) en el cuartil 3º, y de 0,47 (IC 95% 0,39–0,57) para el cuartil 4º.
En mayores de 60 años se redujo la MCC cuando el número de pasos por día estuvo entre 6000-8000 y en menores de 60 años entre 8000-10000 por día.

En cuanto al esfuerzo, ajustando los pasos por el tiempo utilizado, comparando el cuartil 1º con el cuartil 4º las tasas de pasos por tiempo más altas y la MCC se atenuó pero se mantuvo significativamente según el tiempo en los 30 minutos (HR 0,67 IC 95% 0,56–0,83) y en los 60 minutos (HR 0,67 IC 95% 0,50–0,90), aunque no fue significativo el tiempo por día caminando en al menos 40 pasos por minuto (HR 1,12 IC 95% 0,96–1,32) y en al menos 100 pasos por minuto (HR 0,86 IC 95% 0,58–1,28).

Concluyen que cuanto más pasos se dan al día menor sería el riesgo de MCC, pero hasta un nivel que varía con la edad (≥60 años, se llega a una meseta a los 6.000-8.000 pasos diarios, y en menores de esta edad entre 8,000-10.000 por día), de ahí que habría una asociación curvilínea con la MCC. 

Amanda E Paluch, Shivangi Bajpai, David R Bassett, Mercedes R Carnethon, Ulf Ekelund, Kelly R Evenson, et al, on behalf of The Steps for Health Collaborative. Daily steps and all-cause mortality: a meta-analysis of 15 international cohorts. Meta-Analysis Lancet Public Health . 2022 Mar;7(3):e219-e228. doi: 10.1016/S2468-2667(21)00302-9.

Chi Pang Wen, Jackson Pui Man Wai, Min Kuang Tsai, Yi Chen Yang, Ting Yuan David Cheng, Meng-Chih Lee, Hui Ting Chan, Chwen Keng Tsao, Shan Pou Tsai, Xifeng Wu. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. thelancet.com Published online August 16, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60749-6

SadaranganiKP1, Hamer M, Mindell JS, Coombs NA, Stamatakis E. Physical activity and risk of all-cause and cardiovascular disease mortality in diabetic adults from Great Britain: Pooled Analysis of 10 Population-Based Cohorts. Diabetes Care. 2014Apr;37(4):1016-23. doi: 10.2337/dc13-1816

¿Porque algunos pacientes con prediabetes no consiguen evitar la diabetes?

¿Porque algunos pacientes con prediabetes no consiguen evitar la diabetes?

La heterogeneidad de la reversión de la glucemia según el tipo de prediabetes (PRED) no se explica por los factores del estilo de vida (EV).

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La PRED se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (DM2). Afortunadamente se ha demostrado que sujetos con PRED han podido alcanzar la reversión a la normoglucemia a través de estilos de vida saludables, o la intervención sobre los estilos de vida (EV) y determinadas terapias farmacológicas (la mayoría de los antidiabéticos orales). Pero esta asociación entre un EV óptimo y la reversión a la normoglucemia no siempre es homogénea. Parece ser que el tipo de PRED puede jugar un papel relevante.

Para comprender mejor la heterogeneidad en la tasa de reversión a la normoglucemia y el papel de los IEV en la predicción de esta reversión se utilizaron los datos de la cohorte de individuos con PRED del estudio PREDAPS- PREDiabetes en Atención Primaria de Salud (Primary Health Care on the Evolution of Patients with Prediabetes) realizado entre 2012 y 2015. En la cohorte de sujetos con PRED se analizó la relación entre la IEV y otras variables medidas al inicio y la situación de reversión a normoglucemia al tercer año de seguimiento.

Se incluyeron 1184 individuos de 30 a 74 años de edad y se clasificaron en tres grupos: pacientes con niveles de glucosa plasmática en ayunas (GPA) de 100 a 125 mg/dl, el 21%. Pacientes con la hemoglobina glicada (HbA1c) entre 5,7 y 6,4%, el 27,6%.  O en el tercer grupo pacientes con ambos parámetros alterados, el 50,9%. 

Un total de 948 (80,1%) acudieron a su tercera visita de seguimiento y se mantuvieron como miembros de la cohorte final. Las principales causas de exclusión fueron la asignación administrativa a otro médico, el cambio de su lugar de residencia y la negativa a continuar en el estudio. La reversión a la regulación normal de la glucosa, se consideró si los valores de GPA y HbA1c eran GPA inferior a 100 mg /dl y HbA1c inferior a 5,7%, respectivamente, al tercer año de seguimiento.

La distribución según sexo varió en cada grupo, eran hombres el 61% de la población del grupo GBA, mientras en el grupo HbA1c eran el 38,9% y para el grupo 3 el 50,3%, (p inferior a 0,001).  La distribución según la edad fue similar. En cuanto al consumo de alcohol, la proporción de bebedores fue del 29% para el tercer grupo, en comparación con el 19,5% para el grupo HbA1c y el 34% para el grupo GBA. Además, el tercer grupo presentaba una mayor proporción de índice de masa corporal (IMC)  mayor de 25 kg/m2 y obesidad abdominal. No hubo diferencias en la distribución del resto de los factores de IEV como el tabaquismo, la actividad física y el cumplimiento de la dieta. Los del tercer grupo  presentaban una mayor frecuencia de hipertensión (HTA) y niveles de triglicéridos y no había diferencias en la distribución de la hipercolesterolemia o los niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc).

La relación entre el factor la IEV y el tipo de PRED con la reversión se estimó mediante odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%) ajustados por diferentes grupos de factores de confusión.

Al tercer año de seguimiento, hubo un total de 165 (17,4%) pacientes que revirtieron a normoglucemia. Las tasas de reversión fueron diferentes en cada grupo: del 31% para el grupo GBA, del 24,4% para el grupo HbA1c y del 7,9% para el grupo con ambos parámetros alterados. 

En cuanto a los factores asociados a la reversión a la normoglucemia. No se observó ninguna asociación con el sexo y tampoco hubo asociación con parámetros bioquímicos como la hipercolesterolemia, los niveles bajos de HDL o la hipertrigliceridemia. No tener HTA se asoció con reversión a la normoglucemia. Hubo una tendencia a la disminución de la reversión con el aumento de la edad. 

Pero lo más llamativo es que los factores relacionados con cambios los EV óptimos fueron los predictores más fuertes de la reversión a la normoglucemia. Como el  IMC inferior a 25 kg/m2 [OR: 1,90 (IC del 95%: 1,20-3,01)] en comparación con el IMC ≥25. La ausencia de obesidad abdominal [OR: 1,70 (IC del 95%: 1,19-2,43)] en comparación con tener un perímetro de cintura ≥102 cm en los hombres y ≥88 cm en las mujeres. Una alta adherencia a la dieta mediterránea [OR: 1, 78 (IC del 95%: 1,21-2,63)] en comparación con una adherencia baja/media. Y seguir las recomendaciones de la organización mundial de la salud (OMS) sobre actividad física [OR: 1,48 (IC del 95%: 1,04-2,10)] en comparación con no seguirlas.

Sin embargo, no modificaron las OR de reversión a la normoglucemia. Tomando como referencia a aquellos con ambos parámetros deteriorados, los sujetos con deterioro de la GBA tenían una OR de 4,87 (3,10-7,65) y para el grupo de HbA1c una OR de 3,72 (2,39-5,78) Estas estimaciones se mantuvieron prácticamente iguales tras un ajuste para los parámetros bioquímicos y los factores de estilo de vida 4,55 (2,84-7,28) y 3,09 (1,92-4,97), respectivamente.

En definitiva, los EV óptimos demostraron ser un factor predictivo positivo para la reversión a la normoglucemia, sin embargo, no parecen explicar las diferencias detectadas según el tipo de PRED.

Giráldez-García C, Cea-Soriano L, Albaladejo R, Franch-Nadal J, Mata-Cases M, Díez-Espino J, Artola S, Serrano R, Regidor E; PREDAPS Study Group. The heterogeneity of reversion to normoglycemia according to prediabetes type is not explained by lifestyle factors. Sci Rep. 2021 May 6;11(1):9667. doi: 10.1038/s41598-021-87838-z. PMID: 33958606; PMCID: PMC8102601. 

Objetivos a largo plazo tras una intervención sobre los estilos de vida en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes

Objetivos a largo plazo tras una intervención sobre los estilos de vida en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes 

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Sin lugar a duda la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) sigue siendo una de nuestras asignaturas pendientes. Trabajar con personas que tiene un alto riesgo para desarrollar DM2 suele ser dificultoso por las múltiples variables que derivan del mismo. Entre ellas, la falta de tiempo por parte del profesional sanitario podría ser la principal causa.

Como ya hemos comentado anteriormente en el blog, la intervención sobre los estilos de vida (IEV) es una de las pocas actuaciones que mejoran la incidencia de DM2 . Los resultados del estudio Da Qing demostraron que la IEV disminuye la incidencia de DM2 en pacientes de riesgo, pero no conlleva por sí sola una mejora en los objetivos micro y macrovasculares hasta pasados 10 años. 

El estudio que hoy tratamos valora la reducción en la incidencia de  la DM2 en pacientes con alto riesgo de desarrollarla y sus objetivos a largo plazo. Se trata de un estudio intervencionista sobre 2.730 individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes (DM) (glucemias elevadas en ayunas, antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM), diabetes gestacional…). Se realizó una IEV durante un año con la intención de perder peso mediante dieta y actividad física. No existió un criterio uniforme o un protocolo de intervención, sino que cada profesional sanitario hizo recomendaciones propias. Tras dicho primer año de intervención los pacientes fueron seguidos durante 7,4 años.  El 17,6% de los pacientes alcanzaron una pérdida de peso mayor del 5% de su peso inicial; el 16,8% una pérdida entre el 2,5 y el 4,9%. El 46% de los individuos se mantuvo en su peso pese a la IEV y el 19,5% aumentó de peso más de 2,5 puntos.

La incidencia de DM2 en la cohorte que había perdido más de un 5% de su peso inicial obtuvo una mejora del 29% con una hazard ratio (HR) de 0,71 (IC 95% 0,56-0,90) con respecto al grupo de peso estable. La mejora en la incidencia obtenida fue un poco mejor en el grupo con pérdidas entre el 2,5 y el 4,9% con un HR 0,63 (IC 95% 0,49-0,81). Como era de esperar el grupo que aumentó de peso arrojó un aumento en la incidencia de DM2, que, aunque no de forma significativa, rozó la significación. [HR 1,22 (IC 95% 0,99-1,51)]

Con respecto a los eventos cardiovasculares (EvCV), el estudio no demostró diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos. Lo mismo ocurrió para la mortalidad por cualquier causa (MCC), siendo incluso mayor en el grupo que perdió peso frente al que se mantuvo. En cualquiera de los casos, la falta de significación estadística desecha estas comparaciones.

Los autores tratan de explicar la no-significación en la mejora de los EvCV y la MCC con el tiempo estudiado y no con el tiempo de intervención. El metaanálisis Dunkley (Diabetes Care -2014) demuestra que una intervención de 12 meses puede ser efectiva en cuanto a la mejora de la incidencia de DM2. Sin embargo, los estudios post-hoc de Da Qing,  Look AHEAD, indican que es necesario un seguimiento mayor de 10 años para alcanzar resultados en cuanto a “objetivos duros” como la MCC o los EvCV. Considero interesante puntualizar que estudios como el Look AHEAD precisaron de unas medidas muy estrictas de IEV y pérdidas de peso superiores a las alcanzadas en este estudio.

Particularmente, creo que el hecho de no existir un protocolo común de IEV resta validez de manera contundente al estudio. La pérdida de peso puede ser alcanzada de múltiples formas, y no todas ellas son óptimas ni sostenibles a largo plazo. Una pérdida de peso mediante restricción calórica aislada no puede ser comparable con una pérdida de peso mediante una dieta equilibrada y actividad física.

En conclusión, la IEV con pérdidas de peso superiores al 2,5% mejora la incidencia de DM2 en personas con alto riesgo de desarrollarla, sin embargo, no se obtiene mejora alguna en cuanto a los EvCV o la MCC si el tiempo de seguimiento es menor a 10 años.

Rintamäki R, Rautio N, Peltonen M, Jokelainen J, Keinänen-Kiukaanniemi S, Oksa H, et al. Long-term outcomes of lifestyle intervention to prevent type 2 diabetes in people at high risk in primary health care. Prim Care Diabetes. 2021 Jun;15(3):444-450. DOI: 10.1016/j.pcd.2021.03.002

Gong Q, Zhang P, Wang J, Ma J, An Y, Chen Y, Zhang B, et al; Da Qing Diabetes Prevention Study Group. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jun;7(6):452-461. DOI: 10.1016/S2213-8587(19)30093-2

ADA virtual 2020. Nuevos datos clínicos del Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

ADA virtual 2020. Nuevos datos clínicos del  Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

El Diabetes Prevention Program (DPP) es un clásico en prevención de la diabetes tipo 2 (DM2). Un estudio de intervención que utilizando la modificación de los estilos de vida (MEV) o la  metformina (MET) en individuos con  prediabetes (PRED) y  con sobrepeso, tuvo como objetivo la prevención de nuevos casos de DM2. Se trata más que de un estudio, de un programa de intervención , que se está utilizando hoy en día  en diversos lugares de Estados Unidos (EEUU)
En esta última reunión del  American Diabetes Association (ADA) se han cumplido 20 años desde su inicio, si bien es cierto que en sensu estricto se inició en 24 clínicas de EEUU entre los años 1996-99, en 3.234 individuos mayores de 25 años con PRED (inicialmente con intolerancia a la glucosa -ITG), glucosa basal alterada (GBA), o una glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y un IMC superior a 24 kg/m2 (raza caucásica). Finalizó el 2001 y los primero resultados se publicaron el 2002.
La mesa de esta reunión fue moderada por un histórico del DPP el  Dr William C Knowler del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases , teniendo como ponentes al conocido David M Nathan del  Massachusetts General Hospital, el Dr Mark Molitch del Northwestern University Feinberg School of Medicine, al Dr Ronald B Goldberg de la University of Miami Miller school of Medicine, a  Brandy M Heckman-Stoddard del  National Cancer Institute y al Dr Jose A Luchsinger-Stuart del Columbia University Medical Center.
Los primeros resultados a los 3,2 años de duración del estudio  demostraron como pérdidas modestas de peso en este tipo de individuos mediante la MEV cambiaban el pronóstico de debutar con  DM2 con el tiempo. La MET, además,  también demostró que era capaz de prevenir la DM2 pero con menor intensidad.
Se trataron inicialmente de cuatro grupos, uno de MEV (1079), otro MET (1073), y otro troglitazona (585, una glitazona  que fue interrumpida por efectos secundarios de la molécula) y un grupo placebo (1082). El grupo de MEV  estuvo sometido a un programa de modificación de la dieta (menos calorías y grasas),  de actividad física (150 minutos semanales) con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos 7% más bajo. El grupo de MET recibió una prescripción de este fármaco a dosis de  850 mg/12 horas. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo.  En dicho tiempo 655 (21%) de los individuos debutaron en DM2.
Hay que señalar que el grupo de MET como el del placebo también recibieron consejos sobre la dieta y ejercicio, pero de manera informativa, no en forma de intervención intensiva y seguimiento. El 4º grupo, como hemos adelantado,  con la troglitazona,  fue interrumpido,  dado los efectos secundarios graves a nivel hepático.
Los resultados a los 2,8 años (rango 1,8-4,6)  de seguimiento fueron que un 31% (IC 95% 17- 43%)  de los pacientes del grupo del la MET evitó o retrasó la aparición de DM2 (reducción media de 2,1 kg de peso). En el grupo de la MEV se produjo una reducción de la incidencia de la DM2 del 58% (IC 95%, 47- 66%), superior a la MET. En ambos grupos el predictor del debut de la DM2 fue la pérdida de peso.  En la mesa se destacó como en pacientes mayores de 60 años la MEV fue especialmente productiva al reducir el debut de DM2 en un 71%, al tiempo que en personas jóvenes, obesas o con antecedentes de diabetes gestacional (DG) la MET generó una reducción de la DM2 de un 54%.
Al finalizar el DPP que duró 2,8 años se continuó el estudio en aquellos individuos que quisieron, hasta llegar a un seguimiento de más de 10 años, el conocido como  DPP Outcomes Study (DPPOS). En éste  el 86% (n = 1.861) de los participantes del grupo de MET y placebo continuaron. Los individuos del grupo placebo concluyeron el estudio  y los de la MET continuaron recibiendo la MET 850 mg/12 horas en estudio abierto sin ciego hasta el momento presente. Los objetivos en el DPPOS 1 (2002-8) y DPPOS 2 (2008-15) fueron determinar el debut de la DM2, de las complicaciones microvasculares (riñón, ojo y nervios) y las implicaciones económicas.  A partir del 2015 se desarrolla el DPPOS 3 que finalizará el 2021.
En los años que lleva el DPPOS los resultados sobre el peso han ido convergiendo en las tres ramas, fuera MEV, MET o placebo.
Según las distintas fases en los 2,8 años del DPP la MEV mostró una reducción de la DM2 del 58% frente al placebo, y la MET del 31%, a los 10 años con el DPPOS fueron 34 y 18% respectivamente, en el DPPOS  a los 15 años del 27 y 18% y tras 22 años  (DPPOS) del 25 y 18% respectivamente. Como se ve tanto la MEV como la MET son efectivos en el tiempo en la reducción de la DM2 en pacientes con PRED.  La MET concretamente, aún inferior a la MEV, se mantuvo en este objetivo. A los 15 años la MET el grupo más beneficiado fueron aquellos con glucemia basal (GB) más altas y aquellas mujeres con historia de DG.
La evolución de la retinopatía diabética (RD) ha sido en forma de odds ratio (OR) de 0,69 el 5º año, del 0,73 el 11º año, y de 0,43 el 16º años del DPPOS, a los 20 años no existen diferencias entre los grupos. En cuanto a la  prevención del riesgo cardiovascular (RCV), estudiado a partir del 2008 (DPPOS 2) es escasa y se reduce con el tiempo.
La cohorte que aún hoy fundamenta la DPPOS (2020) se compone de 2055 personas con una edad media de 72± 9 años y un IMC de 32 ± 7 Kg/m2 y el 47% toman MET;  de las cuales 681 (33%) no tienen DM2 y 1374 (67%) presentan DM2; como se ve la cohorte ha ido evolucionando.

Debate-New Data on Clinical Outcomes from the Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS). Tuesday, Jun 16 8:00 AM. William C Knowler, David M Nathan, Mark Molitch, Brandy M Heckman-Stoddard, Jose A Luchsinger-Stuart.

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2019 Apr;42(4):601-608. doi: 10.2337/dc18-1970. https://doi.org/10.2337/dc18-1970

Luchsinger JA, Ma Y, Christophi CA, Florez H, Golden SH, Hazuda H, Crandall J, Venditti E, Watson K, Jeffries S, Manly JJ, Pi-Sunyer FX; Diabetes Prevention Program Research Group. Metformin, Lifestyle Intervention, and Cognition in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2017 May 12. pii: dc162376. doi: 10.2337/dc16-2376. [Epub ahead of print]

Sussman JB, Kent DM, Nelson JP, Hayward RA. Improving diabetes prevention with benefit based tailored treatment: risk based reanalysis of Diabetes Prevention Program. BMJ. 2015 Feb 19;350:h454. doi: 10.1136/bmj.h454.

ADA virtual 2020. ¿Cómo podemos parar la progresión de la DM2 en edades tempranas?

ADA virtual 2020. ¿Cómo podemos parar la progresión de la DM2 en edades tempranas?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

El aumento de la obesidad infantil en la mayor parte del mundo está desembocando en un aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV). Durante el 80º Congreso de la American Diabetes Association (ADA) que se está realizando actualmente de forma telemática, el Dr. Steven E. Kahn de la Universidad de Washington, propone valorar a los pacientes de menos de 18 años con diabetes tipo 2 (DM2) y el daño que se produce en los primeros años de evolución. Lo plantea en el simposio titulado "How Can We Limit Development and Progression of Type 2 Diabetes in Youth and Middle Age?" y lo hace desde la visión del paciente con DM2 ya establecida y del paciente es en estadios previos de prediabetes, abordando la necesidad de mantener la función de las células beta el mayor tiempo posible.
Existen diferentes estudios que valoran las posibilidades para tratar de frenar los estados prediabéticos en los pacientes. El ponente destaca entre ellos los realizados con Metformina (MET) y  con intervención en los estilos de vida (IEV), consiguiendo una disminución acumulada de progresión  del 31% y 58% respectivamente. Existen cambios potenciales en la respuesta de las células beta y de la sensibilidad a la insulina (INS) que se pueden realizar con intervenciones. Entre ellas, tanto la MET como la IEV consiguen enlentecer esa progresión. El Dr Kahn destaca que este enlentecimiento, no está relacionado directamente con un buen control glucémico (mejora de HbA1c), o al menos no siempre. Esto se refleja en algunos estudios (muchos del propio ponente) en los que se compara la mejora en la sensibilidad a la INS y la protección de las células beta, con la mejora glucémica en pacientes tratados con MET, rosiglitazona (ROSG) y gliburide (GLY). Los dos primeros grupos llevaban al paciente a mejoras más modestas de la HbA1c que GLY; sin embargo mejoraban la sensibilidad a la INS y la respuesta de las células beta. De manera similar se ha estudiado con otros fármacos. En el estudio CARdiovascular Outcom estudy of LINAgliptin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes (CAROLINA), donde se comparaba lingliptina frente a glimepirida, ésta última conseguía una mayor disminución de la HbA1c que linagliptina hasta la semana 16. Sin embargo a lo largo de la semanas siguientes (hasta la 96) la linagliptina recortaba distancias hasta sobrepasar su mejora y acabar en una mejor posición que su competidora. 
El ponente también realiza una comparativa entre las intervenciones en pacientes jóvenes con DM2 frente a los adultos. El estudio TODAY (Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth), comparó la intervención en niños (11-17 años) con DM2 mediante la administración de MET, MET +IEV, y MET y ROSG. El objetivo primario del estudio fue el tiempo transcurrido hasta el fallo glucémico, definido como HbA1c ≥ 8% durante 6 meses o descompensación metabólica que requiere tratamiento con INS que no pudo suspenderse durante 3 meses.  Se objetivaron diferencias significativas entre el grupo de MET y de MET + ROSG (p=0,006), pero no se encontraron diferencias significativas con el grupo MET + IEV. El ponente plantea la pregunta : ¿Hasta qué momento de la evolución de la DM2 en un niño podemos actuar antes de que presente un fallo glucémico? El mismo estudio TODAY revelaba que la MET proporciona 39 meses libres de fallo glucémico al 50% de estos pacientes. Estos 3 años aproximadamente son un escaso periodo de tiempo si el diagnóstico se retrasa, recalca el Dr. Kahn.
Compara también la pérdida de sensibilidad a la INS y de la función de las células beta en adultos y en niños. Ya sabíamos mediante el estudio RISE (Restoring Insulin Secretion), que en los adultos la disminución es progresiva en los primeros 15 meses tanto para el grupo de MET como el de MET+Glargina. Sin embargo, la pérdida es mucho más acentuada en los niños tanto con una intervención como con otra. Esto nos vuelve a hacer pensar en la premura con la que debemos diagnosticar a los niños con DM2 y comenzar en ellos intervenciones efectivas.
El ponente concluye con 3 líneas que "llevarnos a casa":
• La disfunción de la célula beta es clave en la progresión de los estados de prediabetes hacia diabetes.  
• Las intervenciones que reducen la demanda secretora de las células beta parecen ser las más efectivas.
• La DM2 en jóvenes es mucho más agresiva que en adultos. 
En consecuencia, y en su opinión, se deberían usar fármacos que mejoren la sensibilidad a la INS, que reduzcan la pérdida de las células beta, y que reduzcan peso o al menos tengan un efecto neutro sobre él. Nos anima a preocuparnos por realizar un cribado a nuestros pacientes más jóvenes en los que, salvo por la edad, encontramos criterios para alertarnos en cuanto a un nuevo diagnóstico de DM2. 

ADA How Can We Limit Development and Progression of Type 2 Diabetes in Youth and Middle Age?

Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, et al. Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2427-43. DOI: 10.1056/NEJMoa066224

Zeitler P, Hirst K, Pyle L, Linder B, Copeland K, Arslanian S, Cuttler L, Nathan DM, Tollefsen S, Wilfley D, Kaufman F. TODAY Study group.  A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes.N Engl J Med. 2012 Jun 14;366(24):2247-56. DOI: 10.1056/NEJMoa1109333. 

Nadeau K, en nombre del RISE Consortium. Impact of Insulin and Metformin Versus Metformin Alone on β-Cell Function in Youth With Impaired Glucose Tolerance or Recently Diagnosed Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2018 Aug;41(8):1717-1725. DOI: 10.2337/dc18-0787

Influencia de los determinantes sociales en el control de la diabetes.

Influencia de los determinantes sociales en el control de la diabetes.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

En el año 2010 conocíamos, tras un análisis del Observatorio Londinense de Salud (The Marmot Review, Fair Society Healthy Lives), que a medida que un trabajador avanzaba por la línea de metro de Jubilee hasta llegar a su casa, su esperanza de vida disminuía significativamente. Así, los vecinos del barrio de Westminster tenían una esperanza de vida media de 78,6 años, mientras que los que vivían junto a la parada de Canning Town rodaban los 72 años. Este informe venía a expresar que los condicionantes sociales y económicos determinan enormemente nuestra salud y el control de las enfermedades crónicas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que los condicionantes en los que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, influyen y modifican la capacidad de los individuos para la gestión de las complicaciones de sus enfermedades crónicas, y por tanto, alteran su salud.
El trabajo que hoy analizamos es un estudio longitudinal con un motivo similar a The Marmot Review. Se trata del análisis de una cohorte de pacientes con diabetes (DM) pertenecientes al Health and Retirement Study (HRS) entre los años 2006 y 2014. Su objetivo fue establecer una relación longitudinal entre los ámbitos económicos, psicosociales y epidemiológicos, con el control glucémico de dichos pacientes. 
Para ello, llevaron a cabo encuestas validadas en relación a las finanzas, vecindario y nivel psicosocial de cada individuo, así como un registro de su HbA1c.
La muestra incluye 2.662 estadounidenses, con una edad media de 69 años y una HbA1c media de 6,9%. El 32,7% de los pacientes presentaba un control de HbA1c menor de 7% y el 14,7% menor de 8%. El 31,2% refería tener problemas para pagar las facturas y el 13,8% asume problemas en la adherencia farmacológica debido a los altos costes. 
Con respecto al ámbito económico, se establecieron relaciones estadísticamente significativas entre los niveles elevados de HbA1c y las dificultades para el pago de facturas [0,23 (IC 95% 0,15-0,32)]. Del mismo modo, una HbA1c elevada se relacionó con una baja adherencia farmacológica debido a los costes [0,28 (IC 95% 0,18-0,39)].
Se objetivaron diferencias significativas en la esfera psicosocial y demográfica. Se relacionó un peor control glucémico con la depresión [0,03 (IC 95% 0,01-0,04)] y la soledad [0,11 (IC 95% 0,04-0,18)]. De modo contrario, los datos arrojaron relaciones significativas entre niveles bajos de HbA1c y el autocontrol sobre la propia salud [-0,02 (IC 95% 0,03 -0,001)]. La edad, la raza y el sexo también condicionaron los niveles de HbA1c, como ya había sido demostrado en otros tantos estudios.
En lo relativo a los vecindarios, la cohesión social mostró relacionarse con mejores controles glucémicos [-0,04 (IC 95% 0,06-0,01)]. No lo hicieron así,  la discriminación auto-percibida ni la participación en actividades conjuntas.
La importancia de este estudio radica en que es de los primeros análisis que relaciona de manera longitudinal las dificultades económicas con el control de la DM. Los autores explican que esta relación es posiblemente debida al desarreglo en las prioridades entre las personas de distintos rangos económicos. El estrés, la falta de recursos, la baja adherencia en relación a los elevados costes y la disminución del autocuidado podrían ser los causantes de estas diferencias.
En conclusión, los resultados que este estudio arroja, determinan que los aspectos financieros, psicosociales y sociales de los individuos, influyen en el control del objetivo de HbA1c en los pacientes con DM. Por tanto, las dificultades financieras deberían ser un determinante que debamos considerar a la hora de manejar su enfermedad.
Dadas las enormes diferencias entre nuestra población y nuestro sistema sanitario con respecto al estadounidense, este estudio es difícilmente extrapolable a nuestro marco. Sin embargo, podría ser un primer paso para establecer relaciones similares en nuestro entorno.

Walker RJ, Garacci E, Palatnik A, Ozieh MN, Egede LE. The Longitudinal Influence of Social Determinants of Health on Glycemic Control in Elderly Adults With Diabetes. Diabetes Care. 2020 Apr;43(4):759-766. DOI: 10.2337/dc19-1586. 


Marmot M. Fair society, healthy lives: the Marmot review; strategic review of health inequalities in England post-2010 . The Marmot Review, 2010.

Resultados del Look AHEAD sobre la insuficiencia cardíaca

Resultados del Look AHEAD sobre la insuficiencia cardíaca

Ya hace 7-8 años que comentamos la decepción, si se puede hablar así, del estudio en el que se tenían grandes esperanzas, el Look AHEAD (Action For Health in Diabetes), un estudio que se interrumpió precozmente habida cuenta sus resultados no esperados.
Como comentamos se trataba de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico (16 centros de EEUU) que había sido diseñado en el 1997 por los organismos de EEUU el National Institutes of Health (NIH) y el  Centers for Disease Control and Prevention (CDC)  con el fin de estudiar los  efectos de la intervención sobre los estilos de vida (IEV), sobre los resultados cardiovasculares (CV) en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal -IMC-  ≥ 25) seguidos durante un tiempo máximo de 13,5 años.
El Look AHEAD fue el ECA más importante hasta el momento que mediante la utilización de la IEV entre DM2 que se había realizado con el objetivo de determinar la influencia de la IEV  en la enfermedad cardiovascular (ECV) a partir de la pérdida de peso.
La IEV consistió en una restricción calórica (1200-1800 kcal/día)  y fomentar el ejercicio físico (175 minutos semanales de moderada o intensa actividad) en individuos con DM2 con lo que conseguir una pérdida de peso.
Se aleatorizaron a 5.145 personas con DM2 en grupos; unos en tratamiento IEV, y otro en tratamiento convencional (consejos estilo de vida).
Los individuos asignados al IEV (2.241) recibieron una intervención educativa individual  de tres sesiones por mes, durante los 6 primeros meses, tras ello dos sesiones por mes durante los 6 meses siguientes, y los del grupo control  (2.262) sesiones sobre dieta, actividad física y apoyo social.
El objetivo primario CV (infarto agudo de miocardio –IAM-, accidente vásculocerebral –AVC- u hospitalización por angina de pecho) no se consiguió tras 9,5 años de seguimiento de media por lo que inicialmente se interrumpió para este objetivo.
Con todo, la intervención sobre los IEV consiguió una pérdida de peso sensible (10% el primer año, 6,5% los tres años siguiente y un 5% a los 11 años del seguimiento)  y  una mejoría en la condición física del grupo de la IEV. También mejoró el control glucémico (HbA1c), y la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como  la tensión arterial (PA), el HDL-colesterol (HDL-c) y los triglicéridos (TRIG), pero no el LDL-colesterol (LDL-c). 
Se generaron 403 eventos CV (EvCV) en el grupo del  IEV y 418 en el grupo control, o 1,83 y  1,92 eventos por 100 personas y año respectivamente, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. El análisis de la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) fue del  0,95 (IC 95% 0,83-1,09; p = 0,51).
Se señaló en su día que el fracaso en la consecución del objetivo primario del Look AHEAD se debió al tipo de población seleccionada (joven y sana sin excesivo RCV), el tipo de intervención en ambos grupos (medicación, mejoraron los FRCV en ambos grupos) y unas expectativas irreales desde nuestro punto de vista en la actualidad, habida cuenta que los cambios a nivel CV tardan muchos años en manifestarse (algo puesto en duda en la actualidad con los nuevos fármacos, tipo los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  -iSGLT-2-)
Con todo, existieron beneficios marginales relacionados con la pérdida de peso en forma  de la remisión de la DM2 y de la prediabetes  (PRED)  a la normoglucemia.
Así se constató que hubo una mayor pérdida de peso en el grupo del IEV que en el grupo control, así en el  primer año hubo una diferencia neta de -7,9% (IC 95%, -8,3 al -7,6%) y de -3,9% (IC 95%, -4,4 al -3,5%) en el cuarto año que se tradujo en  mayores niveles de remisión de la DM2 (parcial o completa) del orden del 11,5% (IC 95%, 10,1%-12,8%) en el primer año y del 7,3% (IC 95% 6,2%-8,4%) en el cuarto año, en comparación con el 2,0% del grupo control en ambos puntos de corte (p inferior a 0,001 en cada grupo).
Otro dato marginal fue que el brazo de los IEV se asoció con una reducción del 31% en el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, y una reducción en un 14% en el riesgo de retinopatía diabética (RD) aunque no hubo diferencias en cuanto a la neuropatía. 
También se destacó que hubo mejorías del estado de ánimo, así la depresión asociada a la DM mejoró.
Hoy comentamos otro resultado marginal aún el tiempo transcurrido.
Hablamos de la insuficiencia cardíaca (IC) una entidad que representa el 14% de la enfermedad CV (ECV) como presentación inicial en el paciente con DM2. Una entidad que al contrario en el IAM el control de los FRCV no tiene una traducción tan determinante a la hora evitar el ingreso en el hospital.
La baja aptitud cardiovascular (ApCV) y la obesidad serían factores que influirían en la IC. La realidad es que existen estudios que relacionan la baja ApCV con un incremento del IMC y con ello un aumento del riesgo de IC en la población general, aunque no del todo en el paciente con DM2.
El Look AHEAD  inicial no distinguió la IC fuera con fracción de eyección (FE) preservada (ICFEP) o con FE reducida (ICFER).
El estudio se basa en readjudicar los casos incidentes de IC en estos subtipos, el ICFEP y el ICFER haciendo un seguimiento de la cohorte hasta diciembre del 2015, al tiempo que se evaluaba la asociación entre el IEV y el riesgo de IC fuera de un tipo u otro.
La hipótesis de partida fue que el IEV frente a los consejos habituales se relacionaría con un menor riesgo de IC, particularmente de ICFEP entre los participantes del Look AHEAD. A su vez se evaluaría la asociación entre los cambios entre el ApCV y el IMC con el riesgo de IC incidentes y sus subtipos.
Hay que decir que los resultados primarios del Look AHEAD se publicaron en el 2013 (iniciado entre el 2001-4), con pacientes con IMC ≥25 kg/m2  o  ≥27 kg/m2 si tomaba insulina (INS) con una edad entre 45-76 años y todos ellos pudieron completar una prueba de ejercicio físico. Ninguno de ellos tenía historia de IC, y si datos de ApCV y de IMC al inicio del estudio.
Según este análisis de los 5.109 paciente al final introducidos no hubo una diferencia significativa en el riesgo de IC incidente (n= 257) entre el grupo de IEV y el grupo tradicional, la tasa aleatoria de riego (hazard ratio, HR) fue de 0,96 (IC 95% 0,75–1,23) durante un seguimiento medio de 12,4 años. El IMC al inicio no estuvo asociado con el mayor riesgo de IC incidente, ni la ICFEP ni la ICFER tras ajustar por  ApCV y los FRCV tradicionales.
Sin embargo, ajustando el análisis según un modelo cox, el riesgo de IC estuvo entre un 39 y un 62% más bajo entre los que tenían una ApCV moderada HR 0,61 (IC 95% 0,44–0,83)  y aquellos con una alta ApCV, HR 0,38 (IC 95% 0,24–0,59) respectivamente (la referencia fue una baja ApCV, o terceptil 1).
Entre los subtipos de IC y tras ajustar el análisis por los FRCV tradicionales y el intervalo de incidencia de IAM, la ApCV basal no estuvo asociada de una manera significativa con el riesgo de presentar una IC incidente tipo ICFER.
En sentido contrario, el riesgo de IC incidente tipo ICFEP fue hasta un 40% inferior en el grupo de ApCV moderada y un 77% más baja en el grupo de alto ApCV.
Entre los individuos con una ApCV evaluada repetidamente (3.902) las mejorías en la ApCV y en la pérdida ponderal, en un seguimiento de 4 años, se asociaron significativamente con mejor riesgo de IC, el HR por cada 10% de incremento en la ApCV fue de 0,90 (IC 95%  0,82–0,99), y por cada un 10% de reducción en el IMC fue de HR 0,80 (IC 95% 0,69–0,94).

Concluyen que entre individuos con DM2 del estudio Look AHEAD una intervención en IEV no parece modificar el riesgo de IC incidente ni sus subtipos; sin embargo altos ApCV al inicio y mejoría de estos en el seguimiento (independiente del IMC y de los FRCV) se asociarían con menor riesgo de presentar IC. A su vez la pérdida ponderal supondría menor riesgo de IC.
Este sería el primer estudio que hace una evaluación de la IEV y de los cambios en la ApCV con el riesgo de IC y sus subtipos, por lo que es muy interesante.
La asociación inversa entre el ApCV y el riesgo de ICFEP incidente independiente de otros FRCV sugiere un efecto directo del ApCV sobre la estructura cardíaca y su función.  Algo que no se encuentra con la ICFER en el que los FRCV y el antecedente de IAM tendrían  su influencia.

Pandey A, Patel KV, Bahnson JL, Gaussoin SA, Martin CK, Balasubramanyam A, Johnson KC, McGuire DK, Bertoni AG, Kitzman D, Berry JD; Look AHEAD Research Group. Association of Intensive Lifestyle Intervention, Fitness, and Body Mass Index With Risk of Heart Failure in Overweight or Obese Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: An Analysis From the Look AHEAD Trial. Circulation. 2020 Apr 21;141(16):1295-1306. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044865. Epub 2020 Mar 5.

The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]


Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J, Pownall HJ, Johnson KC, Safford MM, Kitabchi AE, Pi-Sunyer FX, Wing RR, Bertoni AG; for the Look AHEAD Research Group. Association of an Intensive Lifestyle Intervention With Remission of Type 2 Diabetes. JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2489-2496.