Comentario de Mateu Seguí Díaz
Si hay un tema que me atrae por estar siempre inconcluso es el de la diabetes gestacional (DG). Pues ni el diagnóstico ni el tratamiento a estas alturas queda del todo dilucidado, de que exista un consenso en base a unas evidencias que no admitan discusión.
Sabemos que el tratamiento de la hiperglucemia en el embarazo se recomienda para la prevención de las anomalías congénitas, la macrosomía, el riesgo perinatal, distocias, y muerte fetal en general, en el neonato; y de la obesidad y la hipertensión arterial (HTA) en la madre. Dentro de las intervenciones recomendadas existe la modificación de los estilos de vida (MEV) actuando sobre la dieta, el ejercicio físico y el control ponderal; y con fármacos antidiabéticos, obligatoria si la diabetes (DM) es pregestacional (previa al embarazo) y alrededor del 50% si es por DG. Dentro de los fármacos existe la insulina (INS) (fármaco clásico) y fármacos orales, la metformina (MET) y la glibenclamida (gliburide). Tanto uno como otro sus evidencias son limitadas.
De ahí que me atrayera asistir virtualmente al DPSG (Diabetes and Pregnancy Study Groups) Symposium que moderado por la Dra Katrien Benhalima del departamento de Endocrinologia, University Hospital de Gasthuisberg, Leuven, Belgica, se celebró ayer en el Chicago Hall (09:00-10:30) y en la que intervino en primer lugar, la Dra Helen.R. Murphy del Bob Champion Research and Education, University of East Anglia, Norwich, UK. (Sigue leyendo...)
La moderadora nos hizo una introducción sobre las consecuencias del embarazo en mujeres con una diabetes tipo 2 (DM2) de aparición temprana; detallando y razonado los datos aportados por el National Diabetes Prevention Programme y aportando medidas a adoptar para evitar dichos resultados (mortalidad perinatal…).
Seguidamente, la Dra F. Dunne de la School of Medicine, University Hospitals Galway, Galway, Irlanda, nos habló de la MET, ¿amiga o enemiga de la DG?, trayendo a la sazón diversos estudios como el de Janet A Rowan et al (2008) en el que se comparaba de manera abierta la MET con la INS en 751 mujeres con DG entre 20-33 semanas. Y que se diseñó para descartar un 33% del objetivo compuesto neonatal (hipoglucemia, dificultad respiratoria, Apgar menor del 7..). El objetivo primario se cumplió en un 32% del grupo de la MET y un 32,2% de la INS. Por lo que concluyeron que en la DG la MET no se asocia a un incremento de complicaciones perinatales en comparación con la INS, aunque tampoco beneficios al parecer.
Y otro más reciente, un trabajo de Kerstin Mg Brand et al (2022) sobre el incremento del riesgo de padecer el neonato como “pequeño para su edad gestacional” (PEG) o “grande para su edad gestacional” (GEG) según la exposición a MET (3.964) frente a la ausencia de tratamiento (82.675) en una cohorte de niños finlandeses. No encontrando diferencias en la PEG odds ratio (OR) 0,97 (IC 95% 0,73 -1,27) ni en la GEG, OR 0,91 (IC 95% 0,75 – 1,11).
Y todo ello para llevarnos al estudio de la ponente, de la Dra F Dunne, el estudio EMERGE, iniciado el año pasado (2022) pero aún no publicado, con el que evaluar la efectividad de la iniciación temprana con MET frente a placebo en la DG en mujeres con más de 28 semanas de gestación. Fueron 268 embarazadas con MET y 267 con placebo, en las que hubo algunos cambios en el peso y longitud del neonato (p 0,01), pero sin significación estadística en otras variables (hipoglucemia, distocia hombros, dificultad respiratoria…), no demostrando con ello una superioridad de la MET al tratamiento tradicional.
Concluyó como aspectos favorables que existiría una mejoría discreta en el peso del recién nacido y que en menos del 25% de las madres requirieran INS concomitantemente.
Y por último el Dr D. Simmons de la School of Medicine, Western Sydney University, Campbelltown, Australia, que presentó el estudio TOBOGM sobre la pertinencia de practicar el cribado y tratamiento de la DG precozmente en el embarazo. Estudio publicado el junio pasado que valoró si el tratamiento precoz (antes de las 20 semanas de gestación), en 802 mujeres que se les habían practicado la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) a las 15,6 ± 2,5 semanas de gestación mejora los resultados materno-fetales. De éstas, 406 recibieron un tratamiento inmediato y 396 no (control), obteniendo sorprendentemente peores resultados neonatales en aquellas madres con tratamiento inmediato y ninguna diferencia en la hipertensión relacionada con el embarazo y la masa magra neonatal.
En fin, para este viaje no hacían falta estas alforjas.
Janet A Rowan, William M Hague, Wanzhen Gao, Malcolm R Battin, M Peter Moore; MiG Trial .Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med . 2008 May 8;358(19):2003-15. doi: 10.1056/NEJMoa0707193.
Kerstin Mg Brand, Robyn Thoren, Jaak Sõnajalg, Emmanuelle Boutmy, Caroline Foch, Judith Schlachter, et al. Metformin in pregnancy and risk of abnormal growth outcomes at birth: a register-based cohort study. BMJ Open Diabetes Res Care . 2022 Dec;10(6):e003056. doi: 10.1136/bmjdrc-2022-003056. PMID: 36460329 PMCID: PMC9723823 DOI: 10.1136/bmjdrc-2022-003056
F Dunne, C Newman, D Devane, A Smyth, A Alvarez-Iglesias, P Gillespie, et al. A randomised placebo-controlled trial of the effectiveness of early metformin in addition to usual care in the reduction of gestational diabetes mellitus effects (EMERGE): study protocol. Trials . 2022 Sep 21;23(1):795. doi: 10.1186/s13063-022-06694-y. PMID: 36131291 PMCID: PMC9494837 DOI: 10.1186/s13063-022-06694-y
David Simmons , Jincy Immanuel , William M Hague , Helena Teede , Christopher J Nolan , Michael J Peek , et al ; TOBOGM Research Group Treatment of Gestational Diabetes Mellitus Diagnosed Early in Pregnancy. N Engl J Med . 2023 Jun 8;388(23):2132-2144. doi: 10.1056/NEJMoa2214956. Epub 2023 May 5. PMID: 37144983 DOI: 10.1056/NEJMoa2214956
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