Estudio GRADE, objetivos micro y macrovasculares.
Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
Llegamos al final de la Sinfonía No. 8 en si menor, la “incompleta”.Es un “trial”, que se compuso en el 2013, pero solo se estrenaron dos movimientos en algún congreso (American Diabetes Association -ADA- y European Association for the Study of Diabetes -EASD-) y comentados en nuestro blog. Finalmente, el compositor ha esbozado un final que, en mi opinión, ha perdido su interés por su estructura dramática y su orquestación poco ajustada.
Los grupos terapéuticos son: sulfonilureas (glimepirida -SU-), inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4- sitagliptina -SITA-), agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (aGLP-1 -liraglutida -LIRA-) e insulina basal glargina (INSG) y se asignaron al azar en combinación con la metformina (MET), resultados referentes a complicaciones micro y macrovasculares en personas con diabetes tipo 2 (DM2).
Se incluyeron hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, incidencias acumuladas del Cociente Albúmina-Creatinina (CAC) superior o igual a 30 mg/g , CAC superior o igual a 300 mg/g, una tasa de filtrado glomerular (FGe) de menos de 60 mL/min/1,73 m2, neuropatía diabética (NPD), eventos cardiovasculares (EvCV) (eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC) o un resultado agregado de cualquier EvCV), y muerte cardiovascular (MCV).
La edad media (± desviación estándar -DE-) de la cohorte fue de 57,2 ± 10 años, y el 41,5% de los participantes tenían 60 años o más. El 63,6 % de los participantes eran hombres (centros médicos de Veterans Affairs). La duración media de la diabetes (DM) fue de 4,2 ± 2,7 años y la dosis diaria de MET fue de 1.994 ± 205 mg. El índice de masa corporal medio (IMC) fue de 34,3 ± 6,8 Kg/m2 y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) media fue de 7,5±0,5% (58,3±5,3 mmol por mol). La prevalencia de HTA y dislipidemia fue del 77 % y el 96 %, respectivamente. La prevalencia de NPD al inicio del estudio fue del 42 % y el 6,4 % han tenido un infarto de miocardio (IAM) o un accidente cerebrovascular (ACV), ninguno de los participantes había tenido un evento dentro del año anterior a la aleatorización.
En los resultados metabólicos, HTA y dislipidemia : el nivel de HbA1c a los 4 años fue del 7,1 % en los grupos de INSG y LIRA, en comparación con el 7,2 % en el de SITA y el 7,3 % en el de SU. El ensayo clínico (ECA) mostró diferencias significativas entre los cuatro fármacos.
Los grupos de SU e INSG tuvieron la mayor concentración acumulada de incidencia de HTA y el grupo de LIRA el más bajo. Durante el primer año de seguimiento, se desarrolló HTA en el 25 % de los participantes sin HTA previa, el 60% a los 6 años. No hubo diferencias significativas entre las intervenciones con respecto al desarrollo de HTA o dislipidemia o con respecto a resultados microvasculares.
Los resultados cardiovasculares (CV): la tasa global de cualquier EvCV fue de 1,79 eventos por 100 pacientes-año, con una incidencia que alcanzó del 10 al 15% entre los grupos de tratamiento al final del período. El grupo de LIRA tuvo pocos casos de EvCV durante el primer año y la incidencia acumulada aumentó linealmente a partir de entonces, a diferencia de los otros presentaron un aumento lineal desde el inicio y alcanzando aproximadamente el 14 % al final del ECA, frente al 10 % con LIRA. En análisis del cociente de riesgo para cualquier Enfermedad CardioVacular (ECV), la comparación de LIRA con los otros tres grupos fue de 0,71 (IC 95 %, 0,56 a 0,90). La tasa de MACE fue de aproximadamente 0,98 eventos por 100 pacientes-año, con una incidencia acumulada hasta un 6 a 8 % entre los grupos de tratamiento al final del ECA, sin diferencias entre los grupos. La tasa de HIC (0,4 por 100 pacientes-años). Unas tasas por ECV y por cualquier causa correspondientes de 0,27 y 0,59 por 100 pacientes-año, respectivamente. Las incidencias de muerte CV (MCV) y todas las causas de muertes (MCC) fueron similares entre los grupos.
No hubo diferencias entre los análisis por intención de tratar y por protocolo con respecto al aumento grave del CAC, la insuficiencia renal o la NPD; sin embargo, el análisis por protocolo mostró pequeñas diferencias a favor de los grupos de LIRA y SITA sobre los grupos de INSG y SU.
En conclusión: este ECA involucró a participantes con DM2 de duración generalmente breve, las incidencias de complicaciones microvasculares y muerte no fueron significativamente diferentes entre los grupos de tratamiento. También la cohorte presenta un riesgo relativamente bajo de MACE u otros EvCV. Este ECA no fue diseñado para detectar diferencias entre los grupos de tratamiento con respecto a los EvCV o MCV. A pesar de todo, LIRA muestra un efecto beneficioso con respecto a la ECV.
En la orquesta, echamos en falta el concertino (iSGLT2) de la sección de violines primeros. La afinación y la ejecución es correcta, pero falto de sentimientos y emociones. La apreciación de un “músico” retirado….
