Relación de los niveles de folato, vitamina B6 y vitamina B12 con el síndrome metabólico

Relación de los niveles de folato, vitamina B6 y vitamina B12 con el síndrome metabólico

Autor: Fátima Victoria Villafañe Sanz @FatimaVillaf

En anteriores post se ha hablado sobre la relación de la microbiota intestinal y la dieta con el síndrome metabólico (SM). El trabajo analizado busca conocer si existe relación entre la incidencia de SM y el consumo de vitaminas B6, B12 y ácido fólico, pues hasta la fecha, a pesar de que algunos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han demostrado que suplementos con ácido fólico, solo o asociado a vitamina B6 y/o B12, redujeron la presión arterial (PA), la resistencia a la insulina (RI) y mejoraron el perfil lipídico; no hay trabajos que profundicen de manera directa en la hipótesis del reciente estudio.
Para desarrollar el trabajo se tomaron datos del estudio CARDIA (The Coronary Artery Risk Development In Young Adults Study) un estudio observacional y prospectivo que reclutó, en el año comprendido entre 1985 y 1986 (año 0), a 5.115 adultos jóvenes (de 18 a 30 años), blancos y negros, de EE.UU a quienes se realizó un seguimiento hasta el año comprendido entre 2015 y 2016 (año 30) mediante la valoración de la ingesta de vitaminas (historia dietética) y el registro de sus concentraciones séricas en el año 0, 7 y 15 de seguimiento.
 El análisis de datos se realizó en 2021. Se excluyó a: a) personas con ingestas calóricas extremas (inferior o igual a 600 o superior o igual a 6000 kcal/día en mujeres e inferior o igual a 800 o superior o igual a 8000 kcal/día en varones), b) aquellos que no tenían un registro de vitamina B y c) quienes no habían realizado un ayuno previo de al menos 8 horas antes de la extracción, resultando finalmente una muestra de 4.414 participantes.
Se definió SM como la presencia de al menos tres de los siguientes criterios: 1) circunferencia abdominal superior o igual a 102 cm en varones o 88 cm en mujeres, 2) presión arterial sistólica (PAS) superior o igual a 130 mmHg, presión arterial diastólica (PAD) superior o igual a 85 mmHg o tratamiento antihipertensivo, 3) triglicéridos (TRIG) superiores o iguales a 150 mg/dL o tratamiento reductor de TRIG (fibratos o estatinas), 4) colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) inferior a 40 mg/dL en varones o a 50 mg/dL en mujeres o bien estar realizando tratamiento hipolipemiante, 5) glucemia plasmática superior o igual a 100 mg/dl o tratamiento hipoglucemiante.

Para el análisis estadístico se establecieron quintiles en la ingesta de las vitaminas ajustadas por energía, y en su concentración plasmática. Se utilizó la regresión de Cox para analizar la relación de cada ingesta de vitamina ajustada por energía con la incidencia de SM. Se calculó el Hazard Ratio (HR) y sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%) para los quintiles 2º y 5º. También se ajustó por edad, sexo y raza. De los 4.414 participantes, 2.225 eran de raza negra (50,4%), 2.331 mujeres (52,8%). La edad media (desviación estándard- DE) al inicio fue 24,9 (3,6) años. 

Se notificaron 1.240 casos de SM (28,1%).
La mediana de las vitaminas ajustadas por la ingesta de energía para los quintiles 2º y 5º fueron 129,3 ug/1000 kcal y 353,7 ug/1000 kcal para ácido fólico; 0,8 ug/1000 kcal y 2,8 ug/1000 kcal para vitamina B6 y 2,1 ug/1000 kcal y 8,2 ug/1000 kcal para vitamina B12 respectivamente. Las mujeres de raza blanca fueron el grupo de personas con ingestas más elevadas de folato, vitamina B6 y vitamina B12, quienes además solían tener un nivel educativo y  mayor sedentarismo. Igualmente, el hábito tabáquico y el consumo de alcohol se observaron menos.
El índice de masa corporal (IMC), la PAS, la circunferencia abdominal y los TRIG eran más bajos en el grupo de mujeres blancas, mientras que el HDL-c era mayor.

 La incidencia de SM las personas agrupadas en el quintil más alto de consumo de folato ajustado por energía, fue un 61% menor que el de sujetos incluidos en el quintil más bajo (HR 0,39; IC 95%, 0,31-0,49, p valor inferior a  0,001).
En lo que respecta al consumo ajustado por energía de vitaminas B6 y B12, la incidencia de SM fue de un 39% (HR 0,61; IC 95%, 0,46-0,81; p valor igual a 0,002) y 26% (HR 0,74; IC 95%, 0,58-0,95; p valor igual a 0,008) menor respectivamente. Igualmente, la ingesta de vitaminas se relacionó de manera significativa a sus concentraciones y las tres se relacionaron de manera inversa con la incidencia de SM (quintil 5º vs 1º: HR 0,23; IC 95%, 0,17-0,33; p inferior a 0,001 para ácido fólico; HR 0,48; IC 95%, 0,34-0,67; p inferior a 0,001 para vitamina B6; y HR 0,70; IC 95%, 0,51-0,96; p=0,01 para vitamina B12).

Con lo observado podemos concluir que la ingesta de ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12 es inversamente proporcional a la incidencia de SM en la población analizada, por lo que se podría aconsejar la dieta rica en ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12 como una medida más de prevención del SM puesto que concentraciones menores pueden comprender mayor riesgo de SM.

 Zhu J, Chen C, Lu L, Shikany JM, D’Alton ME, Kahe K. Folate, Vitamin B6, and Vitamin B12 Status in Association With Metabolic Syndrome Incidence. JAMA Netw Open. 2023;6(1):e2250621. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.50621

Lloyd-Jones DM, Lewis CE, Schreiner PJ, Shikany JM, Sidney S, Reis JP. The Coronary Artery Risk Development In Young Adults (CARDIA) Study: JACC Focus Seminar 8/8. J Am Coll Cardiol. 2021;78(3):260-277. doi:10.1016/j.jacc.2021.05.022

Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement [published correction appears in Circulation. 2005 Oct 25;112(17):e297] [published correction appears in Circulation. 2005 Oct 25;112(17):e298]. Circulation. 2005;112(17):2735-2752. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.169404

Diferencias de las complicaciones cardiovasculares en los dos tipos de diabetes

Diferencias de las complicaciones cardiovasculares en los dos tipos de diabetes

Hoy traemos aquí un documento que revisa las diferencias entre los resultados cardiovasculares (CV) entre los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y los tipo 1 (DM1). Un tema no del todo estudiado.

Como sabemos la DM tiene una prevalencia, entre 20-79 años de edad, a nivel mundial de alrededor del 10,5% que sigue aumentando, más a partir de los países de bajo y medios ingresos que de los de altos, debidos a cambios de la dieta y de la actividad física de la población o lo que achacan al hecho de estar sometidos a un “entorno obesogénico”. 

La DM1 incluyendo la “Latent autoimmune diabetes in adults” (LADA) supone entre el 5-15% de los pacientes con DM en países de altos ingresos, y del 2% cuando se incluyen países de bajos o medios ingresos. Aún su poca presencia es la principal enfermedad crónica en la infancia, pero al aumentar su supervivencia hace que aumente su prevalencia (el 60%, señalan, tendrían más de 40 años de edad) en la edad adulta  lo que hace que la enfermedad cardiovascular (CV) sea la principal complicación de la DM en general, tanto para una clase de DM como para la otra, cuando históricamente la complicación por definición de la DM1 era microvascular. 

Si bien es cierto que de manera diferente, dado el fundamento fisiopatológico, los distintos fenotipos de ambas y que el tiempo de latencia para esta complicación es distinto. En un caso, la hiperglucemia empieza antes (DM1) y en el otro al diagnóstico ya se han ido acumulando diversos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que condicionan una arteriosclerosis precoz. Caso distinto, es el de la variante LADA que compartiría el mecanismo inmunológico de la DM1 al tiempo que existiría una insulinorresistencia que influiría en el sobrepeso.

También en países occidentales el índice de masa corporal (IMC) en niños y adultos con DM1 pudiera no ser distinto a la población general, aunque no idéntico a aquellos con DM2.
A la vez que en individuos adultos pudiera no haber diferencias entre los FRCV en ambas DM, sean la hipertensión arterial (HTA), la lipoproteina de baja densidad-colesterol (LDL-c) o el tabaquismo; o aquellos específicos de la DM, la HbA1c, o la albuminuria.

En DM1 las mujeres tendrían hasta un 40% más riesgo de muerte por cualquier causa (MCC) y hasta dos veces mayor riesgo de eventos CV (EvCV) frente a los varones. En DM2, de la misma forma, existiría un exceso de riesgo de ECV en mujeres que en hombres, un 27% mayor riesgo de accidente vásculocerebral (AVC) y un 44% mayor riesgo relativo de EvCV que en los varones.

Si que es cierto, como comentamos hace años, en el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT, 1982–1993) en pacientes con DM1 en grupos aleatorizados en tratamiento intensivo frente a convencional durante 6,5 años y un seguimiento de 30 años  la terapia intensiva redujo la incidencia de ECV y de EvCV (infarto agudo de miocardio –IAM-, accidente cardiovascular –AVC-, o muerte cardiovascular -MCV) a un tercio frente al grupo control.

Del mismo modo en pacientes con DM2,  un estudio con datos del Swedish National Diabetes Registry también demostró como la HbA1c en rango de mal control era el mayor predictor de IAM, AVC en dichos pacientes; aunque el tabaquismo lo era de muerte por cualquier causa (MCC).

En sentido contrario, e importante, el riesgo CV (RCV) en individuos con DM2 con todos los FRCV en objetivos predefinidos no tuvieron mayor RCV que en individuos sin DM2, con la excepción de la insuficiencia cardíaca (IC), hazard ratio (HR) 1,45 (IC 95% 1,34-1,57).

Metaanálisis con los cinco mayores ECA al respecto (Lancet 2010), el UK Prospective Diabetes Study [UKPDS],  PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events [ProActive], el Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN Modified Release Controlled Evaluation [ADVANCE], el Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT] y el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD] encontraron como un tratamiento intensivo frente a convencional reducía de manera significativa los eventos coronarios pero no afectaba a la MCV. 

En pacientes con DM1 un metaanálisis de 10 estudios observacionales (Cai X et al) incluyendo a 166.027 individuos con DM1 frente a controles sin DM1 de población general mostró como el riesgo relativo de EvCV fue de 9,38 (IC 95% 5,56 – 15,82) y de 6,37 (IC 95% 3,81-10,66) para IAM.

Sin embargo, riesgos que fueron inferiores en los individuos con un inicio de la DM1 más allá de los 20 años edad, dando cuenta de la influencia del tiempo que estuvieron bajo los efectos tóxicos de la hiperglucemia en estos pacientes.

Concluyen en esta interesante monografía que a pesar que las tasas de ECV van reduciéndose tanto en los pacientes con DM1 como con DM2 de la misma forma que en la población en general,  la DM tanto de una forma como en otra continua creciendo en buena medida con la esperanza de vida lo que aumenta el riesgo de nuevos casos de enfermedades cardiometabólicas a nivel mundial.

De ahí que en ambos el control de los FRCV, sea el control glucémico, de la HTA, los lípidos así como cambios en los estilos de vida (evitar el tabaquismo, aumentar la actividad física), y la medicación ad hoc, sean fundamentales en la prevención de estos riesgos

Annika Rosengren, Pigi Dikaiou. Cardiovascular outcomes in type 1 and type 2 diabetes. Diabetologia . 2023 Mar;66(3):425-437. doi: 10.1007/s00125-022-05857-5. Epub 2023 Jan 14.PMID: 36640192 PMCID: PMC9840171 DOI: 10.1007/s00125-022-05857-5

The Emerging Risk Factors Collaboration (2010) Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 375(9733):2215–2222. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10) 60484-9

Cai X, Li J, Cai W et al (2021) Meta-analysis of type 1 diabetes mellitus and risk of cardiovascular disease. J Diabetes Complications 35(4): 107833. https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2020.107833

Dislipemia en pacientes con prediabetes y diabetes en la India

Dislipemia en pacientes con prediabetes y diabetes en la India

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

A nivel mundial, la diabetes mellitus (DM) ya ha sido considerada una pandemia. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con DM. La dislipidemia se ha identificado como un marcador importante en el desarrollo de aterosclerosis y, en última instancia, ECV en pacientes con prediabetes (PRED) y DM. 

La décima edición del Atlas de la Diabetes de la International Diabetes Federation (IDF) estimó que la prevalencia de la DM en adultos de 20 a 79 años se ha triplicado de un estimado de 151 millones (4,6 % de la población mundial) a 537 millones (10,5 %) en la actualidad. Estos datos suponen un incremento del 46 %, a diferencia del 68% en el sudeste asiático. Los países con el mayor número de adultos con DM en 2021 eran China, India y Pakistán. 

En India, la incidencia de DM ocurre principalmente en las áreas urbanas y la prevalencia de DM en la mayoría de sus ciudades se redujo entre el 9 y el 12 % con una media nacional del 7,7 % en 2016, mientras que la prevalencia de PRED se situó entre el 10 y el 14 % frente a la prevalencia mundial del 8 %. 

Hoy analizamos un estudio retrospectivo que revisó los registros electrónicos de 500 sujetos en Uttarakhand de septiembre de 2019 a febrero de 2020. Todos los individuos del estudio se dividieron en tres grupos: 122 controles, 137 PRED y 241 DM con función renal y hepática normales. Se analizó la hemoglobina glicosilada (HbA1c), el perfil lipídico y el cálculo de los índices aterogénicos (IA) (colesterol total (CT)/lipoproteínas de alta densidad-colesterol (HDL-c), lipoproteína de baja densidad-colesterol (LDL-c), LDL-c/HDL-c, CT-HDL-c/HDL-c, triglicéridos (TG) /HDL-c). 

Por lo tanto, este estudio se realizó para comparar el perfil lipídico por biomarcadores en PRED y DM presentados en el hospital de atención terciaria del Instituto de Ciencias Médicas de All India (AIIMS), Rishikesh, en Uttarakhand con una población mixta rural y urbana. Del total de sujetos, un 39,2% eran mujeres y 304 (60,8%) eran varones. Edad media sin diferencias significativas en ambos sexos por edades en los diferentes grupos. 

El grupo DM tiene niveles más altos de CT (p inferior 0,0001) frente a  PRED y control. También, el grupo PRED presentan  mayores niveles de CT frente a control. Los niveles de CT, TG, LDL-c y los IA fueron significativamente más altos, y HDL-c disminuyó significativamente en PRED y DM en comparación a control. Además, la HbA1c mostró una correlación positiva significativa con el perfil lipídico y la IA excepto el coeficiente aterogénico (CT-HDL-c/HDL-c). 

Sin embargo, los TG, la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), y los IA fueron significativamente mayores sólo en el grupo con DM (p inferior 0,01) comparado con el control. 

El valor LDL-c/HDL-c en DM era significativamente mayor (p 0,001) en comparación con control y PRED. Sin diferencias entre PRED y el control. El CT-HDL-c/HDL-c significativamente mayor (p 0,0009) frente a control. El TG/HDL-c sin diferencias significativas entre grupos.
En el CT se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres en los grupos de PRED (p 0,04) y DM  (p 0,03), el HDL-c , en PRED (p  0,03) y DM (p 0,01) y la relación CT-HDL-c/HDL-c en PRED (p 0,04) y DM (p 0,03) en comparación a control. 

Las limitaciones del estudio son: no considerar los detalles clínicos de los pacientes que pueden haber afectado la generalización de los resultados. Al tratarse de un análisis retrospectivo, no hubo uniformidad en el muestreo de la glucemia; por lo tanto, sólo la HbA1c se consideró como un factor determinante para el diagnóstico de pacientes con PRED y DM.

En conclusión, este estudio confirma el cribado y la identificación de sujetos con dislipidemia en el estado de PRED que precede mucho antes de la aparición de DM podría reducir su progresión a DM y, en última instancia, disminuir la incidencia de ECV. Por lo tanto, también se recomienda la detección de dislipidemia en el grupo PRED para detener el desarrollo de complicaciones CV  tempranas. Faltaría un estudio más amplio para validar el potencial de estos parámetros en la identificación de la dislipemia en sujetos con PRED en el futuro.

Rathi H, Kumar R, Goyal B, Kant R, Mirza AA, Rana S, Naithani M. Assessment of Dyslipidemia, Lipid Ratios, and Atherogenic Indices as Cardiovascular Risk Factors in Prediabetic and Diabetic Subjects. J Lab Physicians. 2022 Sep 9;14(4):420-426. doi: 10.1055/s-0042-1744240. PMID: 36531545; PMCID: PMC9750737.

Magliano DJ, Boyko EJ; IDF Diabetes Atlas 10th edition scientific committee. IDF DIABETES ATLAS [Internet]. 10th ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2021. PMID: 35914061.

Subanálisis del DECLARE-TIMI 58 con biomarcadores cardíacos

Subanálisis del DECLARE-TIMI 58 con biomarcadores cardíacos

En ocasiones hemos hablado del estudio Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58), sobre los efectos de uno de los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) la dapagliflozina (DAPA). El tercer ensayo clínico aleatorizados (ECA) de no inferioridad cardiovascular (CV) de este grupo que se publicó tras los conocidos Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME) (empagliflozina- EMPA) y el Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) (canagliflozina-CANA) sobre los resultados CV y renales. La diferencia de aquellos con este es que los individuos estudiados en buena proporción ya  tenían una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA) establecida o una enfermedad renal crónica (ERC) leve o moderada, es decir eran propiamente estudios de prevención secundaria.

El  DECLARE-TIMI 58, sin embargo, introdujo a un 40% pacientes (17.160, edad media 55 años) de prevención primaria ( función renal preservada, y factores de riesgo CV -FRCV-) y un 60% de secundaria con  eventos CV arterioscleróticos (EvCVa) previos.
Tras ellos se concluyó que como efecto de clase los iSGLT2 reducían las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HIC) y la progresión de la  ERC en pacientes con o sin diabetes tipo 2 (DM2), pero sus resultados CV, sobre los EvCVa (Major Adverse Cardiovascular Events-MACE) fueron variables y modestos o un hazard ratio (HR) de 0,93 (IC 95% 0,84-1,03).  La reducción de los  MACE se produjo básicamente en aquellos con infarto agudo de miocardio (IAM) previo o con una DM de larga evolución.

En este posthoc del  DECLARE-TIMI 58 se estudia la asociación entre los biomarcadores cardíacos y el riesgo de muerte cardiovascular (MCV)  y de HIC. Los biomarcadores estudiados son el  NT-proBNP (N-terminal pro–Btype natriuretic peptide ) y la troponina cardíaca de alta sensibilidad (hscTnT).

Se evaluó a la asociación entre ambos y la identificación de pacientes con DM2 que pudieran beneficiarse de la utilización de un iSGLT2 (DAPA, en este caso) en relación a los MACE.
En total, en este análisis secundario se evaluaron 14.562 individuos (62,8% varones y edad media de 63,8 años) con NT-proBNP  y con  hsTnT a partir de todas las pruebas analíticas que aleatoriamente se recabaron en el estudio (entre mayo 2013 y septiembre del 2018) y se relacionaron con los objetivos primarios en forma de MACE, fuera IAM, accidente vásculocerebral isquémico (AVC), MCV; siendo el HR para una desviación estándar (DE) de biomarcador transformado logarítmicamente para el NT-proBNP del  1,62 (IC 95% 1,49-1,76) y para el  hscTnT del 1,59 (IC 95% 1,46-1,74). 

Una magnitud en la asociación fuera con el antecedente de ECV (prevención secundaria) de HR en la  NT-proBNP 1,60 (IC 95% 1,45-1,77)  y en el hscTnT 1,62 (IC 95% 1,45-1,81);  o con múltiples FRCV (prevención primaria) de un HR para el NT-proBNP de 1,62 (IC 95% 1,40-1,88) y para el hscTnT de 1,51 (IC 95% 1,29-1,77).
A su vez no varió su riesgo en su asociación con los MACE cuando se analizaron en un modelo multivariable; así en el  NT-proBNP el HR fue de  1,46 (IC 95% 1,34-1,60) y en el hscTnT 1,39 (IC 95% 1,26-1,53). 

Según un modelo de variable continua el crecimiento de los niveles de éstos no modificó el efecto relativo del tratamiento con DAPA frente al placebo con los MACE. Y la reducción del riesgo relativo (RR) creció  con los niveles más altos de biomarcadores.
Según éste las tasas de MACE fueron nominalmente inferiores en el grupo de la DAPA frente al placebo en pacientes con concentraciones de biomarcadores en el cuartil mayor (NT-proBNP superior a 165 pg/ml y el  hsTnT superior a 15,5 ng/l), así el HR de NT-proBNP  fue de 0,83 (IC 95% 0,71-0,97) con una reducción absoluta del riesgo (RAR) del 2,4%;  y en la hsTnT de 0,85 (IC 95% 0,72-0,99) y un RAR de 2,7%. 
Sin embargo, no se apreció esta diferencia en pacientes con biomarcadores en los cuartiles del  1º al 3º,  NT-proBNP HR 1,02 (IC 95% 0,88-1,18); o un RAR  0% y un HR en el  hscTnT  0,97(IC  95%  0,84-1,13; y una RAR del 0,2%.

Viéndolo de otra manera unas altas concentraciones de NT-proBNP incrementan el riesgo de MACE un 62% y de hscTnT en un 59%, lo que no es "moco de pavo".

Con esto se demuestra, se concluye que los niveles de biomarcadores, sean el  NT-proBNP  o la hsTnT  estarían asociados con el riesgo de EvCV futuros en pacientes con DM2 en prevención primaria o secundaria. Algo que va en consonancia con un reciente subanálisis de Vaduganathan M et al en 3.503 pacientes  del CANVAS con CANA. 

Estos sirvieron para identificar a los pacientes de riesgo muy alto de presentar EvCV y que podrían beneficiarse con la DAPA en la reducción de este riesgo.

Thomas A Zelniker, Stephen D Wiviott, Ofri Mosenzon, Erica L Goodrich, Petr Jarolim, Avivit Cahn, et al. Association of Cardiac Biomarkers With Major Adverse Cardiovascular Events in High-risk Patients With Diabetes: A Secondary Analysis of the DECLARE-TIMI 58 Trial. JAMA Cardiol . 2023 Mar 1;e230019. doi: 10.1001/jamacardio.2023.0019.  PMID: 36857035 PMCID: PMC9979005 (available on 2024-03-01) DOI: 10.1001/jamacardio.2023.0019

Vaduganathan M, Sattar N, Xu J, et al. Stress cardiac biomarkers, cardiovascular and renal outcomes, and response to canagliflozin.J Am Coll Cardiol. 2022;79(5):432-444. doi:10.1016/j.jacc. 2021.11.027

¿Se asocia la glimepirida a una reducción en la mortalidad cardiovascular?

¿Se asocia la glimepirida a una reducción en la mortalidad cardiovascular?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Ríos de tinta han corrido, corren y seguirán corriendo sobre el uso de las sulfonilureas (SU). Tras estudios, ya comentados en este blog, como el CAROLINA (CARdiovascular Outcome study of LINAgliptin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes) ha quedado clara la seguridad cardiovascular (CV) de moléculas como glimepirida. Sin embargo, dado el concepto de Continuum CV asociado a la diabetes (DM), el uso de SU ha cedido terrero en pos de otros grupos con beneficio CV y renal demostrado. Pese a ello, las tan denostadas SU siguen resistiéndose a desaparecer de los algoritmos de tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) a causa de una combinación de efectividad, coste y practicidad.

Puesto que la comercialización de las SU es anterior a los estudios de seguridad CV (CVOT) de fármacos como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), o los agonistas del péptido glucagon-like (aGLP-1), los datos de que disponemos sobre objetivos “duros” son escasos y en su mayoría poco concluyentes. 

El artículo que hoy comentamos, es un estudio de cohortes prospectivo sobre el uso de glimepirida en personas con DM2 e insuficiencia cardiaca (IC) y su efecto sobre la mortalidad por cualquier causa (MCC) y la mortalidad cardiovascular (MCV). 

Se trata de una cohorte china del Hospital de Tongji de 21.451, donde 638 pacientes estaban bajo tratamiento con glimepirida.
De ellos, 509 fueron pareados y analizados, y se valoró datos sobre la MCC, la MCV, el riesgo de hospitalización o entrada en los servicios de urgencias por IC; y la hospitalización por infartos de miocardio (IAM) o por ictus (ACV). Además, se compararon los resultados de glimepirida altas dosis (2-4 mg diarios) y bajas dosis (1mg diario). 

El periodo de seguimiento de la cohorte fue de 10 años, pero la mediana de seguimiento en el caso de glimepirida fue de 34 meses. El 66,8% de la subcohorte eran hombres y su edad media fue 67 años.
Los datos encontrados objetivaron una mejora de la MCC con un Hazard ratio (HR) de 0,47 (IC 95% 0,35-0,63). Igualmente se arrojaron datos de mejora de MCV [HR 0,34 (IC 95% 0,24- 0,48)].

Entre los objetivos secundarios analizados, destaca la mejora del riesgo de hospitalización o entrada en urgencias por IC (HIC) con un HR 0,42 (IC 95% 0,36- 0,50), y la mejora del riesgo de hospitalización por IAM o ACV con un HR 0,53 (IC 95% 0,38- 0,73). En este caso hay que destacar que, aunque no valorado por los autores, la mejora de hospitalización por IAM y AVC, acompañado de la mejora de MCV, pudiera teorizar una posible mejora común de eventos mayores adversos (MACE).
Estos resultados son bastante consistentes (sin perder de vista que se trata de un estudio de cohortes y no de un ensayo clínico aleatorizado -ECA), al mantenerse similares dentro de los subgrupos estratificados. Así, los resultados son similares sin importar el sexo, si son fumadores, la edad, la clasificación NYHA (New York Heart Association) previa, la existencia de eventos cardiovasculares (EvCV) previos, la HbA1c, o la función renal. Por último, el análisis muestra mayores beneficios CV en los pacientes que tomaban 2-4 mg de glimepirida diariamente frente a los que tomaban 1mg. 

Pese a la efusividad de los autores en el artículo, es imperante en medicina ser cauto siempre que encontramos datos dispares a la bibliografía existente hasta el momento. Y es que lo que conocíamos hasta la fecha de glimepirida era que presentaba seguridad CV, sin mostrar un empeoramiento en cuanto a MACE [HR 1,004 (IC 95% 0,85- 1,27)], en cuanto a MCC [HR 1,08 (IC 95%0,88- 1,31)], y en cuanto a MCV [HR 0,96 (IC 95% 0,73- 1,25)]. 

Es necesario remarcar, de nuevo, que los datos de un estudio prospectivo son datos con una evidencia científica limitada y que han podido ser modificados por condicionantes externos no valorados. Serían necesarios (aunque seguramente no lleguen a producirse) estudios ulteriores a modo de ECA sobre la relación entre glimepirida y la MCV en personas con IC. 

En resumen, los resultados del estudio muestran una posible asociación entre el uso de glimepirida en personas con DM2 e IC, y mejoras en cuanto a la MCC, la MCV, la  HIC fuera  hospitalización y entrada en urgencias por IC, y la hospitalización por IAM y ACV. Sin duda, un soplo de aire fresco para todos aquellos que se resisten a enterrar las SU.

Cuídense. 

He W, Yuan G, Han Y, Yan Y, Li G, Zhao C, et al. Glimepiride Use is Associated with Reduced Cardiovascular Mortality in Patients with Type 2 Diabetes and Chronic Heart Failure: A Prospective Cohort Study. Eur J Prev Cardiol. 2022 Dec 27:zwac312. DOI: 10.1093/eurjpc/zwac312

Ghosh S, Mukhopadhyay P, Pandey P, Chatterjee P, Pandit K. Cardiovascular safety of glimepiride: an indirect comparison from CAROLINA and CARMELINA. Diab Vasc Dis Res 2020; 17:1479164120973653. DOI: 10.1177/1479164120973653

Mortalidad atribuible por edad en la diabetes tipo 2

Mortalidad atribuible por edad en  la diabetes tipo 2

Si bien es cierto que la mortalidad del paciente con diabetes (DM) es superior al resto de la población, esta no solo se incrementa en pacientes mayores si no también en los más jóvenes de ahí que la intervención sobre ciertos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables pueda mejorar dicho pronóstico. 

El clásico estudio de Gaede P et al  el “Effect of a multifactorial intervention on mortality  in type 2 diabetes “ (Steno-2), conocido por todos, demostró como actuando sobre los FRCV con fármacos y con la modificación de los estilos de vida (MEV) podía llegar a reducir la mortalidad por cualquier causa (MCC) hasta en un 20%. 

En la DM ciertos estudios observacionales (Rawshani A et al) han demostrado que en pacientes con DM tipo 2 (DM2) se pueden identificar 5 FRCV que serían responsables del exceso de muerte de estos pacientes con respecto a la población general. Estos FRCV son la HbA1c, la presión arterial (PA), los lípidos, el hábito tabáquico y la albuminuria.

Sin embargo, puede haber una variación en la contribución de los FRCV según la edad en la mortalidad, algo que no queda claro tanto en la MCC como en la mortalidad específica según edades.

Este estudio tiene como objetivo examinar las asociaciones según edad y las fracciones de riesgo atribuibles (FRA) de las ocho mayores comorbilidades y FRCV modificables de MCC, y específicas según edad, en personas con DM2 en Hong Kong.

Se trata de un análisis prospectivo de una base de datos electrónica de un programa diseñado para el cribado de complicaciones de la DM de Hong Kong en 360. 202 personas atendidas en los hospitales y clínicas de dicho territorio (90% aproximadamente de la población) entre el 2019 y 2020.

Se compararon las tasas de riesgo hazard ratio (HR) y los  FRA de ocho  factores de riesgo en las que se incluyeron tres comorbilidades importantes, la enfermedad cardiovascular (ECV), la enfermedad renal crónica (ERC) y cáncer en cualquier territorio y 5 FRCV que incluían la HbA1c en mal control, la PA fuera de rango, la LDL-c (low-density lipoprotein-colesterol) elevada, el tabaquismo y el sobrepeso-obesidad con la mortalidad en cuatro grupos de edad: de 18 a 54 años, de 55-64 años, de 65-74 años y encima de los 75 años.  Durante una media de 6 años de seguimiento 44.396 personas murieron. El cáncer, la ECV y la neumonía fueron las principales causas de muerte. 

A pesar del mayor riesgo de mortalidad absoluta en personas mayores (tasa de MCC absoluta de 596,2 por 10.000 persona años en individuos a aquellos mayores de 75 años  frente a 59,7 por 10.000 persona años entre 18-54 años de edad) el riesgo relativo de MCC y por causas específicas fue mayor en las personas más jóvenes que en las mayores tras ajustarlas por los ocho factores de riesgo y otros factores de confusión incluidos el sexo, duración de la DM, perfil lipídico y utilización de la medicación.

Los ocho factores de riesgo explicaron la mayor proporción de fallecimientos en los individuos más jóvenes, así la FRA en los más jóvenes fue de 51,6% (IC 95% 39,1-64,0%, p inferior a 0,001) frente a 35,3% (IC 95% 27,2-43,4%, p inferior a 0,001) de los mayores.

En concreto una PA mal controlada fue el principal factor de riesgo de MCC en el grupo de los individuos más jóvenes con una FRA 16,9% (IC 95% 14,7-19,1%, p inferior a 0,001), mientras que la ERC con un FRA 15,2% (IC 95% 14,0-16,4%, p inferior a 0,001) y los ECV FRA 9,2% (IC 95% 8,3-10,1%, p inferior a 0,001) lo fue en los de mayor edad. Sorprendentemente no hubo una relación significativa entre los niveles de LDL-c fuera de rango y la MCC dado su curva en “U” en una escala continua. Como tampoco lo fue el IMC y la mortalidad.

Comentan que las tres comorbilidades mayores y los cinco FRCV explicarían el 45% de los fallecimientos de esta cohorte estudiada, siendo esta proporción mayor en los pacientes más jóvenes que en los de mayor edad. Con todo, es un análisis hecho en población china exclusivamente lo que no permitiría generalizar los resultados a otras poblaciones con otros perfiles de riesgo.

Concluyen que los FRCV modificables y las comorbilidades mayores estarían asociadas con un riesgo relativo de mortalidad superior en personas jóvenes frente a las de mayor edad en personas con DM2 y que sus asociaciones con la mortalidad específica variaron sustancialmente con la edad.

Como recomendación recalcan la importancia del control temprano de la PA en los pacientes jóvenes pues reduciría la mortalidad prematura en personas jóvenes con DM2 y prevendría los nuevos casos de ERC y la mortalidad en edades más avanzadas.

Hongjiang Wu , Eric S H Lau , Aimin Yang , Xinge Zhang, Baoqi Fan, Ronald C W Ma, et al. Age-specific population attributable risk factors for all-cause and cause-specific mortality in type 2 diabetes: An analysis of a 6-year prospective cohort study of over 360,000 people in Hong Kong. PLoS Med . 2023 Jan 30;20(1):e1004173. doi: 10.1371/journal.pmed.1004173. eCollection 2023 Jan.  PMID: 36716342 PMCID: PMC9925230  DOI: 10.1371/journal.pmed.1004173

Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality  in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358(6):580–91. Epub 2008/02/08. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0706245 PMID: 18256393

Rawshani A, Rawshani A, Franze´n S, Sattar N, Eliasson B, Svensson AM, et al. Risk factors, mortality,  and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2018; 379(7):633–44. Epub 2018/08/16. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1800256 PMID: 30110583

La adherencia a estilos de vida saludable y las complicaciones microvasculares en diabetes tipo 2

La adherencia a estilos de vida saludable y las complicaciones microvasculares en diabetes tipo 2

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Las complicaciones microvasculares se han convertido en una carga considerable para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2(DM2), la nefropatía diabética afecta a un 20%- 40% de la población con DM2 y la prevalencia de retinopatía diabética (RD) es del 28,5%. El manejo del paciente con DM2 se basa en tratamientos farmacológicos y en las modificaciones de estilos de vida (MEV). Se ha demostrado que las MEV han sido eficaces en la reducción de la mortalidad total y en la reducción de complicaciones macrovasculares. Sin embargo, aunque tenemos datos que apuntan maneras, no está claro que exista una asociación entre un estilo de vida y el riesgo de complicaciones microvasculares entre los pacientes con DM2.

En un análisis secundario de ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax y Diamicron controle devaluated), en el que participaron 11.140 personas con DM2, la actividad física de moderada a intensa y el consumo moderado de alcohol se asociaron a una reducción del 15% de incidencia de complicaciones microvasculares tras aproximadamente 5 años de seguimiento.Y en un análisis post hoc del ensayo PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra redujo la incidencia de RD en un 43%, pero no de nefropatía diabética, tras una mediana de 6 años de seguimiento.

Para aportar luz sobre este tema hoy traemos un estudio prospectivo de cohortes que  incluyó a pacientes con DM2 que no padecían enfermedades cardiovasculares (ECV) ni cáncer en el momento del diagnóstico de DM2 y que rellenaron los cuestionarios complementarios sobre DM del Nurses Health Study (NHS) en 2000 y 2005, y el Health Professionals Follow-Up Study (HPFS) en 2000, 2004 y 2008 en los EE.UU. Las cohortes del NHS y del HPFS utilizaron metodologías muy similares. En ambas cohortes cada 2 a 4 años se actualizó la información sobre la dieta, el estilo de vida, los antecedentes médicos y las nuevas enfermedades diagnosticadas. La tasa de respuesta fue muy alta, aproximadamente el 90%, en cada ciclo de 2 años para ambas cohortes.

Los factores relacionados con la dieta y el estilo de vida antes y después del diagnóstico de DM2 se evaluaron mediante cuestionarios validados. Los cinco factores de vida saludables evaluados consistieron en: no fumar, tener un peso corporal saludable: índice de masa corporal (IMC) de 18,5 o inferior a 25, realizar una actividad física de moderada a intensa (150 minutos a la semana), seguir una dieta de calidad (percentil 40 del Índice de Alimentación saludable alternativo) y un consumo moderado de alcohol (5-15 g/día para las mujeres y 5-30 g/día para los hombres).

Los resultados fueron las complicaciones microvasculares diagnosticadas en cuestionarios establecidos: neuropatía diabética, RD, la nefropatía diabética (NDM) y los trastornos de los pies.
Se incluyó en la cohorte a un total de 7.077 pacientes con DM2 (4.982 mujeres en el NHS y 2.095 hombres en el HPFS, edad media 61 años, 94,2% blancos. Durante el seguimiento se documentó un total de 2.878 casos de complicaciones microvasculares diabéticas, incluidos 1.796 casos de neuropatía diabética, 1.415 casos de RD, 383 casos de nefropatía diabética y 452 casos de trastornos del pie diabético. 

Tras el ajuste multivariable, la adherencia a un estilo de vida sano antes y después del diagnóstico de DM2 se asoció significativamente con un menor riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares.
En comparación con los pacientes sin complicaciones microvasculares, los pacientes con complicaciones microvasculares tendían a ser más jóvenes y fumadores, y tenían más probabilidades de presentar un IMC más elevado, una menor actividad física y una menor calidad de la dieta.

El riesgo relativo (RR) de los participantes con 4 o más factores de estilo de vida de bajo riesgo antes del diagnóstico de DM2 en comparación con cero fue de 0,73 (IC 95% 0,60-0,91) para cualquier complicación microvascular y de 0,71 (IC 95% 0,54-0,93) para la neuropatía diabética, 0,76 (IC 95% 0,57- 1,01), para la RD, 0,42 (IC 95% 0,23-0,79) para la NDM y 0,60 (IC de 95% 0,35-1,00) para los trastornos del pie diabético. 

Se observaron resultados similares en la adherencia a un estilo de vida saludable tras el diagnóstico de DM, con un RR de 0,68 (IC 95% 0,55-0,83) para cualquier complicación microvascular, 0,67 (IC del 95% 0,51-0,88) para la neuropatía diabética, y 0,65 (IC del 95%: 0,48-0,86) para la RD, 0,57 (IC 95% 0,34-0,98) para la nefropatía diabética y 0,62 (IC 95% 0,37-1,05) para los trastornos del pie diabético. 

Cada incremento en el número de factores de estilo de vida de bajo riesgo se asoció con una reducción del riesgo de complicaciones microvasculares del 6% (RR 0,94; IC 95% 0,90-0,98) y una reducción del riesgo de neuropatía diabética del 9% (RR 0,91; IC  95% 0,86-0,96). Los resultados fueron consistentes cuando los análisis se estratificaron por edad en el momento del diagnóstico de DM2, sexo/cohorte o factores del estilo de vida antes del diagnóstico de DM2.

Un estilo de vida saludable es una medida que  indiscutiblemente aporta beneficios al paciente con DM2. Es una medida inocua, económica, al alcance de todos los pacientes, y que aporta beneficio en la reducción de mortalidad, de eventos macrovasculares, de eventos microvasculares,  otras patologías asociadas y en muchos aspectos de la vida del paciente. 

La  actual epidemia de sedentarismo y obesidad son alertas de que aún no estamos  transmitiendo a nuestra sociedad los beneficios que los hábitos de vida saludables pueden aportar a los pacientes con DM2 y a toda la población en general.

Liu G, Li Y, Pan A, Hu Y, Chen S, Qian F, Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, Giatsidis G, Sun Q. Adherence to a Healthy Lifestyle in Association With Microvascular Complications Among Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2023 Jan 3;6(1):e2252239. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.52239. PMID: 36701156; PMCID: PMC9880795.

Estrategias para identificar la diabetes no diagnosticada

Estrategias para identificar la diabetes no diagnosticada

En este mundo en el que se recogen, o se tiene la oportunidad de recoger, gran cantidad de información generada a partir de los datos administrativos, demográficos, clínicos y analíticos de los ciudadanos asegurados a sistemas sanitarios, sean estatales (Sistemas Nacionales de Salud) o privados (sistemas de aseguramiento asistencial) es posible que se pierdan oportunidades de identificar y actuar sobre gran cantidad de individuos con enfermedades no diagnosticadas o desconocidas. Y este es un tema importante en la diabetes (DM).

En concreto, en EEUU, según el artículo que comentamos hasta 8,5 millones de personas desconocerían si tienen o no la DM; un diagnóstico necesario para reducir la aparición de las complicaciones de esta enfermedad o reducir o enlentecer su progresión.
En este sentido, los departamentos de urgencias (DU) en dicho país donde el aseguramiento sanitario no es universal proveen de atención médica primaria a las minorías étnicas y económicas; individuos con probablemente alta prevalencia de DM. Estos DU ya proveen cribados de enfermedades transmisibles como el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) o sobre adicciones a drogas.

Algún estudio de pequeño alcance se ha publicado sobre la DM tipo 2 (DM2) a partir de los datos de estos servicios pero ninguno que integre la información clínica con recomendaciones ad hoc.

Este comentario va pues de los resultados del pilotaje de un programa de cribado de la DM2 dirigido a personas desatendidas en EEUU en DU  de Chicago entre febrero y abril del 2021.  
Para ello se aplicó un sistema de alertas con lo que cribar, advertir de los pacientes con riesgo de DM2 al tiempo que se permitía a los médicos solicitar la HbA1c. Para ello se aplicaron las recomendaciones en el cribado de la DM2 de la American Diabetes Association (ADA). Así se identificaron a todos los pacientes sin historia de DM2 o sin medición de HbA1c los últimos tres años, mayores de 45 años o aquellos entre 18-44 años con un índice de masa corporal (IMC) de 25 o superior.

Para el desarrollo del estudio se aplicó la metodología de la Guía de Práctica Clínica STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

De los 8.441 pacientes visitados en el DU en el estudio piloto la alerta de DM2 discriminó a 2.576 de los que se obtuvieron 2.074 HbA1c; de éstos 1.085 (52,3%) tuvieron unos resultados anormales; 758 (69,9%) tuvieron prediabetes (PRED) o una HbA1c entre 5,7-6,4% , aunque si se utilizaba la definición de la OMS (6-6,4%) el número se redujo a la mitad o 342 (31,5%); y 327 (30,1%) se definieron como DM o una HbA1c igual o superior a 6,5% . De los que se encontraron en el rango de DM2, 62 presentaron una DM grave o una HbA1c superior a 10%. 

Este pequeño trabajo tiene el valor de mostrarnos como utilizando las bases de datos médicas podemos identificar una importante cantidad de DM no diagnosticada sobre todo en la población más desfavorecida económicamente o en grupos marginales. La pregunta que se hacen es si una estrategia de este tipo sería coste-efectiva en otros escenarios y que a partir de la identificación de esta población se deberían establecer estrategias de manejo y control de estos individuos.

Kirstie K Danielson, Brett Rydzon, Milena Nicosia, Anjana Maheswaren, Yuval Eisenberg, Janet Lin, Brian T Layden. Prevalence of Undiagnosed Diabetes Identified by a Novel Electronic Medical Record Diabetes Screening Program in an Urban Emergency Department in the US. JAMA Netw Open . 2023 Jan 3;6(1):e2253275. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.53275.  PMID: 36701158 PMCID: PMC9880794 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.53275

Consenso en la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica en un contexto de multimorbilidad

Consenso de la  American College of Cardiology en la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica en un contexto de multimorbilidad

Hoy hacemos un comentario de un documento de consenso del American College of Cardiology (ACC) Solution Set Oversight Committee sobre un tema del que  se habla poco; el hecho de integrar y manejar el tratamiento de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) dentro de un contexto de multimorbilidad (donde múltiples enfermedades crónicas  dan pie a un fraccionamiento de la información del paciente, a la polifarmacia, a los efectos secundarios, a las interacciones, a una gran cantidad de pastillas diarias,  problemas de financiación,..) . Una situación frecuente o muy frecuente, pero que se ignora en pos de simplificar el manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o de los eventos CV (EvCV) o previos o presentes.

Sería crear una especia  Guía de Práctica Clínica (GPC) (aunque es un consenso por opinión de expertos) sobre apartados clínicos y no clínicos en el cuidado cardiovascular (CV) de estos pacientes. Un tema árido con dificultades a la hora de extraer evidencias actualizadas, por la falta de éstas (“gaps in care”), y con ello dar  recomendaciones para confeccionar herramientas útiles (algoritmos, aplicaciones para móviles..) que utilizar en nuestra práctica asistencial.  

Para ello se recabó la participación de un Expert Consensus Decision Pathways (ECDPs) que planteara las preguntas, estableciera una metodología ad hoc. Ya desde el 2019 el ACC había creado una mesa al efecto la ““Navigating Treatment Decisions for Patients with ASCVD and Multiple Comorbidities” en la que participaron divesos expertos no sanitarios de diferentes áreas (grupos de pacientes, fabricantes de medicamentos, administración sanitaria..). 

Y  aún no existiendo contestación a todas las preguntas que se hacen les sirve para alentar a los clínicos a tener en cuenta este amplio contexto, los múltiples factores que hay que tener en cuenta a la hora de individualizar el tratamiento de cada paciente.
En si el texto no da indicaciones prácticas que resaltar, y es un poco ambiguo, pero no así las tablas y figuras que le acompaña que son muy interesantes.

Interesante, por tanto, darle un hojeada para sensibilizarnos de esta situación que no es fácil de abordar.  Con todo, obliga a una aproximación holística que incorpore las características del paciente, las preferencias y prioridades de éste, el tratamiento actual y las opciones o alternativas que permite el mismo será de gran importancia.  

En este aspecto, la utilización de medicación que actúe en distintos órganos puede generar grandes beneficios, el ejemplo paradigmático son los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2)  en la DM, insuficiencia cardíaca (IC), complicaciones renales y en la mortalidad. Otros factores, y que en este caso enlazarían con los otra familia, serían los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), sobre valorar el coste, la tolerabilidad, la necesidad de dosificación creciente, y la adherencia al tratamiento, algo que no siempre se tiene en cuenta.

Kim K Birtcher, Larry A Allen, Jeffrey L Anderson, Marc P Bonaca, Ty J Gluckman, Aliza Hussain, Mikhail Kosiborod, Laxmi S Mehta, Salim S Virani. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Integrating Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Multimorbidity Treatment: A Framework for Pragmatic, Patient-Centered Care A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol . 2023 Jan 24;81(3):292-317. doi: 10.1016/j.jacc.2022.08.754. Epub 2022 Oct 25. PMID: 36307329 DOI: 10.1016/j.jacc.2022.08.754

La vacunación contra el virus de la COVID-19 y el riesgo de diabetes

La vacunación contra el virus de la COVID-19 y el riesgo de diabetes 

El interés entre la relación de la infección por el virus SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo)-CoV-2 (en adelante COVID-19) y la diabetes (DM) ha ido decayendo a medida que esta infección ha ido menguando. La relación de ésta con la DM no ha sido del todo aclarada pero en buena medida se sustenta en el grado de inflamación sistémica que esta infección produce en todos los tejidos pudiendo influir en la insulinorresistencia y con ello en las enfermedades cardiometabólicas, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y la DM, que es lo que nos ocupa. 

En la actualidad no se sabe si con virus más contagiosos pero menos graves, como las variantes surgidas a partir del Ómicron, este riesgo persiste o se ha ido reduciendo dependiendo de la extensión de la vacunación.

De ahí el comentario de este estudio, el análisis de los resultados de una amplia cohorte del Cedars-Sinai Health System ( Los Angeles, California) en personas que había padecido una o más infecciones de   COVID-19 entre marzo del 2020 a junio del 2022 así como los trastornos metabólicos diagnosticados (HTA, hiperlipemia o DM) antes o después de la infección.

Se utilizó un modelo de regresión multivariable con el que estimar las tasas de riesgo, odds ratio (OR) para un nuevo diagnóstico cardiometabólico dentro de 90 días tras la infección y a 90 días antes, ajustado por edad, sexo, posicionamiento de la infección en el tiempo y el estado de vacunación del individuo.
Todo ello se hizo siguiendo las directrices de la Guía de Práctica Clínica  STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

Se trató de una cohorte de 23.709 pacientes con edad media de 47,4 ±19,3 años con un 54% de mujeres con una o más  infecciones por la COVID-19.
Las tasas de los nuevos caso de DM, HTA e hiperlipemia ocurridos a los 90 días después de la infección por la COVID-19 fueron más altos que aquellos antes de la infección, algo que por otra parte hemos comentado en otros estudios. Así, la probabilidad de tener una DM era mayor tras haber tenido la COVID-19, el pero no de otros diagnósticos utilizados como referencia, como las infecciones urinarias o el reflujo gastro esofágico.. Así el OR  para la DM fue de 2,35 (IC 95% 1,94-2,89; p inferior a 0,001), de 1,54 (IC 95% 1,35-1,76; p inferior a 0,001) para la HTA, 1,22 (IC 95% 1,03-1,47; p 0,03) para la hiperlipemia;  y para las referencias  1,42 (IC 95% 1,25-1,61; p inferior a 0,001). Y en un modelo multivariable el riesgo de DM frente al diagnóstico de referencia antes o después de padecer la COVID-19 se elevó  de manera significativa OR, 1,58 (IC 95% 1,24-2,02; p inferior a  0,001); pero no los riesgos de padecer HTA o hiperlipemia frente a las referencias. 

Y lo más importante aunque el riesgo de padecer la DM tras la infección fue mayor entre aquellos pacientes no vacunados OR 1,78 (IC 95% 1,35-2,37; p inferior a 0,001) que en los vacunados OR 1,07 (IC 95% 0,64-1,77; p 0,80) la interacción entre el hecho de estar vacunado con el diagnóstico de DM no fue estadísticamente significativo OR 0,59 (IC 95% 0,34-1,06; p 0,08). A su vez no hubo interacción ni por edad, sexo, factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) previos fueran HTA o hiperlipemia..

Así en esta cohorte se vuelve a demostrar que la infección con la COVID-19 aún con variantes surgidas a partir del Ómicron se asociaría con un mayor riesgo de DM y que el riesgo tras la infección sería mayor en pacientes no vacunados que en aquellos con la vacunación, aun no llegando a la significación estadística, lo que avalaría otro beneficio de ésta.

Alan C. Kwan; Joseph E. Ebinge; Patrick Botting; et al Jesse Navarrette; Brian Claggett; Susan Cheng.  Association of COVID-19 Vaccination With Risk for Incident Diabetes After COVID-19 Infection. JAMA Netw Open. 2023;6(2):e2255965.  doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.55965

La enfermedad microvascular en la patogénesis de la insuficiencia cardíaca en la Diabetes.

La enfermedad microvascular en la patogénesis de la insuficiencia cardíaca en la Diabetes.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Se estima que la insuficiencia cardíaca (IC) afecta entre el 1% y el 2% de la población de los países desarrollados. Se espera que el número de pacientes con IC aumente en el futuro como resultado del envejecimiento de la población y el aumento de la tasa de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como la hipertensión (HTA), la obesidad, el síndrome metabólico (SM) y la diabetes (DM). Además, la IC tiene un impacto importante en los costes de los sistemas sanitarios.

Los datos epidemiológicos recientes indican que el 10-15% de las personas con DM experimentan IC durante su vida, y el 44% de los pacientes hospitalizados por IC se ven afectados por la DM. Además, es un indicador de mal pronóstico respecto a los individuos sin DM con IC; de hecho, tienen un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca y de rehospitalización por empeoramiento de la IC. Curiosamente, la IC en personas con DM se caracteriza por una IC con fracción de eyección preservada (ICFEP), cuya prevalencia entre las personas con DM es del 45%. 

Comprender  las bases patogénicas de la IC en personas con DM es uno de los desafíos contemporáneos más importantes para establecer las estrategias adecuadas de prevención cardiovascular (CV).
El desarrollo de IC en la DM es un proceso complejo y multifactorial que involucra diferentes mecanismos. Estos incluyen los cambios morfológicos y estructurales del corazón, alteración de la capacidad oxidativa mitocondrial y del manejo del calcio, lipotoxicidad y glucotoxicidad, alteración de los procesos cardioprotectores y cardiorreparadores, exceso de estrés oxidativo, aumento de productos de glicosilación avanzada, alteración de la señalización de la insulina (INS), inflamación crónica de bajo grado, y alteraciones de la homeostasis neurohormonal, entre otros.

Li et al. investigó la asociación entre la enfermedad microvascular (retinopatía –RD-, neuropatía y nefropatía) y el riesgo de IC. Se analizó la base de datos del Biobanco del Reino Unido (más de 500.000 personas entre 2006 y 2010). Los principales resultados del análisis respaldan que cuanto mayor sea la carga de complicaciones microvasculares (es decir, el número de órganos afectados) mayor será el riesgo de incidencia de IC en personas con DM. En particular, individuos con tres órganos afectados en comparación con aquellos sin ningún órgano afectado tenían una mayor incidencia (11 veces) y 4 veces mayor riesgo de IC.

El estudio retrospectivo de Tochiya, et al., también demuestra la relación entre las complicaciones microvasculares en el paciente con DM, la gravedad de la RD (RD proliferativa), un hazard ratio (HR) 2,96 (IC 95%;1,09-6,83, p 0,035) y la nefropatía, macroalbuminuria, HR 4,23 (IC 95%; 2,24-7,85, p inferior a 0,001) se asocian más fuertemente con la IC con fracción de eyección no reducida (ICFER)  (ICFE levemente reducida y ICFEP combinadas, con una FE ≥ 40%) que con la ICFER en pacientes sin IC previa. El desarrollo de la no ICFER puede estar mediado por un mecanismo similar al de las complicaciones microvasculares en estos pacientes.

Durante las últimas dos décadas, se ha puesto de manifiesto que la disfunción microvascular coronaria juega un papel clave en la génesis de la IC en personas con DM. En este contexto, también se ha documentado que manifestaciones adicionales de disfunción microvascular, como RD o nefropatía, se asocian con IC en individuos con diabetes. 

Trimarco B, Barbato E, Izzo R, Morisco C. MicrovascularDisease and thePathogenesis of Heart Failure in Diabetes: A Tiny Piece of the Tricky Puzzle. Diabetes Care. 2022 Dec 1;45(12):2817-2819. doi: 10.2337/dci22-0032. PMID: 36455129.

Li FR, Hukportie DN, Yang J, Yang HH, Chen GC, Wu XB. Microvascular burden and incident heart failure among middle-aged and older adults with type 1 or type 2 diabetes. Diabetes Care 2022;45:2999–3006

Tochiya M, Makino H, Tamanaha T, Omura-Ohata Y, Matsubara M, Koezuka R, Noguchi M, Tomita T, Asaumi Y, Miyamoto Y, Yasuda S, Hosoda K. Diabetic microvascular complications predicts non-heart failure with reduced ejection fraction in type 2 diabetes. ESC HeartFail. 2023 Jan 11. doi: 10.1002/ehf2.14280. Epubahead of print. PMID: 36630988.

Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) y las enfermedades pulmonares obstructivas

Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) y las enfermedades pulmonares obstructivas

Sobre las acciones de los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) y las enfermedades respiratorias hemos hablado poco, pues a priori estos fármacos  no tienen acciones específicas en el tracto respiratorio. Hoy hacemos una excepción con la familia de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) y con un comparador activo como son los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4).

Y es que las enfermedades pulmonares obstructivas son una importante comorbilidad en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) siendo más frecuente en esta enfermedad al tiempo que una importante causa de muerte. De ahí la importancia de conocer el comportamiento de los distintos ADNI en estos enfermos.

Los iSGLT2 como sabemos tienen efectos beneficiosos sobre los riñones y el corazón y faltaba conocer sus efectos en los pulmones en la vida real como así se ha demostrado en modelos animales al activar éstos la proteína 3 (NOD-like receptor Pyrin domain containing 3 -NLRP3), antiinflamatoria en vías respiratorias, y también en distintos tejidos como los riñones, corazón, hígado.

Existe el antecedente de algún metaanálisis (Zou HT et al) de estudios cardiorenales en comparación con placebo en el que se muestra una reducción de la enfermedad pulmonar obstructiva (enfermedad obstructiva crónica -EPOC-, asma). Y también sobre el asma bronquial (Wang A et al) unicamente en comparación éstos con los iDPP4.

Faltaba conocer en el mundo real la comparación de los iSGLT2  con comparadores activos como los iDPP4, de ahí el comentario de este estudio retrospectivo sobre pacientes de Hong Kong en el que se valoran las exacerbaciones de las enfermedades pulmonares obstructivas.

Los datos para el análisis se extrajeron de la base de datos del Clinical Data Analysis and Reporting System (CDARS) una muestra amplia y representativa de Hong Kong, en pacientes con DM2 que iniciaron su consumo entre enero del 2015 y diciembre del 2018 y seguidos durante 2,2 años entre enero del 2015 y diciembre del 2020. Para el análisis se les parejó por un puntaje de propensión (Propensity score matching) según las características de los pacientes.

Se determinó el primer episodio incidente de enfermedad pulmonar obstructivas y tras ello la cantidad de exacerbaciones.
El análisis se hizo según un modelo de regresión aleatorio proporcional Cox. Se trata de un estudio que siguió la metodología de la Guía de Práctica Clínica STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

En total se incluyeron 30.385 pacientes que aparejados según puntuación resultaron 5.698 pacientes con iSGLT2 y 22.784 de iDPP4 que aparejados tras un análisis de exacerbaciones se redujo a 381 con iSGLT2 y 1524 con iDPP4. Así al inicio el 56% de la cohorte previa a la determinación de exacerbaciones fueron varones con una edad de 61,2 (9,9) años; y tras ella el 51% varones con una edad de 62,2 (10,8) años.

Según ésta comparando los que utilizaban iDPP4, los iSGLT2 presentaron una menor  incidencia de enfermedades pulmonares obstructivas, con un hazard ratio 0,65  (IC 95% 0,54-0,79; p inferior a  0,001) y un menor tasa de exacerbaciones, razón de tasas  (rate ratio, RR) 0,54 (IC 95% 0,36-0,83; p 0,01). Unas asociaciones que fueron consistentes según análisis de subgrupos por sexo.

Concluyen que según un análisis retrospectivo de una amplia población con DM2 de Hong Kong la utilización de los iSGLT2 estaría asociada con un menor riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva y un menor riesgo de exacerbaciones comparado con la utilización de los iDPP4. Se sugiere, por tanto que los iSGLT2 tendrían un efecto protector de estas enfermedades pulmonares probablemente por su efecto antiinflamatorio de las vías aéreas en pacientes con DM2.

Faltarían más estudios al respecto.

Philip C M Au, Kathryn C B Tan, David C L Lam, Bernard M Y Cheung, Ian C K Wong , Wang Chun Kwok , et al. Association of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor vs Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor Use With Risk of Incident Obstructive Airway Disease and Exacerbation Events Among Patients With Type 2 Diabetes in Hong Kong. JAMA Netw Open . 2023 Jan 3;6(1):e2251177. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.51177. PMID: 36648944 PMCID: PMC9857182 

Zou HT, Yang GH, Cai YJ, Chen H, Zheng XQ, Hu R. Are high- or low-dose SGLT2 inhibitors associated with cardiovascular and respiratory adverse events? A meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol. 2022;79(5):655-662. doi:10.1097/FJC.0000000000001222

Wang A, Tang H, Zhang N, Feng X. Association between novel glucose-lowering drugs and risk of asthma: a network meta-analysis of cardiorenal outcome trials. Diabetes Res Clin Pract. 2022;183:109080. doi:10.1016/j.diabres.2021.109080

 

¿Qué beneficios tienen los iSGLT2 en las personas con enfermedad renal a largo plazo?

¿Qué beneficios tienen los iSGLT2 en las personas con enfermedad renal a largo plazo?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

En anteriores ocasiones hemos comentado en el blog, los resultados del estudio DAPA-CKD (Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease) donde se valoraba el uso de un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) como dapagliflozina (DAPA) en personas con enfermedad renal crónica (ERC), con y sin diabetes tipo 2 (DM2). En él se obtuvo una mejora del 39% en el riesgo de doblar la creatinina y/o de padecer enfermedad renal terminal (ERT). Mejoró igualmente el riesgo de mortalidad cardiovascular (MCV) y/u hospitalización por insuficiencia cardiaca (HIC) un 29%; y disminuyó el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) en un 39%.

Tanto en este, como en otros ensayos clínicos (ECA), el beneficio de un tratamiento, generalmente expresado como reducción del riesgo relativo (RRR), puede ser difícil de entender y materializar. Más si cabe, si intentamos traslarlo a un paciente. En este caso, y dado que las personas con ERC reciben tratamiento de por vida, expresar el beneficio clínico de la terapia en términos de años de vida ganados sin enfermedad o libres de muerte, puede facilitar la comunicación de riesgos en el manejo clínico habitual.

El estudio que hoy comentamos trata de trasladar los resultados obtenidos en ECA previos donde se ha tratado a personas con ERC albuminúrica y sin DM2 con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina/ Antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (IECAS/ARA2) y con iSGLT2. Para ello, incluye pacientes de los estudios CKD-REIN, Guangzhou y del DAPA-CKD que cumplieran con las premisas previas y su comparación con el placebo. El paciente tipo incluido fue un varón de entre 45 y 62 años con un filtrado glomerular (FGe) entre 20 y 43 ml/min/1,73m2 y un cociente albúmina/creatinina (CAC) de entre 949 y 1499 mg/g. 

El objetivo primario de este subanálisis fue el objetivo compuesto por doblar cifras de creatinina sérica, alcanzar un FGe inferior a 15 ml/min/1,73m2, la terapia renal sustitutiva (TRS) -diálisis o trasplante- y/o la MCC. Los autores analizaron igualmente un objetivo secundario compuesto por las dos primeras premisas. 

El grupo de personas en tratamiento con IECA/ARA2 y un iSGLT2 obtuvo una mejora del riesgo del objetivo primario del 65% [HR 0,35 (IC 95% 0,30-0,41)]. Para el objetivo secundario se obtuvo un HR 0,33 (IC 95% 0,27-0,41).

Esto supone, que una persona entre los 50 y 75 años tiene una supervivencia libre de evento de 17 años (IC 95% 12,4-19,6) en el grupo con IECA/ARA2 + iSGLT2, frente a los 9,6 años del grupo placebo (IC 95% 8,4-10,7). De estos datos, los autores obtienen una diferencia de 7,4 años (IC 95% 6,4-8,7) adicionales libres de evento en comparación con el grupo de control. Finalizan el análisis con un ajuste de los resultados obtenidos asumiendo que los datos de los IECA/ARA2 y de los iSGLT2 no son aditivos, asumiendo pérdidas por la adherencia, y asumiendo una disminución de la eficacia con el tiempo. Tras ello, el tiempo libre de evento primario es situado entre los 5,3 y los 5,8 años. 

A ojos de este redactor, aunque la transformación de RRR en años de vida libre de enfermedad (o de empeoramiento de la misma) suponga una ventaja a la hora de entender un estudio, el uso de variables compuestas no a partir de la experiencia dificulta su entendimiento. Más si cabe, una variable compuesta de cuatro subvariables como es este caso - cinco, si entendemos la TRS como otra variable compuesta por diálisis y/o trasplante renal-. Es comprensible que los grandes ECA traten de usar este tipo de variables para asegurarse la obtención de resultados favorables, pero quizá sería más interesante saber el número de años libre de ERT, el número de años libres de TRS, y la supervivencia por separado. Sea como fuere, se trata de un análisis acertado para su traslado a la práctica clínica. 

En conclusión, la combinación de IECA/ARA2 con ISGLT2 es una terapia modificadora de enfermedad para personas con ERC altamente albuminúrica sin DM2, que incrementa sustancialmente el número de años de vida libres de fallo renal, de entrada en TRS, y de MCC. 

Cuídense. 

Vart P, Vaduganathan M, Jongs N, Remuzzi G, Wheeler DC, Hou FF, et al. Estimated Lifetime Benefit of Combined RAAS and SGLT2 Inhibitor Therapy in Patients with Albuminuric CKD without Diabetes. Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Dec;17(12):1754-1762. DOI:10.2215/CJN.08900722

Heerspink HJL, Sjöström CD, Jongs N, Chertow GM, Kosiborod M, Hou FF; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Effects of dapagliflozin on mortality in patients with chronic kidney disease: a pre-specified analysis from the DAPA-CKD randomized controlled trial. Eur Heart J. 2021 Mar 31;42(13):1216-1227. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab094

 

¿Aumenta el hábito tabáquico el LADA?

¿Aumenta el hábito tabáquico el LADA?

Hoy comentamos un artículo que nos parece interesante pues aborda dos aspectos no tratados de la diabetes (DM) o que aún hoy son polémicos. La influencia del hábito tabáquico en la prevalencia de la DM y dentro de ésta en un grupo de DM del adulto que recientemente ha sido introducido dentro de la clasificación de la DM como una diabetes tipo 1 (DM1) más, la conocida como LADA (Latent autoimmune diabetes in adults).

Sobre el tabaquismo sabemos sobre su influencia en la DM algo que esta avalado con estudios realizados mediante aleatorización mendeliana que demuestran su acción negativa sobre la sensibilidad a la insulina (INS) e incluso comentamos el efecto contrario de la deshabituación tabáquica también como efecto paradójico en el aumento de la prevalencia. O en la exposición prenatal que la exposición al humo de tabaco reduce el riesgo de la DM1, que postularían por un efecto inmunosupresor de la nicotina. En este sentido la DM LADA tiene componentes de ambos tipos de DM, sea  diabetes tipo 2 (DM2) y DM1. Una reacción inmunológica lenta pero progresiva (insulinitis inmunológica) a la vez de una insulinorresistencia de ahí que su dependencia al tratamiento con INS –retardada- vaya en consonancia. Al igual que la DM1  tendría una cierta asociación con la genética del sistema HLA (Antígeno leucocitario humano)).

Sea esta doble influencia que los estudios hasta el momento sean escasos y den resultados aparentemente discordantes. Así la exposición al tabaco reduciría la prevalencia en el Trøndelag Health Study (HUNT) en Noruega al tiempo que los incrementa en otros utilizando datos previos de esta cohorte caso-control sueca que comentaremos.  De ahí que exista la suposición que pudiera haber una susceptibilidad genética (genotipo HLA con alto riesgo) en ciertos individuos con LADA en los efectos del hábito tabáquico. Una interacción entre estos genotipos y el hábito tabáquico que ya se ha observado en la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple.

Otros tipos de consumo del tabaco en Suecia sin inhalar como el SNUS (Swedish smokeless tobacco) que es alto en nicotina pero sin los otros componentes del tabaco ha sido relacionados también con un aumento del riesgo de la DM2.

De ahí que establecieran la hipótesis de estudio que el consumo de tabaco incrementaría el riesgo de aparición del LADA y si éste interactuaría con ciertos genotipos de HLA de alto riesgo de producir el LADA.

Así el estudio “Study population Epidemiological Study of Risk Factors for LADA and Type 2 Diabetes” (ESTRID) es un estudio poblacional caso control con aleatorización mendeliana en población sueca surgido a raíz de la base de datos proveniente del “All New Diabetics in Scania” (ANDIS) que registra desde el 2010 las características clínicas y genéticas de los casos incidentes de LADA en dicho país. La información sobre los estilos de vida (EV) y demográficos se recogieron mediante un cuestionario facilitado en el momento del diagnóstico.

En el mismo se incluye población control sin DM proveniente del estudio Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis (EIRA), un estudio caso control similar al ESTRID.
El estudio ESTRID incorporó la información sobre hábito tabáquico entre el 2010–2019 de 593 individuos mayores de 35 años con LADA incidente y 2038 con DM2 y entre los controles 3.036 del estudio EIRA (2006-2014), siendo 1.696.503 personas /año de seguimiento. 

Los pacientes con LADA tuvieron anticuerpos antiGAD  -Glutamic Acid Decarboxylase- (GADA) positivo ≥10 U/ml con niveles de péptido C ≥0,2-0,3 nmol/l (depende de la técnica) que  sirvió para separar la DM LADA de la DM1. Este último parámetro también, en usencia de GADA, sirvió para definir a la DM2 superior a 0,60 o 0,72 nmol/l (según la técnica). El HOMA-IR (Homeostasis insulinorresistencia)) y el HOMA-B (Homeostasis de la célula B pancreática)) se calcularon a partir del a glucosa basal (GB)  y los niveles de péptido C.

Según este análisis el hábito tabáquico tubo un risc ratio (RR) de 1,30 (IC 95% 1,06 a 1,59) de fumadores frente a no fumadores y un odds ratio (OR) de SNUS de 1,97 (IC 95% 1,20 a 3,24) de más de 15 cajas/año frente a ningún consumo, de incremento del riesgo de padecer LADA. La estimación en relación al riesgo de DM2 fue de OR de 1,38 (IC 95% 1,28 a 1,49) en el tabaquismo y de 1,92 (IC 95% 1,27 a 2,90) en consumo de SNUS.

Y lo más importante la interacción en el tabaquismo con los genotipos HLA de alto riesgo con especto al LADA que fue de 0,27 (IC 95% 0,01 a 0,53).
Así pues en este estudio realizado con aleatorización mendeliana se confirma la asociación positiva entre el hábito tabáquico y el mayor riesgo de LADA y DM2 con una cierta susceptibilidad genética en el incremento del LADA.

Hay que decir que estos resultados con respecto a análisis previos del LADA estuvieron condicionados por la cantidad de casos introducidos y el tiempo analizado así el primer análisis del ESTRID fue entre el 2010-14 y ahora entre el 2010-19 y el HUNT en entre 1984-2008 y ahora 1984-2019.

Y por último se encontró una asociación positiva entre el HOMA-IR en el LADA y en la DM2 pero no con los  niveles de GADA. Lo que vuelve a indicar que el tabaquismo afecta a la insulinorresistencia pero no directamente a la inmunidad y que del hábito tabáquico la nicotina sería la responsable de este hecho al no haber diferencia entre fumadores y SNUS.

Jessica Edstorp, Yuxia Wei, Emma Ahlqvist, Lars Alfredsson, Valdemar Grill, Leif Groop , et al.. Smoking, use of smokeless tobacco, HLA genotypes and incidence of latent autoimmune diabetes in adults. Diabetologia . 2023 Jan;66(1):70-81. doi: 10.1007/s00125-022-05763-w. Epub 2022 Jul 28.PMID: 35900371 PMCID: PMC9729119 DOI: 10.1007/s00125-022-05763-w

Yuan S, Larsson SC (2019) A causal relationship between cigarette smoking and type 2 diabetes mellitus: A Mendelian randomization study. Sci Rep 9(1):1–4. https://doi.org/10.1038/s41598-019-56014-9

Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, Ida Chen YD, Reaven GM (1992) Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 339(8802):1128–1130. https://doi.org/10.1016/0140-6736(92) 90730-Q

https://github.com/jeseds/Smoking

-use-of-smokeless-tobacco-HLA-genotypes-and-incidence-of-LADA

Cada vez más jóvenes padecen Diabetes tipo 2

Análisis sistemático de la carga mundial de diabetes tipo 2 en adolescentes y adultos jóvenes, 1990-2019

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

En los últimos años se ha detectado un alarmante incremento de diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes jóvenes. Un debut a edades muy tempranas probablemente incremente la futura carga de la enfermedad empeore el pronóstico e incremente las complicaciones a largo plazo. Por ello es interesante estimar la presencia de DM2 en la población joven o adolescente.

Basado en los datos del Global Burden of Disease Study 2019, se realizó un estudio sobre la carga mundial de morbilidad debida a DM2 en pacientes de 15 a 39 años de 204 países entre 1990-2019. El proyecto Global Burden of Disease Study 2019 estimó la incidencia, la mortalidad y los  años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) asociados a 369 enfermedades y lesiones para 204 países y territorios desde 1990 hasta 2019. Los datos se recopilaron mediante la evaluación sistemática de censos, encuestas de hogares, registro civil y estadísticas vitales, registros de enfermedades, uso de servicios sanitarios, monitores de contaminación atmosférica y otras fuentes. 

Los principales objetivos fueron la tasa de incidencia estandarizada por edad, tasa de AVAD estandarizada por edad y tasa de años de vida ajustados por mortalidad (AVAM) estandarizada por edad de DM2 en personas de 15 a 39 años de 1990 a 2019.

Se mostró una clara tendencia al alza de la carga de DM2 precoz en adolescentes y adultos jóvenes. De 1990 a 2019, se observaron aumentos significativos en la tasa de AVAD y tasa de AVAM para la DM2 en adolescentes y adultos jóvenes a nivel mundial (p menor de 0,001). La tasa de incidencia estandarizada por edad (por 100 000 habitantes) aumentó de 117,22 (IC 95% 117,07 a 117,36) en 1990 a 183,36 (IC 95% 183,21 a 183,51) en 2019. La tasa de AVAD estandarizada por edad (por 100 000 habitantes) aumentó de 106,34 (IC 95% 106,20 a 106,48) en 1990 a 149,61 (IC 95% 149,47 a 149,75) en 2019. La tasa de AVAM estandarizada por edad (por 100 000 habitantes) aumentó modestamente de 0,74 (IC 95% 0,72 a 0,75) en 1990 a 0,77 (IC 95% 0,76 a 0,78) en 2019. 

Cuando los datos se agruparon por países según sus índices sociodemográficos, los países con un índice sociodemográfico medio y medio-bajo presentaron la mayor tasa de incidencia estandarizada por edad y mayor tasa de AVAD estandarizada por edad, mientras que los países con un índice sociodemográfico bajo tenían la tasa de incidencia estandarizada por edad más baja pero mayor tasa de AVAM estandarizada por edad. 

Las mujeres presentaron mayores tasas de mortalidad y AVAD que los hombres  en edades  inferiores a 30 años, pero las diferencias entre sexos se invirtieron en las edades  superiores a 30 años excepto en los países con un índice sociodemográfico bajo. 

En todas las regiones el principal factor de riesgo atribuible de AVAD para la DM2 precoz fue el índice de masa corporal (IMC) elevado. Pero se observó que la contribución de otros factores de riesgo varió entre regiones y países, la contaminación atmosférica y el tabaquismo eran relevante en países con un índice sociodemográfico elevado y la contaminación del aire doméstico por combustibles sólidos y una dieta pobre en fruta en los países con un índice sociodemográfico bajo.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los resultados están sujetos a los defectos metodológicos del Global Burden of Disease Study 2019. En los casos en que los datos no estaban disponibles, los resultados dependían de los modelos de validez predictiva, incluso cuando se disponía de datos, la definición de caso o el método de medición podían no ser los más adecuados. 

En segundo lugar, las cargas mortales y no mortales de la DM2 precoz dependían de los métodos de detección, la calidad del cribado y el registro de datos realizados en los servicios sanitarios. Debido a las grandes diferencias existentes entre los servicios sanitarios de los países estudiados, la carga de la DM2 precoz puede estar subestimada en los países con un índice sociodemográfico bajo. 

En tercer lugar, el umbral de edad para la DM2 en el Global Burden of Disease Study 2019 era de 15 años, por lo que los niños y adolescentes de <15 años no se incluyeron en el análisis. 

En resumidas cuentas, la DM2 en adolescentes y adultos jóvenes es un problema sanitario mundial creciente, especialmente en países con un índice sociodemográfico medio-bajo y índice sociodemográfico medio. Con mayor prevalencia en mujeres menores de 30 años. Siendo el IMC elevado el principal factor de riesgo atribuible a la carga de DM2 en todos los países.

El control del peso es esencial para reducir la carga de la DM2 a estas edades, pero dadas las disparidades encontradas entre países en determinados factores de riesgo se deberían establecer políticas locales y específicas para abordar este problema con mayor eficacia.

Xie J, Wang M, Long Z, Ning H, Li J, Cao Y et al. Global burden of type 2 diabetes in adolescents and young adults, 1990-2019: systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2019 BMJ 2022; 379 :e072385 doi:10.1136/bmj-2022-072385