martes, 21 de abril de 2015

Nueva revisión del cribado de la Diabetes tipo 2 y de la Prediabetes de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

Nueva revisión del cribado de la Diabetes tipo 2 y de la  Prediabetes de la  U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), tras su anterior revisión (2008) vuelve a replantearse las evidencias que respaldan el cribado de la prediabetes (PREDM) y diabetes (DM2) en la población general.
La revisión de la evidencia se basa en contestar a las siguientes preguntas:
1.- ¿Hay evidencia directa de que el cribado de los estados glucémicos, como la intolerancia a la glucosa (IT), la glucosa basal alterada (GBA) o la diabetes tipo 2 (DM2) en personas adultas mejora los resultados de salud?
2.- ¿Cuáles serían los daños de aplicar un cribado a estos estados glucémicos, sean IT, GBA o DM2?
3.- ¿Implementar intervenciones para detectar precozmente la IT, GBA o la DM2 incrementa los beneficios en los resultados de salud en comparación con no realizarlas o iniciarlas tras el diagnóstico clínico? 
4.- ¿Cuáles son los perjuicios de las intervenciones realizadas para detectar precozmente la IT, IFG o la DM2?
5.- ¿Existen evidencia de que un control intensivo de la glucemia, de la presión arterial (TA) o del control lipidico mejora los resultados de salud en los pacientes con DM2, IT o con GBA en comparación con el control habitual? ¿Hay evidencia de que la utilización de aspirina mejora los resultados de salud en estas poblaciones en comparación con la no utilización?
6.- Cuales son los daños de un control intensivo de las intervenciones en comparación con el control habitual en adultos con DM2, IT, o GBA.
7.- ¿Aplicar intervenciones sobre los estados IT o GBA retrasa o previene la progresión de la DM2?
Estas preguntas son las que intentan responder nuevamente el panel de expertos independientes de la USPSTF, haciendo una revisión de la literatura (Cochrane databases MEDLINE (2007-2014)  y estudios relevantes destacados por la Task Force al respecto) y añadiendo a lo publicado entre 2007-14. Esta se ha  publicado en Annals of Internal Medicine hace escasos días y reemplaza a la del 2008.
A grandes rasgos el cribado de DM2 en adultos asintomáticos (no gestantes) no mejora la mortalidad a los 10 años de seguimiento, como mostró el estudio, que comentamos en este blog,  el Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION). Aunque la detección precoz y el tratamiento de los trastornos del metabolismo glucémico (IT o GBA) podrían prevenir o retrasar la progresión a DM2.
De ahí que recomienden el cribado de los trastornos glucémicos a partir de los 45 años y antes de esta edad si el paciente joven tiene factores de riesgo. Se reafirman en que  las personas con GBA o IT (o sea, los PREDM) pueden alterar su destino glucémico modificando sus estilos de vida, o añadiendo alguna  medicación.  En un estudio con 23 años de seguimiento se encontró como la modificación de los estilos de vida entre los GBA o IT podría modificar la mortalidad por cualquier causa y la cardiovascular.
Dentro de los daños del cribado se describe la ansiedad y  los casos de hipoglucemia asociadas a ciertas intervenciones intensivas.
La glitazonas (risk ratio, RR 0,42) y los inhibidores de las α-glucosidasa (RR 0,65) reducirían la progresión a DM2, al tiempo que el valsartan o la combinación de metformina y rosiglitazona también serían eficaces en este sentido, como ya comentamos en el estudio CANOE. 
Concluyen, que el cribado de la DM2 no mejora las tasas de mortalidad a los 10 años de seguimiento al tiempo que el tratamiento de los estados PRED se asociarían con un retraso en la progresión a DM2.  Se necesita más evidencia para determinar la efectividad de los tratamientos en la detección precoz de la DM2. 

Selph S, MD, Dana T, MLS; Blazina I, Bougatsos C, Patel H, Chou R Screening for Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. Published online 14 April 2015 doi:10.7326/M14-2221

domingo, 19 de abril de 2015

Nueva Guía para la manejo del paciente con diabetes de la AACE/ACE

Nueva Guía para la manejo del paciente con diabetes de la AACE/ACE

Hace escasos días la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) acaban de publicar en Endocrine Practice su nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo y cuidado del paciente con diabetes (DM), sean diabéticos tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2).
En este blog ya comentamos la anterior del 2011 y los algoritmos terapéuticos de estos organismos en el 2013 que actualizaban e incluían las últimas familias de fármacos comercializados. Unos algoritmos muy didácticos y que permitían utilizarlos en presentaciones. En esta nueva GPC, además del texto de la GPC propiamente dicha, y esta vez al mismo tiempo se presenta una versión con algoritmos más manejable y accesible.  
El formato utilizado es el habitual de las GPC de pregunta y respuesta, en total 24 cuestiones que cubren todo el espectro desde el diagnóstico, cribado, manejo, control, HTA, dislipemia, nefropatía, retinopatía..y una abordando el tratamiento insulínico del paciente con DM1. Ésta actualiza las versiones del 2011 y el algoritmo del 2013 aportando modificaciones en la elección de los distintos fármacos antiglucémicos y en el manejo de la hipertensión arterial (HTA), nefropatía y situaciones de hipoglucemia en los pacientes con DM2. En la actual, los algoritmos (8) introducen los nuevos inhibidores de los co-transportadores de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y las modificaciones en el uso de las glitazonas. En total la GPC provee de 67 recomendaciones (la anterior tenía 43) en la práctica clínica.
Como es habitual mantienen su objetivos, más estrictos que otras GPC, según los autores todo lo que sea superar los niveles propuestos de control metabólico (HbA1 6,5%) influiría en la calidad de vida y en las complicaciones micro y macrovasculares y en la supervivencia del paciente con DM2. Subrayan el hecho de individualizar los objetivos según las características de paciente con DM2 según criterios de seguridad y no solo en el control metabólico, si no en el control del peso corporal, control lipídico, de la HTA (TA 130/080 mm Hg).
Cada nivel de HbA1c tiene un nivel de entrada en el tratamiento hipolipemiante, si bien es cierto que existen valores en los que puede existir confusión dependiendo si el paciente es de debut reciente o con una evolución anterior.

Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2015. Endocr Pract. 2015 Apr 15:1-28. [Epub ahead of print] 

Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, Umpierrez G, Zimmerman RS, Bailey TS, et al. American association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology - clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan - 2015.
Endocr Pract. 2015 Apr 1;21(0):1-87. doi: 10.4158/EP15672.GL.

GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)-2011. Endocr Pract. 2013;19:327-336.

Algoritmos 2013

viernes, 17 de abril de 2015

Actualizacion del etiquetado por motivos de seguridad en la Saxagliptina y la Alogliptina en EEUU

Actualizacion del etiquetado por motivos de seguridad en la Saxagliptina y la Alogliptina en EEUU

Según leemos de diferentes fuentes  (Reuters, Medscape) y según información proveniente de la U.S. Food and Drug Administration, se señala que  la  saxagliptina podría estar asociada con un incremento en las tasas de muerte según los datos que dispone este organismo. Como comentamos en el SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus) con 16.492 pacientes con DM2 esta molécula mostró que no era inferior al placebo en eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero se detectaron más   ingresos por insuficiencia cardíaca (IC) (3,5% vs. 2,8%; HR 1.27; IC 95% 1,07 -1,51; P = 0,007). O sea, que los que tomaron saxagliptina tuvieron un 27% mayor riesgo de un primer ingreso por IC y un potencial riesgo de MCC (según los revisores de la FDA, leemos).
Según lo que leemos, y si bien no se encontró en este estudio mayor riesgo de muertes, un análisis más detallado examinando en una revisión posterior,  solo los pacientes que tomaron antidiabético se encontró un aumento significativo de la mortalidad por cualquier causa (MCC). De ahí que las causas podrían ser multifactoriales sin determinarse un mecanismo causal claro.
Al mismo tiempo leemos que la FDA recomienda que tanto la saxagliptina como la alogliptina deberían actualizar sus prospectos incluyendo la información relacionada con estos problemas de seguridad, aun no existiendo evidencias claras de que la insuficiencia cardíaca fuera algo específico de estas moléculas si no un efecto de toda la familia de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa -4 (inh DPP-4). Como comentamos en el Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE) con la alogliptina en individuos que habían padecido un síndrome coronario agudo reciente se encontró un HR del 0,96 (límite superior del IC 95%,  1,16  P inferior a 0,001 para no inferioridad) para el objetivo primario sin otras repercusiones. En este estudio inicialmente el riesgo de IC quedó en interrogante. En una revisión posterior de la FDA se encontraron a 89 pacientes del grupo placebo frente a 106 del grupo de alogliptina tuvieron un primer episodio de hospitalización por este motivo HR 1,19 (IC 95%, 0,90 – 1,58). 
Ambos estudios se hicieron a requerimiento de la FDA en el 2008 para demostrar que los nuevos fármacos no aumentan el riesgo cardiovascular. Estos estudios  han sido los primeros que han sido concluidos y publicados de este grupo, y que otros estudios en este sentido están previstos concluir en otros inh DPP-4 próximamente, como en la sitagliptina este junio, el A Randomized Placebo Controlled Clinical Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes after Treatment with Sitagliptin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Inadequate Glycemic Control on Mono- or Dual Combination Oral Antihyperglycemic Therapy (TECOS). Cree que el cambio en el etiquetado de ambos productos es necesario.
En nuestra opinión el affaire de la rosiglitazona en su día pesa como una losa sobre las decisiones de este organismo. 

http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM442060.pdf

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mozenson O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators.Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]

White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, Perez AT, Fleck PR, Mehta CR, Kupfer S, Wilson C, Cushman WC, Zannad F; the EXAMINE Investigators.  Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]


domingo, 12 de abril de 2015

Es beneficioso reducir la presión arterial por debajo de 140 mm Hg en los pacientes con diabetes tipo 2

Es beneficioso reducir la presión arterial por debajo de 140 mm Hg en los pacientes con diabetes tipo 2

En el 2013 comentamos las Guías de Práctica Clínica de la American Society of Hypertension y del  International Society of Hypertension y del Eighth Joint National Committee (JNC 8), según estas revisiones se constató lo ampliamente comentado, de que existen escasas evidencias sobre los umbrales de la tensión arterial (TA) del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) a partir de los cuales se debe instaurar un tratamiento farmacológico, en ellas se mostró como los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) existentes  (SHEP, Syst-Eur, and UKPDS) el umbral fijado es mayor (150 mm Hg) a los estándares recomendados, sin que existan ECA que comparen, según resultados de salud, los valores sistólicos de 140 mm Hg con los de 150 mm Hg en este colectivo. El ACCORD-BP, por su parte comparó valores inferiores a 140 mm Hg frente a objetivos más estrictos (inferior a 120 mm Hg) sin que se apreciaran diferencias en los objetivos primarios. De ahí que se recomendara iniciar el tratamiento en los pacientes mayores de 18 años cuando la TA superara el umbral de 140/90 mmHg (recomendación 5, recomendación de expertos). En el JNC 8 se relajaron las recomendaciones apuntadas en el JNC-7 (2003) tanto en el diagnóstico como en el inicio del tratamiento antihipertensivo, en pacientes mayores y en aquellos menores de 60 años pero que tuvieran a su vez DM o enfermedad renal crónica.
Sin embargo, el metaanálisis que comentamos sugiere que la relación entre los valores de TA y de la enfermedad macro y microvascular en el DM2 tendrían una asociación continua a partir de 115/75 mmHg, incrementado el riesgo paralelamente al aumento de los niveles de TA, con una asociación que es consistente según las poblaciones e independientemente de la edad, de la raza, el sexo o de la presencia o ausencia de enfermedad vascular. Con todo, es un asunto controvertido, apuntan, sobre todo a la hora de definir el umbral a partir del cual se debe ofrecer un tratamiento farmacológico. De ahí que este metaanálisis se proponga estudiar los efectos del tratamiento antihipertensivo en el paciente con DM2 sobre los objetivos macrovascular y microvasculares.
Para ello, se buscaron ECA que estudiaran el tratamiento con fármacos antihipertensivos en pacientes con DM2 en Medline entre los años 1966 y 2014. Realizándose con ellos un metaanálisis siguiendo la metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) al efecto. Según el análisis de 40 ensayos (100.354 pacientes) por cada  10 mmHg de descenso de la PAS existía una reducción significativa del riesgo relativo (RR) de mortalidad por cualquier causa (MCC) 0,87 (IC 95% 0,78-0,94) con una reducción absoluta (RAR) por 1.000 pacientes/año de 3,16 (IC 95% 0,90-5,22). Una reducción significativa del RR de eventos cardiovasculares de 0,89 (IC 95% 0,83-0,95) con un RAR de 3,90 (IC 95% 1,57-6,06). De una disminución del riesgo de enfermedad coronaria RR 0,88 (IC 95% 0,80-0,98) con un  RAR de 1,81 (IC 95% 0,35-3,11). Del riesgo de ictus (AVC) RR 0,73 (IC 95% 0,64-0,83), con una RAR 4,06 (IC 95% 2,53-5,40). Una disminución del riesgo de albuminuria RR 0,83 (IC 95% 0,79-0,87) con una RAR 9,33 (IC 95% 7,13-11,37) y del riesgo de retinopatía RR 0,87 (IC 95% 0,76-0,99) con una RAR 2,23 (IC 95% 0,15-4,04).
Cuando  los ECA se estratificaron por los valores de PAS mayores o menores del umbral de 140 mm Hg, los RR de los objetivos como AVC, retinopatía, insuficiencia renal fueron menores que los encontrados en estudios con PAS mayores al inicio (p inferior a 0,1 para la interacción). No se encontraron asociaciones diferentes según el tipo de tratamiento farmacológico y los objetivos específicos, con la salvedad del AVC  y de la insuficiencia cardíaca. Estos resultados son distintos a metaanálisis previos en los que no encontraron asociación cuando la PAS objetivo era inferior a 130 mm Hg en el riesgo de retinopatía, o entre ≤135 o ≤130 mm Hg y el riesgo de infarto de miocardio, sin embargo apuntan que la potencia estadística de este metaanálisis es mayor al incluir 45 ECA y 104.586 individuos.
Concluyen que disminuir la PA en los pacientes con DM2 se asocia con una mejoría en la mortalidad y de los diferentes objetivos macro o microvasculares, sobre todo a partir de PAS sistólica de 140 mmHg o superior. Si bien es cierto que reducir la PA por debajo de 130 mm Hg, según este metaanálisis también es beneficioso para reducir el riesgo de AVC, retinopatía, y albuminuria. Según esto, ¿estaría indicado la utilización de antihipertensivos en este tipo de pacientes?.  Conclusiones que permiten un amplio margen para la controversia. ¿Habría que volver a reducir el umbral para el tratamiento?

Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015 Feb 10;313(6):603-15. doi: 10.1001/jama.2014.18574.

Williams B1.  Treating hypertension in patients with diabetes: when to start and how low to go?. JAMA. 2015 Feb 10;313(6):573-4. doi: 10.1001/jama.2015.89. 

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

miércoles, 8 de abril de 2015

Las estatinas en las personas mayores

Las estatinas en las personas mayores

Es un hecho que la mayoría de pacientes ancianos ingieren estatinas. Unos por prevención secundaria, al tener antecedentes de enfermedad cardio o cerebrovascular y otros en prevención primaria, fuera por tener un riesgo cardiovascular elevado o una diabetes tipo 2  iniciada tiempo atrás. Estos tratamientos son pues arrastrados en el tiempo sin que tengan un límite. Sin embargo, por encima de ciertas edades los argumentos que llevaron a su prescripción cambian pues no son útiles en general las tablas de riesgo cardiovascular, y estos fármacos pueden aumentar el riesgo de efectos secundarios.
El problema que se plantea es no existen estudios específicos, y la conclusiones en general parten de subgrupos de personas mayores de estudios donde estos segmentos de edad tiene poca presencia. En este aspecto, existen discrepancias entre el estudio CORONA (2064 mayores de 75 años, con rosuvastatina)  que no mostró mejorías en los objetivos primarios (si en la reducción del número de hospitalizaciones por causas cardiovasculares) y el Heart Protection Study (HPS) (5806 de al menos 70 años, con simvastatina) y el PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER, 5804 entre 70-82 años, con pravastatina) si que encontraron diferencias en mortalidad por cualquier causa(MCC) (solo en HPS), y cardiovascular (HPS, PROSPER). Con número de pacientes necesarios para tratar (NNT) en MCC por ejemplo en el HPS que fue del 57 pero con un intervalo entre 37 y 125. En cuanto a la reducción de eventos cardiovasculares (ECV) no se confirmó en un metaanálisis de Roberts CG et al diseñado al respecto en personas mayores de 60 años (51.351), aunque solo el 12% eran mayores de 70 años, mostró que éstas reducían la MCC un 15% (IC 95% 7-22%), la mortalidad por enfermedad coronaria un 23% (IC 95% 15-29%), el infarto de miocardio un 26% (IC 95% 22-30%), y el accidente vásculo-cerebral un 24% (10-35%).
En cuanto al RCV en personas mayores, la Guía de Práctica Clínica (GPC) del American College of Cardiology /American Heart Association (2013) dejó clara la falta de evidencias en este sentido, aunque podrían ser útiles ecuaciones realizadas a partir de grandes cohortes al respecto o que exista algún método de cálculo, como  el promovido por National Vascular Disease Prevention Alliance (NVDPA), que utilizando la ecuación de Framingham y según abordaje de coste-efectividad señale que un riesgo ≥ 15% de ECV a los 5 años sea suficiente para prescribir estos fármacos. Con todo, no es un asunto cerrado, y generalmente la prescripción se basa en criterios de riesgo/beneficios, de esperanza de vida, de comorbilidad,  de calidad de vida y de preferencias personales. Y es que el tema no acaba ahí, cuando es conocida la paradoja del RCV en personas mayores en las que un colesterol alto se relaciona con mayor supervivencia que el mismo en personas más jóvenes. O sea que el significado a nivel de RCV no sería el mismo.
Y esto nos lleva al tema de la prescripción de estatinas cuando la esperanza de vida es corta, pues se entiende que el posible beneficio que éstas pueden reportar empieza a partir de los  12 meses de utilizarse. En este aspecto, comentamos un estudio multicéntrico reciente, con grupo paralelo, pero no ciego, sobre individuos adultos con una esperanza de vida estimada entre un mes y un año de vida en tratamiento con estatinas de más de 3 meses tanto en prevención primaria como secundaria sin enfermedad cardiovascular activa en ese momento. Se evaluó la supervivencia, fallecimiento, eventos cardiovasculares, calidad de vida (QOL), síntomas, número de otros fármacos prescritos y el ahorro económico generado.
De un total de 381 pacientes incluidos, 189 fueron aleatorizados a abandonar las estatinas y 192 a continuar con ellas. La media de edad de los pacientes fue de 74,1 (±11,6 años), el 48,8% tenían cáncer y el 22% alteración cognitiva. Los resultados fueron que no hubo diferencias entre las defunciones de un grupo frente a otro a los 60 días (23,8% frente a 20,3%; IC 90% -3,5 a 10,5%; p  0,36). La QOL fue ligeramente mejor en el grupo de abandonó el tratamiento con estatinas (media de puntuación de la escala McGill QOL  7,11 frente a 6,85; p 0,04). En cuanto a los eventos cardiovasculares hubo pocas diferencias (13 en el grupo sin estatinas y 11 en el grupo con ellas).
Según este estudio, interrumpir la medicación con estatinas en estas condiciones es seguro e incluso puede asociarse con mejoras en la calidad de vida.
La polémica sigue abierta.







domingo, 5 de abril de 2015

Actualización de la evidencia en la Guía de Prevención de la Diabetes tipo 2 a nivel comunitario del National Institute for Clinical Excellence

Actualización de la evidencia en la  Guía de Prevención de la Diabetes tipo 2 a nivel comunitario del National Institute for Clinical Excellence

Hace algunos meses (octubre 2014) el National Institute for Clinical Excellence -NICE- ha actualizado su Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre Prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) dirigida a los niveles de intervención comunitaria. Sobre ella ya hablamos en mayo de 2011 (o sea hace 4 años) y ahora se nos actualizan las evidencias hasta octubre del 2014. Es decir que la anterior (la GPC 35, 2011) sigue vigente y ésta incorpora  nuevos conocimientos a la anterior y se focaliza en la necesidad de aportar evidencias a nivel individual y de gestión sanitaria a nivel de salud pública (Update 66). O sea evidencias a partir de la GPC 35, 2011. Desde noviembre del 2009 a mayo del 2014, de los 6673 artículos inicialmente identificados, al final el Evidence Update Advisory Group (EUAG) evaluó 28 referencias.
Como comentamos en el 2011 la NICE en prevención de la DM2, comprende dos aspectos, la intervenciones comunitarias en base poblacional  (la GPC 35, 2011) y las intervenciones sobre personas de alto riesgo (la GPC 38, 2012).
Según se listan no existen nuevas evidencias sobre la GPC 35 en la mayoría de las intervenciones. Así, no existen nuevas evidencias en  las intervenciones a nivel general (políticas económicas) y aquellas dirigidas a personas de alto riesgo (programas de modificación de los estilos de vida). Intervenciones sobre comunidades de alto riesgo, asiáticos (fomentar el ejercicio físico), o cambios de los estilos de vida, pérdidas de peso junto con ejercicio físico en el control de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en personas de raza negra, por ejemplo…
Dentro de las evidencias nuevas que han  mostrado impacto a nivel comunitario se encuentran la de elevar el precio de los alimentos de comida rápida y de las bebidas azucaradas (refrescos), actuando sobre los impuestos (por ejemplo), pues parece reducir el consumo general de estos productos, al tiempo que subvencionar el precio de alimentos saludables, tales como frutas y verduras parece incrementar el consumo de los mismos. Todas estas medidas parecen ser coste-efectivas a largo plazo en la prevención de la obesidad.
Ambos documentos, por tanto, son complementarios

NICE public health guidance 35 Preventing type 2 diabetes: population and community interventions .Preventing type 2 diabetes: population and community-level interventions in high-risk groups and the general population. Issue Date: May 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/PH35

NICE 2014.  Evidence Update 66 – Preventing type 2 diabetes: population and community-level interventions (October 2014) https://www.evidence.nhs.uk/evidence-update-66




sábado, 4 de abril de 2015

Tener la diabetes tipo 2 se asocia con una pérdida de la esperanza de vida y un incremento de los gastos sanitarios en EEUU

 Tener la diabetes tipo 2 (DM2) se asocia con una pérdida de la esperanza de vida y un incremento de los gastos sanitarios  en EEUU

Hace un par de post hicimos mención a los resultados de la  cohorte del Framingham Heart Study (FHS). Una  cohorte histórica en la que mostraba que el riesgo de nuevos casos de DM2  en EEUU, aun siendo altos en comparación con la década de 1970, se habían estabilizado frente a la década pasada a pesar de la tendencia creciente en el incremento de peso.  Sin embargo, en general es conocido que la prevalencia de la DM2 va en aumento en los países occidentales, manteniéndose alta en los países de altos ingresos e incrementándose en los de bajos o medios ingresos.  En concreto en el 2011 se estimaba en 366 millones de personas las que sufrían la DM2 y se estimaba que este número se incrementaría hasta los 552 millones en el 2030. 
En EEUU la prevalencia de DM2 se ha incrementado un 150% en las últimas dos décadas (del 3,6 en el 1991 al 9% en el 2011), siendo la 7º causa de muerte en ese país y la que mayor gasto ha generado frente a las enfermedades cardíacas, cáncer, asma, o hipertensión arterial en el 2010.
Como comentamos en el post anterior, el incremento de la prevalencia de la DM2 se relaciona fuertemente con el incremento de la obesidad y el sobrepeso, aunque en la cohorte del FHS la incidencia de DM2 se estabilizara aun aumentando la prevalencia de obesidad.
El objetivo de este estudio que comentamos es examinar la carga de DM2, los años de vida perdidos y todo ello asociado a los gastos en el cuidado de la DM2 por el sistema sanitario según individuo, edad, sexo, raza e índice de masa corporal (IMC) entre 1997–2000 en EEUU. Haciendo especial mención al impacto del IMC en el análisis.
Los datos provienen de la Sample Adult Data Files from the National Health Interview Survey (NHIS), una encuesta de salud de ciudadanos no institucionalizados de más de 18 años, junto con la base de datos de mortalidad NHIS hasta el 31 de diciembre del 2006 y la encuesta del Household Component of the Medical Expenditure Panel Survey (MEPS-HC) con la que cuantificar los gastos sanitarios. Se confeccionó un modelo poblacional de Markow con tres estados, DM2, no DM2 y muerte, con el que estimar el riesgo, los costes, años de vida, y el total de gastos sanitarios según edad, sexo, raza e IMC, para pacientes con o sin DM2. La muestra del NHIS fue de 110.844 individuos que representaban a una población de 168.741.800 adultos americanos, con un 50,8% varones y un 81% de raza blanca y un 11,6% de raza negra… Con un 6,0% de prevalencia, la edad media del diagnóstico fue de 46,8 años, con una duración media de 9,25 años y una edad de fallecimiento medio de 70,6 años. El 85% tenía cobertura sanitaria.
Según esto, la esperanza de vida de los pacientes con DM2 y sin DM2 mostraría una imagen en U invertida según el IMC, encontrándose la mayor esperanza de vida en los individuos con sobrepeso. Los gastos sanitarios según tiempo de vida fueron más altos entre los individuos de raza blanca que en los de raza negra, más en las mujeres que en los hombres. 
Si se utilizaban como referencia a adultos con 50 años de edad aquellas mujeres con DM2 con un IMC >40 kg/m2 tenían 17,9 años de vida suplementario con unos gastos sanitarios de 185.609 dólares, al tiempo que las mismas con un peso normal tenían una media de  22,2 años suplementarios de vida y un gasto sanitario de 183.704 dólares.
Concluyen que la condición de tener la DM2 se asocia con una pérdida de la esperanza de vida y un incremento de los gastos sanitarios durante toda la vida. De tal modo que además de disminuir la esperanza de vida entre 3,7 -18,7 años se incrementa los gastos para la atención de esta patología en un coste entre 8.946- 159.380 dólares dependiendo de la edad, raza, sexo e IMC.

Leung MY1, Pollack LM2, Colditz GA1, Chang SH3. Life years lost and lifetime health care expenditures associated with diabetes in the U.S., National Health Interview Survey, 1997-2000.
Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):460-8. doi: 10.2337/dc14-1453. Epub 2014 Dec 31.


Abraham TM1, Pencina KM2, Pencina MJ3, Fox CS4. Trends in diabetes incidence: the Framingham Heart Study. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):482-7. doi: 10.2337/dc14-1432. Epub 2014 Dec 31. 


domingo, 29 de marzo de 2015

¿Existe algún riesgo de alteración psicológica en los niños con diabetes tipo 1 tras el diagnóstico?

¿Existe algún riesgo de alteración psicológica en los niños con diabetes tipo 1 tras el diagnóstico?

Lo dramático de la diabetes tipo 1 (DM1) es que se presenta en edades tempranas, habitualmente en la adolescencia, una época de la vida en la que la aceptación de una enfermedad crónica por parte del enfermo es muy complicada, pues por definición el adolescente se encuentra inmerso en su propia crisis personal de crecimiento e identidad. Por ello no es de extrañar que pueda acompañarse de ciertas alteraciones del comportamiento. A su vez, aun introduciendo el estigma de enfermedad crónica, que se llevará durante toda la vida se somete al niño-adolescente y a la familia-cuidadores a un estrés debido al control estricto de la glucemia (autoanálisis, controles de la alimentación, actividades..) que son causa de debut o descompensación psicológica…Con todo, la asociación entre la DM1 y los trastornos psiquiátricos no es un tema que se haya estudiado específicamente y con profusión, y los estudios que hay son pequeños y con conclusiones diversas. Por otro lado se desconoce si estas alteraciones han ido cambiando con el tiempo a medida que las recomendaciones y atenciones al paciente con DM1 han ido modificándose. Este estudio que comentamos, se realizó prospectivamente en base a un registro Sueco el “Swedish National Diabetes Register (NDR), y del “Swedish National Patient Register” (NPR) (de los que hemos hablado en otros post) con el que  estudiar específicamente estos objetivos y con la hipótesis de que el niño es muy vulnerable al desarrollo de problemas psiquiátricos durante los 6 meses tras el diagnóstico de DM1. Se valoró a su vez esta asociación debido relacionándola con otros factores familiares.
En este caso, además del NDR y del NPR se utilizaron los datos del Swedish Childhood
Diabetes Register (SCDR) con los que identificar a los pacientes nacidos entre 1973 y 2009 y que debutaron con DM1 antes de los 18 años de edad. Se evaluaron a 17.122 individuos con DM1 y a 18.847 hermanos sanos. Por cada muchacho/a que debutó con DM1 se le aleatorizaron 100 controles del registro general. Los casos índice y los controles (no DM1) fueron apareados según sexo, año de nacimiento. Los casos índice se dividieron en varias cohortes, los nacidos entre 1973-86, entre 1987–1996, y entre 1997–2009. Según esto, la morbilidad psiquiátrica en los muchachos/as con DM1 comparado con la población general se triplicaba dentro de  los 6 meses posteriores al inicio de la DM1, la tasa de riesgo,  hazard ratio (HR) fue de 3,0 (IC 95% 2,7–3,4) y se doblaba dentro el período de observación, HR 2,1 (IC 95% 2,0–2,2). Se documentó que el riesgo de tentativa de suicidio aumentó en general HR 1,7 (IC 95% 1,4–2,0) y en la mayoría de alteraciones psiquiátricas.
En cuanto a las diferentes cohortes, el riesgo de alteraciones psiquiátricas se redujo desde aquellos que nacieron entre el 1973–1986,  HR 2,7 (IC 95% 2,2–3,3) a aquellos que  lo hicieron entre 1997–
2009 HR 1,9 (IC 95% 1,8–2,0). Como contrapunto el riesgo de alteraciones psiquiátricas entre los hermanos sanos de los pacientes con DM1no se incrementó HR 1,1 (IC 95% 1,0–1,1) en el mismo tiempo y  en ninguna de las categorías psiquiátricas.
Concluyen que los niños con DM1 tienen un alto riesgo de alteraciones psiquiátricas que podría ser consecuencia del tratamiento de la enfermedad más que a la familia en la que se encuentran inmersos. Ello, nos tiene que hacer pensar en no solo tratar la enfermedad si no en prevenir, identificar y tratar este tipo de problemas psicológicos predominantemente en los niños recién diagnosticados.

Butwicka A1, Frisén L2, Almqvist C3, Zethelius B4, Lichtenstein P5. Risks of psychiatric disorders and suicide attempts in children and adolescents with type 1 diabetes: a population-based cohort study. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):453-9. doi: 10.2337/dc14-0262. Epub 2015 Feb 3.


miércoles, 25 de marzo de 2015

Tendencias en la incidencia de la diabetes tipo 2 en la cohorte de Framingham

Tendencias en la incidencia de la diabetes tipo 2 en la cohorte de Framingham

La prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) va aumentando en los países occidentales y en concreto en EEUU. Aumenta no solo por la mayor supervivencia de los pacientes con este problema sino por el incremento imparable de la incidencia de la DM2, a la par del incremento en la incidencia del sobrepeso u obesidad, lo que se ha dado en llamar la “epidemia de diabetobesidad”. Sin embargo, como ha mostrado la encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en dicho país la prevalencia de obesidad se estabilizó entre el 2003-04 y entre el 2011-12.
La cohorte del Framingham Heart Study (FHS)  es una cohorte poblacional constituida para el estudio de la enfermedad cardiovascular (ECV) y de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) en una población de EEUU desde 1948. Desde entonces se ha conformado una cohorte descendiente de la misma que empezó a aportar datos desde  1971 (a los 8 años y luego cada 4 años) y una tercera generación en 2001. En ésta, el primer examen se hizo entre el 2002-05 y el segundo entre el 2008-11. El análisis actual se limita a los participantes entre 40-55 años (4.795; edad media de 45,3 años; y 51,6% mujeres)  sin DM2 en el examen inicial. En cada reconocimiento se examinaron todos los factores de riesgo metabólico, fueran peso corporal, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura, tensión arterial, lípidos…consumo de alcohol y tabaco, ejercicio físico. Se definió a la DM2 si la glucemia basal fue ≥ 126 mg/dl o si se estaba tratando al paciente con insulina o fármacos antidiabéticos orales.
Se estratificó a los pacientes según IMC, fueran normales 25 kg/m2, con sobrepeso 25-30 kg/m2, con obesidad tipo 1 30-35 kg/m2 u obesidad tipo 2  ≥ 35 kg/m2 y se calculó la incidencia de DM2 para cada categoría y década.
 La incidencia de esta cohorte mostró datos en el 1970, 1980, 1990 y el año 2000, el estudio actual es una actualización de los mismos en el contexto de un incremento de la incidencia de obesidad en EEUU por décadas, calculando las tasas de incidencia en obesos, pacientes con sobrepeso y con peso normal, en base a una estadística de regresión de Poisson. El IMC por décadas fue de 26,9 en los 70, de 27,0 en los 80, de 27,8 en los 90 y de 28,0 kg/m2 en el 2000 en los varones y de 25,0 en los 70, de 24,8 en los 80, de 25,6 en los 90 y de 26,4 kg/m2 en el 2000 en las mujeres.
Según esto, las tasas anuales de incidencia de DM2 por 1000 individuos fue globalmente de 3,0 en 1970, de 4,1 en 1980, de 6,0 en 1990 y de 5,5 en el 2000; y  según género, de 3,4 en 1970, de 4,5 en 1980, de 7,4 en 1990 y de 7,3 en el 2000 en varones, y de 2,6 en 1970, de 3,8 en 1980, de 4,7 en 1990 y de 3.0 en el 2000 en las mujeres.
En comparación con las tasas de los 70, el riesgo relativo ajustado (RR) de padecer DM2 fue del 1,37 (IC 95% 0,87–2,16; p 0,17) en el 1980, de 1,99 (IC 95% 1,30–3,03; p 0,001) en el 1990 y de
1,81 (IC 95% 1,16–2,82; p 0,01) en la década del 2000.  Si bien es cierto que si lo comparamos con la década de los 1990 el RR de DM2 fue de 0,85 (IC 95%  0,61–1,20; p  0,36).
Según esta cohorte histórica el riesgo de nuevos casos de DM2, aun siendo altos en comparación con la década de 1970, se ha estabilizado frente a la década pasada a pesar de la tendencia creciente en el incremento de peso.  

Abraham TM1, Pencina KM2, Pencina MJ3, Fox CS4. Trends in diabetes incidence: the framingham heart study. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):482-7. doi: 10.2337/dc14-1432. Epub 2014 Dec 31.


domingo, 22 de marzo de 2015

Sobre la asociación de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa y la insulina

Sobre la asociación de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa y la insulina

Para nosotros es importante buscar tratamientos que reduzcan las necesidades de insulina (INS) a la vez que disminuyan los efectos secundarios derivados de estos tratamientos. Por esto en alguna ocasión hemos hablado de la combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos, en concreto, algunos metaanálisis sobre la utilización de análogos de los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide (GLP-1) junto con la insulina basal (ISNB) y que con ello se disminuían las necesidades de la INS, el riesgo de hipoglucemia y se contenía o se reducía el aumento de peso.
En este caso, comentamos sobre unos nuevos fármacos, de los que hemos hablado en post anteriores, los inhibidores de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa (SGLT2), 
unos antidiabéticos orales que reducen la reabsorción de glucosa  en el túbulo proximal renal aumentando la cantidad de glucosa que se excreta por la orina (glucosuria). Y esto es así por que en los pacientes con DM2 los SGLT2 son los responsables  del 80-90% de la reabsorción de glucosa a nivel renal (100 gr/día). Los dos fármacos que recientemente se han comercializado, la dapagliflozina y la canagliflozina, tienen acciones terapéuticas y efectos secundarios semejantes.
En un metaanálisis de Berhan A et al, que comentamos y que determinaba la eficacia y la seguridad de estos fármacos solos o en asociación con otros ADO en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) mostró como hubo una reducción de HbA1c a nivel global frente a placebo fue del −0,78 (IC 95%  -0,86 a −0,69), yendo de la mayor reducción de la HbA1c con la canagliflozina (−0,97) a la ipragliflocina (-0,68), la que menos. La dapagliflozina redujo la HbA1c en un 0,73%. Se redujo el peso corporal en −0,59 kg (IC 95% -0,65 a−0,52) y la presión arterial, fuera sistólica −0,27 mmHg (IC 95% -0,34 a  −0,20) como de la diastólica  −0,24 (IC 95% -0.30 a −0,17). Los efectos secundarios que se encontraron fue una mayor proporción de infecciones urinarias y genitales (dapagliflozina OR 3,07, canagliflozina OR 3,42).
El estudio que comentamos hoy tiene que ver con el comportamiento de una de estas moléculas, la canagliflozina junto con la INS (una asociación no admitida en nuestro sistema de salud) sobre la glucemia, la seguridad y la tolerabilidad de esta combinación en el estudio CANagliflozin CardioVascular Assessment Study (CANVAS). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (386 centros de 24 países) a doble ciego con grupo control y grupo en paralelo, realizado en individuos apareados con placebo a canaglifozina 100 mg o 300 mg, con un primer objetivo de determinar la eficacia de la canagliflozina frente a placebo, siendo este estudio, que comentamos, un subestudio en el que se evalúan los efectos de la canagliflozina (HbA1c…) cuando se utiliza frente a placebo en individuos con dosis de INS ≥ 20 UI/ día durante un seguimiento de 18 semanas. Una segunda evaluación se hizo a las 52 semanas. Los individuos que recibieron la INS al inicio se les añadió o placebo  (690), o canagliflozina 100 mg (692), o 300 mg (690).  La edad media fue de 63 años (66% varones) con una HbA1c media al inicio de 8,3% (67 mmol/mol), IMC 33,1 kg/m2, un eFG 75 ml/min/1,73m2, y una INS media diaria de 60 IU (la mayoría INSB o bolus). Las reducciones en la HbA1c con canagliflozina de 100 y de 300 mg frente a placebo fueron de  26,8 mmol/mol (IC 95% 27,5-25,9)  p inferior a a 0,001 y de 28,0 mmol/mol (IC 95% 28,9 -27,1) p inferior a 0,001 a las 18 semanas, y de 26,3 mmol/mol (IC 95% 27,4-25,2)  y del  28,0 mmol/mol (IC 95% 29,1-26,9]) a las 52 semanas, respectivamente. En este tiempo no hubo cambios en las hipoglucemias entre los grupos aunque si en el peso corporal, la PA, y el perfil lipídico (no a mejor).
A las 52 semanas los cambios en las dosis diarias de INS desde el inicio fueron de 4,4 IU/día (11%) en el grupo placebo, de -2,0 IU/día (-1%) en la canagliflozina de 100 mg y de -4,3 IU/día (-4%) en la de 300 mg, lo que sugiere que la asociación ahorra dosis de insulina.
Las conclusiones son que mejora esta asociación mejora la HbA1c con respeto al placebo, disminuyendo el peso pero no variando las hipoglucemias. 


Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, Mahaffey KW, Fulcher G, Ways K, et al and CANVAS Trial Collaborative Group. Efficacy and safety of canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2, when used in conjunction with insulin therapy in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):403-11. doi: 10.2337/dc14-1237. Epub 2014 Dec 2.


Vasilakou D, et al Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-274. doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00007

Berhan A, Barker A. Sodium glucose co-transport 2 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized double-blind controlled trials. BMC Endocr Disord. 2013 Dec 17;13(1):58. doi: 10.1186/1472-6823-13-58.

viernes, 20 de marzo de 2015

¿Qué recomendar? ¿Ingerir menos grasas saturadas o más poliinsaturadas?

¿Qué recomendar? ¿Ingerir menos grasas saturadas o más poliinsaturadas?

En la prevención de las enfermedades coronarias (EC) se recomienda una dieta baja en grasas saturadas, una recomendación que viene desde los años 60. La razón se fundamenta en que la ingesta de este tipo de grasas incrementa los niveles de las lipoproteinas de baja densidad (LDL-c) y éstas estarían relacionadas, según diversos estudios clásicos, con el mayor riesgo de EC. Sin embargo, existen metaanálisis que no encuentran relación entre el consumo de este tipo de grasas y el riesgo de EC o enfermedad cardiovascular (ECV) (Chowdhury R et al), lo que ha fomentado una corriente en contra de hacer dietas restrictivas en este tipo de grasas y ha hecho cambiar algunas recomendaciones clásicas de las Guías de Práctica Clínica (5-6% de calorías en forma de grasas saturadas). Aunque un metaanálisis como el de  Mensink RP et al sobre 60 estudios mostró como la  ingesta de grasas saturadas incrementaba las LDL-c y las HDL-c y disminuía  los niveles de triglicéridos. Sin embargo, el incremento de las LDL-c se acompañaba con la reducción del número de partículas de LDL-c algo que estaría relacionado con el riesgo cardiovascular (RCV).
Y es que el tema es complicado, pues los ácidos grasos saturados (AGF), componentes básicos de las grasas animales, pueden variar sus efectos sobre los niveles plasmáticos según su origen, o sea que no todos se comportarían de la misma manera (ácido esteárico, por ejemplo). En este aspecto, las grasas provenientes de productos lácteos no aumentan el RCV e incluso pueden mejorarlo. En este aspecto, Oliveira Otto et al en el estudio MESA  mediante un cuestionario alimentario sobre 5000 adultos y 120 alimentos y seguidos durante 10 años mostró como una alta ingesta de ácidos grasos saturados de origen lácteo se asociaba con menor riesgo coronario, al tiempo que una alta ingesta de ácidos grasos de origen cárnico se asociaba con un alto riesgo de ECV, hazard ratio (HR) 1,26 por cada incremento de 5 gr/día y de 1,48 por cada 5% en calorías. En el mismo estudio se vieron diferencia en el RCV según los niveles de  fosfolípidos, fueran de cadena impar (ácido pentadecanoico, inversamente asociado) o fosfolípidos con otras cadenas como el ácido mirístico. En este aspecto, existen otros estudios como el EPIC-InterAct que también encontraron esta asociación inversa (12.000 pacientes). La explicación del efecto se encontraría en que los humanos no podemos sintetizar estos fosfolípidos presentes en las grasas de origen lácteo.
A su vez, en este problema se encuentran involucrados los ácido grasos poliinsaturados (PUFAs), de los que ya hemos hablado en otras ocasiones, y como sabemos se dividen en omega-6 (ácido linoleico provenientes de las plantas) y los omega-3 (ácido alfalinoleico, eicosapentaenoico...en pescados y plantas). Y los ácidos grasos monoinsaturados provenientes de aceites vegetales (oliva, girasol, frutos secos, semillas...). Ambos han mostrado sus efectos beneficiosos en la ECV
El  Women's Health Initiative (WHI) Dietary Modification Trial no mostró una reducción de la enfermedad coronaria ni cerebrovascular con la implementación de una dieta baja en grasas (7-9,5 % de las calorías) en 20.000 mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, una revisión de 11 estudios prospectivos en 340.000 adultos sanos (Jakobsen  et al) encontró que el consumo de grasas poliinsaturadas en vez de saturadas reducía la ECV, si bien es cierto que cuando éstas se sustituían por carbohidratos (HC) se incrementaba el riesgo.
Aun así, aunque se sabe que las grasas mono y poliinsaturadas son beneficiosas en el mantenimiento de los niveles de LDL-c, no se conoce a ciencia cierta si este beneficio se relaciona directamente con una reducción igual en el riesgo de ECV. Por otro lado, en estos estudios si se comparan las grasas saturadas con los HC  se observa que ambos tienen un efecto neutral en el perfil lipídico.
De ahí que independientemente de que se cuestione a las grasas saturadas en la producción de la ECV debería enfatizarse que su reducción no debe ir a la par con un aumento en la ingesta de los HC, pues un exceso de estos pueden alterar el metabolismo lipídico (metabolismo del ácido palmítico, por ejemplo). El problema que se plantea en los países occidentales es el de sustitución de los ácidos grasos saturados por HC refinados con lo que no se soluciona el problema, más bien se agrava. ¿Pero realmente es necesario hacer esto?
El estudio PREDIMED, que hemos comentado en distintas ocasiones en este blog mostró como en 7447 individuos aleatorizados en tres ramas de intervención, como una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva o con frutos secos en las que las grasas saturadas constituían el 9-10% de las calorías, frente a una dieta baja en grasas, eran capaces de prevenir la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico y la ECV.
En otro orden de cosas, el EPIC sobre casi medio millón de individuos de 10 países encontró que las carnes procesadas (jamón, embutidos, …), más que las carnes rojas, estaban relacionadas con el incremento de la mortalidad CV.
La conclusión, según lo que este bloguero extrae de este reportaje-artículo de medscape, es que la recomendación de hacer dietas con un máximo de un 5% en contenido calórico de grasas saturadas no se corresponde con la evidencia científica y si, sin embargo la recomendación de incrementar la ingesta de grasas poliinsaturadas. 
Por otro lado, enfatizan que los productos lácteos en general son neutros en el riesgo de ECV al tiempo que previenen la DM2. Las carnes rojas podrían ser  neutras (faltan datos)  y las procesadas serían contraproducentes para la ECV y la DM2. 

Ward T. Saturated Fat and CAD: It's Complicated. the heart.org on Medscape. February 09, 2015
http://www.medscape.com/viewarticle/839360?src=wnl_int_edit_tp10&uac=143971AG

Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;160:398-406

Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2003;77:1146-1155.

de Oliveira Otto MC, Nettleton JA, Lemaitre RN, et al. Biomarkers of dairy fatty acids and risk of cardiovascular disease in the Multi-ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000092.

Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA. 2006;295:655-666.

Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr. 2009;89:1425-1432.

Forouhi NG, Koulman A, Sharp SJ, et al. Differences in the prospective association between individual plasma phospholipid saturated fatty acids and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct case-cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:810-818.




domingo, 15 de marzo de 2015

Las estatinas descienden la sensibilidad periférica y la secreción pancreática de la insulina

Las estatinas descienden la sensibilidad periférica y la secreción pancreática de la insulina

Las conclusiones del estudio Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin  (JUPITER) con la rosuvastatina dieron el pistoletazo de salida al tema del posible riesgo diabetógeno de las estatinas. En éste se observó un aumento  de un 9% en el riesgo de presentar una diabetes tipo 2 (DM2) en los 90.000 individuos evaluados. El número de pacientes a tratar -NNT- con estatinas fue de  165 (92 a 781) durante 1,9 años para producir un  caso de DM2. Un metaanálisis de Sattar N et al utilizando este estudio y otros más pequeños (13 ensayos clínicos y  91.140 personas) mostró un NNT de  255 pacientes tratados con estatinas  (IC 95% 150–852)  durante cuatro años para detectar un caso de DM2 (un paciente de cada 1000 tratados al año).  Como contrapartida, se apuntó que en el mismo tiempo se evitarían 5,4 muertes por eventos cardiovasculares (ECV). O sea, el saldo en términos de salud sería positivo. A partir de aquí, hemos comentado en diversos post  las diferencias en este efecto según la dosis (metaanálisis de Preiss D et al), la clase de estatina (Carter et al), los factores de riesgo concomitantes (Ridker PM et al)…Con todo, la mayoría de estudios estarían realizados sobre pacientes de alto riesgo cardiovascular, con mayor riesgo de DM2, lo que se ha apuntado influiría en los resultados.
El mecanismo por el que la utilización de estatinas se asocia con la DM2 no está claro, pero se sugiere que sería un mecanismo mixto entre el aumento de la insulinorresistencia y una progresiva alteración del funcionamiento de las células beta pancreáticas, aunque variable según las estatinas. Así, la simvastatina y la rosuvastatina disminuirían la sensibilidad insulínica al tiempo que pravastatina la mejoraría, como se vio en el West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Faltarían estudios, sin embargo que estudiaran la influencia de las diferentes estatinas en la secreción insulínica.
El estudio que comentamos investiga los efectos del tratamiento con estatinas sobre el riesgo de presentar DM2 o alteración de la glucemia en 8.749 pacientes sin DM2 durante 6 años de seguimiento. Se realizó sobre un diseño de base poblacional (Metabolic Syndrome in Men (METSIM) en el que se investigaron el mecanismo por el que las estatinas inducen la DM2 al evaluar los cambios en la insulinorresistencia y en la secreción insulínica.
El estudio se desarrolló entre el 2005-10 e inicialmente incluyó a 10.197 varones entre 45–73 años de la población de Kuopio (Finlandia) de 95.000 habitantes. Se excluyeron a los pacientes con DM2 o con diabetes tipo 1 y a aquellos que no poseían una prueba de tolerancia  a la glucosa (SOG) al inicio del estudio, quedando al final 8.749 varones sin DM2  (edad media 57±7 años, índice de masa corporal 26,8±3,8 kg/m2). A todos ellos se les realizó una SOG con medición de insulinemia a los 0, 30 y 120 minutos y se les siguió durante 5,9 años. En este período se diagnosticaron a 625 nuevos DM2 mediante SOG, o HbA1c (≥6.5%, 48 mmol/mol) o por utilizar medicación antidiabética. La sensibilidad insulínica y la secreción se midió mediante la SOG.
Se observó que  los pacientes en tratamiento con estatinas (n=2.142) tuvieron un 46% mayor riesgo de debutar con DM2, hazard ratio ajustado (aHR) 1,46 (IC 95% 1,22-1,74). El riesgo fue dosis dependiente para la simvastatina y la atorvastatina. El tratamiento con estatinas incrementó la glucemia a las 2 horas y la glucemia bajo la AUC (área bajo la curva ROC) en la SOG, al tiempo que la glucemia basal (GB) durante el seguimiento. La sensibilidad insulínica disminuyó un 24% y la secreción insulínica un 12% en los individuos en tratamiento en comparación con los individuos sin tratamiento con estatinas (p inferior a 0,01). La reducción tanto de la sensibilidad insulínica como de la secreción insulínica fue dosis dependiente tanto para la simvastatina como para la atorvastatina.
Concluyen lo conocido que el tratamiento con estatinas incrementa el riesgo de debutar con DM2 debido en un 46% al descenso de la sensibilidad insulínica y a la secreción de la misma. 
Sería, por tanto, una teoría explicativa de este fenómeno.

Cederberg H1, Stančáková A, Yaluri N, Modi S, Kuusisto J, Laakso M. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia. 2015 Mar 10. [Epub ahead of print]

miércoles, 11 de marzo de 2015

Control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

Control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

La prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) en España, ajustada por edad y sexo, es del 14% y es causa de gran morbimortalidad entre nuestra población. El control metabólico ha demostrado ser muy eficaz para prevenir o retrasar las complicaciones. De ahí que el buen control glucémico se convierta en un objetivo a alcanzar en nuestros pacientes, un objetivo que se evalúa mediante la utilización de la HbA1c. La HbA1c, como es conocido, refleja los valores medios de la glucemia plasmática durante un término medio de entre 2-3 meses. Los valores objetivo de ésta se determinan según las características del paciente con DM2, dependiendo de su edad, de la esperanza de vida, del tiempo desde el diagnóstico, de la comorbilidad, del riesgo de hipoglucemia, del apoyo social...aunque el valor del 7% sería el punto de partida para la mayoría de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Diversos estudios han mostrado el grado de control metabólico de los pacientes con DM2 españoles atendidos en el primer nivel asistencial (AP), y que hemos recogido en este blog, aunque pocos evalúan la HbA1c en la práctica clínica habitual. El objetivo de este estudio, que referimos, fue determinar el grado de control glucémico y su relación con la duración de la DM2 y la utilización de fármacos antidiabéticos (FAD) en pacientes con DM2. También se evaluó la frecuencia de la determinación de la HbA1c.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal, descriptivo y multicéntrico (desarrollado entre octubre-noviembre del 2012) de los pacientes con DM2 atendidos en 17 centros de Atención Primaria de España. Para ello, se calculó un tamaño muestral teniendo en cuenta los % de buen control metabólico previo, un error aleatorio del 5% y un 15% de pérdidas de 445 pacientes. La edad media de los 443, finalmente evaluados, fue de 68,9 ± 12,0 años, con una duración media de la enfermedad de  9,2 ± 6,4 años, en los que el 45% tuvo una HbA1c inferior al 7% y una media de HbA1c de 7,38 ± 1,34%. En esta evaluación no se encontró relación significativa entre el grado de control y el tiempo de evolución de la DM2 (R = 0,071; p  0,213).
. Como indicadores de calidad, en un 16% no se había determinado la HbA1c en los 12 meses previos. En aquellos que se les había realizado, el 95% recibían tratamiento farmacológico, y el 31% tratamiento con insulina. El  65,9% de los pacientes con DM2 en monoterapia tuvo una HbA1c inferior al 7% comparado con el 39% de doble terapia o el 23% de la triple terapia (p inferior 0,001). A su vez solo el 21% de los pacientes con insulina alcanzaron mantener la HbA1c inferior al 7%. Siendo los pacientes peor controlados aquellos que recibieron fármacos orales con insulina, pues el 24% tuvieron niveles de HbA1c ≥ 9%.
Las conclusiones de este estudio muestran que existe, aún en día, un mal control metabólico (45% con buen control) en los pacientes con DM2 atendidos en nuestro nivel asistencial. Unos datos que son peores que los aportados por otros estudios publicados en nuestro ámbito (entre el 53-66%).

Alonso-Fernández M1, Mancera-Romero J2, Mediavilla-Bravo JJ3, Comas-Samper JM4, López-Simarro F5, Pérez-Unanua MP6, Iturralde-Iriso J7; on behalf of the Work Group of Diabetes SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Glycemic control and use of A1c in primary care patients with type 2 diabetes mellitus. Prim Care Diabetes. 2015 Feb 13. pii: S1751-9918(15)00007-8. doi: 10.1016/j.pcd.2015.01.006. [Epub ahead of print].


domingo, 8 de marzo de 2015

El sedentarismo es un factor independiente del ejercicio físico en los resultados de salud

El sedentarismo es un factor independiente del ejercicio físico en los resultados de salud

Es conocido que la práctica de ejercicio físico regular mejora la salud y disminuye la mortalidad. Son varios los estudios que han demostrado que 150 minutos de actividad física por semana (30 minutos diarios, 5 días a la semana) sería el ejercicio mínimo recomendado por la mayoría de las  Guías de Práctica Clínica de prevención cardiovascular y de DM2. Con todo, la mayoría de los datos disponibles de los países desarrollados  muestran tasas de sedentarismo cada vez mayores y estudios recientes han demostrado que la  posición sedente mantenida  es un factor independiente de mortalidad. Un metaanálisis realizado en el 2012 por Wilmot EG  et al sobre 794 577 individuos, señaló que el estar sentado largo tiempo frente a corto espacio de tiempo producía incremento del riesgo relativo (RR) 2,12; IC 95% 1.61-2.78) de DM2, un RR 2,47; (IC 95% 1,44-4,24)  de enfermedad cardiovascular –ECV-, un  90% de incremento del (hazard ratio) HR 1,90; (IC 95%, 1,36-2,66) del riesgo de mortalidad cardiovascular (MCV),  y un  HR 1,49; IC 95%,1,14- 2,03) de incremento del riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC).
Como contrapunto a estas valoraciones, un estudio de Schnohr P et al reciente ha mostrado que cuanto más  ejercicio físico se practica no se incrementa más la salud. Que la asociación no sería lineal si no  en “U” entre la MCC y la cantidad, ritmo y frecuencia de la carrera practicada en los individuos que practican jogging regularmente frente a aquellos individuos sedentarios. 
El estudio que comentamos valora la relevancia entre la asociación del tiempo en situación sedentaria y las hospitalizaciones, MCC, ECV, DM2 y cáncer en adultos, con independencia de la actividad física. Para ello se hizo una búsqueda en las bases de datos médicas MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, Web of Knowledge, y Google Scholar , hasta agosto del 2014, sobre estudios que evaluaran el comportamiento sedentario en adultos, ajustando por la actividad física y todo ello correlacionado con al menos un resultado de salud.
Según éste, y analizando los 47 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, hubo una asociación estadísticamente significativa, HR con la MCC 1,24 (IC 95% 1,090 -1,410), MCV HR, 1,179 (IC 95% 1,106 -1,257), incidencia de ECV HR 1,143 (IC 95% 1,002 -1,729), mortalidad por cáncer HR, 1,173 (IC 95%, 1,108-1,242), incidencia de cáncer HR, 1,130 (IC 95% 1,053 -1,213), e incidencia de DM2 HR 1,910 (IC 95% 1,642 -2,222). Hay que destacar que los HR del tiempo sedentario fue más pronunciado con bajos niveles de actividad física que con niveles más altos. Con todo, hay que tener en  cuenta la gran heterogeneidad entre los estudios, tanto en los diseños como en el diferente tiempo utilizado en la evaluación del sedentarismo como de la actividad física, la metodología estadística, las definiciones, y los diversos sesgos generados al recabar la información por auto-cumplimentación de las personas incluidas.
Concluyen que el sedentarismo prolongado es un factor que se asocia con peores resultados de salud e independiente de la actividad física.  

Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, Bajaj RR, Silver MA, Mitchell MS, Alter DA. Sedentary Time and Its Association With Risk for Disease Incidence, Mortality, and Hospitalization in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(2):123-32

Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray LJ, Khunti K, Yates T, Biddle SJ. Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2012 Nov;55 (11):2895-905. doi: 10.1007/s00125-012-2677-z. Epub 2012 Aug 14.

 Schnohr P1, O'Keefe JH2, Marott JL3, Lange P4, Jensen GB5. Dose of jogging and long-term mortality: the copenhagen city heart study. J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 10;65(5):411-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.023.


viernes, 6 de marzo de 2015

La glimepirida en asociación con metformina, una buena alternativa en el segundo nivel terapéutico

La glimepirida en asociación con metformina, una buena alternativa en el segundo nivel terapéutico

Una vez conocidos la efectividad y los efectos secundarios de un fármaco el siguiente paso es hacer estudios de no inferioridad comparándolo con otros fármacos que hasta el momento se han estado utilizando. En el caso de los nuevos antidiabéticos orales (ADO) la mayoría, por no decir todos, han sido comparados con la metformina (MET) y las sulfonilureas (SU) más habituales en el primer nivel. También existen aquellos que comparan los nuevos ADO en combinación con la MET y las SU.
En este nivel la disyuntiva en la actualidad se encuentran entre distintas familias de SU, en este post traemos a colación un metaanálisis que relaciona los inhibidores de la dipeptilpeptidasa 4 (iDPP4) con una sulfonilurea de segunda generación (glimepirida). Se estudia esta comparación, pues los efectos secundarios de todas las  SU no son iguales, de modo que la glimepirida sería una de las SU  más recientes y seguras, y que podría hacer variar la opinión que se tienen de éstas cuando se las compara con los iDPP4, fármacos de escasos efectos secundarios.
El objetivo de esta revisión sistemática es, por tanto, comparar la efectividad y la seguridad de la glimepirida frente a los iDPP4 cuando se utilizan conjuntamente con la MET en el segundo nivel de tratamiento. 
Para ello, se identificaron ensayos clínicos aleatorizados o quasi aleatorizados en Medline
 hasta diciembre del 2013 y en la Cochrane Library database. Estudios con un seguimiento de al menos 12 semanas que evaluaran las variables de efectividad y seguridad en individuos mayores de 18 años con el diagnostico de diabetes tipo 2 (DM2) y un tratamiento con una dosis de  MET estable de al menos 3 meses previos y una HbA1C superior a  6,5%. Dentro los iDPP4 se incluyeron a la alogliptina, la linagliptina, la saxagliptina, la sitagliptina o la vildagliptina asociadas a la MET. Inicialmente se identificaron 53 referencias, tras lo que 14 articulos fueron los seleccionados, y solo nueve en un inicio y cuatro al final, cumplieron los criterios de selección.
Según éste el grupo de la glimepirida tuvo mejores resultados en las variables de efectividad (proporción de pacientes que alcanzaron HbA1c inferiores al 7%, reducción de la glucemia basal, tratamiento de rescate…) que  los iDPP4. En cuanto a la seguridad las diferencias fueron pequeñas (no ≥ 5%) y  se encontraron –como no podría ser de otra manera- con las hipoglucemias, que supusieron un 1,2% más casos graves en la glimepirida, con o sin interrupción del tratamiento, que los iDPP4. La mortalidad por su parte no mostró diferencias entre los grupos al tiempo que las diferencias ponderales entre los grupos (2,1 kg) no fueron clínicamente relevantes, algo que contrasta con estudios anteriores. El número de pacientes que interrumpieron el tratamiento por los efectos adversos fue del 7,3% en la glimepirida y de 5,2% con los iDPP4.
Concluyen, que la glimepirida en asociación con la MET tiene más efectividad que esta última con iDPP4, al tiempo que existirían pequeñas diferencias en los efectos adversos debidos a las hipoglucemias. El 98% de los pacientes con glimepirida estuvieron libres de hipoglucemias graves.
Por su precio y efectividad la glimepirida junto con la MET sería una asociación más coste-efectiva que la asociación con iDPP4  a utilizar en el segundo nivel de tratamiento. La pequeña diferencia en hipoglucemias graves solo obligaría a un control más estricto en ciertos pacientes.

Amate J1, Lopez-Cuadrado T, Almendro N, Bouza C, Saz-Parkinson Z, Rivas-Ruiz R, Gonzalez-Canudas J. Effectiveness and safety of glimepiride and iDPP4, associated with metformin in second line pharmacotherapy of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2015 Mar;69(3):292-304. doi: 10.1111/ijcp.