domingo, 19 de mayo de 2019

Guía de la American College of Cardiology/American Heart Association para prevención primaria cardiovascular

Guía de la  American College of Cardiology/American Heart Association para prevención primaria cardiovascular

Se admite que la morbimortalidad cardiovascular (CV) está relacionada entre otros con una insuficiente aplicación de las estrategias de prevención en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Se sabe que los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) ya presentaban al menos un FRCV fuera de control. En este sentido la  American Heart Association (AHA) ya en el 2010 ya definió un “modelo de salud CV ideal” que permitiera reducir los casos de eventos cardiovasculares arterioscleróticos (EvCV), insuficiencia cardíaca (ICC), fibrilación auricular (FA), alteración cognitiva, cáncer y depresión. En este sentido la  American College of Cardiology (ACC) y la AHA consensuaron ( ACC/AHA Task Force) una Guía de Práctica Clínica (GPC) con la que hacer recomendaciones en prevención primaria de los EvCV.
En esta entrega al margen de las recomendaciones habituales incluyen aquellas relacionadas con el uso de la aspirina, el ejercicio físico y actividad física, el tabaco…
Recomiendan evaluar el RCV según los FRCV tradicionales en los adultos entre 40-75 años de manera rutinaria calculando el riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV) según ecuaciones de cohortes poblacionales. Entre los 20 y 39 años es razonable evaluar el riesgo de  EcCV cada 4-6 años. 
En los adultos que se encuentren con un RCV en el umbral (entre 5-7,5% a los 10 años de EvCV) o intermedio (≥7,5% a  inferior a 20% a los 10 años) es razonable utilizar FRCV adicionales como evaluar la puntuación de calcio en las arterias coronarias.
Se hacen las recomendaciones dietéticas habituales de mayor ingesta de vegetales, frutas, legumbres, frutos secos y cereales integrales; así como reducir las grasas saturadas e intercambiarlas por mono o poliinsaturadas con lo que reducir el RCV. También recalcan reducir la ingesta de carnes procesadas,  evitar las grasas trans, los carbohidratos (HC) refinados y los refrescos azucarados en el mismo sentido.
En cuanto al ejercicio físico muestran los resultados del Diabetes Prevention Program (DPP) de al menos 150 minutos semanales de  ejercicio aeróbico acumulado de moderada intensidad o 75 de intensidad importante, o una combinación de ambas. Y sobre todo incidir en reducir el comportamiento sedentario.
En los pacientes con sobrepeso u obesidad la primera mediad para reducir los FRCV es la pérdida de peso, con intervenciones que modifiquen los estilos de vida y la restricción calórica. Para ello se recomienda calcular el índice de masa corporal (IMC) anualmente o más frecuentemente en este tipo de pacientes. Recomiendan a su vez medir la circunferencia de cintura a los efectos de determinar el riesgo cardiometabólico.
En los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) se insta a realizar un plan dietético con el que mejorar la salud coronaria, incidiendo en el control glucémico, pérdida ponderal, y FRCV.  El plan de ejercicio físico es el del DPP ya  nombrado.  En general se recomienda iniciar tratamiento con la metformina (MET) a la vez que se modifican los estilos de vida, se mejora el control glucémico y los FRCV. Sin embargo, en pacientes jóvenes con una HbA1c baja al diagnóstico se puede considerar 3-6 meses de modificación de los estilos de vida antes de prescribir la MET.
 Puede ser razonable iniciar el tratamiento con un inhibidor de los cotrasportadores de la bomba de sodio glucosa (iSGLT2) o un análogo del receptor glucagon péptido-1 (aGLP-1) con los que mejorar el control glucémico y reducir el RCV.
En cuanto al RCV si este se encuentra entre ≥7,5% a inferior a 20% a los 10 años (según tabla de RCV americana), o sea un RCV intermedio, se debe discutir con el paciente la posibilidad de tratamiento con estatinas de moderada intensidad y reducir las LDL un 30%.  En el caso que el RCV fuera ≥20% a los 10 años la reducción debería ser del 50%.
Al modo de los Standard Medical Care (SMC) del American Diabetes Association (ADA)  en adultos entre 40-75 años con DM e independientemente del RCV esta recomendadas estatinas de moderada intensidad. En el caso de presentar DM y múltiples FRCV se debería prescribir estatinas de alta intensidad con la idea de reducir las LDL un 50% o más.
En RCV intermedio  ≥7,5% a inferior a 20% a los 10 años  o en situación borderline  5% a inferior a 7,5 % a los 10 años se podría determinar la puntuación de calcio coronario arterial; si este se encuentra entre 1-99 se iniciarán estatinas en mayores de 55 años.
En cuanto al tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), al margen de las medidas no farmacológicas como pérdida de peso, dieta, reducción de sodio, suplementacion de potasio, incremento actividad física y reducir la ingesta de alcohol, se debe determina el RCV. Si el RCV  estimado a los 10 años es de 10% o superior y la PA sistólica (PAS) media es ≥ 130 mm Hg y/o la PA diastólica (PAD) de ≥ 80 mm Hg se deben prescribir tratamiento farmacológico.
De la misma forma si existe HTA y RCV el objetivo de la PA debe ser ≤ 130/80 mm.
En pacientes con DM2 el tratamiento se debe iniciar si la PA es ≥ 130/80 mmHg teniendo este limite como objetivo terapéutico.
En el caso que el RCV a los 10 años fuera inferior a 10% y la PAS ≥ 140 mm Hg o la PAD ≥ 90 mmHg se recomienda iniciar tratamiento farmacológico.
Un documento que compila toda la información al respecto desde la óptica americana. Interesante.

Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Muñoz D, Smith SC Jr, Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 17. pii: S0735-1097(19)33877-X. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.010. [Epub ahead of print]. 

jueves, 16 de mayo de 2019

Edad en el momento del diagnóstico de la DM2 y asociación con el riesgo cardiovascular y de mortalidad

Edad en el momento del diagnóstico de la DM2 y asociación con el riesgo cardiovascular  y de mortalidad

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Clásicamente se ha postulado que la Diabetes Mellitus tipos 2 (DM2) tiene un riesgo de muerte y eventos cardiovasculares (EvCV) entre dos y cuatro veces mayor que la población general.
El riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y la mortalidad para individuos con DM2 parece variar según la edad en el diagnóstico de la enfermedad. De acuerdo con esta afirmación tener DM2 a edades más tempranas se asocia con mayores pérdidas de expectativa de vida y mayores riesgos de mortalidad,  en relación con controles similares a la edad, y esas pérdidas se relacionan más con muertes cardiovasculares (MCV) prematuras que con otras causas. Hasta la presente no teníamos estudios ajustados a la duración de la diabetes Mellitus (DM). 
El grupo Emerging Risk Factors Collaboration (2011) después del ajuste de variables determinó que un individuo de 50 años con DM , muere en promedio 6 años antes y un 40% de las muertes  atribuibles son de causas no vasculares. A posteriori , en el mismo grupo, estimaron las reducciones en la esperanza de vida asociadas a la multi morbilidad cardiometabólica (DM-, infarto de miocardio -IAM- , accidente vasculo-cerebral -AVC -) demostraron que a los 60 años de edad  la presencia de 2 de estas condiciones corresponde una reducción de 12 años de esperanza de vida y el historial de las 3 condiciones una reducción de 15 años de esperanza de vida.
En el estudio los pacientes se identificaron del Swedish National Diabetes Register , entre el 1998 y el 2012. La cohorte del análisis comprendió 241.278 individuos con DM2 sin ECV pareados  por edad, sexo y residencia (relación 1:5 ) con  1.363.612 controles. 
El objetivo del estudio fue evaluar, en relación con la edad en el momento del diagnóstico, la mortalidad (total –MCC-, cardiovascular –MCV- y no cardiovascular -MNCV), la cardiopatía coronaria (EC), IAM, el AVC, la insuficiencia cardíaca (ICC) y la fibrilación auricular (FA) . También se valoró la esperanza de vida por edad al momento del diagnóstico. Se aplicó los análisis primarios utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox en aquellos sin ECV previa y en toda la cohorte.
El seguimiento medio del estudio fue de 5,63 años , con una edad media en el diagnóstico de 61,79 años . Presentó un exceso de riesgo para la mayoría de los resultados relacionados con la ECV en la cohorte de DM2, independientemente de la edad en el momento del diagnóstico de la enfermedad . Los individuos con DM2  diagnosticados a edades inferiores o iguales a los 40 años presentaron un índice de riesgo (HR) ajustado (IC 95%) de 2,05 (1,81–2,33) para la MCC, un 2,72 (2,13–3,48) para la MCV , 1,95 (1,68–2,25) para la MNCV, 4,33 (3,82–4.,91) para la EC, 3,41 (2,88–4,04) para el IAM , 3,58 (2,97-4,32) para AVC y 4,77 (3,86–5,89) para ICC.  A partir de entonces, los riesgos se atenúan progresivamente en cada década en la edad de diagnóstico; el diagnóstico en mayores de 80 años, los riesgos relativos (RR)  ajustados para ECV y mortalidad (MCC, MCV y MNCV ) son inferiores a 1, con un riesgo excesivo para otros resultados no fatales de ECV sustancialmente atenuados. En mayores a 90 años al diagnóstico el único resultado con un  riesgo más alto fue el AVC  con un HR, 1,56 (1,13–2,14). La MNCV entre las personas con DM2 se debió principalmente a causas externas y cáncer.
En el análisis separado por sexo, los índices de riesgo fueron más altos en las mujeres para la mayoría de los resultados relacionados con la ECV y en particular para la EC, el AVC y la ICC (p inferior a 0,0001). Sin embargo, el mayor riesgo dependía de la edad, siendo más fuerte entre los individuos más jóvenes y no presente por encima de los 70 años.
Los análisis de supervivencia mostraron una pérdida de la vida media cercana a los 12 años cuando se diagnostica la DM2 en la adolescencia, de 6 años cuando se diagnostica a los 45 años y de 2 años a los 65 años;  y la supervivencia en aquellos diagnosticados más allá de los 80 fue igual a los controles.
La edad al momento del diagnóstico de DM2 es un determinante para el pronóstico, la supervivencia y los RCV futuros. Más allá de la incidencia temprana de la DM, estos individuos presentan un mayor índice de masa corporal (IMC), tienen peor perfil de lípidos ( niveles mas elevados de triglicéridos y niveles más bajos de HDL-colesterol ) y niveles más altos de glucemia.
Estos hallazgos, reiteran la importancia de la edad como un importante estratificador de riesgo en el manejo, la detección y las estrategias preventivas. A nivel clínico debemos considerar la necesidad de un control mas agresivo de los FRCV y los objetivos de tratamiento en personas que desarrollan DM a edades más tempranas y evitar la intensificación de objetivos en ancianos.

Sattar N, Rawshani A, Franzén S, Rawshani A, Svensson AM, Rosengren A, McGuire DK, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Age at Diagnosis of Type 2 Diabetes  Mellitus and Associations With Cardiovascular and Mortality Risks Findings Fromthe Swedish National Diabetes Registry. Circulation. 2019 Apr 8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037885

RaoKondapallySeshasai S, Kaptoge S, Thompson A, Di Angelantonio E, Gao P, Sarwar N, Whincup PH, Mukamal KJ, Gillum RF, Holme I, Njølstad I, Fletcher A, Nilsson P, Lewington S, Collins R, Gudnason V, Thompson SG, Sattar N, Selvin E, Hu FB, Danesh J; Emerging Risk FactorsCollaboration. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death.N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):829-841.

Emerging Risk Factors Collaboration,  et al .Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA. 2015 Jul 7; 314(1): 52–60. doi: 10.1001/jama.2015.7008


martes, 14 de mayo de 2019

InsuTOOL: una nueva herramienta de ayuda en consulta para el manejo de insulina en pacientes con DM2

InsuTOOL: una nueva herramienta de ayuda en consulta para el manejo de insulina en pacientes con DM2

Comentario de Javier García Soidan (@JavierSoidan)

Los médicos y enfermeras de Atención Primaria somos los profesionales que en la actualidad atendemos a la mayoría de pacientes con diabetes tipo 2 (DM2);tanto desde el punto de vista del control glucémico como del resto de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados y las complicaciones que presentan.
El tratamiento de la DM2 ha avanzado de forma exponencial en los últimos años con la inclusión de nuevas familias terapéuticas lo cual nos permite un abordaje más individualizado de cada paciente, lo cual a su vez se acompaña de una mayor complejidad, dada la gran cantidad de opciones terapéuticas de las que disponemos.
El manejo de la terapia insulínica (ya sea desde su inicio con análogos basales, intensificación hacia pautas más complejas o incluso cambios de terapia insulínica) requiere gran solvencia por parte tanto del médico de familia como de otros especialistas. A menudo en la práctica diaria se plantean dudas sobre qué tipo de insulina es más adecuada para cada situación clínica o que antidiabético sería más recomendable respecto a otros en función a las características del paciente. 
Con la intención de simplificar el proceso del manejo de insulina en pacientes con DM2, la Fundación redGDPS ha desarrollado la aplicación InsuTOOL, como una herramienta digital diseñada para ayudar al médico de familia y a otros especialistas en el manejo del tratamiento insulínico y de las diferentes situaciones clínicas que se pueden encontrar en la consulta diaria. Permite abordar desde el inicio y en el ajuste de la terapia con insulina hasta los diferentes niveles de intensificación. Asimismo, especifica alternativas diferentes para situaciones clínicas que justifican el uso de otros fármacos antidiabéticos diferentes, que son prioritarios por la patología que presenta el paciente.
Entre los objetivos de la aplicación se encuentran:
- Manejar la insulina desde su inicio hasta pautas de mayor complejidad de una manera rápida y sencilla.
- Ayudar en la elección de la terapia insulínica en aquellos pacientes que poseen condicionantes clínicos especiales que precisan un uso diferenciado.
La herramienta consta de diferentes secciones como son:
- Inicio insulinización
- Ajuste de insulina basal
- Intensificación insulina basal
- Situaciones especiales
- Pautas con insulina prandial
- Pautas con premezclas
- Hiperglucemia corticoidea
Por lo tanto InsuTOOL es una herramienta de ayuda para elegir la pauta de tratamiento insulínico más recomendable en cada paciente y, además, orienta en el ajuste del tratamiento hasta conseguir el objetivo de control deseado.
La aplicación se puede descargar gratuitamente desde:
- A través de la web: https://insutool.com/
- Descargando la aplicación InsuTOOL en: Google Play

domingo, 12 de mayo de 2019

Documento de abordaje integral de la Diabetes 2 de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición

Documento de abordaje integral de la Diabetes 2 de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición

Hoy comentamos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC) española. Una GPC,  que aunque en forma de consenso, la metodología es la de los Standards of Medical Care in Diabetes (SMC) 2018 de la American Diabetes Association (ADA) para la revisión de la evidencia, aunque el documento en cuestión se denomine “Documento de abordaje integral de la Diabetes 2” (DM2), es decir una declaración de consenso dirigido directamente al endocrinólogo clínico.  Tal vez sea por esto  que se obvien, a mi entender, temas como la atención del paciente joven con DM2, un segmento de edad cada vez más frecuente dada la actual epidemia de sedentarismo/obesidad, y otros como el paciente con enfermedad mental…
El documento es interesante por su visión global del paciente con DM2, desde sus factores de riesgo cardiovascular (FRCV) hasta sus complicaciones clásicas microvasculares (retinopatía, nefropatía), macrovasculares, o como la insuficiencia cardíaca (ICC) que adquiere cada vez más importancia, y temas como el hígado graso no alcohólico y la apnea del sueño.
Su distribución on line en la Web de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN, www.seen.es) en mayo del 2018 (hace un año desde que hacemos este comentario) justifica la falta de algunas evidencias más recientes de los nuevos fármacos y que se añaden en una presentación posterior, pero no en el documento que comentamos.
La fijación de objetivos glucémicos mediante la HbA1c (rango de 6,5-8,5%) sigue lo admitido por prácticamente todas las GPC desde la publicación del consenso entre el ADA/European Association for the Study of Diabetes (EASD) en el 2012 sobre la individualización de los objetivos glucemicos; si bien es cierto que se hacen eco del efecto herencia o legado sobre las complicaciones micro y macrovasculares de la aplicación de objetivos más estrictos en pacientes con DM2 recién diagnosticado, como mostró el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) años tras su finalización. Con todo, los niveles de HbA1c deben evaluarse conjuntamente con los niveles de glucemia basal (GB) y postprandial (GPP) y la presencia o no de hipoglucemias.
Es especialmente interesante el apartado de la prescripción del ejercicio físico, recomendando lo admitido desde el estudio Diabetes Prevention Program (DPP) de 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada-vigorosa, al tiempo que animan a introducir el ejercicio físico en la actividad habitual interrumpiendo la actividad sedentaria cada 30 minutos. Recomiendan dar un suplemento de hidratos de carbono (HC) en el paciente que esté en tratamiento con sulfonilureas (SU), repaglinida e insulina (INS) si el ejercicio supera la hora de duración.  Debe ajustarse la dosis de INS según la intensidad y duración del ejercicio físico.
Hacen hincapié en que solo la modificación de la dieta es capaz de reducir entre un 0,5 a un 2% la HbA1c y que el objetivo es mantener el peso adecuado en el paciente con DM2 que se encuentra en el peso ideal; y en reducir al menos un 5-10% del peso en aquellos con un Indice de Masa Corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2, garantizando  una pérdida en calorías de al menos 500 kcal por día sobre las necesidades calculadas.
No hace mención sobre los distintos tipos de dietas, fueran hipoglucídicas o hiperproteicas,…Dan cuenta, como curiosidad, sobre el consumo del huevo, que al parecer es seguro si se  ingiere diariamente, y que hasta 12 semanales no interfieren en el perfil lipídico ni en el control metabólico, señalan.
En cuanto a la cirugía metabólica la recomiendan en pacientes con DM2 e IMC ≥ 40 kg/m2, o IMC ≥ 35 kg/m2 con complicaciones.
En cuanto al control farmacológico de la glucemia apuntan más a las recomendaciones del ADA del 2018 y a la GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) en el  manejo de la DM2 al iniciar la monoterapia terapéutica si HbA1c inicial inferior a  7,5%, la terapia doble si la HbA1c inicial se encuentra entre  7,5% y 9%, y triple terapia si la HbA1c inicial es mayor de 9%.  En la actualidad tanto el ADA 2019 como la Diabetes Canadá recomiendan biterapia si se supera en un 1,5% el objetivo fijado. Si la HbA1c es superior a 9% y existe una clínica hiperglucémica o catabólica se recomienda iniciar con la INS basal asociada a otros fármacos no insulinicos (ADNI); si la HbA1c es superior a 10% ya directamente INS en pauta bolo-basal, aunque debe revaluarse a posterioridad.
Según el objetivo del tratamiento glucídico sea el peso (IMC ≥ 25 kg/m2), recomiendan tras la metformina  (MET) añadir los inhibidores del cotransportador de sodioglucosa tipo 2 (iSGLT2) o los agonistas del receptor de GLP1 (aGLP1), aunque estos últimos solo están financiados en nuestro país cuando el IMC ≥ 30 kg/m2, apuntan. Por el contrario si el IMC es ≤ 25 kg/m2 se optará por los inhibidores de dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4) o los iSGLT2 si existe HTA.
En el tercer escalón si aún con la MET+iDPP4 persiste la HbA1c 0,5-1% por encima del objetivo recomiendan añadir iSGLT2 o sustituir el iDPP-4 por aGLP-1.
Las opciones como las SU, la repaglinida o la pioglitazona se recomiendan como de 2º línea en el tratamiento glucémico, dado sus efectos adversos, señalan.
La existencia o no de eventos cardiovasculares (EvCV)  o renales previos a la hora de abordar el segundo escalón terapéutico sigue la línea de los últimos ensayos clínicos aleatorizados de no inferioridad cardiovascular (ECNICV) y las recomendaciones que de éstos hacen las principales GPC, básicamente en aquel entonces el EMPAREG-OUTCOME con empagliflozina , el CANVAS con canagliflozina, el LEADER con liraglutida y el  SUSTAIN-con semaglutida. Habida cuenta que los ECNICV del dulaglutida (REWIND), dapagliflozina (DECLARE), ertugliflozina (VERTIS) y linagliptina (CARMELINA, CAROLINA) estaban aún por concluir.
Un documento con un texto interesante en el que faltan incluir evidencias más recientes, unas gráficas mejorables y algunos temas que echamos en falta para el tratamiento del paciente con DM2 en nuestro nivel. Tema del abordaje de la dieta, del paciente mental, del paciente joven…

Reyes-García R, Moreno-Pérez Ó, Tejera-Pérez C, Fernández-García D, Bellido-Castañeda V, de la Torre Casares ML,et al ; en representación del Grupo de trabajo de Diabetes-SEEN. Document on a comprehensive approach to type 2 diabetes mellitus.
[Article in English, Spanish]
Endocrinol Diabetes Nutr. 2019 Feb 28. pii: S2530-0164(19)30022-9. doi: 10.1016/j.endinu.2018.10.010. [Epub ahead of print]


miércoles, 8 de mayo de 2019

Asociación entre la vacunación de rotavirus y la incidencia de diabetes tipo 1.

Asociación entre la vacunación de rotavirus y la incidencia de diabetes tipo 1.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Es lógico pensar que la incidencia de diabetes tipo 2 (DM2) haya aumentado a causa del sedentarismo, una mala alimentación y los estilos de vida; pero lo cierto es que la diabetes tipo 1(DM1) también ha seguido este incremento de su incidencia en las últimas décadas. Hasta la fecha, la incidencia de la DM1 se ha visto incrementada alrededor del mundo, pero algunos datos indican que ese crecimiento emergente podría verse enlentecido o incluso estabilizado.
La etiopatogenia de la DM1 -a grandes rasgos y permitiéndonos ciertas licencias inmunológicas podría resumirse en:  un paciente con una predisposición genética que es sometido a un evento inductivo, crea autoantígenos que estimulan una respuesta celular y acaban provocando desarreglos metabólicos que desembocan en el debut de la enfermedad. Pues es uno de esos "eventos inductivos"  el que copa el estudio que hoy comentamos.
Los autores tratan de analizar la relación entre la incidencia de DM1 en la población australiana y la vacunación oral y de rutina frente al rotavirus. Para ello, han realizado un estudio observacional en el que comparan la incidencia de DM1 en niños de menos de 14 años durante los 8 años previos a 2007 y los 8 años siguientes.  Es a partir de 2007 cuando  la vacunación oral de rutina del rotavirus se incluyó en el Programa Nacional Australiano de Inmunología y  hasta 2015 la cobertura de la vacunación se estimó en torno al 84% de la población subsidiaria. Los datos fueron obtenidos del National Diabetes Services Scheme (Plan Nacional de Servicios de Diabetes) y del Australian Institute of Health and Welfare (Instituto Australiano de Salud y Bienestar).
Entre los años 2000 y 2015, fueron diagnosticados 16.159 pacientes de DM1 de los 66.055.000 año/paciente estudiados entre niños de 0 a 14 años de edad. Eso supone una incidencia de 12,7 (IC 95%;11,0-14,8) casos por cada 100.000 niños. El número de nuevos diagnósticos decreció en el rango de edad "0 a 4 años" de manera estadísticamente significativa,  un 14% con un hazard ratio de 0,86 (IC 95%; 0,74-0,99) a partir de la introducción de la vacuna oral del rotavirus.
En  los rangos de edad "5 a 9 años" y "10 a 14 años" la incidencia de la DM1 no se vio modificada durante los 16 años de seguimiento del estudio [0,95 (IC 95%; 0,77-1,17) y 0,97 (IC 95%; 0,83-1,12) respectivamente].
A este redactor le surge la duda sobre las razones para enfocar el rotavirus y no otra vacuna o cualquiera de los otros "eventos inductivos" que han cambiado en los últimos años y que podrían relacionarse con los trastornos autoinmunes. Y es que la relación con el rotavirus no ha sido un disparo en la oscuridad, sino que previamente se había relacionado esta infección con los triggers de apoptosis pancreática en ratones. La proteína VP7 de la superficie del rotavirus es estructuralmente similar a los autoantígenos de las células beta pancreáticas implicados en el desarrollo de la DM1. Este mimetismo molecular podría confundir al sistema inmunitario y hacer que lance un ataque hacía las células propias.
El razonamiento lógico es pensar que la vacunación prevendría la DM1 en una proporción importante de niños. Sin embargo, que la incidencia no haya disminuido entre todos los rangos de edad, podría hacernos pensar que simplemente se ve retrasada la edad de aparición. Los mismo autores recalcan en su estudio que esta relación de prevención no ha sido hallada en otros trabajos (Vaaral et al.).  Vaaral realizó en Finlandia un estudio muy similar, aunque de menor tamaño muestral (495 niños), en el que acabó desestimando la relación entre la vacunación y las modificaciones en la incidencia.
Todo esto nos hace pensar que esta relación rotavirus-DM1 podría estar influenciada por razones geográficas, genéticas y ambientales. Serán los estudios de casos y controles de los próximos años los que nos ayudarán a discernir si esta es una relación causal o no.

Perrett KP, Jachno K, Nolan TM, Harrison LC. Association of Rotavirus Vaccination With the Incidence of Type 1 Diabetes in Children. JAMA Pediatr. 2019 Jan. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2018.4578

Vaarala O, Jokinen J, Lahdenkari M, Leino T. Rotavirus Vaccination and the Risk of Celiac Disease or Type 1 Diabetes in Finnish Children at Early Life. Pediatr Infect Dis J. 2017 Jul;36(7):674-675. DOI: 10.1097/INF.0000000000001600

EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet. 2000;355(9207):873-876. DOI:10.1016/S0140-6736(99)07125-1


domingo, 5 de mayo de 2019

Aumentan las amputaciones en los pacientes con diabetes en edades medias de la vida

 Aumentan las amputaciones en los pacientes con diabetes en edades medias de la vida


 El tema de las amputaciones de las extremidades inferiores (AEI) se trató en el post anterior, como comentario de una revisión de la literatura de Harding J L et al. En éste las publicaciones analizadas se hicieron a partir de  PubMed y de Medline sobre estudios realizados mayormente en Europa, América del Norte y Asia oriental. Faltan datos fuera de estos países.Se comentó que existe una reducción en las tasas de AEI  entre los años 1982 y 2011 (entre un 3% y un 85%) y que la  disminución en la incidencia total de AEI podría estar relacionada con la disminución de las AEI mayores. A su vez la reducción de las  AEI menores son relativamente más bajas e incluso, se apunta, que pudieran incrementarse habida cuenta que serían un reflejo del mayor esfuerzo en la prevención de las AEI  mayores.
La realidad es que las bajas tasas de AEI en adultos con diabetes tipo 2 (DM2) estarían influenciadas por el mejor control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y a su vez por la detección precoz de las complicaciones relacionadas con la DM2 y el automanejo de la enfermedad.
En EEUU las encuestas nacionales muestran reducciones en las AEI entre los años 1990-2010 al tiempo que se reducen otras complicaciones relacionadas con la DM2, como se comentaba en anterior post. Sin embargo, estas reducciones de las complicaciones y de las AEI se dieron fundamentalmente en pacientes ancianos y en otros relacionados con la raza, la situación socioeconómica y geográfica.  Sin embargo, en pacientes jóvenes los cambios no se han producido e incluso se ha incrementado la mortalidad debida a la hiperglucemia, la hospitalización por hiperglucemia, y ha existido un estancamiento en las hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular (ECV).
La explicación se ha señalado se contraría en la disparidad de ingresos económicos combinados con el impacto de la recesión económica del 2008 en dichos pacientes. Sin embargo, es un tema, el de las tendencias en la morbilidad en este tipo de pacientes  poco estudiado. De ahí que hoy hacemos un comentario de un ánalisis sobre las  recientes tendencias en las AEI en población de EEUU entre los años 2000 y 2015.
Para ello evaluó en las bases de datos de la  Nationwide Inpatient Sample (NIS) de la Agency for Healthcare Research and Quality las altas relacionadas con la DM y la AEI entre los años 2000-2015. La NIS es una muestra representativa de las bases de datos hospitalarias que incluye entre 7-8 millones de estancias hospitalarias. Sin embargo la NIS no distingue  entre una hospitalización inicial de hospitalizaciones repetidas. Las tasas del NIS reflejan las altas hospitalarias totales por AEI por año. A su vez las AEI son clasificadas por niveles según el código ICD-9-CM (AEI menores: dedo gordo y pie; y AEI mayores: por encima del pie y por debajo de la rodilla). A partir de ello se calcularon las tasas de hospitalización por AEI entre los años 2000-2015 utilizando la población con AEI del NIS y población con y sin DM del National Health Interview Survey.
Según el análisis las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes adultos con DM se redujeron en un 43% entre el año 2000 (5,38; IC 95% 4,93-5,84) y el año 2009 (3,07; IC 95% 2,79-3,34]) (p inferior a  0,001), sin embargo repuntaron un 50% entre el 2009  y el 2015 (4,62; IC 95% 4,25-5,00) (p inferior a 0,001). Que contrasta con las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes sin DM que disminuyeron un 22%, desde  0,23 por 1.000 (IC 95% 0,22-0,25) en 2000 a 0,18 por 1,000 (IC 95%  0,17-0,18) en el 2015 (p inferior a 0,001).
Con todo, se demostró un incremento en las tasas ajustadas de AEI entre los años 2009 y 2015  en las AEI menores de un 62%, de 2,03 (IC 95% 1,83-2,22) a 3,29 (IC 95% 3,01-3,57) (p inferior a 0,001) y en menor medida en las AEI mayores (29%) desde  el 1,04 (IC 95% 0,94-1,13) al 1,34 (IC 95% 1,22-1,45).
El incremento en las tasas totales de AEI mayores o menores fueron más pronunciadas en los pacientes más jóvenes (18-44 años) y en los adultos de mediana edad (45-64 años); y más pronunciada en los varones que en las mujeres.
Concluyen que tras dos décadas de reducción en las AEI  en EEUU existe un cambio de tendencia con incremento de las mismas básicamente en pacientes jóvenes y adultos de mediana edad básicamente en AEI menores.
Las causas de este repunte no quedan clara, aunque podrían provenir de un cambio en los criterios quirúrgicos (más agresivos) incrementando las amputaciones del dedo gordo para prevenir amputaciones más amplias y hospitalizaciones. La reducción de la mortalidad podría aumentar las tasas de morbilidad relacionada con las AEI, y podría ser otra explicación.
Sin embargo, los cambios en AEI mayores mostrarían fallos en los sistemas de prevención de esta enfermedad, sean debidos al autocuidado o del sistema sanitario (control glucémico, FRCV, detección precoz y cuidado de las úlceras diabéticas). En este sentido la situación a económica de dicha población podría tener alguna responsabilidad. 
La implicación de los nuevos tratamientos tras los resultados del estudio CANVAS en las AEI llevan a pensar en este tipo de fármacos, pues en dicho estudio hubo el doble de AEI (básicamente en el dedo gordo y medio pies) en los tratados con la canagliflocina frente a placebo; si bien es cierto que este riesgo se ha demostrado con otros estudios (Chang  et al y Ueda et al) frente a antidiabéticos no insulínicos (ADNI), no así en otros análisis en la vida real como el de Yuan Z et al no reproduce dichos resultados cuando se comparaba con otros ADNI.
Con todo la enseñanza que debemos sacar de estos datos es que no debemos bajar la guardia y vigilar y tratar con más frecuencia los pies de nuestros pacientes con DM.




miércoles, 1 de mayo de 2019

Tendencias mundiales de las complicaciones diabéticas: una revisión de la evidencia actual

Tendencias mundiales de las complicaciones diabéticas: una revisión de la evidencia actual

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

En las últimas décadas ha aumentado la prevalencia de la diabetes (DM) a nivel mundial. El aumento del número de personas con DM o con una mayor duración de la DM es probable que altere el perfil de estos pacientes sobre todo debido a una mayor incidencia de complicaciones de la DM. Las complicaciones macrovasculares: enfermedad cardiovascular (ECV), accidentes cerebrovasculares (ACV) y enfermedad vascular periférica junto con las  complicaciones microvasculares: enfermedad renal terminal (ERT), retinopatía, neuropatía y las  amputaciones de las extremidades inferiores (AEI) se verán afectadas por este aumento de prevalencia de DM que conllevarán efectos en la calidad de vida, sobrecarga sanitaria y costos económicos.
Datos actuales sugieren que las tasas de infarto de miocardio (IAM), ACV y AEI están disminuyendo entre las personas con DM, paralelamente están disminuyendo las tasas de mortalidad  por cualquier causa (MCC) y por enfermedades cardiovasculares (MCV)  pero de forma inversa están aumentando las complicaciones. A pesar de poder detectar este crecimiento global de la DM existen variaciones entre regiones respecto a las complicaciones y falta información que explique el motivo de esta variabilidad .
Con este fin se realizó una revisión exhaustiva de la literatura, las publicaciones fueron identificadas a través de una búsqueda en PubMed y Medline utilizando términos médicos presentes en el encabezamiento de los artículos según la metodología Medical Subject Headings (MesH). Los datos fueron extraídos de muestras de personas con DM, no de la población general. Vamos a resumir los hallazgos respecto a cada complicación:
La ECV es la principal causa de muerte y discapacidad en las personas con DM. A medida que aumenta el número de personas con DM se prevé que también aumentarán las ECV. Estas tendencias están cambiando en  los países desarrollados; desde la década de 1990 la MCV en personas con DM está disminuyendo pero NO en el resto del mundo por lo que la MCV sigue siendo la principal causa de muerte tanto en personas con y sin DM y los individuos con DM todavía tienen un aumento mayor de MCV.
Las AEI son una complicación importante para los adultos con DM. Se han objetivado reducciones en las tasas de amputaciones entre 1982 y 2011 (entre un 3% y un 85%). Esta disminución en la incidencia total de AEI parece ser impulsada por la disminución de las AEI mayores. En el caso de las AEI menores las disminuciones son relativamente más pequeñas e incluso se detectan incrementos en AEI menores lo que puede ser motivado porque las AEI menores se realicen para prevenir AEI mayores.
Se estima que el 80% de los casos de ERT son causados por la DM y la hipertensión arterial (HTA). Entre 2002 y 2015, se produjeron aumentos pronunciados en la incidencia de ERT asociada a la DM en numerosos países. En los EE.UU la incidencia de ERT en personas con DM disminuyó en un 28% entre 1990 y 2010, el 91% eran atribuibles a la DM2. Respecto a la DM1 parece que las personas diagnosticadas más recientemente tienen una menor incidencia de ERT que los diagnosticados en las décadas de 1960 y 1970. Estas disminuciones de la ERT en DM1 pueden atribuirse al uso a edades más tempranas de inhibidores del sistema renina-angiotensina, estatinas y mejoras en la administración de insulina.
La retinopatía afecta aproximadamente a un tercio de la población DM y representa la principal causa de ceguera. En general a partir de los años 90, la retinopatía ha disminuido entre un 50 y 67%. Es probable que estas tendencias sean debidas a la identificación y tratamiento precoz de la DM, la retinopatía, reducciones del tabaquismo, mejor control glucémico y de la presión arterial.
Respecto a las complicaciones agudas, la cetoacidosis diabética (CAD), la hiperglucemia hiperosmolar (HH), la acidosis láctica y la hipoglucemia siguen representando una alta morbilidad en las personas DM. Aunque la incidencia de la CAD en la infancia y adolescencia con DM1 sigue siendo alta, en general, la mortalidad relacionada con la CAD y las tasas de hospitalización por complicaciones agudas están disminuyendo. Estas tendencias decrecientes  sugieren mejoras en la gestión hospitalaria y ambulatoria de la CAD y la HH y mejoras en la educación del paciente.
Dado que se reduce la MCV y aumenta la expectativa de vida emergen otras causas de mortalidad asociadas a esta mayor longevidad. Una población envejecida supone  un factor de riesgo inherente tanto para la DM como para el cáncer. Se ha observado desde la década de los ochenta un reducción constante de la mortalidad entre las personas con DM, tanto DM1 como DM2, la diferencia está disminuyendo pero el exceso de riesgo persiste en las personas con DM. Para la DM1, persiste un riesgo de 3 a 18 veces mayor de muerte en comparación con los individuos sin DM.
El aumento de DM desde la década de 1980 combinado con una disminución de la mortalidad ha aumentado el total de años de vida con DM consecuentemente también ha impulsado la aparición de otras complicaciones emergentes de la diabetes: cáncer, infecciones, discapacidades físicas y cognitivas. Un creciente número de investigaciones sugiere que las personas DM presentan mayor riesgo de padecer depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, enfermedad mental grave, demencia y discapacidad.
Esta revisión de las tendencias internacionales de las complicaciones relacionadas con la DM revela varias conclusiones clave:
-En primer lugar, están disminuyendo las tasas de AEI, complicaciones agudas, ECV, MCC y MCV entre las poblaciones de personas con DM.La información sobre tendencias en ERT, retinopatía, neuropatía, causas de muerte no ECV y  complicaciones "emergentes" es escasa y como tal, las conclusiones son limitadas. 
-Segundo, a pesar de disminuciones en varias complicaciones, las personas con DM siguen presentando un riesgo mayor de sufrir estas complicaciones en comparación con las personas sin DM.
-En tercer lugar, las disminuciones en la MCC y MCV están provocando aumentos proporcionales de otras formas de morbilidad: enfermedades renales, infecciones, cánceres, discapacidades físicas y cognitivas.
Hay una explicación multifactorial a  la disminución de complicaciones en países desarrollados, probablemente se vean influenciados por la mejora de la farmacoterapia, el tratamiento de las ECV y a mejores estrategias de prevención: desde los años ochenta se ha reducido el tabaquismo, mejorado el control de la presión arterial y lípidos, reforzadas por las mejoras en el control glucémico desde 2000.
La interpretación de las tendencias en las complicaciones también depende de la población estudiada, esta revisión se centró principalmente en el riesgo medio para población con DM ya diagnosticada, independientemente de la prevalencia de la población subyacente. Pueden aparecer tendencias planas o incluso crecientes debido a que los aumentos en la prevalencia de la enfermedad compensan las reducciones en el riesgo de complicaciones en la población DM.
El hecho de que la proporción de complicaciones difieren dependiendo de la elección de la población es un recordatorio de la importancia de la prevención de la DM, si prevenimos la aparición de la enfermedad evitamos sus complicaciones.
La fiabilidad de estos datos es relativa pues provienen de estudios realizados en países desarrollados debido a que  la mayor parte de las bases de datos y estudios poblacionales se concentran en Europa, América del Norte y Asia oriental. Es llamativa la escasez de datos fuera de estos países. En lo que respecta a las complicaciones, este hecho es preocupante en los países de ingresos medios y bajos donde sufren peores situaciones socioeconómicas y presentan mayor prevalencia de DM. Este vacío de información puede deberse a carencias estructurales como la falta de uniformidad en el diagnóstico, medición de la DM y de las complicaciones.
Por lo tanto, las conclusiones extraídas de este trabajo se limitan a datos de países desarrollados, es decir las tendencias globales de las complicaciones DM NO están claras. Actualmente es muy aventurado comprender la situación a nivel mundial de las complicaciones de la DM y la carga que estas suponen.

Harding J L, Pavkov M E, Magliano D J. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia (2019) 62:3–16. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4711-2.

Ogurtsova K, da Rocha Fernandes JD, Huang Y et al (2017) IDF Diabetes Atlas: global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabetes Res Clin Pract 128:40–502.


domingo, 28 de abril de 2019

¿Influye la personalidad en el riesgo de presentar diabetes?

¿Influye la personalidad en el riesgo de presentar diabetes?

La actitud es importante en la vida. La personalidad fundamenta mucho más que nuestro carácter o el posible riesgo de enfermar mentalmente, influye, querámoslo o no, en nuestro organismo. En relación a la diabetes (DM) existen vínculos que la relacionan con los comportamientos del individuo y éstos con su personalidad, su entorno social, familiar... Pero se sabe poco de la personalidad como un rasgo permanente de la persona y su influencia en la génesis de la DM.
Sobre la enfermedad mental y la DM existen evidencias en la depresión, la psicosis… sin embargo, sobre la personalidad, como factor predisponente poco se sabe.
Existen asociaciones entre la llamada personalidad tipo A (ambición, hostilidad, competitividad e impaciencia) o la tipo D (negatividad, inhibición social) con los malos resultados en la salud. Así se ha estudiado su relación con la mortalidad cardiovascular (MCV), pero no, o de manera insuficiente con la DM.
La relación entre nuestro comportamiento y nuestra fisiopatología son evidentes pero poco conocidos. Existen indicios de que los niveles de hostilidad, por ejemplo, se asocian con niveles de glucosa basal superiores, con mayor resistencia a la insulina y con ello con la prevalencia de DM. El “cinismo” como característica del paciente, en una subcohorte del  Women’s Health Initiative (WHI) mostró estar asociado a mayor incidencia de DM tras un año de seguimiento. La ira y el estado de ánimo enfadado se asociaron con mayor riesgo de DM.
Sin embargo, faltan estudios que muestren si la expresión de emociones negativas (EN), la ambivalencia  en la expresión de EN, o el optimismo... pudieran estar asociadas con la DM.
El objetivo de este estudio se encuentra en valorar si los rasgos de la personalidad como el optimismo, la ambivalencia en las expresiones emocionales o la expresión de EN, y  la hostilidad estaban asociada con el riesgo de contraer DM2 entre mujeres postmenopáusicas. Del mismo modo, se evaluó entre los rasgos de la personalidad y el riesgo de DM2 mediaban en aspectos de relacionados con el tipo de dieta, la actividad física, el hábito tabáquico, el consumo de alcohol y si estas asociaciones se modificaban con los factores de riesgo de DM2 incluidos la obesidad y la raza.
El WHI es una cohorte prospectiva creada para valorar las causas de morbimortalidad de las mujeres postmenopáusica. De ésta se evaluaron a 139.924 mujeres con edades entre 50-79 años  sin DM al inicio (entre los años 1993 y 1998), que fueron seguidas de una manera prospectiva durante 14 (rango 0,1-23) años.  Los rasgos de personalidad se recabaron al inicio del seguimiento utilizando diversos cuestionarios. La DM fue captada a partir del diagnóstico hecho por sus médicos.
Para ello se aplicaron modelos de regresión múltiple proporcional aleatorio tipo Cox con los que evaluar la asociación entre los rasgos de personalidad y la incidencia de DM ajustado por factores demográficos, de comportamientos de salud y síntomas depresivos.
Durante el seguimiento se identificaron 19.240 casos de DM. En comparación con las mujeres con el cuartil más bajo de optimismo las  mujeres en el mayor cuartil (muy optimistas) tuvieron un 12% (hazard ratio [HR] 0,88 (IC 95% 0,84-0,92) menos riesgos de debutar con DM.
Del mismo modo, en comparación con las mujeres del cuartil más bajo de expresividad EN o de hostilidad, las mujeres en el cuartil más alto tuvieron un 9% (HR 1,09, IC 95% 1,05-1,14) y un 17% (HR 1,17; IC 95% 1,12-1,23) mayor riesgo de debutar con DM respectivamente. 
Se destacó que el riesgo de DM según estos parámetros estuvo fuertemente asociado a  mujeres no obesas más que a mujeres con obesidad. 
Concluyen que un bajo optimismo y una alta expresividad EN estaría asociada con un incremento en el riesgo de DM incidente entre mujeres postmenopáusicas y todo ello independientemente de otros comportamientos de salud y síntomas depresivos.
Por ello entienden que todo lo que se haga para promover en nuestros pacientes más jóvenes y rasgos de personalidad más positivos redundará en comportamientos más saludables y con ellos menor DM.

Luo J, Manson JE, Weitlauf JC, Shadyab AH, Rapp SR, Garcia L, Jonasson JM, Tindle HA, Nassir R10, Wactawski-Wende J11, Hendryx M12. Personality traits and diabetes incidence among postmenopausal women. Menopause. 2019 Jan 21. doi: 10.1097/GME.0000000000001296. [Epub ahead of print]


jueves, 25 de abril de 2019

Objetivos cardiovasculares tras el fracaso de la metformina. Comparación “head to head” en el segundo escalón terapéutico

Objetivos cardiovasculares tras el fracaso de la metformina. Comparación “head to head” en el segundo escalón terapéutico

Sobre los efectos secundarios en el segundo escalón cuando los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) se asocian a la metformina (MET) hemos hablado en diversas ocasiones. En un post anterior con el estudio de Powell WR et al vimos como la sustitución de MET por sulfonilureas  (SU) tras el fracaso de la MET incrementaba la mortalidad por cualquier causa (MCC) y y los eventos cardiovasculares (EvCV) cuando se comparaba a la asociación de ambos (SU+MET), por lo que la asociación era ventajosa, lo  que contradecía los datos mostrados por el UKPDS. Del mismo modo, apuntó que las glitazonas (pioglitazona) -GTZ- tendría un efecto más favorable a nivel cardiovascular (CV)  frente a SU en asociación con la MET. Y es que en general se considera a la MET con un buen comportamiento CV y por ello, y por su experiencia y coste, es considerado el primer fármaco a utilizar en el tratamiento del paciente con Diabetes tipo 2 (DM2). El comportamiento de éste en asociación en el segundo escalón dependiendo con el fármaco no insulínico utilizado (ADNI) no queda tan claro. De ahí que conocer los resultados a nivel CV en el segundo escalón según los fármacos utilizados es importante a la hora de elegir el mejor ADNI con el que asociarse. Sabemos que los inhibidores de la dipeptidil-peptidada-4 (iDPP4) en asociación con la MET no tienen efectos CV, sin efectos adversos ni beneficiosos. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) han mostrado efectos beneficiosos a nivel de objetivos compuestos CV y en ciertos EvCV. Sin embargo, éstos incluían a individuos con alto riesgo cardiovascular (RCV) o con antecedentes de EvCV previos. Su comportamiento en la vida real no es del todo conocido.
A los fármacos antidiabéticos más clásicos, sean las SU, las GTZ y las insulinas (INS) les han sido achacados diferentes consecuencias a nivel CV.
Un poco en este sentido, hoy traemos aquí un estudio comparativo retrospectivo entre abril del 2011 y septiembre del 2015 de los diferentes ADNI e INS en el segundo escalón  en asociación con MET sobre el riesgo de EvCV. 
Se estudió a 132.737 los pacientes desde la introducción del 2º fármaco. Se evaluó la efectividad CV tras la asociación de la MET con la familia de ADNI, fueran iDPP-4, aGLP-1, iSGLT2, GTZ, INS basal, Su y/o metiglinidas. Se determinó para ello como objetivo primario el intervalo de tiempo hasta el primer EvCV tras iniciar el tratamiento en el 2º nivel. El objetivo estuvo compuesto por la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC), accidente vásculocerebral (AVC), enfermedad coronaria y enfermedad arterial periférica.
En dicho intervalo temporal en los 132.737 pacientes (55% varones, 58% entre 45-64 años, 63% raza blanca) se produjeron 3480 EvCv (169.384 pacientes/año de seguimiento). Los pacientes fueron retirados tras el primer EvCv o a los 2 años de seguimiento.
Tras ajustar por las características del paciente el riesgo de EvCV con la prescripción de aGLP-1 fue algo menor que con los iDPP-4, hazard ratio (HR) 0,78 (IC 95% 0,63-0,96) aunque sin significación estadística. Por otro lado, las tasas de EvCV en el tratamiento de los  iSGLT-2 (HR 0,81;  IC 95% 0,57-1,53) y con las GTZ (HR 0,92;  IC 95% 0,76-1,11) no fue estadisticamente distinto de los iDPP-4.
Sin embargo, el riesgo comparativo de EvCV tras el tratamiento con SU (HR 1,36; IC 95% 1,23-1,49), o con INS (HR 2,03; IC 95% 1,81-2,27) fue estadísticamente mayor que los iDPP-4.
Concluyen que en pacientes con DM2 en la vida real que iniciaron un tratamiento en el 2 escalón con ADNI o INS el riesgo de  EvCV a corto plazo fue algo menor con los aGLP-1 (sin significación) , y similar entre los  iSGLT-2 o iDPP-4. Sí que es cierto que aumentó el RCV con la utilización de SU cuando se la comparaba con la nuevas familias de fármacos antidiabéticos. Sin embargo, con las GTZ no se encontraron asociaciones significativas a nivel CV.
Según esto, tras el fracaso de la MET sería más conveniente a efectos CV añadir iDPP-4, aGLP-1 o iSGLT2 que SU o INS.
Hay que comentar que los estudios en general, los ECA de no inferioridad CV se hacen comparando dichos fármacos con el placebo y no contra fármaco antidiabético, lo que es una ventaja y un inconveniente, y que podría haber sobrestimado los resultados en estos. Por otro lado, hay que tener en cuenta que esta muestra de la población americana ya presentaba un 18% de ECV previa.  Unos  porcentajes similares a otros retrospectivos de bases de datos del otro lado del atlántico como la  UK Prospective Diabetes Study. Como aspectos limitantes en las conclusiones se encontraría el tiempo desde el diagnóstico de la DM2, el tiempo de seguimiento medio (1,3 años) de los pacientes y que no pudo valorarse el peso corporal a la hora del análisis.

O'Brien MJ, Karam SL, Wallia A, Kang RH, Cooper AJ, Lancki N, Moran MR, Liss DT, Prospect TA, Ackermann RT. Association of Second-line Antidiabetic Medications With Cardiovascular Events Among Insured Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2018 Dec 7;1(8):e186125. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.6125.

Powell WR, Christiansen CL, Miller DR. Long-term comparative safety analysis of the risks associated with adding or switching to a sulfonylurea as second-line Type 2 diabetes mellitus treatment in a US veteran population. Diabet Med. 2018 Oct 21. DOI: 10.1111/dme.13839.

Rohit Vashisht ;Kenneth Jung; Alejandro Schuler;Juan M. Banda; Rae Woong Park; et al. Association of Hemoglobin A1c Levels With Use of Sulfonylureas, Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors, and Thiazolidinediones in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Metformin.
JAMA Network Open.2018;1(4):e181755.doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.1755

Palmer SC, Mavridis D, Nicolucci A, Johnson DW, Tonelli M, Craig JC, et al.  Comparison of Clinical Outcomes and Adverse Events Associated With Glucose-Lowering Drugs in Patients With Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. JAMA. 2016 Jul 19;316(3):313-24. doi: 10.1001/jama.2016.9400.


domingo, 21 de abril de 2019

El estudio Credence. Inhibidores SGLT2, diabetes e insuficiencia renal crónica.

El estudio Credence.  Inhibidores SGLT2, diabetes e insuficiencia renal crónica. Empieza una nueva era en la protección renal de los pacientes con diabetes

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

En la última década se ha incrementado el número de personas que mueren por enfermedad renal, se estiman de 5 a 10 millones de muertes anuales a nivel mundial. Esta elevada mortalidad se ha visto impulsada por el aumento de la obesidad, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión (HTA) y  enfermedades cardiovasculares (ECV), de todas ellas la DM2 es la principal causa de insuficiencia renal crónica (ERC) en todo el mundo.
Lamentablemente existen pocas alternativas terapéuticas a largo plazo salvo el control estricto de la glucemia y de la presión arterial que ralentizan pero no previenen el inicio de la nefropatía diabética. Actualmente el enfoque estándar para retardar la aparición de la nefropatía diabética y estabilizar la función renal ha sido el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por lo tanto, es clave desarrollar nuevos tratamientos que puedan prevenir o retrasar la progresión de la ERC. Estudios recientes han insinuado que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2)  pueden ser medicamentos prometedores en la protección renal.  En este blog  hemos comentado un metaanálisis que analizaba 27 estudios (7.363 individuos) donde ya se preconizaba una reducción del riesgo renal, si bien es cierto no estaban específicamente diseñados en base a objetivos renales.
Los iSGLT2 son fármacos que mejoran el control glucémico en pacientes con DM2, por el momento están comercializados: empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina.
 A raíz del ensayo clínico aleatorio (ECA) EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event TRIAL IN Type 2 Diabetes Mellitus)  se demostró  disminución del riesgo de  MCV  en pacientes tratados con empagliflozina en pacientes con eventos cardiovasculares (EvCV) previos, el objetivo compuesto: MCV, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y accidente cerebrovascular (ACV) no fatal presentó hazard ratio (HR) de  0,86 (IC 95%  0,74 a 0,99; p=0,04). Se detectó una reducción de las tasas de MCV  del  38% del riesgo relativo (RR), en la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC)  una reducción del RR del 35%  y en la mortalidad por cualquier causa (MCC) una reducción del RR del 32%.
Posteriormente, el ECA CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Asessment Study) mostró beneficios cardiovasculares muy similares en una población algo distinta, lo que indica un probable efecto de clase de los iSGLT2. Estos datos están respaldados por estudios como el CVD-REAL (Comparative  Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of SGLT-2 Inhibitors) y el THIN (The Health Improvement Network).
Hasta ahora el Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) es el único ECA  diseñado para evaluar los efectos nefroprotectores de los iSGLT2 en pacientes con DM2. En contraste con otros ECA cardiovasculares realizados con iSGLT2, CREDENCE incluyó una población con alto riesgo de insuficiencia renal (IRC) y estudia objetivos  primarios renales. La población también era de alto riesgo de cardiovascular (RCV).
En este ensayo aleatorizado doble ciego (ECAdc), multicéntrico y controlado por placebo se reclutó 4401 pacientes con DM2 y ERC. Los pacientes asignados aleatoriamente por emparejamiento recibieron canagliflozina (100 mg por vía oral una vez al día) o placebo con estratificación según la categoría de filtrado glomerular estimado (FGe) en el momento de la captación (de 30 a  inferior a 45 ml, de 45 a inferior a 60 ml o de 60 a inferior a 90 ml por minuto por 1,73 m2).
Los criterios de inclusión fueron: adultos mayores de 30 años, estadios 2 o 3 de ERC: FGe de 30- 90 ml por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal y una relación albúmina/creatinina mayor de 300 , bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona al menos 4 semanas antes de la asignación al azar y DM2 en terapia básica durante dos semanas.
Un 60% de los pacientes tenía un FGe estimado de 30 a 60 ml por minuto por 1,73 m2.
El objetivo primario fue un compuesto de ERC terminal (diálisis al menos 30 días,  trasplante renal, o  un FGe inferior a 15 ml  por minuto 1,73 m2 durante 30 días), duplicar la creatinina sérica al menos 30 días, o la muerte por ERC  o CV.
Los objetivos secundarios incluyeron resultados cardiovasculares: (MCV, ICC, IAM o ACV).
El ensayo se interrumpió antes de lo previsto (una media de seguimiento de 2,62 años) después de que en un análisis intermedio se detectase que se había alcanzado el objetivo primario.
El RR de presentar el objetivo primario fue casi un 30% inferior en el grupo de canagliflozina respecto al grupo del placebo (HR: 0,70 IC del 95%: 0,59 a 0,82; p = 0,00001).
El RR del objetivo compuesto ERC terminal, doblar creatinina sérica, o muerte por causas renales, fue inferior en un 34% (HR: 0,66; IC del 95% 0,53 a 0,81; p inferior a 0,001), y el RR de ERC terminal fue inferior en un 32% (HR: 0,68 IC del 95%: 0,54 a 0,86; p = 0,002). Los efectos también fueron consistentes en el resto de  componentes renales: doblar creatinina sérica y el compuesto de diálisis, trasplante de riñón o muerte renal.
La canagliflozina también presentaba menor riesgo del objetivo compuesto de MCV y hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) (HR: 0,69 IC del 95%: 0,57 a 0,83; P inferior a 0,001), de MCV, IAM o ACV (HR: 0,80; IC del 95% 0,67 a 0,95; p = 0,01) y hospitalización por ICC (HR: 0,61; IC del 95% 0,47 a 0,80; P<0,001).
Las bajas tasas de ECV del CREDENCE son consistentes con los observados en el CANVAS, EMPA-REG OUTCOCOME y el DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular  Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58). La reducción de la hospitalización por ICC observada también es consistente con los resultados de estos ECA realizados con  iSGLT2.
Respecto a los eventos adversos: Las tasas de fracturas fueron similares en los dos grupos (HR: 0,98; IC del 95%: 0,70 a 1,37), las tasas de amputaciones de miembros inferiores, también fueron similares en ambos grupos (HR: 1,11; IC del 98% 0.79 a 1.56), las tasas de  cetoacidosis fueron bajas pero mayores en la canagliflozina (2,2 vs 0,2 por 1000 pacientes-años). Las tasas de amputación y fractura observadas con canagliflocina y placebo son tranquilizadoras y consistentes con los ensayos de otros iSGLT2 pero diferentes de los de CANVAS, el motivo del aumento de amputaciones en CANVAS sigue sin estar claro. Sobre la base de estos datos, se estima que de cada 1000 pacientes tratados durante 2.5 años con canagliflozina se prevendría en 47 pacientes el resultado compuesto primario de ERC terminal , duplicar creatinina sérica o muerte renal o CV (número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento [NNT]: 22; IC del 95%: 15 a 38), la prevención de 36 resultados renales compuestos de ERC terminal, duplicar creatinina sérica, o muerte renal (NNT, 28; IC del 95%: 19 a 54) y prevendría en 24 pacientes la enfermedad renal terminal (NNT, 43; IC del 95%: 26 a 121).
El tratamiento con canagliflozina también prevendría 22 hospitalizaciones por ICC (NNT, 46; IC del 95%: 29 a 124) y prevendría en 25 pacientes el compuesto cardiovascular de MCV, IAM o ACV (NNT, 40; IC del 95%: 23 a 165).
En conclusión, en pacientes con DM2 y ERC el riesgo de evolución de la IRC y de EvCV fue menor en el grupo de canagliflozina que en el grupo de placebo tras un seguimiento medio de 2,62 años. Estos resultados indican que la canagliflozina puede ser un eficaz tratamiento protector para las enfermedades renales y CV en pacientes con DM2 con ERC.
Así como desde el año 2015 varios ECA demuestran que existen moléculas que nos aportan, no ya seguridad, sino mejoría del pronóstico CV en los pacientes con DM2. Con CREDENCE puede estar empezando una nueva era en la protección renal de los pacientes con DM2.
Cabe reseñar que el ensayo fue patrocinado por el laboratorio dueño de la patente de la molécula.

Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019 April 14. doi: 10.1056/NEJMoa1811744.

Toyama T, Neuen BL, Jun M, Ohkuma T, Neal B, Jardine M, Heerspink HL, Wong MG, Ninomiya T, Wada T, Perkovic V. Effect of SGLT2 inhibitors on cardiovascular, renal and safety outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2019 Jan 29. doi: 10.1111/dom.13648. [Epub ahead of print]

Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117-28.

Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 644-57.

Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, Wilding JP, Khunti K, Holl RW, Norhammar A, Birkeland KI, Jørgensen ME, Thuresson M, Arya N, Bodegård J, Hammar N, Fenici P; CVD-REAL Investigators and Study Group*. Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190. Epub 2017 May 18.

Toulis KA, Willis BH, Marshall T, et al. All-cause mortality in patients with diabetes under treatment with dapagliflozin: a population-based, open-cohort study in The Health Improvement Network database. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 1719-25.

Comentario del editor del blog de la redGDPS

El estudio CREDENCE con respeto a la Canagliflozina viene a apoyar los resultados de metaanálisis que comentamos hace un  mes y medio sobre el particular de Toyama T et al sobre los iSGLT2 en general y en espera de los que se están desarrollando con el resto de moléculas, como con la dapagliflozina (DAPA-CKD), la empagliflozina (EMPA-KIDNEY), y la sotagliflozina (SCORED).
En aquel Toyama T et al  concluían que los iSGLT2 reducen el RCV y los objetivos renales en pacientes con DM2 y ERC. En el  CREDENCE lo confirma con respecto a la canagliflozina, sin embargo, el margen de ERC en los pacientes incluidos es distinto. Así, si bien el  metaanálisis incluía a subgrupos de pacientes con DM2 y ERC de ECA de no inferioridad CV no diseñados para estos objetivos  con un FGe de corte inferior a 60 ml/min/1,73m2, en el CREDENCE el  margen se encontró entre 30-90 ml/min/1,73m2 , con una media de FGe de 56,3±18,2 ml/min/1,73m2 (muy justa a mi entender para mostar diferencias) . 
Sin embargo, así y con todo, se corrobora que la reducción de la HbA1c del metaanálisis de Toyama T et   de – 0,29% (IC 95% –0,39 a –0,19) es parejo al grupo del CREDENCE 0,31 (IC 95% 0,26- 0,37) a las 13 semanas de seguimiento, aunque se redujo a partir de entonces con respecto al grupo placebo hasta 0,25 (IC 95% 0,20 -0,31). Lo que confirma que en rango de ERC la influencia de estos fármacos sobre la glucemia es muy modesta y que para el control glucémico con probabilidad precisaremos añadir a otro ADNI, probablemente una iDPP4.
En cuanto a los objetivos CV el Toyama T et al  mostró una reducción del riesgo de MCV, de IAM o AVC en un RR 0,81 (IC 95% 0,70-0,94)  idéntico al CREDENCE y de ICC RR 0,61 (IC 95% 0,48-0,78) ligeramente inferior, pero sin claros efectos sobre la MCC,  hazard ratio (HR) 0,86 (IC 95% 0,73-1,01).  
Y en los objetivos renales Toyama T et al  señalo que los iSGLT2 en general redujeron el riesgo de un objetivo compuesto renal a un HR 0,71 (IC 95% 0,53-0,95) un dato semejante al obtenido en el estudio CREDENCE, comentado.
Que los objetivos CV sean semejantes a otros ECA de no inferioridad CV señalan la poca influencia por un lado de ERC en este aspecto o que un FGe de 56,3±18,2 ml/min/1,73m2 de media en el CREDENCE no fuera suficiente para mostrar las diferencias.

Mateu Seguí Díaz

Toyama T, Neuen BL, Jun M, Ohkuma T, Neal B, Jardine M, Heerspink HL, Wong MG, Ninomiya T, Wada T, Perkovic V. Effect of SGLT2 inhibitors on cardiovascular, renal and safety outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2019 Jan 29. doi: 10.1111/dom.13648. [Epub ahead of print]





sábado, 20 de abril de 2019

Ideas clave para el médico de familia de la Guía de Práctica Clínica Diabetes Canada

Ideas clave para el médico de familia de la Guía de Práctica Clínica Diabetes Canada

Sobre la Guía de Práctica Clínica (GPC) Diabetes Canada 2018 publicada en abril del año pasado, ya hablamos hace algún tiempo. Hoy traemos aquí un documento a partir de la misma que recoge una serie de mensajes clave para el manejo de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) por los médicos de familia (MF). De 22 recomendaciones se hizo un esfuerzo de resumirlos en 3 mensajes: 

1,- Mensaje clave. Discuta (con el paciente) las oportunidades para reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la DM.
Informar y valorar los objetivos a alcanzar, sean la HbA1c, la presión arterial (PA), u objetivos lipídicos (colesterol) según las preferencias del paciente. Así se hacen eco de los cambios surgidos con la introducción de los nuevos fármacos hipoglucémicos desde la última GPC del 2013 con respecto a los pacientes con historia de enfermedad cardiovascular (ECV), sea al canagliflocina, la empagliflocina, o el liraglutide.
Así como una estrategia con la que reducir las complicaciones teniendo en cuenta el hecho de administrar estatinas a todo paciente con DM2 mayor de 40 años o menor que tuviera complicaciones; administrar  inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o 
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) en aquellos pacientes mayores de 55 años o con complicaciones, y ácido acetilsalicílico junto con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2) o un análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) (canagliflocina, empagliflocina o liraglutide) en aquellos con ECV.
La GPC Diabetes Canada tiene varias herramientas on line al respecto de implementar estas recomendaciones (http://guidelines.diabetes.ca/bloodglucoselowering/pharmacologyt2), e incluso interactivas  (http://guidelines.diabetes.ca/ vascularprotection/riskassessment ), y para la prescripción  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/resources/prescription-for-cardiovascularprotection-with-diabetes.pdf).
Para los pacientes con complicaciones (neuropatía, nefropatía, o retinopatía) existe recomendaciones en (http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-3.pdf).

2,- Mensaje Clave. Discuta las oportunidades de garantizar la seguridad y prevenir la hipoglucemia  
La individualización de la HbA1c y de los tratamientos debe basarse en los objetivos, la situación funcional y las preferencias del paciente. Objetivos estrictos serían apropiados cuando se plantea reducir el riesgo de complicaciones microvasculares y cuando los tratamientos utilizados no aumentan el riesgo de hipoglucemia. Por el contrario objetivos más laxos cuando se reduce el riesgo de complicaciones a largo plazo. En este sentido la GPC  Diabetes Canada tiene una herramienta interactiva con la que ayudar a fijar los objetivos glucémicos según resultados y evitar la hipoglucemia (http://guidelines.diabetes.ca/bloodglucoselowering/a1ctarget). La GPC establece dos recomendaciones para prevenir la hipoglucemia.
 La primera en aquellos pacientes que utilicen fármacos antidiábeticos que puedan producir hipoglucemia (insulina –INS-, o secretagogos) se les debe aconsejar que si conducen vehículos a motor lo hagan de manera segura, teniendo a su alcance suplementos de azúcar.  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/patient-resources/drive-safe-with-diabetes.pdf).
Y segunda, que se debe prescribir de manera predominante una medicación antidiabética con bajo riesgo de hipoglucemias, sobre todo en pacientes mayores (por ejemplo, metformina –MET-, e inhibidores de los dipeptidilpeptidasa-4 –iDPP-4-, preferentemente por encima de la INS o los secretagogos).
De la misma forma se debe valorar el riesgo de hipotensión teniendo en cuenta un manejo cuidadoso de la PA.
Se hacen eco sobre aquellos fármacos que pueden producir hipovolemia, y cetoacidosis euglucémica como los iSGLT-2  en ciertas situaciones con riesgo de deshidratación. De ahí la importancia de valorar los episodios enfermedad intercurrente en dichos pacientes  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-8.pdf) y el riesgo de enfermedad renal  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-7.pdf).

3,- Mensaje Clave. Discuta los progresos en los objetivos de autocuidado de su DM y las barreras.
Cada individuo con DM debe tener un plan individualizado de ejercicio físico y dieta, para ello se deben hacer intervenciones sobre el comportamiento que ayuden a alcanzar los objetivos.  Se debe fomentar el autocuidado incidiendo sobre las barreras que puedan presentarse. En cuanto al ejercicio físico la Diabetes Canada tiene varios vídeos instructivos al respecto (http://guidelines.diabetes.ca/patient-videos). Por último, valore y discuta las necesidades y preferencias de cada persona.
En fin, un documento conciso con las ideas más importantes a tener en cuenta en el manejo del paciente con DM2.

Ivers NM, Jiang M, Alloo J, Singer A, Ngui D, Casey CG, Yu CH. Diabetes Canada 2018 clinical practice guidelines: Key messages for family physicians caring for patients living with type 2 diabetes. Can Fam Physician. 2019 Jan;65(1):14-24.

 Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada Volume 42, Supplement 1, Pages A1-A18, S1-S326 (April 2018)



miércoles, 17 de abril de 2019

Efecto de los iSGL2 y los aGLP-1 en la prevención de eventos cardiovasculares y objetivos renales.

Efecto de los iSGL2 y los aGLP-1 en la prevención de eventos cardiovasculares y objetivos renales.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Los individuos con diabetes (DM) tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV), la principal causa de morbimortalidad en esta población. El tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVa) en pacientes con DM) ha experimentado un cambio radical en los últimos años con el desarrollo de los nuevos agentes hipoglucemiantes. El impacto de los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y de los análogos o agonistas del péptido glucagon-like (aGLP-1) destacan esta progresión.
En ensayos recientes, los iSGLT2 y aGLP-1 reducen los EvCV  (Major adverse cardiovascular events - MACE) en un grado similar en individuos con ECVa establecida. Sus tamaños muestrales y sus sólidos resultados han cambiado drásticamente las recomendaciones Guías de Práctica Clínica (GPC) y los consensos con especial atención a la ECVa en cada individuo al seleccionar los diferentes hipoglucemiantes. 
El estudio se diseñó para comparar y contrastar el beneficio clínico de los aGLP-1 y los iSGLT2 en individuos con y sin ECVa establecida.El presente metaanálisis se realizó según la sistemática de  PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como  PubMed, EMBASE hasta el noviembre del 2018 y se completaron con los resultados en el congreso de la American Heart Association (AHA) 2018.
Los pacientes se estratificaron en aquellos con ECVa  establecida frente a los pacientes con múltiples factores de riesgo (MFR) para ECVa. Los resultados de eficacia incluyeron los EvCV  (compuesto de muerte cardiovascular (MCV), infarto de miocardio (IAM) o accidente vásculocerebral (AVC) ), la insuficiencia cardíaca (ICC)  y la progresión de la enfermedad renal (inicio de macroalbuminuria, empeoramiento de la tasa de filtración glomerular estimada (FGe), enfermedad renal terminal o muerte por causas renales ).
Se analizaron 8 ensayos (5 aGLP-1 y 3 iSGLT2) y 77.242 individuos. La edad media con un  rango de 60-65 años y la proporción de mujeres (28-40%) fueron similares en todos los ensayos. Un 73,1% tenían ECVa (rango 41% a 100% ). Un 16,3% tenían ICC  (rango de 10% a 24%). Los individuos con FGe inferior a 60 ml / min / 1,73 m2 (rango 20% a 29%) con la excepción del  Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) con un 7,4%.
En total, 8.213 individuos (10.6%) presentaron un EvCV. Ambas clases de fármacos redujeron los EvCV en una magnitud similar con aGLP-1 en un 12%, riesgo relativo (RR) 0,88 (IC 95% 0,84- 0,94) y iSGLT2en un 11%, RR 0,89 (IC 95% 0,83 - 0,96). El efecto del tratamiento se restringió en aquellos con ECVa establecida,  hazard ratio (HR) 0,86 (IC 95% 0,80 – 0,93) mientras que no se observó efecto en individuos con MFR pero sin ECVa, HR 1,01 (IC 95% 0,87 -1,16). 
Ambas clases de fármacos redujeron significativamente el riesgo relativo de MCV y de IAM no fatal; los a-GLP1 HR 0,91( IC 95% 0,84- 0,98) y los iSGLT2 HR 0,89 (IC 95% 0,80- 0.98).  En contraste, los aGLP-1 redujeron significativamente el RR de AVC en HR 0,86 (IC 95% 0,77 - 0,97), mientras que los iSGLT2 sin claros efectos HR 0,97 ( IC 95% 0,86 -1,10). Los aGLP-1 no redujeron el RR de ICC HR 0,93 (IC 95% 0,83 - 1,04), mientras que los iSGLT2 el HR fue de 0,69 (IC 95% 0,61 -0,79).
Tanto los aGLP-1,un HR 0,82 (IC 95% 0,75-0,89) como los iSGLT2 HR 0,62 (IC 95% 0,58-0,67) redujeron el riesgo de progresión de la enfermedad renal, incluida la macroalbuminúria, pero solo el iSGLT2 reducen el riesgo de empeorar el FGe, la enfermedad renal terminal o la muerte renal, en un HR 0,55 ( IC 95% 0.48-0.64).
El estudio presenta sus limitaciones: se han incluido datos agregados en lugar de datos a nivel de individuos y los efectos del tratamiento entre los subgrupos se analizaron solo en base a un solo factor de estratificación. Además, los criterios de inclusión / exclusión y las definiciones de los puntos finales difirieren ligeramente entre los ECA incluidos. Sin embargo, sería necesario los ECA  con comparación directa para demostrar la posible superioridad de una clase de medicamentos sobre la otra. Los datos del ensayo REWIND no se incluyeron, ya que este ensayo no se publicó en el momento de la presentación.
Un meta-análisis similar se ha publicado al mismo tiempo por Hussein et al. de la Universidad y centro de Diabetes de Leicester. Compara la eficacia y seguridad cardiovascular (CV) de los iSGLT2 y aGLP-1. Se analizan 8 ensayos (5 a-GLP1 y 3 iSGLT2) y 60.082 individuos. Ambos, iSGLT2, HR 0,86 (IC 95% 0,74-1,01)) y a-GLP1 HR 0,88 (IC 95% 0,78-0,98) redujeron los 3-EvCV vs placebo , sin diferencias entre ellos. Los iSGLT2 redujeron el riesgo de hospitalización por ICC HR 0,67 (IC 95% 0,53-0,85)) y los aGLP1 HR 0,71 (IC 95% 0,53-0,93), sin diferencias entre los dos grupos en AVC no fatal, IAM no fatal, mortalidad CV, y mortalidad por cualquier causa (MCC) o seguridad. 
En conclusión, los aGLP-1 y iSGLT2 reducen el riesgo de EvCV en un grado similar en pacientes con ECVa establecida pero no tienen efecto en pacientes sin ECVa en un seguimiento a corto plazo que varía de 2 a 4 años. La prevención de la ICC y la progresión de la enfermedad renal por iSGLT2 se debe considerar en la toma de decisión en el tratamiento del DM2. 

Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Furtado RHM, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Sabatine MS. Comparison of the Effects of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium Glucose CoTransporter 2 Inhibitors for Prevention of Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta Analysis of Cardiovascular OutcomesTrials.Circulation. 2019 Feb 21. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868. [Epub ahead of print]

Hussein H, Zaccardi F, Khunti K, Seidu S, Davies MJ, Gray LJ. Cardiovascular efficacy and safety of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 receptor agonists: a systematic review and network meta-analysis. Diabet Med. 2019 Apr;36(4):444-452. doi: 10.1111/dme.13898. Epub 2019 Jan 30.


domingo, 14 de abril de 2019

La intervención sobre los estilos de vida. El papel de la dieta mediterránea sobre el peso. El estudio PREDIMED-Plus

La intervención sobre los estilos de vida. El papel de la dieta mediterránea sobre el peso. El estudio PREDIMED-Plus

Sobre la actuación de la modificación de los estilos de vida (MEV) y su influencia en el peso corporal hemos hablado en diversas ocasiones. La influencia de la pérdida de peso mediante la intervención de la Atención Primaria (AP) fue demostrada tímidamente con el estudio  Action for Health for Diabetes (Look AHEAD) en 4.503 individuos con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 llegando a demostrar que existía una mayor pérdida de peso en el grupo de MEV,  así en el  primer año hubo una diferencia neta de -7,9%  y de -3,9%  en el cuarto año. Esto se tradujo en remisiones  de la diabetes tipo 2 (DM2) (parcial o completa) del orden del 11,5% en el primer año y del 7,3%  en el cuarto año, en comparación con el 2,0% del grupo de solo consejos. Otro estudio como el Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), sobre individuos entre 20-65 años que habían sido diagnosticados de DM2 en los últimos 6 años y un IMC entre  27–45 kg/m² y que no recibían insulina a los que se les sometió a un cambio drástico de la dieta (825–853 kcal/día, una dieta específica para 3–5 meses) con una reintroducción escalonada de la alimentación (2-8 semanas), teniendo como objetivos primarios la pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de la DM2; demostró a los  12 meses unas pérdidas de peso de 15 kg en el 24% del grupo de intervención y ninguno en el grupo control (p inferior a 0,0001). En cuanto a la remisión de la DM2 se alcanzó en el 46% del grupo de intervención y en 4% del grupo control, siendo el odds ratio (OR) de 19,7 (IC 95% 7,8–49,8; p inferior a 0,0001). Esto demostró que un programa intensivo de pérdida de peso desde la AP  puede conseguir pérdidas de peso sensibles que se traduzcan en remisiones en la mitad de los pacientes con DM2 con una duración de 12 meses.
A su vez, está demostrado que cuanto mayor es la pérdida de peso mayores son los beneficios cardiometabólicos, si  bien es cierto que existen inconsistencias entre el sobrepeso y la obesidad con la mortalidad cardiovascular (MCV); así en el  Look AHEAD ya nombrado, y realizado en pacientes con DM, los efectos sobre la enfermedad cardiovascular (ECV) de la pérdida de peso y de la actividad física fueron escasos. La explicación de este u otros estudios tuvo que ver con el tipo de dieta utilizado, habitualmente baja en grasas.
En este sentido la utilización de dietas bajas en grasas y en hidratos de carbono (HC) podría aporta un hecho diferencial. La dieta mediterránea (MedDiet) no solo incide en esta característica si no en que la calidad de los HC y de las grasas darían un valor añadido a nivel metabólico.

El estudio PREvención con DIeta MEDiterránea (PREDIMED) un ensayo clínico aleatorizado (ECA) ya comentado en este blog, demostró la efectividad de la MedDiet en la prevención cardiovascular (CV), sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la hipertensión arterial (HTA), dislipemia, adiposidad, síndrome metabólico (SM), insulinorresistencia, marcadores de estrés oxidativo, inflamación y disfunción endotelial.
El estudio  PREDIMED-Plus, por su parte, es un ECA que evalúa los efectos de una intervención dietética energéticamente restrictiva de MedDiet  (erMedDiet) sobre la pérdida de peso, adiposidad y marcadores de riesgo cardiovascular (RCV) en adultos con obesidad o sobrepeso y SM y alto RCV.
El PREDIMED-Plus  se trata de un ECA multicéntrico iniciado en el 2013 y durante un seguimiento de 6 años, realizado en 23 centros españoles sobre 6.874 pacientes.  El objetivo primario fue compuesto por eventos CV  (EvCV) fuera MCV, infarto agudo de miocardio (IAM), acciente vásculocerebral (AVC) no fatales.
El análisis que mostramos se refiere a 626 individuos (55-75 años) obesos o con sobrepeso (IMC superior a 27 o a 40 kg/m²) y tres factores de SM,   sin ECV, excepto insuficiencia cardíaca (ICC),  aleatorizados, durante un seguimiento de 12 meses. Se analizan los cambios en el peso corporal y los FRCV. Se aleatorizaron los participantes en una intervención con erMediet,  promoción de la actividad física y cambios del comportamiento o en un grupo control.
En comparación con el grupo control, el grupo de intervención tuvo una pérdida media de peso de 3,2 kg frente a los 0,7 del grupo control  (p inferior a 0,001), o una diferencia media de -2,5 kg (IC 95% -3,1 a -1,9).  La pérdida de peso ≥5%  ocurrió en el 33,7%  de los participantes del grupo de intervención en comparación con el 11,9%  del grupo control (p inferior a 0,001). 
En relación a los FRCV frente al grupo control fueran la circunferencia de cintura, glucosa basal (GB), triglicéridos, y HDL-colesterol mejoraron significativamente (p inferior a 0,002).
En cuanto a la reducción de la insulinorresistencia, de la HbA1c de los niveles de leptina circulante, de interleuquina-18 o de proteína quimiotáctica de monocitos tipo 1  (MCP-1) fueron mayor en el grupo de intervención en el grupo control (p inferior a 0,05).
Aquellos pacientes con PRED o DM mejoraron significativamente su glucemia y la sensibilidad a la insulina (INS).  Se demostró una relación entre la cantidad de pérdida de peso y los cambios en los FRCV. Sí que es cierto que teniendo en cuenta que los estudios hasta el momento muestran que las reducciones de peso debidos a MEV llegan a un pico a los 6 meses de la intervención, a partir del cual se llega a una estabilización e incluso a una ganancia ponderal. En este caso el máximo se llegó a los 12 meses. De ahí, que las pérdidas de peso conseguidas con este estudio pudieran considerase definitivas y muy modestas para el esfuerzo aplicado. La explicación pudiera encontrarse en la edad de los pacientes, la educación de los pacientes, y el porcentaje de pacientes con DM (45%)
Concluyen que una intervención intensiva en los MEV y durante 12 meses es efectiva para reducir la adiposidad y en la mejora de los FRCV en pacientes mayores con obesidad o sobrepeso y SM y en aquellos con riesgo de DM o DM declarada. 

Salas-Salvadó J, Díaz-López A, Ruiz-Canela M, Basora J, Fitó M, Corella D, Serra-Majem L, Wärnberg J, Romaguera D, Estruch R, Vidal J, Martínez JA, Arós F, Vázquez C, Ros E, Vioque J, López-Miranda J, Bueno-Cavanillas A, Tur JA, Tinahones FJ, Martín V, Lapetra J, Pintó X, Daimiel L, Delgado-Rodríguez M, Matía P, Gómez-Gracia E, Díez-Espino J, Babio N, Castañer O, Sorlí JV, Fiol M, Zulet MÁ, Bulló M, Goday A, Martínez-González MA; PREDIMED-Plus investigators.  Effect of a Lifestyle Intervention Program With Energy-Restricted Mediterranean Diet and Exercise on Weight Loss and Cardiovascular Risk Factors: One-Year Results of the PREDIMED-Plus Trial.
Diabetes Care. 2018 Nov 2. pii: dc180836. doi: 10.2337/dc18-0836. [Epub ahead of print]

Protocolo de PREDIMED-Plus  http://predimedplus.com/

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]

Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J, Pownall HJ, Johnson KC, Safford MM, Kitabchi AE, Pi-Sunyer FX, Wing RR, Bertoni AG; Look AHEAD Research Group. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA. 2012; 308(23):2489-96

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Fitó M, Gea A, Hernán MA, Martínez-González MA; PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389. Epub 2018 Jun 13.