domingo, 25 de septiembre de 2016

Mejoría de la mortalidad por diabetes mellitus en España

Mejoría de la mortalidad por diabetes mellitus en España

Los análisis de incidencia o prevalencia de la diabetes (DM) en España son relativamente frecuentes. Con ellos se ha visto como la prevalencia de esta enfermedad crónica ha ido aumentando. El estudio di@betes  nos habla que un 13% de la población española tendría este trastorno metabólico. Sin embargo, los estudios sobre mortalidad (sea directa o indirecta) son escasos. En España la DM supone la tercera causa de muerte en las mujeres y la séptima en los varones. Según los datos aportados en el 1995 por los mismos autores del estudio que comentamos y analizando transversalmente los datos del 1981-86 provenientes del Instituto Nacional de Estadística (INE) y calculando el ratio de mortalidad específica (estandarizada) de cada provincia  mostraron como existía una marcada concentración de la mortalidad por esta causa en las provincias del sur-sureste de la península, así en el 1981 más en Andalucía, Melilla, Murcia, Islas Baleares y Canarias, Tarragona, Gerona, Ciudad Real y Albacete que  varío algo en el 1985 (Andalucía, Melilla, Murcia, Islas Baleares y Canarias, Asturias, Cantabria, Badajoz y Pontevedra)
Por tanto, el objetivo de este estudio ecológico de tendencia temporal fue conocer y comparar la mortalidad por DM (sea DM tipo 1 como tipo 2) en España según provincias en el período comprendido entre 1998 y el 2013, utilizando  un diseño transversal a partir de la codificación de las defunciones mediante los códigos CIE-10 (E10 a E14) y el CIE-9 (250)  de ciudadanos españoles residentes, en períodos cada 5 años (1998, 2003, 2008 y 2013), a partir del INE. Como el anterior estudio, se calcularon las tasas específicas por edad y sexos, calculando la tasa de mortalidad estandarizada por provincias cada 5 años, y con ello analizando las tendencias temporales según un modelo de regresión.
Según este análisis hubo una reducción de la tasa de mortalidad estandarizada por DM en las provincias del sur de España con respecto a los datos del estudio previo (1981-1986) y los datos aportados al inicio del estudio (1998-2003). El exceso de mortalidad inicial focalizado en las provincias del sur y suroeste de la península  fue atenuándose con el tiempo. La excepción se dio en las Islas Canarias y en Ceuta y Melilla en la que no se produjo ninguna mejoría.
En general se observó un descenso de la tasa de mortalidad estandarizada por DM del 25,3% en los varones y del 41,1% en las mujeres en el período analizado (1998-2013).
Concluyen que las diferencias en mortalidad por esta causa, que se apreciaban al inicio del estudio y en otro estudio previo se fueron igualando en los 15 años estudiados con la excepción de las Islas Canarias que mantiene una alta mortalidad.
En nuestra opinión la disparidad entre las cifras de prevalencia (que van en aumento) y las de mortalidad (en descenso) se explicarían por un mejor tratamiento del paciente una vez diagnosticado y la disminución de la cantidad de pacientes con DM no conocida. 

Domingo Orozco-Beltrán D, Sánchez E, Garrido A, Quesada JA,  Carratalá-Munuera MC, Gil-GuillénVF. Evolución de la mortalidad por diabetes mellitus en España: análisis del periodo 1998-2013.  Endocrinol Nutr. 2016;63(Espec Cong):2
Rev Esp Cardiol. 2016;xx(x):xxx–xxx (no accesible en el momento de publicar este post)

Orozco D1, Gil V, Picó JA, Tobías J, Quirce F, Merino J.   [Diabetes mellitus mortality in Spain: a comparative analysis between Spanish provinces in the period of 1981-1986]. Aten Primaria. 1995 Apr 15;15(6):349-50, 352, 354-6. [Article in Spanish]





viernes, 23 de septiembre de 2016

Más sobre la eficacia de los fármacos antidiabéticos en el segundo escalón terapéutico

Más sobre la eficacia de los fármacos antidiabéticos en el segundo escalón terapéutico

Sobre las terapias en el segundo escalón, o sea de cuando la metformina (MET) falla  hemos hablado en distintas ocasiones con respecto a metaanálisis realizados ad hoc. Hace un par de años (2013), mostramos por su rigor, la última entrega de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) al respecto que abundaba en lo sabido de que los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) producen parecidos descensos de la HbA1c, concluían en añadir a las sulfonilureas (SU) como la asociación más eficiente junto a la MET. El metaanálisis de  Phung et al por su parte, en el 2010, con las familias de ADNI de aquel entonces señalaba como cualquiera de  las combinaciones posibles en tratamiento combinado con MET tenían una eficacia parecida con disminuciones de la HbA1c, yendo entre el 0,64 y el 0,97% en comparación con placebo, y no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ellas.
Sobre la MET como primera opción no existe discusión y ha vuelto a ser avalada por el último consenso y revisión (ambos comentados en este blog) de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD). Si bien es cierto que a partir de no llegar al objetivo del 7% puede ser necesaria la combinación de un segundo fármaco sea  ADNI o insulina (INS). Cada vez, y no recogidas en su día por la  CADTH o por el metaanálisis de Phung et al, existen más familias farmacológicas que pueden combinarse con la MET, sin embargo las evidencias al respecto son limitadas y los estudios comparativos son escasos, de ahí la necesidad de realizar metaanálisis de eficacia y seguridad de estos fármacos en asociación con la MET, cuando ésta no es suficientemente efectiva.
Para ello traemos a colación un documento del año pasado en el que se hizo una búsqueda sistemática de la literatura de los artículos hasta mayo del 2014 en  MEDLINE y el Cochrane CENTRAL, sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparaban los  ADNI o la insulina con MET, evaluando los cambios de la HbA1c, peso, presión arterial (PA), riesgo de hipoglucemia e infecciones urinarias o genitales, en mayores de 18 años y con un período de seguimiento entre 12-52 semanas tras la aleatorización. Las dosis de MET que se incluyeron fueron al menos de  1500 mg/día (iniciados al menos 4 semanas antes).
Se identificaron 1005 citaciones y 17 ECA de otras fuentes, quedando al final 326 artículos que fueron evaluados. Tras ello 62 ECA (n= 32.185 individuos) fueron incluidos en el análisis. De estos, 25 eran frente a placebo y el resto combinaciones de otros fármacos. Según esto, todos los ADNI y la INS basal reducen la HbA1c de una manera significativa aunque no con la misma potencia, yendo del 0,43% del miglitol al 1,29% de la glibenclamida. La INS glargina, las SU y la nateglinida se asociaron con mayor hipoglucemia frente a placebo (rango de 4,00–11,67). Los inhibidores de los cotransportadores del  SGLT2, los análogos de los GLP-1, el miglitol, la asociación empagliflozina/ linagliptina reducen significativamente el peso corporal (rango de 1,15 a 2,26 kg), mientras las SU, las glitazonas, la INS glargina y la asociación alogliptina/pioglitazona lo incrementarían (rango de 1,19–2,44 kg).
Por otro lado, los  inhibidores de los cotransportadores del  SGLT2, la  empagliflozina/ linagliptina, el liraglutide y la sitagliptina reducirían la PA (rango entre  1,88–5,43 mmHg).
Concluyen, que añadir los diferentes ADNI a la MET se asocia con diferentes efectos sobre la HbA1c, peso corporal, PA, hipoglucemia e infecciones urinarias y genitales, lo que haría plantearse diferentes alternativas según el tipo de paciente.
Muchos datos en un documento interesante para consultar.

Mearns ES1, Sobieraj DM1, White CM1, Saulsberry WJ1, Kohn CG2, Doleh Y3, Zaccaro E3, Coleman CI1. Comparative efficacy and safety of antidiabetic drug regimens added to metformin monotherapy in patients with type 2 diabetes: a network meta-analysis. PLoS One. 2015 Apr 28;10(4):e0125879. doi: 10.1371/journal.pone.0125879. eCollection 2015.




domingo, 18 de septiembre de 2016

El estudio SUSTAIN con semaglutide también demuestra beneficios cardiovasculares

El estudio SUSTAIN con semaglutide también demuestra beneficios cardiovasculares

Estos días nos hemos hecho eco de un nuevo estudio de no inferioridad cardiovascular en análogos agonistas del receptor glucagon-like peptido 1 (GLP-1) dentro de los requerimientos de la US Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMA) sobre seguridad cardiovascular (SCV) de los nuevos fármacos antidiabéticos comercializados. El primero que comentamos fue del lixisenatide con el Evaluation of  LIXisenatide in Acute Coronary Syndrome (ELIXA) el año pasado y el segundo con el liraglutide “Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of  cardiovascular Outcome Results (LEADER) hace escasos meses, ambos mostraron su no inferioridad cardiovascular frente a placebo en pacientes de alto riesgo cardiovascular ( con eventos cardiovasculares previos). El LEADER, por su parte mostró una mortalidad por cualquier causa (MCC) y cardiovascular (MCV) por infarto agudo de miocardio (IAM) inferior al grupo placebo.
Estudios de esta familia farmacológica pendientes de concluir se encontraba el Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes (SUSTAIN) con el  semaglutide , el The Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering  (EXSCEL) con exenatide, y el Researching Cardiovascular Events with a Weekly Incretin in Diabetes REWIND con dulaglutide.
Estos días en el EASD se han presentado los datos del SUSTAIN con el semaglutide, un fármaco GLP-1 aún no comercializado en España. Un GLP-1 con una vida media de una semana, lo que permite una sola inyección semanal.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) frente a placebo realizado en 230 lugares de 20 países sobre 3.297 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con una aleatorización 1/1, 1/1 a recibir 0,5 o 1,0 mg una vez semanal vía subcutánea o placebo inyectable del mismo volumen (ciego) y un período de observación de 109 (104 efectivas) semanas. El objetivos compuesto primario evaluado fue la aparición de MCV, IAM no fatal y accidente vásculocerebral (AVC) no fatal. El criterio de no inferioridad frente a placebo tenía que ver con no superar el 1,8 del límite superior del objetivo con un intervalo de confianza (IC) del 95% del hazard ratio (HR).
Al inicio el 83% (2.735) de los pacientes seguidos tenían un ECV previo o enfermedad renal crónica (ERC). El objetivo primario se manifestó en 108 (6,6%) de los 1648 pacientes del grupo de intervención (semaglutide) y en 145 (8,9%) de los 1649 del grupo placebo. Según esto el HR del grupo de intervención fue de 0,74 (IC 0,58 a 0,95; p inferior a 0,001 para no inferioridad).
El IAM no fatal se manifestó en el 2,9% de los pacientes del grupo de semaglutide y en el 3,9% del grupo placebo, HR 0,74 (IC 95% 0,51-1,08; p = 0,12). El AVC no fatal en el  1,6% del grupo de semaglutide y el 2,7% de placebo, HR 0,61 (IC 95% 0,38 a 0,99; p = 0,04). Si bien es cierto que las tasas de MCV fueron parecidas en ambos grupos.
Las tasas de empeoramiento de la ERC fueron más reducidas en el grupo de semaglutide (3,8 frente a 6,1%) HR 0,64 (IC 95% 0,46 a 0,88; p = 0,005), si bien las complicaciones derivadas de la retinopatía (hemorragia vítrea, ceguera, o condiciones que requirieran tratamiento intravitreo o fotocoagulación) aun siendo muy pocas (3,0 frente a 1,8%), fueron significativamente más altas  HR  1,76 (IC 95% 1,11 a 2,78; P = 0,02).
No se detectaron más eventos adversos en el grupo de semaglutide que en el placebo, aunque hubo pacientes que interrumpieron el tratamiento por problemas gastrointestinales.
Concluyen que en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular las tasas de IAM y AVC fueron significativamente más bajas en los pacientes que recibieron semaglutide que placebo, lo que apoya la hipótesis de no inferioridad cardiovascular del semaglutide.
En concreto, el tratamiento con semaglutide mostro un 26% menor riesgo del objetivo compuesto primario, a expensas de un 39% de descenso de los AVC y un 26% de IAM pero sin diferencias a nivel de MCV. Unos datos que se mantuvieron con ambas dosis de semaglutide. En riesgos absolutos, el número de pacientes a tratar para prevenir un ECV en los 24 meses del estudio fue de 45. 
Las reducciones en la HbA1c, del peso y de la presión arterial sistólica (PAS) en el grupo del semaglutide pueden ser las causas de las diferencias de riesgo entre ambos grupos.
Se desconoce el mecanismo del empeoramiento de las complicaciones en la retinopatía diabética y no se puede descartar que se debiera a un efecto directo del fármaco.
Según este estudio, y al margen de las complicaciones de la retinopatía, el semaglutide tendría un perfil de seguridad parecido al resto de GLP-1.

Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, et al ; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Sep 15. [Epub ahead of print]


Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, Nissen SE, et al; LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jun 13. [Epub ahead of print]


viernes, 16 de septiembre de 2016

La metformina reduce el riesgo de muerte por cáncer en mujeres postmenopáusicas

La metformina reduce el riesgo de muerte por cáncer en mujeres postmenopáusicas

Sobre el papel que juegan los antidiabéticos orales (ADO) en el cáncer hemos hablado en alguna ocasión. Sobre el papel protector de la metformina (MET) en pacientes ya diagnosticados de cáncer también. 
La diabetes (DM), por su parte, altera el riesgo de varios cánceres al tiempo que aumenta la mortalidad por esta causa. Como comentamos, los factores son varios, relacionados con la insulinorresistencia y con el hiperinsulinismo que incrementarían los factores de crecimiento (IGF) de algunos tumores, y otras sustancias (adipokinas, la producción de citoquinas inflamatorias  por los tejidos grasos...), la hiperglicemia, la obesidad,... En este aspecto, la MET al ser un fármaco insulinosensibilizador reduciría la gluconeogénesis en el hígado y promovería la captación de la glucosa por los tejidos periféricos reduciendo la insulinorresistencia, los niveles de insulina,  activando el AMP activado proteínquinasa (AMPK) e inhibiendo la vía de señalización de la rapamicina en los mamíferos (disminuiría, por tanto, la respuesta inflamatoria que de alguna manera influiría en la proliferación tumoral), y tiene un efecto neutro o favorable sobre el peso. Los estudios en modelos animales han mostrado como la MET actúa sobre la actividad antitumoral al inhibir la proliferación de células tumorales y la formación de colonias induciendo la detección de su ciclo y la apoptosis celular.
Por ello, existen estudios que apuntan un riesgo distinto en la aparición del cáncer si el individuo estaba en tratamiento con insulina, sulfonilureas (SU) o si lo estaba con MET. Un metaanálisis que comentamos hace algunos años de Yin M et al,  sobre estudios publicados antes del 2013 mostró un beneficio en la supervivencia relativa  (reducir el riesgo de muerte por esta causa) asociado a la utilización de la MET en pacientes con DM2 que a la vez sufrian un cáncer en comparación con otros ADO. Así, la MET en un análisis  estratificado mostró que reducía el riesgo de muerte de los cánceres de mama, próstata, páncreás, colorrectal…pero no en el cáncer de pulmón.
En la mujer es interesante conocer el papel de la MET en el riesgo de cáncer y la mortalidad en mujeres postmenopáusicas, de ahí que traigamos un nuevo análisis del macro estudio prospectivo  Women’s Health Initiative (WHI) realizado sobre 145.826 mujeres. El WHI se inició en el 1991 con el objetivo de estudiar la morbimortalidad de las mujeres postmenopáusicas entre 50 y 79 años en EEUU. La media temporal de los datos procesados se refiere a 15 años de seguimiento. 
Al inicio del estudio 8.484 (5,8%) de las mujeres tenían DM2, 1100 tomaban MET y 4106 otros tratamientos para su DM. En los 15 años de seguimiento 24.796 mujeres tuvieron DM2 y se detectaron en 16.248 un cáncer invasivo.
En este análisis se evaluó la asociación entre duración de la enfermedad y del tratamiento con MET, utilizando modelos de regresión múltiple tipo Cox estimando el riesgo mediante el hazard ratio (HR).
Según este análisis el presentar DM2 se asoció con un mayor riesgo de cáncer invasivo HR 1,13 (p  inferior a 0,001) y de cánceres específicos en diversos lugares HR 1,2–1,4. La DM2 se asoció, a su vez,  con un riesgo mayor de muerte por cáncer  (HR 1,46; p inferior a 0,001). Sin embargo, sorprendió que no hubo diferencia en la incidencia del cáncer según el tipo de tratamiento antidiabético utilizado, aunque disminuyó el riesgo de muerte por cáncer en las que utilizaban MET en comparación con el resto de medicaciones antidiabéticas y, en relación con las mujeres que no presentaban DM2, y el HR a  nivel fue de 1,08 frente a 1,45 (p  0,007) y en concreto, para el cáncer de mama de HR de 0,50 frente a  1,29 (p 0,05).
Este estudio también sugirió que el menor riesgo asociado a la MET era más evidente si se había utilizado largo tiempo, en ciertos cánceres y en subpoblaciones de mujeres. Y apuntó que existía mayor riesgo de cáncer invasivo y de muerte por cáncer si la mujer postmenopáusica además presentaba DM2
Concluyen en este nuevo análisis de la cohorte del WHI que las mujeres posmenopáusicas con DM2 tiene un 13% mayor riesgo de cáncer invasivo y un 46% mayor riesgo de muerte por cáncer que aquellas sin DM2. Aquellas con cáncer que tomaban MET el riesgo de muerte por cáncer fue el mismo que las mujeres sin DM2, que contrastaba con el riesgo de muerte de un 45% mayor en las mujeres con cáncer y DM2 que tomaban a su vez otro tipo de medicación antidiabética. 
Con todo, hay que tener en cuenta que al ser una cohorte, aún prospectiva, pueden existir sesgos de selección de las mujeres y defectos en la aleatorización de las mismas, según los grupos, que hayan influido en los resultados.

Gong Z, Aragaki AK, Chlebowski RT, Manson JE, Rohan TE, Chen C, Vitolins MZ, Tinker LF, et al. Diabetes, metformin and incidence of and death from invasive cancer in postmenopausal women: Results from the women's health initiative. Int J Cancer. 2016 Apr 15;138(8):1915-27. doi: 10.1002/ijc.29944. Epub 2015 Dec 15.

Yin M, Zhou J, Gorak EJ, Quddus F. Metformin Is Associated With Survival Benefit in Cancer Patients With Concurrent Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis.Oncologist. 2013 Nov 20. [Epub ahead of print]

Evans JM, Donnelly LA, Emslie-Smith AM, Alessi DR, Morris AD. Metformin and reduced
risk of cancer in diabetic patients. BMJ 2005; 330:1304–1305

Thakkar B, Aronis KN, Vamvini MT, Shields K,  Mantzoros CS. Metformin and sulfonylureas in
relation to cancer risk in type II diabetes patients: a meta-analysis using primary data of published
studies. Metabolism 2013;62:922–934



sábado, 10 de septiembre de 2016

Distinta respuesta a la utilización de sulfonilureas según la carga genética

Distinta respuesta a la utilización de sulfonilureas según la carga genética

En algunas ocasiones hemos hablado de la  “Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY)” o aquella diabetes (DM) con inicio en la infancia, de bases genética, con gran penetrancia y asociada a mutaciones de los genes relacionados con las enzimas glucokinasa (GCK) y de factores de transcripción nuclear del hepatocito factor 1α (HNF1A) y del factor 4α (HNF4A). Una DM que a pesar de iniciarse en la infancia es independiente de la insulina (aunque pueden llegar a necesitarla) y que no tienen relación con la insulinorresistencia ni con la autoinmunidad contra las células β pancreáticas. En éstas cierto grupo es sensible específicamente a la utilización de las sulfonilureas (SU), lo que nos conecta el concepto de carga genética con la función de determinados fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI)
Por otro lado, sabemos de la varibilidad en la respuesta a determinados ADNI  como la metformina (MET) y las SU, pero es probable que dentro los ADNI surgan a su vez individuos más o menos sensibles a cada una de las distintas familias de ADNI.  
Con respecto a las SU, aún hoy el 35% de los pacientes con DM2 en EEUU y el 46% en Inglaterra reciben este tratamiento.
Las SU estimulan la producción endógena de la insulina al actuar sobre el canal de ATP de potasio de la membrana plasmática de las células β pancreáticas. En monoterapia son fármacos potentes en la reducción de la HbA1c de 1,25-2,24%, si bien es cierto que se ha demostrado que el aumento de la dosis no se relaciona con un aumento de la reducción de la HbA1c, existiendo una alta heterogeneidad en la respuesta, de tal modo que pueden existir pacientes que como los MODY sean sensibles a éstas y otros no respondan a las SU. 
Existirían, por tanto, factores genéticos que predicen la respuesta a las SU en los pacientes.
En este aspecto, se han identificado genes relacionados con la farmacocinética de la función de la célula β pancreática, o sea con la eficacia a las SU que se encontrarían englobados en el concepto de polimorfismo nucleótido aislado (single-nucleotide polymorphisms -SNPs-). A su vez para estudiar la respuesta a las SU se utilizan la HbA1c y la glucosa basal en ayunas (GB), pero son mejores predictores la secreción insulínica la Homeostasis Model Assessment of beta cell function (HOMA-b). Traemos un estudio que evalúa la utilidad de utilizar la información sobre las diferentes variantes fenotípicas de  pacientes con DM2 en la predicción de la respuesta a las SU. Para ello se utilizaron los datos provenientes del estudio clínico aleatorizado (ECA)  Xiaoke Pill Trial en la rama de la glibenclamida (365 pacientes chinos) con un seguimiento de un año, con las que estudiar la seguridad y eficacia del tratamiento con las SU, identificando las variantes genéticas asociadas con la respuesta al tratamiento con SU. Se exploró la capacidad para predecir la respuesta al fármaco cuando se combinaba con la información fenotípica.
El estudio  Xiaoke Pill Trial es un ECA de no inferioridad con 800 pacientes con DM2 que comparó la eficacia y seguridad de la píldora  Xiaoke Pill (combinación de glibenclamida y medicina tradicional china) con otra rama con solo glibenclamida básicamente. Se dividieron en dos ramas, la rama Xiaoke Pill (n= 400) y la de la glibenclamida (n= 400) con glibenclamida en monoterapia y/o glibenclamida con metformina. Se seleccionaron solo los pacientes de esta última rama que llegaron a las 48 semanas de seguimiento, en total 365 pacientes (183 con glibenclamida y 182 añadida  metformina)
Se investigó la asociación de 780 SNPs con la eficacia a las SU y se identificaron cuatro genes con el metabolismo de estos fármacos (FMO2, FMO3, UGT2B15, y el  CYP51A1, p inferior a 0,05) que estuvieron asociados a cambios en la HbA1c. El índice de disposición (DI) genético estuvo significativamente asociados con los valores de la HbA1c y de la GB alcanzados. De modo que la  introducción de marcadores genéticos en modelos clínicos, señalan,  incrementaría la capacidad predictiva de alcanzar los objetivos en HbA1c y GB.
Sugieren con ello que la variabilidad interindividual a la respuesta a las SU podría explicarse por cambios interindividuales relativos en diversas vías metabólicas recogidos en genotipos específicos.

Ren Q, Xiao D, Han X, Edwards SL, Wang H, Tang Y, Zhang S, Li X2,, Zhang X, Cai X, Liu Z, Paul SK, Ji L1. Genetic and Clinical Predictive Factors of Sulfonylurea Failure in Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2016 Jul 12. [Epub ahead of print]



martes, 6 de septiembre de 2016

¿Dormir en exceso o en defecto influye sobre el riesgo de padecer la diabetes?

¿Dormir en exceso o en defecto influye sobre el riesgo de padecer la diabetes?

Un tema del que no hemos hablado nunca es de la posible influencia del tiempo que dedicamos a dormir con el riesgo de padecer diabetes (DM). No cabe duda que el descanso nocturno tiene que tener alguna influencia en la insulinorresistencia, y con ello, con el riesgo de padecer DM. 
Por otro lado, los cambios en el tiempo que dedicamos a dormir (ha disminuido en 1-2 horas en los últimos 50 años) ha ido a la par con el aumento en  la prevalencia de la DM tipo 2 (DM2) en el mundo desarrollado. Existen estudios que relacionan la reducción en el tiempo que dedicamos al sueño con el desarrollo de la DM, al tiempo que existen estudios experimentales con clamp hiperinsulinemicoeuglucémico (CHIEG) que muestran una reducción de la sensibilidad de la insulina y de la función de las células beta en situaciones de deprivación onírica.
Por otro lado, existen estudios epidemiológicos que muestran una relación en U entre la duración del sueño (por autoencuesta) y la incidencia de DM o de la intolerancia a la glucosa. O sea, tanto dormir en exceso como la falta de sueño influirían en el aumento del riesgo de padecer DM. 
Sin embargo, faltaría un estudio que relacionara la duración del sueño con la sensibilidad a la insulina, y la función de las células beta-pancreáticas que fuera evaluado con el gold standard del  CHIEG.
El objetivo de este estudio es pues el de evaluar a nivel transversal la asociación del tiempo dedicado al sueño y la función beta-pancreática y la sensibilidad a la insulina en la cohorte del European group for the study of insulin resistance (EGIR-RISC) sobre 1.319 pacientes sanos de entre 30-60 años captados de 19 centros de 14 países europeos. 
El sueño y la actividad física se midió mediante un acelerómetro de eje único (Actigraph, AM7164-2.2; Computer Science and Applications) durante 8 días,  fijado con un cinturón a la espalda, tanto de día como de noche, excepto en actividades acuáticas.
La sensibilidad a la insulina y la función de las células beta pancreáticas se estimó mediante el  CHIEG y la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) mediante el índice oral de glucosa según insulinosensibilidad. El CHIEG se realizó durante 2 horas con una infusión continua de dextrosa (240 pmol/min por m2) que se ajustó cada 5-10 minutos para mantener unos niveles de glucosa plasmática dentro 0,8 mmol/l (±15%) del objetivo glucémico (4,5–5,5 mmol/l). La sensibilidad a la insulina se calculó como un ratio del valor M calculado a los 40 minutos de  CHIEG y normalizado por el valor medio plasmático de la insulina  en el mismo período.
En el análisis actual se incluyeron a 788 individuos (57% mujeres con edad de 44 ± 8) con una duración media del sueño de  7,3 ± 1,5 horas.
En varones se observó una asociación entre la duración del sueño y el ratio M/I en forma de U (p= 0,04), así como una tendencia en el índice de la sensibilidad glucosa oral a la insulina  de 0,8 (p= 0,17), o sea una reducción de las células del organismo en la utilización de glucosa y con ello un aumento del riesgo de llegar a presentar DM2. 
En mujeres, por el contrario fueron más sensibles a la insulina, pues las células beta pancreáticas  mantenían mayor funcionalidad que los hombres, fuera por exceso o defecto de sueño (más o menos 7 horas), aunque  también se observó una asociación en forma de U entre el tiempo de sueño y la función de las células beta pancreáticas (p= 0,04).
Señalan que habría una asociación entre la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta pancreáticas y la duración del sueño, tanto por defecto como por exceso, y sería sensible al sexo. Las diferencias entre hombres y mujeres en cuanto al sueño podrían deberse a la mayor prevalencia de la apnea del sueño en aquellos y con ello una alteración de la cantidad y calidad de éste.


Rutters F1, Besson H1, Walker M1, Mari A1, Konrad T1, Nilsson PM1, Balkau B1, Dekker JM1. The Association Between Sleep Duration, Insulin Sensitivity, and β-Cell Function: The EGIR-RISC Study. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jun 29:jc20161045. [Epub ahead of print]


jueves, 1 de septiembre de 2016

Prevalencia, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensiónn arterial en España. Resultados del estudio Di@bet.es

Prevalencia, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensiónn arterial en España. Resultados del estudio Di@bet.es

Los estudios transversales sobre la prevalencia de algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV) son siempre bien recibidos pues nos informan de la situación epidemiológica en la que nos encontramos y si la actuación del sistema sanitario (nuestra actuación) rinde efecto. La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) al parecer permanece invariable desde hace muchos años en España, aunque según parece su control tiende a mejorar.
Del  estudio Di@bet.es ya hablamos hace cuatro años, un estudio que surgió del acuerdo entre la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Federación Española de Diabetes  (FED) y el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) dentro de la Estrategia Nacional sobre la Diabetes (2006), para realizar un gran estudio de prevalencia de la diabetes (DM) y sus factores de riesgo asociados, representativo de la sociedad española. A partir de éste, se proponen en base a una encuesta nacional y transversal de base poblacional, conocer la prevalencia actual de los FRCV, y en concreto la prevalencia, diagnóstico, grado de tratamiento y control de la HTA en España en el período entre 2009-10.
Para ello se seleccionó a la población en base a un diseño aleatorizado por conglomerados sobre la base de datos del Registro Nacional del Sistema Público de Salud Español. Así se seleccionaron 100 centros de salud y dentro de estos 100 individuos de más de 18 años. De los 10.000 inicialmente seleccionados el 55,8% participó en la encuesta, el reconocimiento y las analíticas, siendo al final 5.048 personas entre 18-93 años (41,6% varones) las incluidas en el estudio. En la analítica se incluyó una prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG). La presión arterial (PA) se tomó mediante un monitor validado con tres medidas, identificando como personas con HTA aquellas que tomaban medicación antihipertensiva y/o su PA era ≥ 140/90 mmHg (población general) o ≥ 130/80 mmHg en pacientes con DM, enfermedad renal crónica (ERC) o antecedente de enfermedad cardiovascular.
Según esta estimación poblacional el 42,6% de la población española mayor de 18 años tendría HTA, más frecuente en los hombres (49,9%) que en las mujeres (37,1%). Como es habitual la prevalencia de HTA fue superior en los pacientes con  prediabetes (67,9%) y en los pacientes con DM (79,4%).
En cuanto a la HTA no conocida, el 37,4% de los pacientes con HTA estarían sin diagnosticar, más en los hombres (43,3%) que en las mujeres (31,5%):
Por otro lado, solo estarían medicados el 88,3% de los pacientes con HTA conocida y solo el 30% de estos su PA se encontraría en márgenes de buen control, más en las mujeres (24,9%) que en los hombres (16%).
Concluyen que la prevalencia de la HTA en España es alta, habiendo un porcentaje grande de personas con HTA sin diagnóstico (37,4%). La HTA sería más frecuente en los pacientes con DM y con prediabetes y el grado de control hasta el momento no sería aceptable 



Menéndez E, Delgado E, Fernández-Vega F, Prieto MA, Bordiú E, Calle A, Carmena R, Castaño L, Catalá M, Franch J, Gaztambide S, Girbés J, Goday A, Gomis R, López-Alba A, Martínez-Larrad MT, Mora-Peces I, Ortega E, Rojo-Martínez G, Serrano-Ríos M, Urrutia I, Valdés S, Vázquez JA, Vendrell J, Soriguer F. Prevalence, Diagnosis, Treatment, and Control of Hypertension in Spain. Results of the Di@bet.es Study. [Article in English, Spanish]Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016 Jun;69(6):572-8. doi: 10.1016/j.rec.2015.11.034. Epub 2016 Mar 12.



jueves, 25 de agosto de 2016

No existen evidencias de que el cribado de la enfermedad coronaria asintomática sea útil en el paciente con diabetes

No existen evidencias de que el cribado de la enfermedad coronaria asintomática sea útil en el paciente con diabetes

Un tema que aún colea es el de la arteriosclerosis subclínica y con ello de la pertinencia del cribado, en concreto de la enfermedad coronaria (EC) asintomática, en paciente de alto riesgo cardiovascular (RCV) como lo son los pacientes con diabetes (DM). Una enfermedad que se descubre habitualmente cuando se produce un desenlace agudo en forma de infarto agudo de miocardio (IAM). Su conocimiento previo evitaría estas consecuencias, habida cuenta que el pronóstico de la  EC es peor en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). ¿Pero es esto cierto? ¿Cambiaría nuestra actitud ya de por sí distinta en la atención del RCV del paciente con DM?
La verdad es que el estudio Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) evaluó el RCV de 1123 pacientes con DM asintomáticos y las tasas de eventos cardíovasculares (ECV) durante 5 años de seguimiento.  Según éste entre el 53-75% de los pacientes con DM2 presentaban un RCV intermedio o alto utilizando cuatro ecuaciones de RCV, y en estos la prevalencia de isquemia estimada según la prueba de stress con adenosina  (n=561) frente al no cribado (n=562)  en esos individuos fue de entre el 21-24% y parecida a los individuos de bajo riesgo (19-23%). 
A este estudio se han añadido recientemente nuevos estudios más pequeños lo que ha instado a realizar una revisión sistemática con metaanálisis sobre esta cuestión. Para ello se buscó en la base de datos médica de  PubMed ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta enero del 2016 que estudiaran el cribado sistemático de la EC en pacientes con DM frente a la no realización de cribado. Los métodos de cribado variaron entre ECG de esfuerzo, ECO o test nucleares de estrés, o la tomoangiografía computarizada coronaria.
Se incluyeron a 5 ECA o 3.314 pacientes y en estos la estrategia de cribado de EC asintomática no tuvo un impacto detectable en los resultados, siendo el odds ratios (OR) de 1,00 (IC 95% 0,67–1,50) para la mortalidad por cualquier causa (MCC), un OR  de 0,72 (IC 95% 0,33–1,57] en muerte cardiovascular (MCV), un OR de 0,71 (IC 95% 0,40–1,27) en IAM no fatal y un OR de 0,60 (IC 95% 0,23–1,52) en un objetivo compuesto de MCV y IAM no fatal.
No se encontraron evidencias entre los efectos de cribado y la utilización de estatinas OR  1,19 (IC 95% 0,94–1,51), aspirina OR 1,02 (IC 95% 0,83–1,25) o IECAs o ARA2 OR 0,97 (IC 95% 0,79–1,19).
Concluyen que no existen evidencias que apunten sobre la mejoría del riesgo de MCC, MCV o IAM o de un objetivo mixto CV de implementar estrategias de cribado de EC asintomática. A su vez la proporción de pacientes que se someten a la revascularización miocárdica a consecuencia del cribado es baja.

Bauters C, Lemesle G.  Screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMC Cardiovasc Disord. 2016 May 10;16:90. doi: 10.1186/s12872-016-0256-9.

Bansal S1, Wackers FJ, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Staib LH, Young LH; DIAD Study Investigators. Five-year outcomes in high-risk participants in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) study: a post hoc analysis. Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):204-9. doi: 10.2337/dc10-1194. Epub 2010 Oct 7.

domingo, 21 de agosto de 2016

La prevalencia de la enfermedad renal crónica en la población con diabetes se mantiene en el tiempo en EEUU

La prevalencia de la enfermedad renal crónica en la población con diabetes se mantiene en el tiempo en EEUU

La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación frecuente del paciente con diabetes (DM), y está íntimamente relacionada con el control que se hace de la enfermedad y de sus factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Se ha estimado que el 27,9% de los individuos con diabetes tipo 2  (DM2) en nuestro país tendrían algún grado de ERC y que entre el 27-43% de los DM2 de nuestro entorno tendrían microalbuminuria. Esta situación haría a estos pacientes con DM vulnerables a presentar  insuficiencia renal crónica (IRC). Por otro lado, entre el 30-40% de todos los casos de enfermedad renal terminal (ERT) en EEUU tienen como antecedente a la DM.
Sabemos, por otro lado, que la DM2 junto con la ERC aumenta el riesgo cardiovascular (RCV), o sea, la  morbimortalidad cardiovascular. Tanto  la microalbuminuria como el filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 son considerados como un FRCV y de lesión subclínica de los órganos diana, que incluso se ha llegado a considerar a  la ERC como un equivalente coronario por las Guías Europeas.
Comentamos un estudio a partir de encuestas temporales ( 2007–2008, 2009–2010, y 2011–2012) del US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) americano que estima la tendencia temporal de la prevalencia y de los tratamientos aplicados a la ERC y la asociación de la ERC con los diferentes factores potenciales de progresión en la DM2 en diferentes grupos demográficos.  Es un análisis transversal sobre los pacientes con DM2 durante los años 2007-12. El grado de gravedad de la ERC se determinó utilizando la clasificación de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) del 2012 y utilizando la ecuación del Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), de tal modo que estadios del 1-3 se encontrarían entre leve y moderado  y entre 3b a 5 entre moderado a fallo renal.  Se aplicó un modelo estadístico de regresión logística para evaluar la asociación entre la ERC y los factores potenciales de progresión.
Según las recomendaciones de la  KDOQI se recomienda evitar la glibenclamida (glyburide) en el tratamiento cuando se encuentra en estadio del 3 al 5, y utilizar otros antidiabéticos no insulinicos (ADNI) ajustando las dosis teniendo especial cuidado con la metformina (MET). En cuanto a los factores asociados a la progresión de la ERC en pacientes con DM2, según ésta, se encontrarían la edad, la raza africana, hispana, y el sexo masculino. Y otros factores clínicos como la DM2, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la enfermedad cardiovascular (ECV), la obesidad y el tabaquismo. 
En este estudio la prevalencia de ERC en los 2006 pacientes con DM2 estudiados fue del 38,3% entre el 2007-2012, en los que el 77,5% estaban en el estadio de ERC entre leve y moderada.
Entre el 2007-08 la prevalencia fue del 40,2%, del 36,9% entre el 2009-10 y del 37,6% entre el 2011-12. Según la edad la prevalencia de la ERC en los pacientes con DM2 fue del 58,7% a partir de los 65 años de edad, y del 25,7% por debajo de esta edad. Más entre los individuos de origen africano o hispano (43,5%) y menos en los blancos no hispanos (38,7%)
En cuanto al tratamiento, la  medicación antidiabética y antihipertensiva se ajustó razonablemente a las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC). En cuanto a los factores asociados a la progresión de la ERC destacaban la edad, la HbA1c, y la presión arterial sistólica (PAS). La presencia de HTA como antecedente se asoció  a la ERC pero no a su gravedad.
Concluyen que la ERC es una complicación muy prevalente en la población con DM2 y que se mantiene con el tiempo (2007-12), lo que obliga a reforzar los esfuerzos sanitarios en este sentido. 

Wu B, Bell K, Stanford A, Kern DM, Tunceli O, Vupputuri S, Kalsekar I, Willey V. Understanding CKD among patients with T2DM: prevalence, temporal trends, and treatment patterns-NHANES 2007-2012. BMJ Open Diabetes Res Care. 2016 Apr 11;4(1):e000154. doi: 10.1136/bmjdrc-2015-000154. eCollection 2016.


jueves, 11 de agosto de 2016

Los análogos de los GLP-1 aumentan el riesgo de enfermedad de las vías biliares y de la vesícula biliar

Los  análogos de los GLP-1 aumentan el riesgo de enfermedad de las vías biliares y de la vesícula biliar

No hace mucho hablamos de los resultados del estudio LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of  cardiovascular Outcome Results) y al margen de sus resultados nos sorprendió que hubiera más enfermedades relacionadas con las vías biliares y de la vesícula biliar  en el grupo del liraglutide que en el del placebo (61 de 2481 frente a 12 de 1242), incluidos problemas graves  relacionados con ésta. El número de colecistectomias debidas a colelitiasis o colecistitis fueron 40 de 2481 para el liraglutide y  6 de 1242 para el placebo. Lo que nos hizo preguntarnos si este efecto secundario era común de los derivados incretínicos, de las dos familias, sean inhibidores de los dipeptidil peptidasa–4 (inh DPP-4) y de los análogos del glucagon-like peptide 1(GLP-1), o de alguno de ellas en particular, o era un efecto exclusivo de esta molécula, el liraglutide.
Se sabe que in vitro los GLP-1 aumentan la proliferación y la actividad de los colangiocitos, lo que incrementó en su día la preocupación sobre el posible incremento del riesgo de presentar enfermedades relacionadas con las vías biliares, la litiasis biliar, sean colecistitis o colangitis o incluso cáncer del conducto biliar. Según la base de datos de la  OMS la utilización de los derivados incretínicos se les ha relacionado con 1069 casos de enfermedad de las vías biliares o litiasis biliar y 79 casos de neoplasia malignas  de las vías biliares o de la vesícula biliar  en todo el mundo desde el 2007, que teniendo en cuenta la generalización de estos tratamientos no parece un dato preocupante. Sin embargo, dado que es un tema poco estudiado y no existen estudios observacionales específicos al respecto, este estudio de base poblacional que comentamos tiene, creemos, su interés. Intenta determinar si la utilización de estos fármacos están asociados con un aumento del riesgo de enfermedad de las vías biliares y de la vesícula biliar en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
Se realizó este estudio de base poblacional relacionando  los datos de la “United Kingdom (UK) Clinical Practice Research Datalink (CPRD)” que recoge la información de 13 millones de pacientes (8% de UK) con la base de datos hospitalaria  “Hospital Episodes Statistics (HES)” que incluye la información de los pacientes ingresados diariamente en los hospitales en base la codificación mediante la  ICD-10.
Según esta cohorte se identificaron a 71.369 pacientes mayores de 18 años que iniciaron un tratamiento con antidiabéticos no insulínicos (ADNI) entre enero del 2007 y marzo del 2014. Para un seguimiento medio de 3,2 años se estudiaron a 227.994 personas por año. Se comparó la utilización reciente de derivados incretínicos solos o en combinación con otros tratamientos ADNI (al menos dos fármacos). Se calcularon según un modelo estadístico proporcional tiempodependiente  Cox los hazard ratios (Hr) de este tipo de complicaciones de unos fármacos frente a otros.
Entre estos hubo 853 pacientes con ingresos por urgencias con problemas relacionados con la vesícula biliar  en el tiempo estudiado, o una tasa de incidencia de 3,7 casos por 1000 personas/año (IC 95% 3,5-4,0). Entre estos hubo colelitiasis (563), colecistitis (368), colangitis (5) y otras enfermedades relacionadas con las vías biliares (151). Según este análisis los inh DPP-4 no estarían asociados a un riesgo aumentado de presentar problemas de las vías biliares ni de la vesícula biliar en comparación con otros ADNI (3,6 frente a 3,3 por 1000 personas y año; HR, 0,99; IC 95% 0,75-1,32). Por el contrario los análogos de los GLP-1 aumentarían el riesgo de enfermedades de los conductos biliares y de la vesícula biliar  (6,1 frente a 3,3 por 1000 personas y año; HR, 1,79; IC 95% 1,21-2,67). En un análisis secundario se vio que los análogos de los GLP-1 estarían también asociados a un riesgo aumentado de colecistectomía (HR, 2,08; IC 95%, 1,08-4,02). La duración de la DM2 no influyó en la asociación. 
Concluyen en la línea de los resultados del  LEADER que la utilización de los análogos de los GLP-1 aumentan el riesgo (79%) de enfermedades relacionadas con las vías biliares y de vesícula biliar en los 180 primeros días de utilización. La explicación de este hecho no está clara y se la ha relacionado con el aumento de la saturación de colesterol en la bilis al perder peso  o al aumento de la actividad de los colangiocitos.

Faillie JL1, Yu OH2, Yin H3, Hillaire-Buys D4, Barkun A5, Azoulay L6.  Association of Bile Duct and Gallbladder Diseases With the Use of Incretin-Based Drugs in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2016 Aug 1. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1531. [Epub ahead of print]




miércoles, 3 de agosto de 2016

Entornos vecinales más transitables se asocian con menos obesidad y diabetes

Entornos vecinales más transitables se asocian con menos obesidad y diabetes

La encuesta del  National Health and Nutrition  National  Examination Survey (NHANES) estimó que el 69% de los adultos de EEUU tenían sobrepeso u obesidad en los años 2011-12, entre los cuales el 35% cumplirían los criterios de obesidad. Una situación que ha ido empeorando desde los años 70 en alrededor de un 15%. De la misma forma, la diabetes (DM) ha pasado del 4% en el 1990 al 8,3% en el 2012 en dicho país. Esta tendencia no ha sido distinta en el resto de países occidentales.
Los esfuerzos de los planificadores sanitarios por diseñar ciudades saludables que permitan controlar esta tendencia mediante fomentar el ejercicio físico y reducir el sedentarismo no han sido suficientemente evaluados. Y es que en la actualidad las distancias entre el lugar de trabajo y el lugar de residencia se han ido alargado de tal modo que se ha hecho cada vez más indispensable la utilización de los vehículos a motor en detrimento del caminar o la utilización de la bicicleta.
No existen estudios prospectivos que estudien la relación entre vivir en entornos más transitables o  capaces de fomentar el ejercicio físico y la obesidad y la DM. 

El objetivo primario de este estudio es el de examinar si vivir en entornos urbanos más transitables, más peatonales, frente a entornos con menor capacidad,  se asocia con menores tasas de sobrepeso, obesidad o DM y si estos patrones se relacionan con opciones de transporte dentro de dicho entorno.
Se trata de un análisis temporal entre 2001-2012 utilizando el anuario provincial de cuidados de la salud (n= alrededor de 3 millones de personas por año) y la encuesta bienal del  Canadian Community Health Survey (n= alrededor de 5.500 individuos por ciclo) sobre adultos entre 30-64 años que vivían en ciudades del sureste de Ontario (Canadá). El instrumento para medir la peatonalidad del entorno que se utilizó fue un índice validado, estandarizado en una puntuación entre 0 y 100, en donde más puntuación se relacionaba con mayor peatonalidad y menos puntuación con menor. Los entornos urbanos se distribuyeron por quintiles desde el de menor peatonalidad (quintil 1º) al de mayor puntuación (quintil 5º). Se calculó la prevalencia anual de sobrepeso y obesidad y la incidencia de DM, ajustado por edad, sexo, ingresos económicos por área y raza.
Entre los 8.777 entornos vecinales que se introdujeron en el estudio, el índice de peatonalidad media fue de 16,8 yendo desde el 10,1 en el quintil 1º a 35,2 en el quintil 5º. Las características residenciales fueron parecidas entre todos los entornos vecinales, sin embargo, las tasas de pobreza fueron más altas en áreas de alta frente a baja peatonalización.
En el 2001 la prevalencia ajustada de sobrepeso y obesidad fue más baja en el 5º quintil en comparación con el 1º quintil (43,3 frente a 53,5%; P inferior a  0,001). Entre el 2001 y el 2012 la prevalencia se incrementó en entornos vecinales menos peatonales, cambio absoluto del  5,4% (IC 95% 2,1-8,8%) en el quintil 1º , del 6,7% (IC 95% 2,3-11,1%) en el quintil 2º, y del 9,2% ( IC 95% 6,2-12,1%) en el quintil 3º. Si bien es cierto que la prevalencia de sobrepeso y obesidad no cambió significativamente en áreas de alta peatonalización 2,8% (IC 95% −1,4 a  7,0%) en el quintil 4º   y del 2,1% (IC 95% −1,4 a 5,5%] en el quintil 5º.
En el 2001 la incidencia ajustada de DM fue más baja en el quintil 5º que en otros quintiles y se redujo hasta el 2012 del 7,7 al 6,2 por 1000 personas en el quintil 5º, el cambio absoluto fue de  −1,5 (IC 95% −2,6 a −0,4) y del 87 al 7,6 en el quintil 4º, con un cambio absoluto de −1,1 (IC 95% −2,2 a  −0,05). Por otro lado, la incidencia de DM no cambió significativamente en áreas con menos peatonalidad, así el cambio fue del -0,65 en el quintil 1º (IC 95% −1,65 a 0,39), de -0,5 en el quintil 2º (IC 95%  −1,5 a 0,5) y de −0,9 en el quintil 3º  (IC 95%  −1,9 a 0,02).
Las tasas de paseo caminando o en bicicleta y la utilización del transporte público fueron más altas, al tiempo que la utilización del coche más bajas, en el quintil 5º frente al quintil 1º en cada momento, aunque las frecuencias de pasear a pie o en bicicleta se incrementaran levemente desde el 2001 al 2011 en las áreas de alta peatonalidad.
La actividad física al aire libre, la dieta y el hábito tabáquico no variaron con la capacidad de caminar (P superior a  0,05 para el quintil 1º frente al quintil 5º para cada resultado) y fueron estables en el tiempo.
Concluyen que en Ontario (Canadá) una alta peatonalización o posibilidad de paseo en los barrios se asoció con una disminución de la prevalencia del sobrepeso y de la obesidad y de la incidencia de DM entre el 2001 y el 2012.
Sin embargo, estas conclusiones están expuestas a los defectos de ser datos ecológicos y de que las evidencias encontradas de que entornos más transitables se asocien con un aumento de la actividad física son limitadas. Por ello, se precisan más estudios sobre el particular.



domingo, 31 de julio de 2016

Guía de Práctica Clínica de la Canadian Hypertension Education Program

Guía de Práctica Clínica de la Canadian Hypertension Education Program

La Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Canadian Hypertension Education Program Guidelines Task Force se actualiza cada año según la evidencia disponible, modificando o manteniendo las recomendaciones que sobre el diagnóstico, la evaluación, la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA)  que se van produciendo.  Tras una revisión exhaustiva de la literatura a partir de  Medline hasta agosto del 2015 se hizo una gradación de la evidencia y se extrajeron las recomendaciones según la fuerza de la evidencia. Este año se introdujeron recomendaciones específicas para la edad pediátrica.
Prefieren que la evaluación de la presión arterial (PA) se haga por el propio paciente con aparatos automatizados sin la interacción del sanitario a tomarla en la consulta. En este aspecto tiene varios criterios para evaluar la PA, en equipos no automatizados cuando la PA se encontrara en 140/90 mm Hg sería considerada alta y entre 130-139/85-89 mm Hg en normal-alta (grado C). Pero con equipos automatizados una media de 135/85 mm Hg sería alta (grado D). En la monitorización ambulatoria de la PA  (MAPA) los límites estarían en 135/85 mm Hg o una media de 24 horas de 130/80 mm Hg (grado C), y en la monitorización domiciliar (AMPA) el diagnóstico de HTA se encontraría a partir de 135/85 mm Hg (grado C). Si las determinaciones se encuentran en el rango de normal-alto, se recomienda un seguimiento anual (grado C). Tras el examen inicial en el que se debe descartar causas secundarias, factores de riesgo cardiovascular (FRCV)... se recomienda una visita al mes (grado C). Si se hacen modificaciones de los estilos de vida, recomiendan seguimiento cada 3-6 meses (grado C) o cada 2 meses en tratamiento antihipertensivo (grado D).
La terapia antihipertensiva se debe prescribir en PAD de 100 mm Hg (grado A) o PAS de 160 mm Hg (grado A) en pacientes sin daño en órgano diana u otros FRCV. Si existe daño en órgano diana u otros FRCV  el tratamiento debe prescribirse a partir de PAD de 90 mm Hg (grado A) o PAS de 140 mm Hg (grado C). Sin embargo, en pacientes ancianos (80 años) sin DM ni daño en órgano diana la PAS para iniciar el tratamiento sería de 160 mm Hg (grado C)
 Se establece la recomendación de ingerir potasio como una forma de controlar la HTA en aquellos sin riesgo de hiperpotasemia, un aspecto novedoso de esta GPC.
En pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) la reducción del objetivo de PA sistólica a 120 mm Hg podría considerarse para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV).
En pacientes con HTA y angina de pecho estable no complicada la utilización de los beta-bloqueantes o los calcioantagonistas podría ser considerados como una terapia inicial.
Como terapia de inicio se debe utilizar las tiazidas (grado A), betabloqueantes (en pacientes más jóvenes de 60 años, grado B), IECAs (en pacientes que no fueran de raza negra, grado B), calcioantagonistas (grado B), o ARA II (grado B). Si no se alcanzan los objetivos se pueden añadir otros fármacos (grado B) de los anteriores señalados, sean tiazidas, calcioantagonistas, IECAS o ARAII o betabloqueantes. Así, la combinación de tiazida+calcioantagonista  tendría un grado B, calcioantagonista dihidropiridina + IECA (grado C), y grado D para el resto de combinaciones.
Se ha de ir con precaución con la combinación de  los calcioantagonistas no hidropiridinicos con los betabloqueantes y no se recomienda asociar los IECA con los ARAII (grado A).
Una GPC práctica y de fácil consulta. Esta en abierto (en el momento que se hizo este post),

Harris KC, Benoit G, Dionne J, Feber J, Cloutier L, Zarnke KB, Padwal RS, Rabi DM, Fournier A; CHEP Guidelines Task Force. Hypertension Canada's 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, and Assessment of Risk of Pediatric Hypertension. Can J Cardiol. 2016 May;32(5):589-97. doi: 10.1016/j.cjca.2016.02.075. Epub 2016 Mar 4.

http://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)00221-X/pdf


martes, 26 de julio de 2016

Guía Práctica Clínica para el tratamiento de la obesidad de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE)

Guía Práctica Clínica para el tratamiento de la obesidad de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE)

La obesidad ha adquirido tintes epidémicos en la sociedad occidental. En este momento se postula en números absolutos por encima de la desnutrición a nivel global, lo que hace que sea un problema de salud pública de primer orden. Su aumento imparable se ha producido en los últimos 30 años llegándose a la cifra de 500 millones de personas que padecen esta afección. Un desorden nutricional que afecta, y es lo más grave, cada vez más a las  capas etarias más bajas, a niños y a adolescentes que ven incrementar el riesgo de diabetes tipo 2 en edades en las que esta enfermedad no debería existir. 
Los tres tratamientos comúnmente utilizados son la intervención sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio), la farmacoterapia (5 medicaciones aprobadas por la US Food and Drug Administration (FDA), y los procedimientos externos (balones gástricos...) para perder peso incluyendo la cirugía bariátrica. 
En el 2012 la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) publicó una declaración institucional sobre este tema, a la que posteriormente se fueron añadiendo diversas asociaciones profesionales. Tras ello, en el 2014 hubo un consenso con la American College of Endocrinology (ACE) con el que buscar la evidencia disponible para establecer un plan con el que hacer frente a esta patología. Se propone consensuar el diagnóstico de la obesidad y hacer un enfoque centrado en las complicaciones de esta entidad.
La GPC de la  AACE/ACE se estructura en forma de preguntas relacionadas con el manejo de la obesidad: cribado, evaluación clínica, opciones terapéuticas, selección terapéuticas, y objetivos del tratamiento. La fuerza de cada recomendación se relacionó con la fuerza de la evidencia encontrada.
Interesante documento actualizado según la evidencia científica.
El documento es accesible libremente

Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, Garber AJ, Hurley DL, Jastreboff AM, Nadolsky K, Pessah-Pollack R, Plodkowski R; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR COMPREHENSIVE MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY - EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2016 May 24. [Epub ahead of print]

https://www.aace.com/files/guidelines/ObesityExecutiveSummary.pdf


jueves, 21 de julio de 2016

El riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte por cualquier causa debido a los antidiabéticos orales en el mundo real

 El riesgo de insuficiencia cardíaca  y muerte por cualquier causa debido a los antidiabéticos orales en el mundo real

Los eventos cardiovasculares (ECV) son una complicación frecuente en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). Dentro de estos el padecer una insuficiencia cardíaca (IC) (como vimos en un post anterior en relación al estudio EXAMINE) es la causa principal de mortalidad, de modo que su presencia incrementa en 10 veces el riesgo de muerte, siendo la supervivencia a los 5 años de no más de un 12,5%, un pronóstico que es peor que el de representa un cáncer de mama metastásico.
Este tema por tanto no es baladí, pues son varios los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) relacionados con la IC según ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o estudios de cohortes prospectivas. Éstas fueron una de las razones de la suspensión de la comercialización de la rosiglitazona en muchos países, aunque se mantuvo en EEUU. La revisión de su situación de “no inferioridad cardiovascular” a raíz del estudio  RECORD ha generado una cierta polémica.  La pioglitazona, por su parte, con el estudio PROactive mostró al igual que el  RECORD un aumento en el riesgo de IC en los pacientes que utilizaban esta familia de ADNI. Aunque estudios de cohortes comparativos entre ambas moléculas han mostrado menor riesgo de IC y mortalidad con pioglitazona en los pacientes con DM2.
Con los inhibidores de las dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), como hemos comentado, los resultados son distintos según las moléculas. La saxagliptina se asoció un 27% de incremento de las hospitalizaciones por IC, siendo el riesgo con la alogliptina (EXAMINE), como vimos, puramente testimonial.  En cambio, con la sitagliptina (TECOS) no se detectó mayor aumento de riesgo de hospitalización por IC.
Es interesante conocer el comportamiento comparativo de este tipo de moléculas en la práctica clínica real, particulamente las glitazonas (GTZ),  solas o en combinación con otro tipo de  ADNI, máxime conociendo las dudas que existen sobre el comportamiento de las sulfonilureas (SU).
El estudio que comentamos investiga la asociación entre las diferentes clases de ADNI en el riesgo de IC, ECV, mortalidad por cualquier causa (MCC) y cardiovascular (MCV) en pacientes con DM2,  realizado en una cohorte de Atención Primaria (AP) de UK. Especialmente se estudió el riesgo de las GTZ y los inh DPP-4.
Se recabó la información de 1.243 consultas médicas de la QResearch database inglesa, que dio información sobre 469.688 personas con DM2 entre 25-84 años de edad,  entre abril del 2007 y enero del 2015, que habían utilizado ADNI (GTZ, inh DPP-4, SU, insulina y otras) solas o en asociación.
Se utilizaron modelos estadísticos aleatorios proporcionales Cox, estimando las razones aleatorias (hazard ratio- HR) según el tratamiento de la DM2 utilizado, ajustado a su vez por diversos factores confusores.
Durante el seguimiento se identificaron a 21.308 (4,5%) pacientes que recibieron GTZ y a 32.533 (6,9%) inh DPP-4. En comparación con pacientes que no utilizaron los inh DPP-4, los que las utilizaban tuvieron un 18% de descenso de MCC y un 14% de descenso del riesgo de IC sin cambios en el riesgo de MCV. En cuanto a las GTZ estas descendieron el riesgo en un 23% en la MCC, un 26% en el IC y un 25% en ECV. 
En el tratamiento dual de inh DPP-4 con metformina (MET) se asoció con un descenso en el riesgo de los tres objetivos (reducciones del 38% de IC, 33% de ECV, y de 48% de MCC).
El triple tratamiento, por su parte, MET+SU+inh DPP-4 se asoció con descenso del riesgo en los tres objetivos (reducciones del 40% en IC, 30% de ECV, y del 51% de MCC).
En comparación con ningún tratamiento actuales, la monoterapia con GTZ se asoció con un 50% en el descenso de IC y el tratamiento dual con + MET se asoció con un descenso del riesgo de un 50% en ICC, 54% de ECV y de un 45% de MCC.
El tratamiento dual de GTZ y SU se asoció con una reducción del riesgo del 35% en IC y de un 25% en ECV. En triple terapia de MET+GTZ+SU  se asoció con una disminución de los riesgos de un 46% en IC, 41% en ECV y un 56% en MCC.
Concluyen que la utilización tanto de las GTZ como de los inh DPP-4 se asocian con una disminución del riesgo de IC, de ECV y de MCC si se comparan con el no uso de las mismas. Existirían diferencias importantes en el riesgo de ECV, IC, MCC entre las diferentes ADNI en monoterapia o en asociación. 
Con todo, las conclusiones son sorprendentes en relación con lo anteriormente publicado, sobre todo con respecto a las glitazonas.
También sorprende que en comparación con la MET la terapia dual con GTZ ( MET+GTZ) o la triple terapia (MET+SU+GTZ) estuvo asociado con una disminución del riesgo de IC, ECV y MCC.  De la misma forma en comparación con MET en monoterapia la terapia dual con inh DPP-4 (MET+inh DPP-4) se asoció con una disminución del riesgo de de ECV, y de MCC, y en triple terapia (MET+inh DPP-4+SU) se asoció a una disminución de un 24% de MCC.
Los datos a partir de registros retrospectivos muchas veces no tienen en cuenta los niveles de adherencia a la medicación, las dosis utilizadas que pueden generar sesgos que afecten a las conclusiones. Sin embargo, el valor de estos estudios es que son de mayor duración que los ECA, y muestran el comportamiento de estas moléculas en el mundo real.


Hippisley-Cox J, Coupland C. Diabetes treatments and risk of heart failure, cardiovascular disease, and all cause mortality: cohort study in primary care. BMJ. 2016 Jul 12;354:i3477. doi: 10.1136/bmj.i3477.


domingo, 17 de julio de 2016

La atención primaria se equipara a la especializada en los resultados glucémicos tras la insulinización inicial

La atención primaria se equipara a la especializada en los resultados glucémicos tras la insulinización inicial

La insulinoterapia en Atención Primaria (AP) es variable en los países occidentales, yendo desde aquellos en los que los médicos de familia no insulinizan (parecido en nuestro país a la situación de la determinación del “Sintrom”), dejando esta competencia para los especialistas de endocrinología, a otros que se encuentran enmarcados dentro de unidades especializadas con personal de enfermería ad hoc (Unidades de Diabetes). En nuestro país, sin embargo, desde hace mucho tiempo es una competencia habitual del médico del primer nivel. Urge conocer, por tanto, si los resultados de la insulinización en AP son parecidos a los de la atención especializada (AE), para con ello asegurar niveles equiparables de calidad en la atención.
La mayor accesibilidad que tiene la AP puede mejorar la adherencia al tratamiento y mejorar los comportamientos saludables, sean dieta o ejercicio físico y el control de la medicación. 
En este estudio se describen y comparan los aspectos demográficos, de manejo terapéutico y de resultados entre pacientes atendidos en la AE o en AP en el momento del inicio de la insulinoterapia. Para ello se utilizan datos provenientes de un amplio estudio observacional.
O sea, el objetivo fue investigar el efecto del lugar donde se inició la insulinoterapia, fuera AP o AE sobre el control de la glucemia y otros parámetros relacionados con el tratamiento.  
El estudio Study of Once-Daily Levemir (SOLVETM) es un estudio sobre una cohorte prospectiva observacional de 24 semanas de duración sobre la iniciación de la insulinoterapia en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). El estudio se hizo en 10 países, Canadá, China, Alemania, Israel, Italia, Polonia, Portugal, España, Turquía y Reino Unido. 
Se incluyeron a 17.374 pacientes de los cuales 4.144 (23,9%) eran atendidos en AP. El control glucémico mejoró en ambos grupos desde el inicio al final del seguimiento, HbA1c -1,2 ±1,4%  y  -1,3 ±1.6%, respectivamente. Tras ajustar por factores confusores conocidos no hubo significación estadística entre los grupos al final del seguimiento -0,04% (IC 95% -0,09 a -0,01, p = 0,1590).
Si bien es cierto que las dosis de insulina fueron más altas al final del seguimiento en los pacientes seguidos en AP +0,06 (IC 95% 0,06–0,07 U/kg, p inferior a 0,0001).
La metodología estadística por regresión logística demostró un efecto significativo según el tipo de proveedor de la asistencia, fuera AP o AE sobre el riesgo de hipoglucemias, así el odds ratio (OR) fue de  0,75 (IC 95% 0,64–0,87, p = 0,0002). Por otro lado, la AP utilizó más tiempo para entrenar  a los pacientes y un contacto más frecuente que la AE (ambos p inferior a 0,0001).
Concluyen que la AP y la AE mejoran de igual manera el control glucémico tras el control inicial de la insulinización. Las diferencias se encontrarían en las dosis de insulina necesarias para alcanzar estos objetivos, el riesgo de hipoglucemias y la utilización de recursos. 

Orozco-Beltran D1, Pan C2, Svendsen AL3, Faerch L4, Caputo S5; SOLVE Study Group. Basal insulin initiation in primary vs. specialist care: similar glycaemic control in two different patient populations. Int J Clin Pract. 2016 Mar;70(3):236-43. doi: 10.1111/ijcp.12776. Epub 2016 Feb 24.