jueves, 11 de febrero de 2016

Factores de remisión de la diabetes tipo 2 en la cirugía bariátrica

Factores de remisión de la diabetes tipo 2 en la cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica (CB) es uno de nuestros temas estrella. La remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) en personas obesas o con sobrepeso a las que se les aplica esta técnica quirúrgica ha hecho que ésta sea una alternativa cada vez más tenida en cuenta. Incluso como comentamos en un post anterior  en un estudio de Mingrone G et al, es más efectiva que el tratamiento médico para el control a largo plazo (5 años) de pacientes obesos con DM2. En ese estudio  se comprobó una remisión de la DM2 del 50%.
El estudio Swedish Obese Subjects (SOS), del que hemos hablado en diversas ocasiones mostró como las tasas de remisión de la DM2 a corto plazo podían llegar al  72% frente al 21% que se podría alcanzar con tratamiento médico perdiendo peso.  Las tasas de remisión siempre han sido superiores a las alcanzadas con el tratamiento médico, sin embargo los porcentajes han variado según la población incluida,  las definiciones y el tiempo en el que se ha medido esta situación.  En este aspecto los criterios de inclusión en CB han sido personas obesas con ≥ 35 Kg/m2 de índice de masa corporal (IMC) y una DM2 mal controlada, sin embargo ha variado el criterio del IMC según los organismos.
El estudio que comentamos estudia la remisión de la DM2 a los dos años de la CB y lo compara con el tratamiento médico en pacientes con IMC ≥ 35 Kg/m2 y DM2 con mal control,  evaluando los factores predictores de la remisión. En este caso, los criterios de remisión fueron alcanzar y mantener una glucemia basal por debajo de 5,6 mmol/l sin tratamiento farmacológico. También evaluaron la proporción de pacientes sometidos a CB o a tratamiento médico que alcanzaron el buen control metabólico a los 2 años del seguimiento. 
Como entendían que el IMC no sería un buen predictor de remisión se propusieron conocer los factores predictores de remisión de la DM2 en los pacientes sometidos a CB.
Se incluyeron a 727 pacientes provenientes del estudio SOS y de dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA).  En total se distribuyeron 415 pacientes a CB y 312 a tratamiento médico. La cirugía bariátrica se dividió en cirugía gástrica únicamente (CG) y cirugía gástrica con derivación (CGD).
Según este seguimiento el 63,7% de los pacientes de la CB y el 14.4% de los de grupo de tratamiento médico cumplieron criterios de remisión (P inferior a  0,001). Según la técnica el 60% en CG y el 76% en CGD la alcanzaron. Los dos mejores predictores de remisión de la DM2 con la CB  fueron tener la glucemia basal al inicio lo más baja posible y una duración de la DM2 lo más corta posible. De la misma forma la CGD predijo una mayor probabilidad de remisión y una mayor pérdida de peso.
Los pacientes que remitieron de su DM2 fueron los que habían perdido más peso (25% frente al 17%) y habían perdido más diámetro de cintura (18% frente al 13%) y tenían una mayor sensibilidad a la insulina.
Este estudio ahonda en lo conocido que la CB es más efectiva que el tratamiento médico para conseguir la remisión de la DM2 en pacientes obesos. Sin embargo, una evolución corta de la DM2 y una glucemia lo más ajustada posible antes de la cirugía serían predictores de la remisión.  Esto haría que cuanto más precoz se realice  la CB más posibilidades habría de éxito, al tiempo que existen diferencias entre los procedimientos quirúrgicos.

Panunzi S, Carlsson L, De Gaetano A, Peltonen M, Rice T3, Sjöström L, Mingrone G, Dixon JB. Determinants of Diabetes Remission and Glycemic Control After Bariatric Surgery.
Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):166-74. doi: 10.2337/dc15-0575. Epub 2015 Dec 1.

Mingrone G1, Panunzi S2, De Gaetano A2, Guidone C3, Iaconelli A3, Nanni G4, Castagneto M4, Bornstein S5, Rubino F6. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):964-73. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00075-6.

Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, et al   Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704. doi: 10.1056/NEJMoa1112082.



domingo, 7 de febrero de 2016

Manual para estimar los costes económicos relacionados con la diabetes tipo 2

Manual para estimar los costes económicos relacionados con la diabetes tipo 2

El problema de los costes relacionados con la diabetes tipo 2 (DM2) se  mostró en el estudio CODE-2, que allá por el 2002, con el Dr  Manel Mata como investigador principal (uno de los expertos del documento que comentamos),  como el cálculo de los costes directos o aquellos relacionados directamente la utilización de los servicios sanitarios (lo medible) y los costes indirectos e intangibles (difíciles de cuantificar). Hasta ese estudio las aproximaciones sobre los costes de la DM2 había sido aproximaciones parciales utilizando fuentes indirectas de cuantificación del consumo de recursos etc.. El estudio CODE-2 fue una iniciativa europea que estimaba todos los costes directos de la DM2 (aunque desde la atención primaria) en distintos países europeos, o sea calculaba los costes que supone el tratamiento del paciente con DM2 y sus complicaciones (coste global). El estudio mostró el elevado coste del tratamiento de la DM2 y se percató del problema de estimar los costes de la DM2. Y es que es un problema dado que existe una elevada variabilidad metodológica entre los estudios, lo que lleva a resultados muchas veces no comparables. De ahí la importancia de contar con una herramienta que, de alguna manera, intente homogeneizar la metodología del cálculo de los costes relacionados con la atención al proceso de la DM2. Este documento es importante pues es la primera Guía que se publica al respecto y que ha sido validada por un grupo de expertos que garantizarían su contenido.
El documento se ha realizado para ser manual de consulta para investigadores que tengan como objetivo estudiar el tema de los costes de la DM2 y para profesionales relacionados con  la gestión sanitaria  preocupados por los costes de esta enfermedad crónica. Ayuda a sistematizar el proceso de búsqueda de información sobre los costes y evaluación de los mismos al tiempo que compara las metodologías disponibles  hasta el momento.
El documento ha sido realizado por WEBER Economía y Salud, un grupo de 12 expertos (Expertos GECOD) sobre la DM2, economía, estudios de costes…
Entendemos que se trata de un documento de consulta imprescindible en el tema de la diabetología que debemos conservar.
Se pude acceder directamente a partir del enlace que se adjunta.

Zozaya N, Villoro R, Hidalgo A y el Grupo de Expertos del GECOD. Guía metodológica para estimar los costes asociados a la diabetes. Instituto Max Weber 2015
http://www.imw.es/userfiles/file/GECOD.pdf

Mata M, Antoñanzas F ,Tafalla M,Sanz P. El coste de la diabetes tipo 2 en España. El estudio CODE-2. Gac Sanit v.16 n.6 Barcelona nov.-dic. 2002

jueves, 4 de febrero de 2016

Estar levantado o caminar intermitentemente tras la ingesta disminuye los niveles de glucemia e insulina en mujeres con predisposición a presentar diabetes tipo 2

Estar levantado o caminar intermitentemente tras la ingesta disminuye los niveles de glucemia e insulina en mujeres con predisposición a presentar diabetes tipo 2

El estado sedente, más que el ejercicio físico ha sido relacionado con diversos problemas metabólicos de la esfera del síndrome metabólico. En un En metaanálisis Wilmot EG  et al  publicado en el  2012  sobre 794 577 personas mostró como el estado sedente mantenido frente a lo mismo pero poco tiempo generaba un incremento del riesgo relativo (RR) 2,12; IC 95% 1,61-2,78) de diabetes tipo 2 (DM2), y un RR 2,47; (IC 95% 1,44-4,24)  de enfermedad cardiovascular –ECV-.
Biswas A et al, por su parte, en un estudio con más objetivos y evaluando la asociación del tiempo sentado y las hospitalizaciones, la mortalidad, los ECV, la DM2,  y el cáncer en adultos, y todo ello con independencia del grado de  actividad física, señaló que el sedentarismo prolongado es un factor independiente asociado a peores resultados de salud.
En un estudio de Ryu S et al que evaluó el estado sedente y la actividad física y la prevalencia del hígado graso no alcoholico (HGNA) en 139.056  individuos con normopeso de Korea mediante la  ecografía, mostró como existía una correlación entre el tiempo en estado sedente y la reducción de la actividad física con la mayor prevalencia de HGNA  en individuos koreanos de edad media, y lo más importante con normopeso.
En este caso se estudia si interrupciones del estado sedente con sesiones cortas de pie o caminando puede mejorar los marcadores postprandiales del síndrome cardiometabólico en mujeres (66 ± 4,7 años) con alto riesgo de DM2. Se trata de un estudio sobre 22 mujeres postmenopáusicas con obesidad/sobrepeso y disglicemia (intolerancia a la glucosa, o HbA1c entre 5,7-6,4%) que fueron aleatorizadas a dos tipos de intervenciones, o un estado sedente (7,5 horas) o estado sedente prolongado con interrupciones manteniéndose levantadas o caminando 5 minutos cada media hora con una autopercepcion de  escasa intensidad (5 minutos cada 30 minutos). 
En estas se calculó el incremento debajo de la curva (iAUCs) de los niveles de glucemia, insulina, ácidos grasos no esterificados (NEFA), y triglicéridos para cada rama de intervención.
Al día siguiente todos los participantes estuvieron obligados a permanecer sentados 7,5 horas según el protocolo.
En comparación con mantenerse sentado de manera prolongada (iAUC 5,3 ± 0,8 mmol/l x hora), tanto el mantenerse de pie intermitentemente (iAUC 3,5 ± 0,8 mmol/l x hora) como el caminar (iAUC 3,8 ± 0,7 mmol/l x hora) redujeron significativamente el incremento del  nivel de glucemia debajo iAUCs (p inferior a  0,05 para ambos).
Cuando se comparaba con el estado sedente prolongado los niveles de insulina (548,2 ± 71,8 mU/l x hora)  también se redujeron significativamente tanto en la situación de estar levantado (437,2 ± 73,5 mU/l x hora) como al caminar (347,2 ± 78,7 mU/l x hora) (p inferior a 0,05 para ambos).
Del mismo modo estar levantado (21,0 ± 0,2 mmol/L x h) como caminando (20,8 ± 0,2 mmol/L x h)
redujeron los niveles de  NEFA cuando se comparaban con el estado sedente prolongado (21,5 ± 0,2 mmol/L x h) (para ambos p inferior a  0,05).
Sin embargo, no hubo efectos significativos sobre la  iAUC de los triglicéridos:
Los efectos sobre la glucemia (levantado o caminando) y la insulina (solo caminando) persistieron en los días siguientes.
 Concluyen que caminar intermitentemente o estar levantado intermitentemente mientras se está sentado frente a permanecer sentado sin moverse reduce la glucemia postprandial, la insulina y los NEFA en mujeres con alto riesgo de debutar como DM2. Estas conclusiones nos dan información para aconsejar como pequeños cambios (levantarse o caminar 5 minutos cada media hora) en el  comportamiento de personas obesas o con sobrepeso pueden generar efectos beneficiosos en nuestro metabolismo al menos hasta 24 horas después. Y se hace notar la pequeña diferencia entre caminar y estar de pie, por lo que las diferencias no se deben al consumo calórico, así estar de pie reduce la glucemia postprandial un 34% (p = 0,22) mientras que caminar un 28% (p = 0,009), algo que se mantuvo hasta un día después.

Henson J1, Davies MJ, Bodicoat DH, Edwardson CL, Gill JM4, Stensel DJ, Tolfrey K, Dunstan DW, Khunti K, Yates T. Breaking Up Prolonged Sitting With Standing or Walking Attenuates the Postprandial Metabolic Response in Postmenopausal Women: A Randomized Acute Study. Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):130-8. doi: 10.2337/dc15-1240. Epub 2015 Dec 1.

Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, Bajaj RR, Silver MA, Mitchell MS, Alter DA. Sedentary Time and Its Association With Risk for Disease Incidence, Mortality, and Hospitalization in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(2):123-32

Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray LJ, Khunti K, Yates T, Biddle SJ. Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2012 Nov;55 (11):2895-905. doi: 10.1007/s00125-012-2677-z. Epub 2012 Aug 14.

Ryu S1, Chang Y2, Jung HS3, Yun KE3, Kwon MJ4, Choi Y3, Kim CW3, Cho J5, Suh BS3, Cho YK6, Chung EC7, Shin H8, Kim YS9.  Relationship of sitting time and physical activity with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2015 Sep 9. pii: S0168-8278(15)00473-0. doi: 10.1016/j.jhep.2015.07.010. [Epub ahead of print]



domingo, 31 de enero de 2016

¿Existen diferencias en el riesgo cardiovascular en la mujer frente al varón con diabetes?

 ¿Existen diferencias en el riesgo cardiovascular en la mujer frente al varón con diabetes?

Presentamos una declaración-consenso de la American Heart Association (AHA) publicada el mes pasado en Circulation sobre las diferentes consecuencias cardiovasculares debidas a la diabetes (DM), según el sexo.
A nivel general la prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) entre los sexos es parecida, lo que no condicionaría al sexo como un factor de riesgo de esta alteración metabólica. Sin embargo, si bien la mujer no DM presenta menos problemas cardiovasculares que el  hombre sin DM, este posible factor protector se pierde desde el  momento que presenta la condición de DM2. No se conocen las causas de este peor pronóstico pues pudieran no ser solo hormonales o metabólicas, o de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) si no del comportamiento (psicológicas, entorno, culturales…) de la mujer y de  la diferente  atención sanitaria que reciben. A su vez existen diferencias entre razas y factores étnicos que hacen que existan diferentes prevalencias y riesgos con respecto a la mujer blanca no hispana.
Este documento o declaración científica,  no sería más que una puesta a punto de los conocimientos en este tema, entre las diferencias entre los sexos y las consecuencias cardiovasculares debidas a la condición de presentar DM y ser mujer, con el acento puesto en identificar aquellas áreas en las que ulteriores investigaciones puede aportar luz a este problema.
Áreas que van desde las diferencias hormonales, diferencias étnicas y FRCV, diferencias en eventos cardiovasculares (ECV) e Insuficiencia cardíaca (IC), diferencias en los efectos de los tratamientos para la DM, incluido las medicaciones y los cambios en los estilos de vida. Se aborda también el tema de la diabetes gestacional (DG) y el síndrome del ovario poliquístico (SOP) y su influencia en el RCV de la mujer.
El clásico estudio de Rancho Bernardo ya se notó que existía un exceso de riesgo 2,4 veces de cardiopatía isquémica entre los varones sin DM2 frente a aquellos con DM2 que, sin embargo, aumentaba en las mujeres hasta  3,5 veces comparado con las mujeres sin DM2, y todo ello independiente de otras co-variantes. Si bien es cierto que este riesgo se fue igualando con la edad, lo que apuntaría a causas hormonales, cuando, como muestra dicho estudio, los niveles de hormonas sexuales (testosterona) llegan a ser indetectables en el anciano/a. Con todo, el papel de la testosterona no tendría los mismos efectos a nivel de RCV en el hombre que en la mujer (en el varón podría ser protector no así en la mujer más relacionado con el síndrome metabólico, obesidad, DM…).
Sea como fuere la mejoría de los ECV y de la mortalidad en mujeres con DM requiere estudios a largo plazo pues los datos actuales aún son limitados. Con todo se sugiere que intervenciones en los estilos de vida (estudio Da Qing) en mujeres con prediabetes tendrían más efecto a nivel de mortalidad CV que en varones, pues la adiposidad abdominal y la insulinorresistencia podrían ser predictores importantes de ECV  en mujeres con DM. La cohorte de mujeres con DM2 de la Nurses Health Study  ya mostró cómo el ejercicio físico aeróbico continuada (al menos 2 horas semanales) se asociaba con menores ECV.
Un documento interesante para conservar y leer. 

Regensteiner JG, Golden S, Huebschmann AG, Barrett-Connor E, Chang AY, Chyun D, et al; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and Council on Hypertension. Sex Differences in the Cardiovascular Consequences of Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015 Dec 22;132(25):2424-47. doi: 10.1161/CIR.0000000000000343. Epub 2015 Dec 7.


viernes, 29 de enero de 2016

Estudio de seguimiento sobre la incidencia de retinopatía diabética mediante retinografía no midriática

Estudio de seguimiento sobre la incidencia de retinopatía diabética mediante retinografía no midriática

Siendo la retinopatía diabética (RD) la complicación principal y definitoria de la diabetes (DM), no es éste un tema del que hablemos mucho en este blog. La RD es el resultado final de la evolución de la DM y está relacionada íntimamente con el control metabólico. Es la principal causa de pérdida de visión en los adultos, así alrededor del 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en el mundo occidental se les detectan signos de RD, y  tras el debut de la DM  un  20% de los pacientes aproximadamente desarrollarán la RD en un intervalo de 6 años. 
La prevalencia de RD es muy variable según la zona geográfica, yendo del 17,6% en la India al 33,2% de los pacientes con DM2 en EEUU. Incluso en un mismo país como España las variaciones de la prevalencia en la RD van entre el 20,9 al 26,1%. Por ello no está de más recordar que las dos medidas más importantes para evitar o retrasar la RD son el buen control glucémico y de la presión arterial (PA). Los controles periódicos del fondo de ojo son útiles para detectar lesiones precoces asintomáticas e instaurar tratamiento precoz.
Como vimos, la utilización de la retinografía no midriática a nivel poblacional ha hecho cambiar los valores de prevalencia, del 19% en UK,  el 29% en USA al 34,6% en Suecia.
En un trabajo que comentamos de registro retinográfico con cámara no midriática realizado en el primer nivel en Cataluña  la prevalencia de RD en los 108.723 pacientes (33% de la población) cribados fue del 12,3% (IC 95% 12,1-12,5%). La RD se incrementó con la duración de la DM2, un 6,9% en menores de 5 años llegando al 23,7% en los de más de 15 años de evolución. En otra experiencia realizada en nuestro país, en Andalucía sobre 288.113 pacientes con DM2 (65% de la población diana), el 83% fue normal, al 7% se le encontró RD y el 6% no fue valorable.
Estas experiencias mantenidas en el tiempo proveen de información importante sobre nuestros pacientes. El estudio que comentamos, también español, provee datos del seguimiento de un programa de cribado retinográfico desde el 2000 (a partir del 2007 a toda la población con DM de la zona). En una entrega anterior los autores compararon los resultados de RD, microalbuminuria y nefropatía en 14 años, y observaron una disminución de la RD del 39,41% en 1993 al 27,48% en el 2006, con resultados parecidos en el edema macular diabético (EMD).
En este estudio evalúan prospectivamente los cambios en la incidencia de RD, de EMD y de sus factores de riesgo en un estudio de base poblacional sobre 15.369 pacientes con DM captados y seguidos en 16 áreas sanitarias de Atención Primaria de Cataluña mediante retinografía con un 45º de campo y centrada en la fóvea, entre enero del 2007 y diciembre del 2014.
Los 15.396 pacientes cribados eran de raza caucásica y representaron al 86,53% del total de los pacientes con DM de dichas áreas sanitarias y con un seguimiento de 8 años. En este tiempo, todos los pacientes fueron cribados al menos 3,18 (± 1,11 ) veces.
En cuanto a la incidencia media anual de la RD fue de 8,37 ±2,19% (8,09–8,99%); en RD avanzada de 0,46±0,22% (0,03–0,78%); y en la EMD de 2,19±0,18% (2–2,49%). 
Según éste y tras 8 años de seguimiento, la incidencia de RD se mantuvo estable si bien se observó un incremento de la RD en los últimos 3 años de  8,09% en 2007 a 8,99% en el 2014, en la  EMD del 2% en el  2007 al 2,49% en el 2014 y parecida en la RD avanzada.
Estos incrementos no fueron homogéneos, de tal modo que fueron más pronunciados en ciertos tramos etarios. Para la RD entre las edades de 41-50 años y 51-60 años y para la RD avanzada entre 41-50, 51-60 y 61-70. Estos incrementos estuvieron relacionados con los valores de HbA1c y el tratamiento con insulina.
Señalan que existe un incremento en la incidencia de RD y de EMD entre los pacientes entre 31-70 años relacionado con el mal control metabólico

Romero-Aroca P, de la Riva-Fernandez S, Valls-Mateu A, Sagarra-Alamo R, Moreno-Ribas A, Soler N. Changes observed in diabetic retinopathy: eight-year follow-up of a Spanish population. Br J Ophthalmol. 2016 Jan 14. pii: bjophthalmol-2015-307689. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307689. [Epub ahead of print]

Rodriguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, Mata-Cases M, Mundet-Tudurí X. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia (Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Jun 18. pii: bjophthalmol-2015-306683. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-306683. [Epub ahead of print]

*Romero-Aroca P, Fernández-Balart J, Baget-Bernaldiz M, Martinez-Salcedo I, Méndez-Marín I, Salvat-Serra M, Buil-Calvo JA. Changes in the diabetic retinopathy epidemiology after 14 years in a population of Type 1 and 2 diabetic patients after the new diabetes mellitus diagnosis criteria and a more strict control of the patients. J Diabetes Complications. 2009 Jul-Aug;23(4):229-38. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2008.02.012. Epub 2008 Apr 24.

-Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T,; for the Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-564. Epub 2012 Feb 1.


domingo, 24 de enero de 2016

Un metaanálisis reciente recomienda reducir los niveles de presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg

Un metaanálisis reciente recomienda reducir los niveles de presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg

No hace mucho que comentamos el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego que evaluó la reducción de los valores de la de presión arterial sistólica (PAS) por debajo de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Comparó, la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) de un grupo personas de distintas características a las del estudio ACCORD, personas más mayores, con alto riesgo cardiovascular (RCV),  eventos cardiovasculares (ECV) y/o enfermedad renal (se excluyeron pacientes con diabetes (DM)…) en intervención intensiva (PAS inferior a 120 mmHg) frente a unos objetivos estándar  (PAS inferior a 140 mmHg). Como vimos, la intervención fue detenida después de 3,26 años, debido que se alcanzó el objetivo primario en el grupo de tratamiento intensivo (HR con el tratamiento intensivo 0,75; IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001). A su vez, la mortalidad total también fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo (HR 0,73; IC95%: 0,60-0,90;p 0,003). 
Un revisión sistemática con metaanálisis posterior que comentamos, pero sin tener en cuenta el  estudio SPRINT, sobre 19 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que incluyeron a 44.989 individuos, mostró como la rama de tratamiento intensivo alcanzó un RR de reducción de ECV mayores del 14% (IC 95% 4-22), de infarto agudo de miocardio (IAM) de 13% (IC 95% 0-24), de accidente vásculo cerebral (AVC) de 22% (IC 95%10-32),
Traemos aquí otra revisión sistemática con metaanálisis que estudia los efectos de la reducción de la PA sobre los ECV y la mortalidad según diversos niveles de PA, diferentes comorbilidades e intervenciones farmacológicas. Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE sobre publicaciones a partir de 1966 hasta noviembre del  2015.  Todos los ECA sobre tratamiento de la PA incluidos se eligieron cuando tuvieran un mínimo de 1000 pacientes/año de seguimiento en cada brazo del estudio. De cada estudio se extrajeron los datos correspondientes a ECV mayores, enfermedad coronaria, AVC, insuficiencia cardíaca (ICC), insuficiencia renal y mortalidad por cualquier causa (MCC). Para estimar los resultados en el metaanálisis se utilizó la varianza inversa ponderada de efectos fijos.
Se introdujeron 123 estudios con 613.815 pacientes en el metaanálisis. Este en general mostró reducciones del riesgo relativo (RR) proporcionales a la magnitud de las reducciones de la PA alcanzadas. De tal modo, que por cada descenso de  10 mm Hg de PAS se reduce significativamente el riesgo de ECV mayores RR 0,80 (IC 95% 0,77–0,83), enfermedad coronaria RR 0,83 (IC 95% 0,78–0,88), AVC RR 0,73 (IC 95% 0,68–0,77), ICC RR 0,72 (IC 95% 0,67–0,78) y un 13% de reducción del riesgo de MCC RR 0,87 (IC 95% 0,84–0,91). Con todo, los efectos sobre la insuficiencia renal no fueron significativos RR 0,95, IC 95% 0,84–1,07). 
De la misma manera, hubo reducciones del riesgo proporcionales por cada 10 mm Hg de PAS, tanto en los ECA con las PAS al inicio más alta como en los ECA con las PAS más bajas (p por tendencia superior a 0,05).
No hubo una evidencia clara en las reducciones proporcionales del riesgo de ECV mayores según la historia de base, excepto si presentaban DM o enfermedad renal crónica, en los que hubo una menor, pero significativa reducción del riesgo.
Los β bloqueantes fueron inferiores a otros fármacos en la prevención de ECV, AVC, e insuficiencia renal.  En sentido contrario, los bloqueadores de los canales de calcio fueron superiores a otros fármacos en la prevención del AVC., y los diuréticos en la  prevención de la ICC, siendo éstos superiores a otro tipo de fármacos antihipertensivos en esta patología. 
En cuanto a las limitaciones de este metaanálisis el riesgo de sesgo fue bajo en 113 ECA y sospechoso o poco claro en 10 ECA. En cuanto a la heterogeneidad de los ECA estuvo entre baja a moderada.
Según éste, en la línea de lo publicado últimamente, la reducción de la PA reduce el riesgo vascular independientemente de la PA inicial y de la comorbilidad cardiovascular o no acompañante, sea enfermedad coronaria, AVC, …
Este  metaanálisis iría a favor de reducir los niveles de PA por debajo de 130 mm Hg y de instaurar tratamientos antihipertensivos en pacientes que además tuvieran historia de ECV, enfermedad coronaria, AVC, DM, ICC y enfermedad renal crónica, algo que contrasta con las recomendaciones de las actuales GPC. Si bien es cierto que no encontraron beneficios significativos del tratamiento intensivo frente al convencional  en la prevención de la insuficiencia renal terminal.
No encuentran un umbral por debajo del cual no haya riesgo en pacientes con alto RCV, al modo del estudio SPRINT.
Por último, no todos los fármacos antihipertensivos son igual de efectivos, por ejemplo,  los bloqueadores de los canales de calcio serían más efectivos que otros fármacos en la prevención del AVC, y los diuréticos de la ICC.

*Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Dec 23. pii: S0140-6736(15)01225-8. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8. [Epub ahead of print]

*Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, Woodward M, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3. [Epub ahead of print]

*SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]


jueves, 21 de enero de 2016

La terapia con oxígeno hiperbárico aporta poco a los cuidados habituales en las úlceras del pie diabético

La terapia con oxígeno hiperbárico aporta poco a los cuidados habituales en las úlceras del pie diabético

Las úlceras del pie diabético (UPD) son muy comunes pues el 15-25% de los pacientes afectos de diabetes tipo 2 (DM2) padecen esta complicación. Las UPD  alteran la calidad de vida de quien la sufre y son el riesgo principal de amputación (25-90% tienen el antecedente)  y de muerte prematura. Por todo ello, no es un asunto baladí.
Como es conocido los tres factores implicados en la UPD son: la neuropatía periférica (pérdida de la sensibilidad protectora), la arteriopatía periférica  (alteración del flujo sanguíneo) y las anormalidades estructurales del pie (alteración de la movilidad, deformidades...). 
Las UPD recurrentes que no curan son causa de riesgo de gangrena, infección local, infección sistémica, sepsis e incluso son causa de muerte. El tratamiento de las mismas, como hemos visto en otras ocasiones, se basa en identificar la posible causa infecciosa (cultivo y antibiograma), y a partir de ahí poner tratamiento. Con todo, como vimos, la Cochrane Database Syst Rev no encontró excesivas evidencias sobre qué antibióticos debían ser más efectivos, de manera que debería iniciarse un tratamiento antibiótico empírico según la severidad y sospecha de gérmenes implicados (de amplio espectro en infecciones graves) al tiempo que practicar pruebas de imagen para descartar una osteomielitis subyacente.
Al margen de la antibioterapia existen otras intervenciones en forma de curas con desbridaje de los restos necróticos, apósitos ad hoc… Dentro de estas intervenciones se encuentra la terapia mediante oxígeno bajo presión en cámara hiperbárica (TOH), un tratamiento coadyuvante en UPD crónicas con dificultades para su curación. Las evidencias que se tienen sobre su efectividad se basan en estudios de cohortes en ensayos clínicos aleatorizados no enmascarados. Una terapia cara que precisa tiempo y paciencia por parte del paciente, pues precisa de entre 30-60 sesiones de TOH (200-250 kPa). Este hecho, el cumplimiento terapéutico y el coste del mismo en lugares donde no está financiado, ha producido grandes sesgos en los estudios observacionales publicados, de tal modo que no queda claro que los beneficios del TOH en pacientes con UPD se deban a este tratamiento o a otro realizado concomitantemente.  En dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con escasos pacientes (8 en uno y 49 en otro frente a placebo) los resultados fueron positivos en la curación de las UPD pero no en la reducción de amputaciones. En un estudio retrospectivo sobre 700 pacientes no se encontró beneficios e incluso aumentó el riesgo de amputaciones en los pacientes con TOH.
El estudio que traemos aquí se trata de un estudio prospectivo, un ECA de pacientes con UPD crónicas con un tratamiento convencional en atención primaria y que recibieron tratamiento con TOH. Los objetivos primarios fueron evaluar la eficacia del TOH en la reducción en las  indicaciones de amputación (más que las amputaciones en sí mismas) en pacientes con DM y UPD crónicas en las extremidades inferiores y determinar si la TOH mejora significativamente los indicadores específicos de curación.
Para ello se incluyeron a pacientes con DM con lesiones en el pie (grados 2-4 de Wagner) de al menos 4 semanas de duración. En éstos, al  margen de los cuidados habituales de las UPD, los participantes fueron asignados a recibir 30 sesiones diarias de 90 minutos con TOH (oxigeno respirable a 244 KPa) o simulado (aire respirable a 125 KPa).
Los pacientes, médicos e investigadores no conocían la asignación de los grupos.
A las 12 semanas tras la aleatorización de los pacientes fueron evaluados según criterios de amputación por un cirujano vascular y sobre la cicatrización de las lesiones.
De los 157 pacientes elegibles, 107 fueron asignados para la aleatorización y 103 fueron al final los estudiados.
Según los criterios de amputación estos se presentaron  en 13 de 54 pacientes del grupo simulado y 11 de 49 del grupo de la TOH, la odds ratio (OR)  0,91 (IC 95% 0,37-2,28, p = 0,846).
En cuanto a la curación de la UPD, 12 (22%) del grupo simulado y 10 (20%) del grupo de la TOH sanaron, OR 0,90 (IC 95% 0,35-2,31, p = 0,823). Otros índices de curación no fueron estadísticamente significativos entre los grupos.
Concluyen que según este estudio, la TOH no aportaría una ventaja adicional al tratamiento habitual de las heridas en pie diabético en cuanto a la prevención de amputaciones y mejoría de las lesiones de pacientes con DM y UPD crónicas.
Hay que decir que la cantidad de pacientes es pequeña y podrían existir variaciones en la gravedad de las UPD o las condiciones de los pacientes que hicieran variar los resultados. Con todo, es un dato más a las escasas evidencias de esta costosa terapia.

Fedorko L, Bowen JM, Jones W, Oreopoulos G, Goeree R, Hopkins RB, O'Reilly DJ2. Hyperbaric Oxygen Therapy Does Not Reduce Indications for Amputation in Patients With Diabetes With Nonhealing Ulcers of the Lower Limb: A Prospective, Double-Blind, Randomized Controlled Clinical Trial. Diabetes Care. 2016 Jan 6. pii: dc152001. [Epub ahead of print]

Selva Olid A1, Solà I, Barajas-Nava LA, Gianneo OD, Bonfill Cosp X, Lipsky BA. Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 4;9:CD009061. doi: 10.1002/14651858.CD009061.pub2.



domingo, 17 de enero de 2016

Sobre la importancia de la vitamina D3 en el metabolismo del paciente con diabetes tipo 2

Sobre la importancia de la vitamina D3 en el metabolismo del paciente con diabetes tipo 2

Sobre la vitamina D y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hemos hablado poco. Hace 4 años entramos un post del trabajo de Robinson JG et al sobre la posible relación entre los niveles de vitamina D (25(OH)D) y la incidencia de DM2. Ya comentamos como al margen de sus efectos sobre el metabolismo óseo, la 25(OH)D  podría tener otros efectos extraóseos dentro de los cuales existiría la posible influencia a nivel pancreático (receptores activos en las células beta-pancreáticas) y con ello sobre la secreción insulínica (insulinosensibilidad). Se apuntaba que la insuficiencia de esta vitamina podría aumentar el riesgo de padecer DM2 o síndrome metabólico (SM), algo que Robinson JG et al, y otros estudios (hasta 8, en aquel momento) no habían demostrado. Con todo, datos epidemiológicos sobre cohortes clásicas como la Nurses’ Health Study habían mostrado como la suplementación de 25(OH)D (800 UI) con calcio (1.200  mg) reducían el riesgo de DM2 cuando se la comparaba con ingestas inferiores. Sin embargo,  análisis del posthoc de 5140 mujeres del  Women’s Health Initiative (WHI) que comentamos (Robinson JG et al) en mujeres postmenopáusicas, no mostró diferencias entre el grupo de intervención (carbonato de calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH)) y los controles durante 7 años de seguimiento.
En este sentido, y habida cuenta que es un tema no concluso, traemos aquí unos estudios sobre el particular realizados por autores españoles JM Calvo-Romero JM y JM Ramiro-Lozano. 
El primero estudia los efectos metabólicos de la suplementación de la 25(OH)D en pacientes con DM2 que presentaban deficiencia de esta sustancia. El segundo, determinó la frecuencia de la deficiencia de la 25(OH)D en pacientes con DM2. Y el tercero, habida cuenta la posible relación entre la 25(OH)D, el riesgo cardiovascular (RCV) y el perfil lipídico, el efecto sobre éste de la suplementación con 25(OH)D en pacientes con DM2  con deficiencia de 25(OH)D.
**El primero, estudió la influencia en 28 pacientes con DM2 sin insulinoterapia y déficit de 25(OH)D (inferior a 20 ng/ml) de la suplementación con 16.000 IU de calcifediol oral una vez a la semana durante un mínimo de 8 semanas. Tras ello, 25 pacientes (89,3%) aumentaron los niveles de 25(OH)D a más de 30 ng/ml. Según éste, hubo una reducción significativa de la glucosa basal en ayunas (GB) (145,6 ± 35,5  frente a 131,7± 30,4  mg/dl, p inferior a  0,001), pero no reducciones significativas de la HbA1c, de la insulina en ayunas y de la prueba de insulinoresistencia Homeostasis Model Assesment (HOMA)-insulin resistance (IR).  Según este la corrección del déficit de 25(OH)D en pacientes con DM2 reduciría  la GB, aunque no concluiría resultados en mejorías significativas en la insulinorresistencia y función de la célula beta.
**El segundo, excluyendo a pacientes con DM2 tratados con 25(OH)D, mostró que en 103 pacientes con DM2 sin insulinoterapia, 72 (69,9%) tenían unos niveles de 25(OH)D inferiores a 
20 ng/ml y 25 (24,3%) inferiores a 10 ng/ml. Según la estacionalidad los niveles de 25(OH)D variaron, así en Junio-Agosto fueron ligera pero significativamente más altos que el resto del año. Los niveles de 25(OH)D fueron más bajos en mujeres que en varones (13,7 ± 7,3 frente a 17,8 ± 9,1 ng/ml; p = 0,01) y más bajos en sujetos con índice de masa corporal (IMC) mayor de 30. Existió una correlación inversa entre los niveles de 25(OH)D y la HbA1c. Todo ello, muestra una vez más los niveles bajos de 25(OH)D en los DM2 y de alguna manera pueden influenciar el control metabólico del paciente con DM2.
** Y, el tercero, estudió los efectos de la suplementación con 25(OH)D en pacientes con DM2 y deficiencia de esta vitamina sobre el perfil lipídico.  En éste se estudiaron 28 pacientes con DM2 y niveles de 25(OH)D inferiores a 20 ng/ml que fueron tratados con 16.000 UI de calcifediol oral una vez a la semana durante un mínimo de 8 semanas. Todos ellos alcanzaron niveles de 25(OH)D superiores a 20 ng/dl y mostraron una reducción significativa del colesterol total (172,1 ± 32,4 frente a 164,4 ± 27,3 mg/dl, p  0,04), aunque reducciones no significativas en los niveles de LDL-colesterol, y no-HDL-colesterol y triglicéridos. Sin embargo no hubo cambios sobre el HDL-colesterol.
Estos estudios, en la línea de lo publicado hasta el momento, muestran la importancia de la 25(OH)D en el paciente con DM2, y el papel de ésta sobre el metabolismo glucémico y sobre el perfil lipídico del paciente con DM2.

-Calvo-Romero JM1, Ramiro-Lozano JM2. Metabolic effects of supplementation with vitamin D in type 2 diabetic patients with vitamin D deficiency. Diabetes Metab Syndr. 2015 Oct 9. pii: S1871-4021(15)30034-5. doi: 10.1016/j.dsx.2015.09.008. [Epub ahead of print] 

-Calvo-Romero JM1, Ramiro-Lozano JM. Vitamin D Levels in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. J Investig Med. 2015 Dec;63(8):921-3. doi: 10.1097/JIM.0000000000000234.

-Ramiro-Lozano JM, Calvo-Romero JM. Effects on lipid profile of supplementation with vitamin D in type 2 diabetic patients with vitamin D deficiency. Ther Adv Endocrinol Metab. 2015 Dec;6(6):245-8. doi: 10.1177/2042018815599874.


- Robinson JG, Manson JE, Larson J, Liu S, Song Y, Howard BV, et al Lack of Association Between 25(OH)D Levels and Incident Type 2 Diabetes in Older Women. Diabetes Care. 2011 Feb 2. [Epub ahead of print]



jueves, 14 de enero de 2016

Una consumición de vino al día puede ser beneficioso para el paciente con diabetes tipo 2

Una consumición de vino al día puede ser beneficioso para el paciente con diabetes tipo 2

El tema del consumo moderado de alcohol es un tema controvertido. Se ha ido desde los efectos cardiosalubles del mismo hasta que cualquier ingesta de alcohol aumenta el riesgo oncológico. Los umbrales cardiovasculares también cada vez son más ajustados. La asociación entre el consumo de alcohol y la mortalidad cardiopatía isquémica  describe una curva en U, consumos modestos podrían ser beneficiosos, altos claramente perniciosos.
La relación entre el consumo de alcohol y la diabetes tipo 2 (DM2) lo tratamos el año pasado a en forma de un posthoc del clásico estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE) y estudiando la posible relación entre el consumo de alcohol y las lesiones micro y macrovasculares. Y es que el alcohol no cabe duda que tiene alguna relación con la ateromatosis, la inflamación sistémica, la dislipemia, la insulinorresistencia y el síndrome metabólico. En este, que comentamos, se definió el consumo de alcohol,  en nulo, consumo importante (más de 21 consumiciones por semana en varones y 14 en mujeres), y consumo moderado (por debajo de dicha cantidad). Hubo que aplicar un modelo de regresión múltiple Cox ajustado por diferentes factores confusores que suelen acompañar al hábito alcohólico, sea el  hábito tabáquico, el sedentarismo, la mayor ingesta calórica,... En los pacientes con consumo moderado (frente al consumo nulo) hubo menos eventos cardiovasculares (ECV), hazard ratio ajustado (HR) 0,83 (IC 95% 0,72–0,95; p = 0,008), y menos complicaciones microvasculares  HR 0,85 (IC 95% 0,73–0,99; p = 0,03) y menor mortalidad por cualquier causa HR 0,87 (IC 96% 0,75–1,00; p = 0,05). 

El estudio que traemos aquí evalúa los efectos cardio-metabólicos de la ingesta moderada de alcohol, y según las diferentes clases de vino, en personas con DM2. El estudio CASCADE [CArdiovaSCulAr Diabetes & Ethanol]  es un ensayo clínico aleatorizado de dos años de duración realizado en la universidad de Ben-Gurion en Israel sobre pacientes con DM2 bien controlados y abstemios.  Los pacientes fueron aleatorizados en noviembre del 2009 a ingerir o 150 ml de agua (83), vino blanco (68) o vino tinto (73) con la cena durante 2 años. Todos los pacientes siguieron una dieta mediterránea sin restricción calórica. Se determinaron como objetivos primarios los perfiles glucémicos y lipídicos. A su vez se hicieron evaluaciones genéticas (cuestionario) sobre la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH), sobre la presión arterial (PA), biomarcadores hepáticos, utilización de medicación, sintomatología y calidad de vida. Se hizo un seguimiento del comportamiento de la arteriosclerosis y de la grasa mediante ecografía y RMN.
De los 224 pacientes (40-75 años, 69% varones, HbA1c 6.9%) que fueron aleatorizados al inicio del estudio, el 94% siguieron al año y el 87% a los dos años de iniciado el mismo. Con respecto al grupo del agua, el grupo de vino tinto incrementó significativamente las HDL-colesterol en un 2,0 mg/dl (IC 95% CI, 1,6 a 2,2 mg/dl, p inferior a 0,001) y la apoproteina A  en  0,03 g/L (IC 95% 0,01 a 0,06 g/l; p 0,05) y disminuyó el ratio colesterol total / HDL-c en 0,27 (95% IC −0,52 a −0,01; p  0,039). Ambos grupos frente al grupo del agua disminuyeron los niveles de glucosa, y ambos mejoraron los niveles de triglicéridos. 
Los metabolizadores lentos del etanol (o portadores de los alelos de la alcohol deshidrogensa - ADH1B*1) se beneficiaron significativamente de los efectos de ambas clases de vinos  en su control metabólico (glucosa basal, HbA1c, modelo homeostático para evaluar la resistencia a la insulina) con respecto a los metabolizadores rápidos (personas homocigotas a los alelos de ADH1B*1).
En los tres grupos no se observaron diferencias en la PA, la adiposidad, la función hepática, terapia farmacológica, sintomatología o calidad de vida, con la excepción de la mejoría en la calidad del sueño en ambos grupos de vinos en comparación con el grupo del agua (p  0,040).
En general, comparando los cambios con el grupo del agua, el grupo del vino tinto es el que reduce en general más los componentes relacionados con el síndrome metabólico en un  0,34 (IC 95%  −0,68 a −0,001; p  0,049).
Con la limitación de que los participantes a la hora de la aleatorización supieron a qué grupo se les asignaban, este estudio sugiere que una ingesta moderada de vino, preferentemente vino tinto, en los pacientes con DM2 bien controlados, dentro de una dieta mediterránea es aparentemente seguro y reduce levemente los elementos del síndrome cardiometabólico. 
Estas conclusiones, sobre resultados intermedios, irían en la línea del Blomster JI et al, ya comentado, sobre resultados finales. 

Gepner Y, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Shelef I, et al. Effects of Initiating Moderate Alcohol Intake on Cardiometabolic Risk in Adults With Type 2 Diabetes: A 2-Year Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2015 Oct 20;163(8):569-79. doi: 10.7326/M14-1650. Epub 2015 Oct 13.

Blomster JI1, Zoungas S, Chalmers J, Li Q, Chow CK, Woodward M, Mancia G, Poulter N, Williams B, Harrap S, Neal B, Patel A, Hillis GS. The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014 May;37(5):1353-9. doi: 10.2337/dc13-2727. Epub 2014 Feb 27.



domingo, 10 de enero de 2016

Más sobre las consecuencias de la ingesta de bebidas azucaradas en la salud

Más sobre las consecuencias de la ingesta de bebidas azucaradas en la salud

El consumo de bebidas con azucar  ha aumentado de manera exponencial en el  mundo occidental. El término “azúcar” (“sucrose”, sacarosa en español), como se sabe, es un principio inmediato, un disacárido compuesto de una molécula de glucosa y una de fructosa. Su consumo excesivo ha sido relacionado con el incremento del peso corporal, las enfermedades cardiovasculares (ECV), de la diabetes tipo 2 (DM2), de las enfermedades relacionadas con el ácido úrico...La fructosa, en concreto, como hemos visto en otros post, es causa de síndrome metabólico (SM), de obesidad y de DM2.
La relación entre la obesidad y la DM2 no explicaría enteramente las variaciones de la prevalencia de la DM2 en los distintos países, y como vimos en un post anterior, utilizando un modelo ecométrico y transversal sobre 175 países.  El azúcar añadido (sea en forma de jarabe de fructosa…) contribuye al aumento de la prevalencia de DM2 independientemente del incremento de la obesidad. Por cada incremento de 150 kcal de azúcar por persona y día (un refresco diario)  se aumentaba la prevalencia de DM2 en un  1,1% (IC 95% 0,48–1,7%, p inferior a 0,001). Una revisión sistemática y metaanálisis sobre estudios prospectivos que estudia si el consumo habitual o no de bebidas azucaradas, sean artificiales (refrescos) o naturales (zumos), podrían estar asociadas con la incidencia de la DM2 y todo ello ajustándolo con la adiposidad, y que comentamos en otro post, mostró como un consumo de azúcar por refrescos edulcorados se asoció con un 18% mayor riesgo de DM2 por cada consumo diario (IC 95% 9-28%, I2 por heterogeneidad de los estudios del 89%) y un  13% (IC 95% 6-21%, I2= 79%), tras ajustar el análisis por la adiposidad. Según esto y añadiendo la fracción poblacional atribuible, de 20,9 millones de pacientes con DM2 estimados durante 10 años en EEUU (tasa absoluta del 11,0%), 1,8 millones podrían ser atribuidos al consumo de bebidas refrescantes azucaradas (fracción poblacional atribuible del 8,7%, IC 95% 3,9-12,9%). 
Con todo es un tema en continua revisión. En este caso se diseño un modelo a nivel global, y regional con la que estudiar la carga de enfermedad asociada al consumo de bebidas edulcoradas según edad y sexo en el 2010. Los datos del consumo de bebidas edulcoradas fueron obtenidos y agrupados a partir de encuestas dietéticas nacionales de todo el mundo.
Los efectos de la ingesta de bebidas edulcoradas sobre el índice de masa corporal (IMC), la DM2, la ECV y el cáncer se obtuvieron de cohortes prospectivas.
Los datos de mortalidad y morbilidad fueron obtenidos del “Global Burden of Diseases, Injuries” y del “Risk Factors 2010 Study”. A partir de ahí se calcularon las fracciones atribuibles por causas específicas según el consumo de bebidas edulcoradas, las cuales se multiplicaron por las causas específicas de morbi-mortalidad con las que calcular las estimaciones de muerte e incapacidad atribuibles al consumo de bebidas edulcoradas. El análisis fue realizado por país, edad y sexo.
Según el modelo aplicado se estima que a nivel mundial 184.000 (IC 95% 161.000-208.000) muertes por año son atribuibles al consumo de bebidas edulcoradas: 133.000 (126.000-139.000) por la DM2, 45.000 (26.000–61.000) por la ECV , y  6.450 (4.300–8.600) por el cáncer. Según éste el consumo de una o dos raciones diarias generó un 26% de riesgo suplementario de DM2.
Según países, el 5% ocurren en países de bajos ingresos, 70,9% en medianos ingresos y el 24,1% en países de ingresos altos. La mortalidad proporcional atribuible a las bebidas azucaradas varió del menos del 1% en los japoneses mayores de 65 años al 30% de los mejicanos menores de 45 años.
Según los países con mayor población, México tuvo el mayor número absoluto de muertes (405 fallecimientos/millón de adultos) o un 12,1% de los fallecimientos debidos a las bebidas azucaradas.
Un total de 8,5 (2,8-19,2) millones de años de vida ajustados por incapacidad fueron relacionados con la ingesta de bebidas azucaradas. En concreto un 4,5% fueron años ajustados por incapacidad relacionados con la DM2.
Concluyen que la ingesta de bebidas azucaradas, es un componente de la dieta, es causa de muerte e incapacidad en las personas adultas de los países independientemente de sus ingresos económicos. Un componente que al ser modificable puede ser el objetivo de programas de prevención en salud pública. 

Singh GM, Micha R, Khatibzadeh S, Lim S, Ezzati M, Mozaffarian D; Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (NutriCoDE). Estimated Global, Regional, and National Disease Burdens Related to Sugar-Sweetened Beverage Consumption in 2010. Circulation. 2015 Aug 25;132(8):639-66. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010636. Epub 2015 Jun 29.

-Basu S, Yoffe P, Hills N, Lustig RH (2013) The Relationship of Sugar to Population-Level Diabetes Prevalence: An Econometric Analysis of Repeated Cross-Sectional Data. PLoS ONE 8(2): e57873. doi:10.1371/journal.pone.0057873

-Imamura F, O'Connor L, Ye Z, Mursu J, Hayashino Y, Bhupathiraju SN, Forouhi NG. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. BMJ. 2015 Jul 21;351:h3576. doi: 10.1136/bmj.h3576.

-Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Nov;33(11):2477-83. doi: 10.2337/dc10-1079. Epub 2010 Aug 6.




jueves, 7 de enero de 2016

Nuevo algoritmo terapéutico para la manejo del paciente con diabetes tipo 2 de la AACE/ACE

Nuevo algoritmo terapéutico para la manejo del paciente con diabetes tipo 2 de la AACE/ACE

La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) regularmente publican en la revista Endocrine Practice sus recomendaciones terapéuticas para el manejo y cuidado del paciente con diabetes (DM). El documento expresa la evidencia encontrada y en las cuestiones en las que no existiera ésta se toma según un consenso en base al buen juicio y la experiencia de los miembros de estas asociaciones. Este hecho, por tanto, y subrayan,  hace que sus recomendaciones no reemplacen el buen juicio del clínico que atiende al paciente con diabetes tipo 2 (DM2).
Es la cuarta vez que abordamos estas recomendaciones, que siempre se han  destacado por su osadía en las combinaciones de fármacos,  pero que en la actualidad no difiere en demasía con lo recomendado en otras Guías de Práctica Clínica (GPC). Inciden especialmente en el buen control glucémico como condición "sine qua non" para reducir las complicaciones microvasculares, al tiempo que también introducen aspectos subyacentes para el desarrollo de este trastorno metabólico y de la enfermedad cardiovascular (ECV), como son la obesidad y la prediabetes. Del mismo modo, el algoritmo genera recomendaciones para el manejo de la hipertensión arterial (HTA) y de los lípidos
Ésta actualiza las versiones del 2011 y el algoritmo del 2013 y el del año pasado (2015) aportando modificaciones en la elección de los distintos fármacos hipoglucemiantes, hipolipemiantes y antihipertensivos aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) hasta final del 2015.
Las secciones se organizan en 9 capítulos, según diversos temas que incluyen entre otros: 1.- fundamentos y principios del algoritmo, 2.- Actuación sobre los estilos de vida, 3.- obesidad, 4.- prediabetes, 5. Control glucémico con fármacos hipoglucemiantes e insulina, 6.- manejo de la hipertensión y 7.- manejo de la dislipemia. 
En el tratamiento de la prediabetes incluyen la posible utilización de fármacos como la metformina, la acarbosa, las glitazonas o los análogos del GLP1, según el nivel de hiperglucemia,  lo que abre el abanico terapéutico.
Aun teniendo en cuenta que consideran que el nivel de HbA1c ≤ 6,5% es el objetivo optimo, entienden que se debe individualizar éste (objetivos superiores a este nivel) según factores como la edad, la esperanza de vida, la comorbilidad, la duración de la DM, el riesgo de hipoglucemia, la motivación y la adherencia terapéutica del paciente. De la misma forma, la elección de la terapia antidiabética debe ser individualizada según las características del paciente y la medicación que ya estaba tomando. Teniendo en cuenta la eficacia, el mecanismo de acción del fármaco, el riesgo de hipoglucemia, el riesgo de ganancia ponderal, los otros efectos adversos, la tolerabilidad, la facilidad en su utilización que incluiría la adherencia, el coste, y la seguridad cardiovascular, renal o hepática.
Como nos tenía acostumbrados el algoritmo estratifica las opciones terapéuticas según los niveles iniciales de la HbA1c, incluyendo una guía de cómo éstas deben utilizarse según las circunstancias individuales del paciente. Si la HbA1c es inferior a 7,5% puede iniciarse el tratamiento con prácticamente cualquier antidiabetico oral (ADO) (incluidos los inhibidores de las alfaglucosidasas intestinales), pero no insulina. A partir de una HbA1c superior a  7,5% se introduce una terapia dual o triple según el caso. A partir de 9% según existiera sintomatología, terapia dual, triple o adición de insulina, sola o con otros agentes.
Como en actualizaciones previas, el texto se acompaña de unas diapositivas en forma de presentación que hace fácil su compresión y es útil en labores docentes.
Será que el resto de GPC se van adaptando a las circunstancias, que cada vez me guste más este algoritmo. Tiene aspectos novedosos interesantes
Ambos documentos son accesibles directamente a partir de la web de la AACE.

Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM - 2016 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2016 Jan;22(1):84-113. doi: 10.4158/EP151126.CS.

https://www.aace.com/publications/algorithm
https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf

domingo, 3 de enero de 2016

Escasa desintensificación terapéutica en pacientes ancianos con bajos valores de presión arterial y HbA1c

Escasa desintensificación terapéutica en pacientes ancianos con bajos valores de presión arterial y HbA1c

Según han ido recomendando las principales Guías de Práctica Clínica, los valores recomendados en pacientes con diabetes (DM) sin aspectos que obliguen a objetivos específicos, han sido conseguir una HbA1c de 7,0% y una presión arterial (PA) de 140/90 mmHg, a partir de los que se ha recomendado una intensificación del tratamiento prescrito.  Estos objetivos han ido aparejados con un descenso en el infratratamiento y por consiguiente con un riesgo de sobretratamiento en el paciente con DM, como ya comentamos en un post anterior. El sobretratamiento puede dar como consecuencia a un aumento del riesgo de efectos secundarios de los fármacos utilizados, tal como dio cuenta el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) en la rama del tratamiento de la PA inferior 120 mmHg y de aumento de la mortalidad cuando se conseguía un objetivo de HbA1c inferior a 6%. Algo, que como se vio en dicho estudio es especialmente preocupante en pacientes evolucionados, mayores y poli-medicados. Esto ha hecho que existan iniciativas en EEUU de "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) que propugnen ser menos estrictos en los tratamientos de las personas mayores, o aquellas con una esperanza de vida reducida, yendo los objetivos glucémicos del 7,5 al 8%. De la misma forma las recomendaciones del Eighth Joint National Committee sobre el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) recomiendan fijar como objetivo en PA sistólica en pacientes añosos que sea inferior a 150 mmHg. Estos objetivos más laxos obligan a reducir la cantidad de medicación (desintensificación) que se utiliza, lo que no es fácil, pues obliga al galeno a desdecirse de lo dicho sin caer en el descrédito de lo anteriormente recomendado.
Es un tema poco conocido, desconociéndose en qué frecuencia se produce y sobre quién se aplica.  El estudio que comentamos intenta conocer la frecuencia de este fenómeno entre personas mayores con DM (tanto tipo 1 como 2) que probablemente son proclives a un sobre tratamiento. Del mismo modo, se evalúa si las personas con escasa esperanza de vida tienen más o menos probabilidades de beneficiarse del proceso de desintensificación.
Para ello se utilizaron las base de datos del “Department of Veterans Affairs (VA)” Americano en dos cohortes: una que evaluaba la desintensificación de la medicación en el control glucémico y la otra en la PA. Las cohortes incluyeron a 211.667 pacientes de 70 o más años con DM que acudía a la atención primaria y recibían tratamiento por una o ambas situaciones entre enero y diciembre del 2012. 
A los pacientes de ambas cohortes se les había realizado al menos una determinación de PA o de HbA1c en el 2012. Se excluyeron a los pacientes fallecidos dentro de los 180 días, que tuvieran insuficiencia cardíaca o cirrosis. Se excluyeron los pacientes con tratamiento con metformina únicamente (no hipoglucemia).
Se definió una PA baja cuando la PA sistólica fue menor de 120 mmHg o la PA diastólica inferior a 65 mm Hg. Moderadamente baja entre 120-129 mmHg e inferior 65 mmHg, y no baja cuando la PA estuvo en 130 mmHg o 65 mmHg o superior, y alta cuando la PA fue superior a 140/90 mmHg. La HbA1c fue baja cuando estuvo por debajo de 6,0%, moderada entre 6,0-6,4 %, no baja mayor de 6,5% y alta superior a 7,5%. Los pacientes elegidos para el proceso de desintensificación fueron aquellos con PA o HbA1c bajo en la última medida del 2012. Se definió como desintensificación medicamentosa la interrupción o disminución de la dosis de la medicación tras los 6  meses de la medición de dichos parámetros.
La cohorte de PA incluyó a 211.667 pacientes, la  mitad de los que tuvieron unos niveles de PA entre moderados y muy bajos. De los 104.486 pacientes con niveles de PA no bajos el 15,1% sufrieron desintensificación. De los 25.955 con PA moderadamente baja el 16,0% desintensificaron.  De los 81.226 con PA muy baja el 18,8% desintensificó su medicación. Los pacientes con niveles de PA muy bajos en los que su tratamiento no fue desintensificado solo un 0,2% tuvieron un seguimiento de su PA.
La cohorte de HbA1c incluyó a 179.991 pacientes, de los que 143.305 su HbA1c no fue baja. Estos recibieron desintensificación de su medicación en un 17,5%. Los 23.769 con una HbA1c moderadamente baja el 20,9% desintensificaron. Entre los 12.917 con una HbA1c con niveles muy bajos el 27% desintensificó su tratamiento. Del mismo modo, solo el 0,8% de estos que  no desintensificaron tuvieron un seguimiento de su HbA1c.
Concluyen que en pacientes ancianos en los que los niveles de PA o de HbA1c se encuentran en un rango muy bajo, hubo un 18,8% y un 27% de desintensificación de su medicación antihipertensiva o antidiabética respectivamente. Lo que es a todas luces insuficiente y una oportunidad perdida para reajustar el tratamiento y evitar riesgos innecesarios a este tipo de pacientes.  Se constató poca asociación entre la baja esperanza de vida y la desintensificación en los pacientes mayores con HbA1c o PA bajos.
En fin, da que pensar, y existe un campo enorme en este sentido.

Sussman JB1, Kerr EA1, Saini SD1, Holleman RG2, Klamerus ML2, Min LC1, Vijan S1, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.


domingo, 27 de diciembre de 2015

Los Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Por el equipo de la redGPDS *

Los “Standards of Medical Care in Diabetes” de 2016

Cada  año en enero, desde hace más de 25 años, y publicado en Diabetes Care,  la American Diabetes Association (ADA) hace una actualización de las evidencias y las recomendaciones en diabetes mellitus (DM) incluidas en el Standards of Medical Care (SMC) según las evidencias que se han ido produciendo. Por ello  la estructura es parecida y los cambios normalmente son mínimos, salvo cuando existe algún estudio o consenso que rompe con lo anteriormente publicado. En estos casos los cambios suelen estar en algún capítulo pero no afectan al conjunto de las recomendaciones.
Los SMC tienen las ventajas de una Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia científica. Clasifica la fuerza de sus recomendaciones según el nivel de las evidencias científicas que las avalan estableciendo cuatro grados de mayor a menor fuerza: A, B, C y E, siendo A el basado en ensayos clínicos y el E el basado en consenso de expertos, y todo ello anualmente.
El formato, para ser más manejable, es en forma individualizada según capítulos, como el documento extenso también según capítulos, y un documento breve con los cambios producidos desde el anterior publicado ( SMC in Diabetes 2016: Summary of Revisions). La bibliografía ha ido variando según las versiones, desde estar toda al final de la obra a encontrarse al final de cada capítulo (14 secciones), mucho más manejable.
Este año la redGDPS ha inaugurado una iniciativa con la que hacer más útil, asequible y rápida la consulta de este documento en lengua española. Para ello cinco integrantes de la red se han propuesto en un tiempo récord traducir, resumir y plasmar en un pequeño documento que se publica en el blog (por su inmediatez) y en la revista Diabetes Práctica (formato papel) más tarde,  los principales cambios producidos en el mismo y dirigido (en muestro caso) al manejo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) para el  médico del primer nivel.
En este sentido, destacamos:

1.- Clasificación (sección 2): se mantiene la clasificación tradicional en diferentes categorías: 1º. Diabetes tipo 1 (DM1) (por la destrucción de las células beta, deficiencia absoluta de insulina). 2º. Diabetes tipo 2 (DM2) (por un déficit progresivo de la secreción de insulina iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina). 3º. Diabetes mellitus gestacional (DG) (aquella que es diagnosticada en el 2º o 3º trimestre del embarazo).4º. Otros tipos específicos de DM por otras causas (DM monogénica, enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística…), DM producida por fármacos…).
Hacemos notar (nota del comentarista), que en estas categorías no se hace mención  a la DM tipo LADA (latent autoimmune diabetes of adult) que, como la DM1  puede ser identificada determinando los anticuerpos GAD (antiglutamato descarboxilasa). Sin embargo, al contrario de la DM1, la edad suele estar entre 30-70 años, y no requiere tratamiento insulínico al menos 6 meses tras el diagnóstico.

2.-Criterios diagnósticos: (sección 2), no existen cambios pues se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico de la misma,  sea con  la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa  (SOG) (≥  200  mg/dl), dejando claro (2016) que no existe una prueba superior a otra . Todas ellas repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar  ≥ 200 mg/dl, es suficiente.
Este año la ADA, para clarificar la relación entre la edad, el índice de masa corporal  (IMC) y el riesgo de DM2 y de prediabetes, hace una revisión de las recomendaciones de cribado, insistiendo en practicar los test en todos los adultos a partir de los 45 años (2016) (B), no solo si presentan obesidad o sobrepeso (2015). Y en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad o que tuvieran algún factor de riesgo adicional de DM (B).
Si es normal el test repetirlo cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B). En niños y adolescentes se recomienda el cribado si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2 (E).

3.- Las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes) (sección 2). Las situaciones que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes), no han sufrido variación, son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl, llamada glucemia basal alterada (GBA), o una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl, llamada intolerancia a la glucosa (ITG), o una HbA1c entre 5,7-6,4%. Entendiendo que todos los test son igual de apropiados y que el riesgo es continuo excediendo  los límites en las tres situaciones.

 4.- Diabetes gestacional (DG) (sección 2)
En la DG, definida como algún grado de intolerancia a la glucosa primariamente detectado en el embarazo, se continua recomendando practicar algún test para detectar la DM2 (usando los criterios ad hoc) en toda embarazada que acude a nuestra consulta si se identifica algún factor de riesgo de DM2  y en la primera vista prenatal de la mujer (B).
A su vez se recomienda practicar un test para descartar la DG a las 24-28 semanas ( mediante la SOG con 75 gr, o en “dos pasos” mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de SOG con  100 gr en las mujeres sin DM previa) (A).
Las mujeres con DG a las 6-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales (E).
Este cribado deberá repetirse cada 3 años (B).

5.- Diabetes monogénicas.- (sección 2). Tema cada vez con más importancia al que el ADA desarrolla en aspectos de diagnóstico, evaluación individual y familiar. Destacando que a todo lactante diagnosticado de DM antes de los 6 meses  debe realizarse un test genético (B). Se debe debe considerar a la DM tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) en aquellos   pacientes jóvenes con una hiperglucemia estable y antecedentes familiares de DM sin características de DM1 o DM2 (E).

6.- Evaluación inicial y plan de manejo de la DM (sección 3). En la consulta inicial se debe 1º.-  clasificar el tipo de  DM 2º. Detectar las complicaciones de la DM (evaluación física, TA, IMC, retina, bioquímica, test,..) 3º. Revisar el tratamiento previo y los factores de riesgo en pacientes con DM, así como considerar la evaluación de la comorbilidad acompañante (p. ej., depresión, apnea obstructiva del sueño) que pueden complicar el tratamiento de la DM.  4º. Plantear un plan de tratamiento, en el que se incluya la educación diabetológica, autocontrol, consejos sobre actividad física, nutrición, tabaquismo, inmunizaciones… 5º. Proporcionar una programación para establecer una atención continuada de por vida. En el 2016 la ADA intenta reflejar la importancia de integrar la evaluación médica, el compromiso del paciente, y el seguimiento posterior, dando especial importancia a la modificación de los estilos de vida y del comportamiento personal.

7.- Los objetivos glucémicos (sección 5): El autoanálisis, en aquellos que esté indicado, es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones terapéuticas y en el autocontrol de aquellos en tratamiento insulínico (B). La monitorización continua de la glucosa es una herramienta complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglucemia y/o con hipoglucemias frecuentes (C).
Realizar la HbA1c al menos dos veces al año en individuos en buen control glucémico estable (E). O cada tres meses en aquellos que se hagan cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos (E).  En adultos no gestantes el objetivo razonable se encuentra por  debajo del 7% de HbA1c, siendo más estricto ( inferior a 6,5) en individuos  seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM de reciente aparición, en tratamiento con modificación de los estilos de vida o metformina y sin riesgo cardiovascular (C). Y objetivos menos estrictos  (inferior a 8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, comorbilidad…(B).
Los objetivos glucémicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl y postprandial inferior a 180 mg/dl

8.- Educación para el autocontrol de la DM (EACD) y apoyo para el autocontrol de la DM (AACD) (sección 3) 
Dos secciones del año 2015, la sección 3 y la sección 4  han sido refundidas en una.
La EACD y AACD son procesos constantes que facilitan el conocimiento, y las habilidades necesarias para el autocuidado de la DM. La EACD y el AACD tienen cuatro momentos críticos: (novedad SMC 2016)
1. En el momento del diagnóstico
2. Anualmente para la evaluación de la educación, la nutrición y las necesidades emocionales.
3. Cuando surgen nuevas complicaciones que influyen en la autogestión.
4. Cuando se producen cambios en el tratamiento.
Recomendaciones:
En los SMC 2016 como novedad encontramos
• Todas las personas con DM deben adquirir de manera participativa los conocimientos, habilidades y aptitudes necesarios para el autocuidado de la diabetes e implementar y mantener las aptitudes y los comportamientos necesarios para la autogestión permanente, en el momento del diagnóstico y posteriormente según sea necesario. (B)
• La EACD y el AACD deben estar centradas en el paciente, siendo respetuosos y sensibles a las preferencias individuales, necesidades y valores de cada paciente, que deben guiar las decisiones clínicas. (A)
• Los programas EACD y AACD deben contar con los elementos necesarios en sus planes para prevenir la aparición de la DM. (B)

9.- Tratamiento médico dietético (sección 3)
Se ha simplificado respecto a las recomendaciones del 2015, sin ningún cambio en los grados de evidencia, ni en los conceptos respecto a la terapia dietética nutricional.

10.- Actividad física (sección 3): No hay cambio en las recomendaciones respecto al año 2015

11 .- Abandono del tabaquismo (sección 3): No hay cambio en las recomendaciones respecto al año 2015.

12.- Vacunas (sección 3): En los actuales SMC la síntesis de las recomendaciones son más cortas que en el 2015, pero en el texto las conclusiones son las mismas y se justifica la recomendación de vacunación de hepatitis B.

13.- Evaluación psicosocial y asistencia sanitaria (sección 3): No hay cambio en las recomendaciones respecto al año 2015

14.- Prevención o retraso en la aparición de la DM2 (Sección 4).
Se aglutinan en el concepto “Prediabetes " la ITG, la GBA, así como tener una HbA1c en el rango de 5,7-6,4%; y no se diferencia en el nivel de evidencia entre ellas, como ocurría en los SMC del 2015. (ver apartado 2)
Recomendaciones
• Se debe animar a los pacientes con prediabetes a realizar una dieta intensiva y un programa de asesoramiento sobre conductas de actividad física, adheridos a los principios del Programa de Prevención de Diabetes (DPP) para conseguir un descenso del 7% del peso corporal y realizar la actividad física de intensidad moderada (como las caminatas enérgicas) al menos 150 min/semana. (A)
• Planes de  seguimiento y programas de mantenimiento deben ser ofrecidos para obtener éxito a largo plazo en la prevención de la diabetes. (B)
• Los programas de educación para el EACD y de AACD son contextos adecuados para que las personas con prediabetes reciban educación y apoyo para desarrollar y mantener conductas que puedan prevenir o retrasar el comienzo de la DM. (B) .(En los SMC del 2015 evidencia C)
• Herramientas asistidas por la tecnología incluyendo las redes sociales en Internet, la educación a distancia, contenidos en DVD y aplicaciones móviles pueden ser elementos útiles de modificación de estilo de vida para prevenir la DM. (B)

15.- Gestión de la obesidad en el tratamiento de la DM2 (Sección 6)
Esta sección es novedad en los SMC 2016.
El tratamiento de la obesidad puede retrasar la progresión de la prediabetes a la DM2 y puede ser beneficioso en el tratamiento de la DM2. Estas mejoras son más pronunciadas al inicio de la historia natural de la DM, cuando la resistencia a la insulina, asociada a la obesidad, produce una disfunción de la célula β reversible, con una capacidad secretora de insulina relativamente preservada.
La primera recomendación es que en cada visita debe calcularse el IMC y dejarlo documentado en la historia clínica. B
Recomendaciones dieta, ejercicio  y terapia conductual:
Debe prescribirse dieta, actividad física y terapia conductual con el objetivo de  alcanzar ≥ 5% de pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad con DM2 . (A). (Aunque lo óptimo sería alcanzar ≥ 7%).
Estas intervenciones deben ser de alta intensidad (≥ 16 sesiones en 6 meses) centrándose  en dieta, ejercicio y estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía  de 500-750 kcal/día. (A)
Las dietas que proporcionan la misma restricción calórica  aunque difieran en contenido en proteínas , hidratos de carbono, y grasa son igualmente eficaces en el logro de pérdida de peso. (A)
Para los pacientes que logran a corto plazo objetivos de pérdida de peso, deben prescribirse programas de mantenimiento, a largo plazo (≥ 1 año), deben monitorizarse y seguirse al menos mensualmente; fomentando  el control continuo del peso corporal (semanalmente o más  frecuentemente), recomendando el consumo continuado de una dieta reducida en calorías, y la realización de altos niveles de actividad física  (200-300 min / semana). (A)
Para lograr la pérdida de peso de más de 5%, a corto plazo (3 meses), intervenciones intensivas pueden prescribirse por profesionales especializados, utilizando dietas muy bajas en calorías ( ≤ 800 kcal/día) y/o reemplazos totales de comidas, (pueden conseguir pérdidas de peso del 10-15%), en pacientes cuidadosamente seleccionados.Para mantener la pérdida de peso, tales programas deben incorporar consejo a largo plazo y un plan de mantenimiento. (B)
Recomendaciones farmacoterapia:
Al elegir un hipoglucemiante en un paciente con DM con obesidad y sobrepeso consideran su efecto sobre el peso. (E). (De elección aquellos que disminuyan peso o al menos sean neutrales con el mismo). En la medida de lo posible, en el tratamiento de las comorbilidades hay que reducir al mínimo los  medicamentos que estén asociados con aumento de peso. E. (Antipsicóticos como clozapina, olanzapina, risperidona;  los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la monoamino oxidasa; glucocorticoides, anticonceptivos orales; anticonvulsivantes como gabapentina; algunos antihistamínicos y anticolinérgicos).
En pacientes con DM2 con IMC ≥ 27 kg/m2  y con comorbilidades asociadas, o con IMC  ≥30 kg/m2, la FDA ha autorizado 5 fármacos con la indicación de pérdida de peso, (Naltrexona/bupropion, lorcaserina, fentermina/topiramato ER, liraglutide en dosis de 3 mg s.c, y orlistat. Sólo este último está comercializado en España.) que pueden ser efectivos como complemento a la dieta, el ejercicio y el asesoramiento conductual, Los potenciales beneficios deben sopesarse con los riesgos potenciales de estos medicamentos. (A)
Si la respuesta de un paciente a la pérdida de peso con medicamentos es inferior a 5% después de 3 meses, o si hay algún problema de  seguridad o tolerabilidad deben interrumpirse y buscarse medicamentos o enfoques de tratamiento alternativos. (A) ) (Estos medicamentos están contraindicados en las mujeres que están o pueden quedarse embarazadas. Las mujeres en la edad reproductiva  deben ser advertidas y  usar un método fiable de anticoncepción).
Recomendaciones cirugía bariátrica (CB):
La CB puede considerarse para adultos con IMC superior a 35 kg/m2 , especialmente si tienen  DM2 con comorbilidades asociadas y/o son difíciles de controlar con el estilo de vida y terapia farmacológica. (B)
Los pacientes con DM2 que han sido sometidos a CB, necesitan apoyo de estilo de vida durante toda la vida y al menos  seguimiento médico anual.(B)
Aunque estudios pequeños han mostrado un beneficio glucémico de la CB en pacientes con DM2 y el IMC entre 30-35 kg/m2, no existe evidencia actualmente suficiente como para recomendar la CB en  pacientes con IMC < 35kg/m2. (E)

16.- Hipoglucemias (sección 5)
Los pacientes tratados con insulina que hayan presentado algún episodio de hipoglucemia inadvertida o algún episodio grave de hipoglucemia deben ajustar al alza el objetivo de control glucémico por varias semanas para evitar nuevos episodios (A). Si un paciente presenta deterioro cognitivo, este riesgo debe evaluarse de forma periódica y aumentar la vigilancia para evitar las hipoglucemias, tanto por parte de profesionales sanitarios, como de familia o cuidadores (B).  Dado que muchas hipoglucemias en la DM2 suelen presentarse con clínica atípica se recomienda preguntar en cada visita por síntomas relacionados con la hipoglucemia (C). El tratamiento de la hipoglucemia en una persona consciente debe ser la ingesta de 15-20g de glucosa que puede repetirse a los 15 minutos si la glucemia capilar sigue mostrando niveles bajos (E). Una vez normalizado el nivel, el paciente debe consumir alguna comida o “snack” para prevenir la recurrencia. Se debe prescribir glucagón a las personas con riesgo aumentado de hipoglucemia grave (que requiere asistencia por otra persona) (E). Después de una hipoglucemia grave o inadvertida, se deben re-evaluar los objetivos de control en todos los pacientes. La administración del glucagón no debe restringirse al personal sanitario, recomendando que familiares, cuidadores y profesores también deben ser instruidos en su administración (E).

17.-Tratamiento farmacológico de la DM (sección 7)
La recomendaciones de manejo farmacológico en DM1 y DM2 no varían respecto al año anterior. La mayoría de pacientes con DM1 precisa de terapia intensiva insulínica (basal más 2-3 administraciones de rápida) o  infusión continua subcutánea mediante bomba de insulina (A). La mayoría de pacientes deberían usar análogos de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemias.  En la DM2 la terapia inicial recomendada, si no está contraindicada y es bien tolerada, sigue siendo la metformina (A). Si la monoterapia a dosis máxima tolerada no consigue alcanzar y mantener el objetivo glucémico, no debe esperarse más de 3 meses en añadir un segundo fármaco oral un agonista del receptor del peptido similar al glucagón (aRGLP1) o insulina basal (A). En pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos de control debe evitarse la inercia terapéutica en el inicio de la insulina (B). Puede considerar el uso de insulina de inicio con o sin otros antidiabéticos, en pacientes recién diagnosticados muy sintomáticos y niveles altos de glucemia o HbA1c (E). Los cambios terapéuticos deben consensuarse con el paciente informando de aspectos como  eficacia, seguridad, costes, influencia sobre el peso, riesgo de hipoglucemias, comorbilidades y tener en cuenta las preferencias del paciente (E).

18.- Tratamiento de la Hipertensión en pacientes con DM (sección 8)
Se recomienda un objetivo de presión arterial (PA) menor de 140/90 mmHg al igual que en la versión de 2015 (A).  En algunos pacientes puede recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmHg. Por ejemplo en pacientes jóvenes, o con albuminuria, con varios factores de riesgo cardiovascular, siempre que no suponga una sobrecarga indebida para el paciente. Se recomienda tomar la PA en cada visita rutinaria. Si es elevada se recomienda confirmarlo en una visita diferente (B). En pacientes con PA  mayor de 140/90 mmHg debe iniciarse tratamiento farmacológico y re-ajustar el mismo si es necesario, evitando la inercia terapéutica, además de las medidas de estilo de vida (A). Se recomienda aconsejar cambios en el estilo de vida si la PA es mayor de 120/80 mmHg (B). Las medidas no farmacológicas incluyen la reducción de peso si hay sobrepeso u obesidad y una alimentación que incluya reducción de la ingesta de sal y aumento de la de potasio, moderar el consumo de alcohol y promover la realización de ejercicio físico (B). Para alcanzar el objetivo de control suele precisarse terapia combinada de varios fármacos incluyendo inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina (IECAS)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) y diuréticos a dosis máximas toleradas. Debe evitarse el uso conjunto de IECAs más ARA2. En pacientes mayores se recomienda evitar objetivos muy estrictos. Un objetivo de PA sistólica inferior de  130 mmHg no ha demostrado beneficio cardiovascular y un objetivo de PA diastólica inferior a  70 mmHg ha mostrado aumento de la mortalidad en estos pacientes (C). En pacientes tratados con IECAs/ARA2 o diuréticos se recomienda monitorizar los niveles de creatinina ó el  filtrado glomerular y los niveles de potasio (E).

19.- Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM (sección 8)
Se recomiendan las siguientes medidas no farmacológicas para mejorar el perfil lipídico: evitar el sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3, fibra, y esteroles vegetales, así como incrementar la realización de ejercicio físico (A). En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular además de las medidas no farmacológicas, una estatina de alta intensidad debe ser incluida en el plan terapéutico (A). Si no se alcanzan objetivos o no se toleran altas dosis de estatinas, debe asociarse ezetimiba (A). En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo, se recomienda una estatina de alta intensidad (1) en pacientes entre 40-75 años de edad y de moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 años (B).  En los pacientes sin factores de riesgo (2), ni enfermedad cardiovascular se recomienda una estatina de moderada intensidad en pacientes mayores de 75 años de edad.  En pacientes con triglicéridos elevados (mayor de 150 mg/dl) y/o HDL bajo (inferior a 50 mg/dl en mujeres y 40 mg/dl en hombres) se recomienda intensificar las medidas no farmacológicas y mejorar el control glucémico (C). Si los niveles de triglicéridos en ayunas son muy elevados (mayor de  500mg/dl) deben buscarse causas secundarias y valorar un tratamiento específico para evitar el riesgo de pancreatitis (C). En general, no se recomienda la combinación de estatinas y fibratos pues no han demostrado un beneficio preventivo cardiovascular (A). No obstante podría considerarse la combinación de estatina y fenofibrato en pacientes varones con triglicéridos mayor o igual a 204 mg/dl y HDL colesterol menor o igual a 34 mg/dl (B). No se recomienda la combinación de estatinas y niacina pues no aporta beneficio sobre la monoterapia con estatina y puede incrementar el riesgo de ictus (A). No se recomienda el uso de estatinas durante el embarazo (B).
No hay datos que avalen la frecuencia de determinaciones del perfil lipídico. Se recomienda en los pacientes que no toma estatinas realizar un perfil lipídico en el momento del diagnostico de la DM y luego cada 5 años o con más frecuencia a juicio del clínico (E). En los pacientes tratados con estatinas tampoco hay una referencia clara. Se recomienda al inicio del tratamiento y luego periódicamente sin establecer un criterio definido, para valorar la respuesta terapéutica y la adherencia al tratamiento (E).

Notas (1) Se consideran estatinas de alta intensidad las que reducen el colesterol LDL más del 50% (Atorvastatina 40-80 o Rosuvastatina 20-40 mg/dl) y de moderada intensidad las que reducen el LDL colesterol un 30-50% (Atorvasttina 10-20, Rosuvastatina 5-10, Simvastatna 20-40, Pravastatina 40-80, Lovastatina 40, Fluvastatina 80, Pitavastatina 2-4 mg/dl).
(2) Se consideran factores de riesgo cardiovascular: LDL colesterol mayor de  100 mg/dl, hipertensión arterial, tabaquismo, sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.

20.- Uso de antiagregantes (sección 8)
Se recomienda el uso de aspirina en prevención secundaria (75-162 mg/día) (A). En pacientes alérgicos a la aspirina debe utilizarse clopidrogel (75 mg/día) (B). Durante el primer año tras un evento coronario agudo es razonable el uso de una terapia combinada de clopidrogrel y aspirina (B). En pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, puede considerarse el uso de aspirina si tienen un riesgo a 10 años mayor de 10% siempre que no esté aumentado el riesgo de sangrado (C).  No se recomienda el uso de aspirina en pacientes con riesgo cardiovascular menor del 5% a 10 años y/o en menores de 50 años sin factores de riesgo (C).

21.-Enfermedad coronaria (sección 8)
No hay diferencias respecto al 2015, salvo la débil recomendación de realización de cribado con poca fuerza de evidencia en pacientes con algunas alteraciones.
El cribado para la detección de enfermedad coronaria asintomática no se recomienda (A). Se recomienda el uso de IECAs  y  el uso de beta bloqueantes durante al menos 2 años tras un infarto agudo de miocardio (B). En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática no deben emplearse glitazonas (A). En pacientes con insuficiencia cardiaca estabilizada puede usarse metformina si la función renal es normal pero debe suspenderse en pacientes inestables u hospitalizados (B).

22.- Enfermedad renal diabética. Complicaciones microvasculares. (sección 9)
La "Nefropatía" ha sido substituida por enfermedad renal diabética (ERD) para enfatizar que, si bien la nefropatía puede tener una variedad de causas, la ERD está directamente relacionada con la DM. Recomendaciones:
Se definen los valores para optimizar el control de la PA (inferior a 140/90 mmHg ) para reducir el riesgo o retrasar la progresión de enfermedad renal diabética. (A) En pacientes con albuminuria , considerar un control inferior a  130/80 mm Hg.
Para pacientes con ERD, se recomienda un aporte de proteínas  de 0,8 g/kg/día. En diálisis se deberían considerar niveles mayores. Niveles más bajos no son recomendados. (A)
Se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARA II para el tratamiento de pacientes (salvo embarazadas) con un cociente albúmina-creatinina (CAC) moderadamente elevados (30-299 mg/día) (B), y altamente recomendado para aquellos con CAC ≥ 300 mg/día y/o filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2. (A)
Un inhibidor de la ECA o un ARA II no se recomienda para prevención primaria de ERD en pacientes con PA normal, CAC inferior a 30 mg/g  y FG normal. (B)
La presencia de retinopatía diabética (RD) en pacientes con CAC ≥ 300 mg/día sugiere fuertemente la ERD y su ausencia en los que tienen reducida el FG y CAC inferior a 300 mg/día sugiere enfermedad renal no diabética.

23.- Retinopatía diabética (RD) (sección 9)
Cribado
Si no hay evidencia de RD en uno o más exámenes oculares, se deben considerar exámenes cada dos años (coste-efectiva). (B). Estudios de cohortes prospectivos en DM2 bien controlados, después de un examen normal no presentaban ningún riesgo de desarrollo de RD significativa en intervalos de 3 años.
Tratamiento
La panfotocoagulación (PFC) con láser se indica para reducir el riesgo de pérdida de la visión grave en pacientes con RD proliferativa (RDP) de alto riesgo, y algunos casos de RD no proliferativa (RDNP) grave. (A)
El tratamiento del edema macular diabético (EMD) ha cambiado de forma importante tras la llegada de fármacos antiangiogénicos. Inyecciones intravítreas de anti factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) están indicados en el  EMD, que  puede poner en peligro la visión. (A)

24.- Neuropatía diabética (ND) . (sección 9)
La FDA ha aprobado tres medicamentos (pregabalina, duloxetina, y tapentadol) para el tratamiento del dolor asociado con ND, pero ninguno ofrece alivio completo, incluso cuando se utilizan en combinación. Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y la capsaicina tópica, aunque no aprobados para el tratamiento pueden ser eficaces. Debemos reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

25.-Adultos mayores (sección 10)
Considerar la valoración geriátrica (médica, funcional, mental y social) para la gestión de la DM y proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos. Hay una gran heterogeneidad clínica y funcional de estos pacientes, y debemos individualizar  (años de diagnóstico, presencia de complicaciones, fragilidad, comorbilidades, esperanza de vida, etc.). (E)
Detección de síndromes geriátricos en pacientes que sufren limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Pueden afectar el autocontrol de la DM. Debemos detectar la disfunción cognoscitiva. (E)
Los adultos mayores (≥ 65 años) con DM  deben considerarse una población de alta prioridad para las pruebas de detección y el tratamiento de la depresión. (B)
Los adultos mayores DM tienen mayor riesgo de hipoglucemias y debemos evitarlas para reducir el riesgo de deterioro cognoscitivo y la disminución funcional. Debemos ajustar objetivos glucémicos e intervenciones farmacológicas. (B)
Los adultos mayores con DM  en cuidados paliativos el control glucémico, lipídico y tensional no debe ser estricto, y puede ser apropiado la retirada farmacológica. (E)
Los pacientes con DM que viven en centros geriátricos precisan una valoración cuidadosa para  establecer objetivos glucémicos y tomar decisiones apropiadas en la elección de agentes hipoglucemiantes en función de su estado clínico y funcional.(E)
Los objetivos primordiales en la gestión de la DM al final de la vida son :  favorecer un confort general, la prevención de los síntomas angustiantes, y la preservación de la calidad de la vida . (E)

26.- Niños y Adolescentes (sección 11)
Tres cuartas partes de los pacientes con DM1 debutan antes de los 18 años y  la incidencia de DM2 en estas edades está creciendo a un ritmo exponencial, en torno a un 2,3 % cada año, lo cual hará que en 20 años se cuadruplique la prevalencia de la DM2 en niños y adolescentes.
El objetivo de control recomendado en estas etapas consiste en alcanzar una HbA1c inferior a  7,5% (E), aunque este objetivo debe de ser individualizado en función del riesgo de hipoglucemia, de tal manera que el objetivo de control puede ser más estricto si se consigue sin excesivas hipoglucemias.
Debido a las altas tasas de otras enfermedades autoinmunes en los niños y adolescentes con DM1 se aconseja el despistaje de hipotiroidismo y enfermedad celíaca al diagnóstico de la enfermedad y durante el seguimiento (E).
Al igual que en los adultos se recomienda monitorizar la PA en cada visita (B) y determinar anualmente los niveles de LDL-colesterol en los niños mayores de 10 años (E).
En niños y adolescentes con DM2 el tratamiento de elección son los cambios en el estilo de vida y la metformina, ya que es el único antidiabético oral aprobado en niños. En aquellos casos en que no se consiga un control aceptable (HbA1c ≤8%) será necesario añadir insulina.

27.- Manejo de la DM en el embarazo (sección 12, ver apartado 2)
A las mujeres en edad fértil con DM se les debe de recomendar la planificación de los embarazos, de tal manera que deben esforzarse al máximo para alcanzar un estricto control de la DM  (HbA1c inferior a 6,5%) en el momento de la concepción, ya que con ello se reduce el riesgo de malformaciones congénitas (B).
El objetivo de control de la DM durante el embarazo debe ser óptimo (HbA1c entre 6-6,5%), siempre y cuando se consiga sin hipoglucemias, en caso contrario debe relajarse este objetivo (HbA1c inferior a 7%) (B).
El tratamiento de elección de la diabetes durante el embarazo consiste en cambios en el estilo de vida, a lo que se debe de añadir insulina en pacientes con tratamiento previo  con insulina o en caso de ser necesario para alcanzar un adecuado control (A). Las mujeres con DM2 previa al embarazo o DG  también pueden ser tratadas con metformina (A).
Todas las insulinas poseen una categoría de riesgo B durante el embarazo, excepto glargina, glulisina y degludec que poseen una categoría (C).
A aquellas mujeres que hayan padecido DG se les debe realizar una SOG con 75 gr de glucosa entre las semanas 6 a 12 del posparto con el fin de comprobar si persiste la DM. En aquellas que la SOG sea normal, se les debe hacer despistaje de diabetes con una frecuencia entre 1 a 3 años, debido a su elevado riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (B). También se les debe recomendar una intervención intensiva sobre el estilo de vida, y si fuese preciso se debería recomendar metformina, ya que con estas intervenciones se reduce entre un 35-40% el riesgo de desarrollar diabetes (A).
El objetivo de la PA sistólica durante el embarazo es de 110-129 mmHg y de 65-79 mmHg el de PA diastólica. Durante el embarazo está contraindicado el uso de los IECA y ARA2.

28.- Transición a Atención Primaria del paciente tras la hospitalización (sección 13)
Debería instaurarse un protocolo individualizado para la transición a Atención Primaria del paciente con DM tras la hospitalización (B). Debe de informarse al personal sanitario de Atención Primaria si se ha modificado el tratamiento o si el grado de control del paciente no es el adecuado, con el fin de evitar episodios de hiperglucemia o hipoglucemia. También se debe de informar acerca de la aparición o descompensación de complicaciones o comorbilidades durante el ingreso.
Es importante que en el momento del alta se les suministren a los pacientes con DM los medicamentos y materiales necesarios (tiras, agujas…), en la cantidad suficiente para que puedan mantener la continuidad del tratamiento hasta que puedan ser atendidos por los profesionales de Atención Primaria.

*Nota importante.- este resumen razonado de  cara la práctica asistencial del profesional sanitario de primer nivel ha sido realizado en tiempo récord por el equipo de la redGDPS (Mateu Seguí Díaz, Manuel Ruiz Quintero, Domingo Orozco Beltran, Joan Barrot de la Puente, Javier García Soidan) para con ello llegar lo más rápidamente posible al personal sanitario del primer nivel. Por esto mismo pudieran existir errores de traducción o del sentido original del artículo, que hace que no sustituya al mismo. Recomendamos su lectura atenta. El artículo es accesible libremente desde el enlace que adjuntamos.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2016
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016