domingo, 23 de noviembre de 2014

A los 6 años tras la finalización del ADVANCE

A los 6 años tras la finalización del ADVANCE

Del ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation)  hemos hablado en diversas ocasiones, tanto en su relación con el control glucémico como con el tensional. Como sabemos se  trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) a doble ciego, con dos ramas, con pacientes incluidos entre 2001 y 2003 en 20 países. Los 11.140 pacientes tenían  ≥55 años presentaban diabetes tipo 2 (DM2) y al menos algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV). En este ECA  se evaluó la eficacia de la combinación de perindopril–indapamida frente a placebo, en tratamiento antihipertensivo, por un lado, y de los efectos de un tratamiento intensivo glucémico (HbA1c inferior a 6,5%) con una sulfonilurea (gliclacida) frente a un tratamiento convencional. 
De un tiempo a esta parte se han ido publicando seguimientos de macro-cohortes de estudios que finalizaron en su día pero de los que hemos seguido teniendo resultados aún habiendo concluido el tiempo de la intervención. En este sentido el estudio Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications (EDIC), una continuación del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) sin historia de eventos cardiovasculares (ECV) ni FRCV que mostró un bajo riesgo de ECV, y una mejoría a nivel microvascular tras finalizar un período de tratamiento intensivo de su glucemia. El United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS) en pacientes con DM 2 recién diagnosticados, por su parte,  también mostró los beneficios micro y macrovasculares tras la finalización del tratamiento intensivo glucémico a lo largo del tiempo, pero no en el control de la presión arterial.
El  ADVANCE, por su parte, la asociación fija de perindopril-indapamida en este estudio, se asoció con una reducción de un objetivo compuesto micro y macrovascular. Se redujo el riesgo de muerte por cualquier causa (MCC) y por causa cardiovascular (MCV), al tiempo que se redujo el riesgo de nefropatía. El control intensivo glucémico, se asoció con la reducción del riesgo de un objetivo compuesto micro y macrovascular fundamentado en la reducción de los casos de nefropatía y en la mejoría de los ya existentes. Como vimos en otros post, la mejoría en los resultados renales afectó a la incidencia de enfermedad renal terminal (ERT) pero no muerte por enfermedad renal. No se demostró que el control intensivo glucémico de estos pacientes influyera en al MCC, o en los ECV.
El ADVANCE-Observational Study (ADVANCE-ON), que comentamos, corresponde a los resultados tras un seguimiento de 6 años de las dos ramas de la cohorte de pacientes que integraban el  ADVANCE, tras su finalización. En éste los objetivos fueron la MCC y los ECV mayores.
La población estudiada (8.494) tuvo unas características parecidas a la original  del ECA y tuvo un seguimiento postECA de 5,9 años en la PA y de 5,4 en los controles glucémico. Según este seguimiento las diferencias en PA  y en control glucémico entre grupos ya fueron evidentes en la primera visita la finalización del ECA.
En el seguimiento las diferencias en el MCC, de MCV y de ECV que se habían observado en el ECA, fueran por control intensivo glucémico o de PA, se atenuaron a lo largo del tiempo, siendo al final del período estudiado, para la rama del control de PA de unos HR de 0,91 (IC 95% 0,84-0,99; p  0,03) para MCC y de 0,88 (IC 95%  0,77-0,99, p  0,04) para MCV.
A su vez se destaca que no se encontraron diferencias en el seguimiento en MCC y MCV entre grupo intensivo glucémico con aquel con tratamiento convencional, HR 1,0 (IC 95% 0,92-1,08) y de  1,0 (IC 95%  0,92 -1,08), respectivamente.
Concluyen que aquellos beneficios con respecto a la MCC y MCV observados en el estudio ADVANCE en la rama de PA  han ido reduciéndose a lo largo del tiempo pero aún seguían siendo evidentes a la finalización del estudio. No obstante, en la rama de control glucémico los beneficios en MCC y ECV llegaron a ser inexistentes. 
Queda claro que en comparación con el UKPDS y el EDIC la población con DM2 de partida condiciona los resultados a lo largo del tiempo.

Zoungas S1, Chalmers J, Neal B, Billot L, Li Q, Hirakawa Y, et al; ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406. doi: 10.1056/NEJMoa1407963. Epub 2014 Sep 19.

jueves, 20 de noviembre de 2014

Evaluación del programa de mejora continua de calidad GEDAPS (1993-2002). Variables implicadas en la disminución de las complicaciones y poblaciones en las que el programa fue más efectivo, por Xavier Mundet

Evaluación  del programa de mejora continua de calidad GEDAPS (1993-2002). Variables implicadas en la disminución de las complicaciones  y poblaciones en las que el programa fue más efectivo.

Entre los años 1993 y 2002 el grupo GEDAPs de Catalunya llevamos a cabo un programa de mejora continua de calidad entre los profesionales de atención primaria con el objetivo de mejorar la atención de los pacientes diabéticos y a largo plazo disminuir las complicaciones de los mismos. El impacto de dicho programa fue satisfactorio pues no solo mejoraron los indicadores de proceso (presión arterial -PA-, perfil lipídico y HbA1c) sino los de resultado (disminución de las complicaciones micro y macrovasculares) (1). Aunque no puede atribuirse específicamente al programa, las mejoras en ambos tipos de indicadores se mantuvieron tras los 5 años  de finalizar el programa propiamente en toda Catalunya. (2)
Durante este año 2014 en colaboración con la Universidad de Leicester hemos podido analizar en mayor profundidad algunos aspectos que pueden explicar cómo incide un programa de mejora de calidad en los resultados.
En el primer estudio (3) pudimos evaluar, mediante un análisis estadístico, cuáles de los indicadores de proceso, que tras la intervención educativa que realizamos,  tienen un mayor impacto (reducción) sobre los indicadores de resultado (complicaciones micro y macrovasculares).
La reducción de las complicaciones  microvasculares (nefro y retinopatía) detectadas al final del programa, se relacionan únicamente con la reducción de la presión arterial sistólica (PAS), que a su vez se relaciona con la variable "haber realizado entre 2 y 4 visitas de enfermería anuales" y la medición de la PA al menos una vez al año.
Respecto a las complicaciones macrovasculares, su reducción se relaciona con la reducción de  la HbA1c y de la PAS. Igual que las complicaciones microvasculares,  la reducción de la PAS se relaciona con la realización entre 2 y 4 visitas anuales de enfermería y la medición de la PA más de una vez al año. La reducción de la HbA1c se relaciona con la prescripción adecuada de la medicación hipoglucemiante, la medición de la HbA1c al menos una vez al año y haber realizado 3 intervenciones educativas anuales.
En el segundo estudio (4) nos interesaba determinar si en poblaciones supuestamente más “difíciles” de implementar un programa de mejora de calidad, como pueden ser los pacientes ancianos o la población rural,  tenían peores resultados respecto a la población no anciana o la población urbana. Los resultados nos han mostrado que en ambos grupos de población los resultados de mejora de los indicadores de proceso y de resultado son satisfactorios e incluso se observa que en la población rural y en los ancianos una mejora superior en la mayoría de los indicadores respecto a las poblaciones urbanas y jóvenes excepto en la cardiopatía isquémica.
Conclusiones: El significado clínico de ambos estudios nos indica:
a) la reducción de la PAS y de la HbA1c (que se logran mediante la realización de 2-4 visitas de enfermería anuales,  con al menos 3 con contenido educativo, la medición anual de la PA,  de la HbA1c y la medicación hipoglucemiante) son las variables más eficaces en la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares, y 
b) un programa de mejora continua de calidad es igualmente efectivo independientemente de la edad de la población y en cualquier tipo de ámbito (urbano o rural).

Xavier Mundet

Bibliografia

1.- Xavier Mundet,  Francisco Cano,  Manuel Mata,  Pilar Roura, Josep Franch, Martí Birules, Rosa Gimbert,  Xavier Cos,  and GEDAPS group. Trends in Chronic Complications in Type 2 Diabetic Patients in Primary Health Centres in Spain (GEDAPS Study). Ten years-implementation of St. Vincent Reccomendations. Primary Care Diabetes  2012 ;  6 (1):11-8 

2.- M. Mata-Cases, P. Roura-Olmeda, M. Berengue-Iglesias, M. Birules-Pons, X. Mundet-Tuduri, J. Franch-Nadal, B. Benito-Badorrey, J. F. Cano-Perez, on behalf of the Diabetes Study Group in Primary Health Care GEDAPS. Fifteen years of continuous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March:  2012; 66 (3) 289–298.

3.- Danielle H. Bodicoat,   Xavier Mundet, Laura J. Gray,  Xavier Cos, Melanie J. Davies , Kamlesh Khunti and Juan-Franciso Cano on behalf of the GEDAPS Study Group. Identifying effective pathways in a succesful continuous quality improvement programme: the GEDAPS study.  J Eval Clin Pract. 2014 Sep 29. doi: 10.1111/jep.12253  

4.- Danielle H. Bodicoat, Xavier Mundet, Melanie J. Davies,KamleshKhunti, Pilar Roura, Josep Franchc, Manel Mata-Cases, Xavier Cos, J. Franciso Cano on behalf of the GEDAPS Study Group. The impact of a programme to improve quality of care for people with type 2 diabetes on hard to reach groups: The GEDAPS study doi:10.1016/j.pcd.2011.06.005


domingo, 16 de noviembre de 2014

Resultados de la utilización de estatinas en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticados

Resultados de la utilización de estatinas en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) recién diagnosticados

Las evidencias de la utilización de estatinas en la supervivencia de los pacientes en prevención secundaria nadie lo discute, produciendo reducciones de hasta el 25% del riesgo relativo (RR) en eventos cardiovasculares (ECV) fatales y no fatales y con independencia de cual fuera el nivel  basal del colesterol. En prevención primaria, este tema es más controvertido.
La cuestión está en que hay amplias variaciones en la prescripción de estatinas en el primer nivel asistencial (AP) independientemente de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y del riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes. Un tema especialmente importante en los pacientes afectos de DM2, donde las variaciones, señalan, son aún mayores.
El ADDITION, del que hemos hablado varias veces, fue un estudio multicéntrico aleatorizado que estudió si un tratamiento multifactorial intensivo mejoraba los resultados entre aquellos pacientes con DM2 detectados por cribado.  Participaron 175  consultas médicas (practices), de las cuales 85 fueron aleatorizadas a cuidados habituales, y 90 a un tratamiento intensivo en 5 países. Como vimos, se diseñaron dos fases, una de  cribado por un ensayo paralelo en Dinamarca, Holanda y UK en pacientes entre 40-69 años sin DM2 diagnosticada. Y una segunda fase de intervención propiamente dicha. La rama de tratamiento intensivo se asoció a una reducción no significativa del 17% de los ECV  a los 5 años. O sea escasos efectos a nivel macrovascular y también como vimos en otro post, a nivel microvascular. Concluyen que un control intensivo de los FRCV y de la glucemia  con metodología del  estudio STENO-2, en pacientes con DM2 recién diagnosticados por cribado no se asocia con reducciones significativas en las tasas de eventos macro ni microvasculares. Faltaba saber si las pequeñas diferencias iban agrandándose con el tiempo.
En esta entrega se analiza la información de los participantes de la rama Danesa, según el  Danish National Prescription Registry con las que mostrar las variaciones en el tratamiento hipolipemiante en las personas con DM2 detectadas por cribado y evaluar la asociación entre estos tratamientos, las características de los pacientes y los resultados a nivel CV y la mortalidad por cualquier causa (MCC) durante 6,5 años de seguimiento.
Según los resultados del  Heart Protection Study el algoritmo utilizado incluyó la recomendación de prescribir estatinas si el nivel de colesterol fue ≥ 3.5 mmol/l. En el grupo intensivo la recomendación fue prescribir estatinas dentro las 4 semanas del diagnóstico de la DM2. El grupo de tratamiento convencional utilizaron las recomendaciones habituales del manejo de los pacientes con DM2.
Se analizaron los datos de 1533 personas con DM2 (40-69 años) de 174 consultas de AP. De estos a 623 individuos se les controló de manera habitual, y a 910 de forma intensiva, y se estudió la asociación de la proporción de individuos de cada consulta que recibieron medicación hipolipemiante en los dos años siguientes al diagnóstico de la DM2 y un objetivo compuesto de ECV, ajustada por edad, sexo, enfermedades crónicas, FRCV al inicio, hábito tabáquico y medicación hipolipemiente. De ello resultó que la proporción de individuos tratados con hipolipemiantes varió ampliamente según las consultas (1-100%). Teniendo en cuenta que hubieron 118 ECV en 9431 personas/año de seguimiento, el riesgo de ECV fue significativamente más alto en el cuartil de las consultas con más baja prescripción de hipolipemiantes que en las de mayor prescripción, odds ratio ajustado (OR) 3.4 (IC 95%, 1,6–7,3). La misma tendencia se observó en la MCC. 
Concluyen, por un lado que existe una gran variación en la prescripción de estatinas (mayor en los pacientes con DM2 captados por cribado, pues el médico es reticente a su prescripción) en el primer nivel, y que la mayor prescripción de medicación hipolipemiante en individuos con DM2 se asociaba con menor incidencia de ECV y menor MCC

Simmons RK1, Carlsen AH, Griffin SJ, Charles M, Christiansen JS, Borch-Johnsen K, Sandbaek A, Lauritzen T. Variation in prescribing of lipid-lowering medication in primary care is associated with incidence of cardiovascular disease and all-cause mortality in people with screen-detected diabetes: findings from the ADDITION-Denmark trial. Diabet Med. 2014 Sep 3. doi: 10.1111/dme.12574. [Epub ahead of print]




jueves, 13 de noviembre de 2014

El incremento en el consumo de café previene la diabetes tipo 2

El incremento en el consumo de café previene la diabetes tipo 2

Del café hablamos hace cuatro años en este blog, sobre si su consumo podía prevenir la diabetes tipo 2 (DM2). A esta sustancia se le han asociado todo tipo de efectos beneficiosos y alguno de ellos relacionados con la insulinorresistencia y con ello con la posibilidad de prevenir o retrasar la DM2. Las propiedades del café se deben a diversas sustancias bioactivas, del tipo de compuestos fenólicos, diterpenos, aminoácidos, vitaminas (tipo B, C ), azúcares, y la cafeína. La cafeína, sin embargo, no sería la sustancia más beneficiosa pues los consumidores de café descafeinado también se benefician de sus propiedades. En este sentido los “diterpenos” (cafestol, kahweol), los compuestos fenólicos (ácido caféico) tendrían efectos antioxidantes, antiinflamatorios y hepatoprotectores. 
Metaanálisis anteriores como el de  van Dam et al mostraron, analizando  9 estudios y 200.000 participantes, que existía un riesgo relativo (RR) de 0,65 (IC 95%, 0,54-0,78) con ingestas de 6-7 tazas de café al día frente a la no ingesta o menos de 2 tazas por día, de presentar DM2.  Huxley et al, por su parte, con 18 estudios  y 457. 922 personas, señaló que existía una relación lineal inversa, de tal modo que por cada taza de café consumido de más el riesgo de presentar DM2 se redujo un 7%.
En este sentido, el estudio de Bhupathiraju SN et al, publicado en Diabetologia recientemente, evalúa la asociación del consumo de café o té y el riesgo de padecer DM2 durante un periodo de tiempo de 4 años. Se trata de un estudio prospectivo (de ahí su valor) combinando  los datos provenientes de 48.464 mujeres del Nurses' Health Study (NHS; 1986-2006) y  de 27.759 varones del Health Professionals Follow-up Study (HPFS; 1986-2006). La dieta fue evaluada cada 4 años según un cuestionario alimentario validado. Durante el seguimiento de  1.663.319 personas/año se identificaron 7269 casos de DM2 incidente. Según este seguimiento, y en la línea de  Huxley et al, por cada taza y media de café por día  que se ingiriera de más (mediana del cambio 1,69 tazas por día) en un período de 4 años hubo un 11% (IC 95% 3-18%) de reducción del riesgo de DM2 en comparación con aquellos que no consumían café. En sentido inverso, aquellos que reducían su ingesta en dos tazas diarias (mediana del cambio, menos de 2 tazas por día) tuvieron un 17% (IC 95% 8-26%) mayor riesgo de presentar DM2. Aquellos que consumieron tres o más tazas de café al día tuvieron un 37% menor riesgo de presentar DM2, en comparación con aquellos que consumían una sola taza al día.
Sin embargo, los cambios en el consumo de té no se asociaron con cambios en el riesgo de presentar DM2.
Concluyen que aumentar la ingesta de café durante 4 años se asociaría con menor riesgo de presentar DM2, mientras que la reducción del consumo aumenta el riesgo de presentar esta alteración metabólica. La evaluación del té estuvo condicionada por la cantidad de personas que consumían esta sustancia y que realizaban cambios en su consumo.

Bhupathiraju SN1, Pan A, Manson JE, Willett WC, van Dam RM, Hu FB. Changes in coffee intake and subsequent risk of type 2 diabetes: three large cohorts of US men and women. Diabetologia. 2014 Jul;57(7):1346-54. doi: 10.1007/s00125-014-3235-7. Epub 2014 Apr 26. 

van Dam RM, Hu FB. Coffee consumption and risk of type 2 diabetes: a systematic review. JAMA. 2005 Jul 6;294(1):97-104.

Huxley R1, Lee CM, Barzi F, Timmermeister L, Czernichow S, Perkovic V, Grobbee DE, Batty D, Woodward M. Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis.
Arch Intern Med. 2009 Dec 14;169(22):2053-63. doi: 10.1001/archinternmed.2009.439.



domingo, 9 de noviembre de 2014

La ingesta de fibra en la dieta mejora la mortalidad

La ingesta de fibra en la dieta mejora la mortalidad

La ingesta de fibra en la dieta (FD), básicamente vegetal (frutas y verduras), ha sido asociada (no sin controversia) con la prevención del cáncer (sobre todo intestinal), y la disminución el riesgo cardiovascular, la mortalidad y menor incidencia de diabetes tipo 2 (DM2), todo ello con resultados diversos.
Las fuentes de FD  provienen de las verduras, frutas, cereales integrales y frutos secos. Por ello se ha postulado que las cualidades de la FD no provendrían de la fibra en sí (cantidad) si no de otros componentes que de alguna manera son inseparables de la FD, y que existirían diferencias según la fuente de la misma, sean frutas o verduras, por ejemplo. Sesgos generados por una única encuesta al inicio de los estudios han hecho que existan errores en los resultados, de ahí que es necesario un estudio, como el que comentamos, que hace un seguimiento de la ingesta durante largo tiempo en una cohorte prospectiva y en forma de ensayo clínico controlado. El estudio Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) controló anualmente la dieta con la que poder evaluar la asociación entre la ingesta de fibra proveniente de cereales integrales, frutas y verduras con cualquier causa de mortalidad en una cohorte de ancianos con alto riesgo cardiovascular (RCV) pero sin antecedentes de eventos cardiovasculares (ECV) al inicio del estudio y en la zona mediterránea. 
La cohorte utilizada fue la proveniente del PREDIMED, que ya hemos comentado en otros post.
Sucintamente, como ya hemos señalado, es un estudio de intervención dietética (octubre 2003) con dieta mediterránea (MedDiet)  aleatorizado y multicéntrico en 7447 individuos distribuidos en tres grupos de individuos de entre 55-80 años de edad sin DM2 al inicio del estudio, pero con alto riesgo cardiovascular.  La cohorte utilizada en esta entrega, fueron 7216 individuos libres de ECV, pero se incluyó a pacientes o con DM2 y a aquellos con al menos tres factores de riesgo cardiovascular (FRCV), hábito tabáquico reciente, hipertensión arterial (HTA), o tratamiento con fármacos antihipertensivos, dislipemia reciente o utilización de fármacos hipolipemiantes, sobrepeso u obesidad. El seguimiento medio de la cohorte utilizada fueron 5,9 años.
A los pacientes se les realizaron encuestas periódicas anuales de 137 preguntas cada una de ellas con una escala de 9 niveles de consumo,  administradas por dietistas en las que se recabó información sobre la FD, ingesta de fruta, verduras, y cereales integrales. Los fallecimientos fueron identificados a través del contacto con la familia, con el médico de familia, la historia clínica y consulta anual del índice mortalidad nacional. Los participantes fueron clasificados en 5 niveles de consumo de FD. Se ajustó, según diversos modelos estadísticos; primero  por edad y sexo; luego, por tabaquismo o no, por presencia de DM2, por índice de masa corporal (IMC), y por PA (modelo 2). El modelo tres, fue igual al 2º pero inclusión de la utilización de estatinas, consumo de alcohol, nivel cultural, actividad física, y total de energía ingerida. En el último modelo, se ajustó por consumo de verduras, cereales integrales, fruta…El análisis estadístico se hizo utilizando modelos de regresión estimando los hazard ratios (HR) de mortalidad durante el seguimiento según la exposición dietética (diversas categorías) y los cambios que en ésta se iban produciendo con el tiempo
El análisis (pérdidas y criterios de inclusión) fue sobre 7216 individuos, durante 5,9 años de seguimiento, 425 murieron. El 40% (169) por cáncer, 153 ni por cáncer ni por ECV (36%), y 103 (24%) por ECV. Los pacientes con más consumo de FD consumieron más fruta, verduras y cereales integrales, más ácidos grasos omega 3 y probablemente más estatinas.
Así en comparación con el grupo con menor ingesta de FD, aquellos con mayor ingesta de FD tuvieron un 37% menor riesgo relativo (RR) de muerte. No hubo significación estadística que comparara entre el consumo de frutas, verduras o cereales integrales por separado y la mortalidad.
Pero sí se comparaba el consumo de fruta superior a 210 gr/día frente al consumo por debajo 210 gr/día  (primer quintil) el hazard ratio (HR) para cualquier causa de mortalidad fue de 0,59 (IC 95% 0,44-0,78). Del mismo modo, los paciente con el menor consumo de fruta durante el estudio mostraron un HR de 2,64 (IC 95% 1,67-4,17) frente a aquellos con un consumo adecuado al inicio y durante el seguimiento. 
Según este estudio los paciente con mayor ingesta de FD tendrían un 54%  menor mortalidad cardiovascular que los que ingerían menos FD (p por tendencia 0,059) y aquellos que consumían más fruta hasta un 41% menor riesgo de cualquier causa de mortalidad. Como señala la editorial que acompaña al artículo, existiría un efecto “umbral”  en la ingesta de FD, de modo que 17 gr de FD/ día  (primer quintil) no afectarían a la mortalidad, sin embargo, la ingesta (quintil siguiente, 21 gr FD) generarían un beneficio entre el 37-39% de reducción del riesgo. O sea 4 gr de FD, que se conseguiría con media manzana suplementaria (182 gr, 4,4 gr FD).

Buil-Cosiales P, Zazpe I, Toledo E, Corella D, Salas-Salvadó J, Diez-Espino J,  et al. Fiber intake and all-cause mortality in the Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) study1–4
Am J Clin Nutr doi: 10.3945/ajcn.114.099960.  2014

Joanne R Lupton. In this cohort, an apple a day could keep the doctor away1–3
Am J Clin Nutr doi: 10.3945/ajcn.114.099960.  2014

jueves, 6 de noviembre de 2014

Consenso sobre la enfermedad renal crónica en el paciente con diabetes de la American Diabetes Association (ADA), la American Society of Nephrology (ASN) y la National Kidney Foundation (NKF)

Consenso sobre la enfermedad renal crónica en el paciente con diabetes de la American  Diabetes Association (ADA), la American Society of Nephrology (ASN) y la National Kidney Foundation (NKF)

La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación muy frecuente de la diabetes tipo 2 (DM2). Se produce como complicación en el tiempo de la enfermedad y de factores de riesgo que acompañan a esta alteración metabólica. El problema es que la ERC es causa necesaria y frecuente de la enfermedad renal terminal (ERT), y está relacionada con el 50% de estas situaciones que se producen a nivel mundial. A su vez, la ERC tiene una fuerte relación con la enfermedad cardiovascular, de tal modo que tanto el incremento de la albuminuria como el descenso de la tasa de filtración glomerular (eTFG) son factores independientes y asociados con la mortalidad cardiovascular (MCV) y a la  ERT.
Por ello tanto la American Diabetes Association (ADA) como la American Society of Nephrology (ASN) y la  National Kidney Foundation (NKF) no es de extrañar que hicieran esta conferencia de consenso con la que abordar y dar solución a los problemas que esta situación genera al paciente con DM2 y a los sanitarios. Intentan dar respuesta a las lagunas que en el conocimiento de esta enfermedad aún existen. El documento se desarrolla en siete grandes apartados: 1.- identificación y monitorización; 2,- enfermedad cardiovascular y manejo de la dislipemia; 3.- hipertensión y la utilización del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el bloqueador del receptor mineral-corticoides (BRMC); 4.- control de la glucemia, hipoglucemia y antidiabéticos; 5,- nutrición y cuidados generales en estados avanzados de ERC; 6.- niños y adolescentes; y 7.- enfoques multidisciplinarios y modelos sanitarios para la atención domiciliaria.
En el primer apartado abordan el tema de la evaluación de la ERC mediante la eTFG y la estimación de la albuminuria. Las limitaciones de la determinación de la  eTFG y de la albuminuria  no son siempre tenidas en cuenta. Esta última, por ejemplo, tiene variaciones diarias, y se puede incrementar en episodios de hiperglucemia, presión arterial (PA), dieta hiperproteica, ejercicio físico, infecciones urinarias e insuficiencia cardíaca. De ahí que las diversas sociedades ADA, NKF, y la National Kidney Disease Education Program (NKDEP) recomienden medir la albuminuria varias veces (2-3 muestras) en un período entre 3-6 meses para confirmar la posibilidad de que existe un incremento en los niveles de albuminuria. Este dato es importante puesto que existe una relación directa entre la albuminuria, la ERT y la enfermedad cardiovascular, que empieza con niveles superiores a 30 mg/g de creatinina (una variable continua). De ahí que, en relación a los últimos consensos como el del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), se apueste por  no mantener la nomenclatura de microalbuminuria (30–300 mg/g creatinina)  o macroalbuminuria ( superior a 300 mg/g creatinina).
En cuanto a la enfermedad cardiovascular se señala que aunque la ERC sería un marcador de daño sistémico (órgano diana) de la DM, existen evidencias para apuntar que la ERC por si misma podría contribuir a la patogénesis de la enfermedad cardiovascular (arteriosclerosis, hipertrofia miocárdica, fibrosis cardíaca, calcificación arterial,...). Los mecanismos implicados serían los tradicionales del RCV (HTA, dislipemia...) y otros propios del riñón (acumulación de tóxicos, anemia, alteraciones metabolismo mineral...). Por ello, en el  KDIGO recomiendan prescribir estatinas a todos los pacientes con ERC que no se encuentren en diálisis. En el tema de los fibratos aún no hay excesivas evidencias.
Se hacen eco de las recomendaciones del Joint National Committee (JNC) 8 y de la GPC  KDIGO
en donde los niveles de PA recomendados en DM2 se encontrarían por debajo de  140/90 mmHg con el fin de reducir la MCV y enlentecer la progresión de la ERC. Para todo ello se analizan las pocas evidencias que lo sustentan
Quedan claras las evidencias de los antihipertensivos que actúan sobre el SRAA en los pacientes con ERC en 3º estadio con albuminuria e HTA. Sin embargo la combinación de estos fármacos se desaconseja, pues se  ha demostrado que aumentan el riesgo de hipercaliemia y daño renal. Independientemente de esto en el tratamiento, tanto por los ARA2 como los IECA, deben monitorizarse los niveles de potasio y la función renal. La utilización de los  BRMC en combinación con  SRAA hasta el momento (faltan estudios) ha dado buenos resultados en los niveles de albuminuria y en la función renal. También deben vigilarse los niveles de potasio.
En cuanto al control glucémico, hay que considerar un aspecto importante, pues recuerdan que la HbA1c se afecta con la velocidad de recambio de los eritrocitos, algo que afecta a la imprecisión de este parámetro. En la ERC la vida del hematíe se acorta a medida que la eFG se reduce resultando una reducción del valor de la HbA1c. Además, este parámetro en la ERC se afecta por el equilibrio acido-base, la concentración de la hemoglobina y la temperatura. 
Otro aspecto es que por debajo de la eFG de 60 ml/min/1,73 m2 aumenta el riesgo de hipoglucemia (66% de incremento en el ACCORD). Todo ello hace que si bien la HbA1c entre 7-8% sería lo aconsejable según los estudios en estos pacientes la imprecisión de la HbA1c  dificulta dar recomendaciones claras. De ahí que, tanto por una cosa (imprecisión de la HbA1c) como el riesgo de hipoglucemias, se recomiende para controlar el tratamiento practicar  la automonitorización glucémica en los pacientes. 
En cuanto al tratamiento, tener en cuenta el riesgo aumentado de hipoglucemias  y ajustar las dosis de los ADO (aquellos que precise) y de la insulina a la función renal. En cuanto a la MET aunque está claro que el riesgo de acidosis láctica es bajo hay que tener en cuenta los niveles de eFG para mantener el tratamiento, de tal modo que debería ser reevaluado el tratamiento si la eFG es de 45 ml/min/1,73 m2 (reducir dosis a un máximo de 1000 mg/d) y suspender el tratamiento si es igual o inferior a 30 ml/min/1,73 m2, y en situaciones de riesgo de fallo renal como sepsis, hipotensión, infarto de miocardio…
En cuanto a las SU y las glinidas, se debe ser cautos con la dosis para evitar las hipoglucemias. Evitar la glibenclamida (glyburide); la glimepirida tendría menos hipoglucemias que la glibenclamida, en este sentido. La eliminación de los metabolitos de la glipizida (señalan) no se afecta por la reducción de la eFG, con lo que no habría que ajustar dosis (se recomendaría, por tanto ¿?).  Sin embargo, al contrario de lo publicado, señalan la preocupación de utilizar la repaglinida y la nateglinida en estas situaciones pues incrementaría el riesgo de hipoglucemia (¿?), con lo que habría que ser prudentes con las dosis administradas.
Las GTZ, por su parte al ser completamente metabolizadas por el hígado no precisaría ajustar dosis, pero en ERC deberían evitarse por sus efectos secundarios de retener líquidos, aumentar la  PA e incrementar de riesgo de fractura.
Los inhibidores de las alfa-glucosidasas (acarbosa y miglitol) se absorben muy poco por el tránsito intestinal, aunque sus niveles en plasma pueden elevarse en la ERC. Hay que ser cautos en pacientes con DM2 con eFG cercanos a  30 ml/min/1,73 m2.
Dentro los derivados incretínicos, los análogos GLP-1, el exenatide debería interrumpirse el tratamiento en eFG de 30 ml/min/1,73 m2; y cuando se llega a 60 ml/min/1,73 m2 en el liraglutide (faltan datos, señalan). Sin embargo, en los inhibidores de los DPP-4 al tener bajo riesgo de hipoglucemias pueden utilizarse en la ERC, pero la sitagliptina, saxagliptina, y alogliptin requieren ajustar la dosis del fármaco según la eFG. La linagliptina por su parte no requeriría ajuste de dosis según la función renal. 
El documento es accesible libremente.

.Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care. 2014 Oct;37(10):2864-83. doi: 10.2337/dc14-1296 




domingo, 2 de noviembre de 2014

Sobre los niveles glucémicos y el riesgo cardiovascular

Sobre los niveles glucémicos y el riesgo cardiovascular

Continuamos con el tema de la glucemia y el daño cardiovascular. Comentamos dos artículos recientes con diferente enfoque. Primero, el estudio de Hirakawa Y et al, un posthoc con datos del ADVANCE y publicado en Diabetes Care en agosto,  investigó la asociación entre la variabilidad de los valores de  HbA1c y glucemia basal (GB) entre visitas y el riesgo de eventos microvasculares, macrovasculares y mortalidad por cualquier causa. El análisis se hizo en 4.399 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) del estudio ADVANCE aleatorizados al tratamiento intensivo y que sobrevivieron al menos 24 meses en dicho estudio, y en los que se les evaluó la variabilidad en las mediciones de HbA1c y de GB durante el 3º, 6º, 12º, 18º, y 24º mes, calculando la desviación estándar, el coeficiente de variación, variación de la media, desviación estándar residual y el promedio de la variabilidad real e índices de variabilidad. El seguimiento fue desde los 24 meses estudiados hasta presentar algún evento o fallecer, o continuar hasta finalizar el estudio, a los 3 años de mediana.
Según esto hubo una asociación lineal, tras ajustar la media de la HbA1c durante los 24 meses y factores confusores, entre las desviaciones estándar de HbA1c con un combinado de eventos micro y macrovasculares (P  0,01 por tendencia), con los eventos macrovasculares mayores (P  0,02), y con cualquier causa de mortalidad (P inferior a 0,001).
Sin embargo, no hubieron claras diferencia entre los efectos de desviaciones estandar y los cuatro objetivos fijados, fueran los pacientes del brazo intensivo como del convencional ( todas las  P mayores de  0,05 para homogeneidad).
Este análisis sugiere que la estabilidad glucémica sería un factor de protección de las complicaciones de la DM2, fueran macro o microvasculares. 

El segundo, el  estudio de Selvin et al, publicado este mes en Circulation, intenta relacionar el estado diabético (DM2) y la prediabetes (PREDM) con la incidencia de daño miocárdico subclínico, y todo ello en base a evaluar los niveles de troponina T cardíaca, al tiempo que evalua estos niveles con el riesgo posterior de eventos coronarios o cardíacos. Para ello y utilizando los datos del  Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) se seleccionaron a 9.931 individuos sin enfermedad cardiovascular previa destacando aquellos que entre 1990-92 tuvieron niveles de troponina inferiores a 14 ng/dl (el 99º perceptil de personas sanas) y se les distribuyó según tuvieran diabetes (HbA1c ≥ 6,5%; n = 826), prediabetes (HbA1c entre 5,7%-6,4%; n = 2.172), o fueran normoglucémicos (HbA1c inferior a  5,7%; n = 6.333). A los 6 años de seguimiento (1996-1998) la troponina fue reevaluada al mismo tiempo que el riesgo de progresión a valores de ésta superiores a 14 ng/dl en relación con su categoría glucémica. A su vez, en un análisis posterior en el 2011 (a los 14 años de seguimiento) se evaluó la asociación de la elevación de este parámetro con el riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y cualquier causa de mortalidad, todo ello en relación con su categoría glucémica.  Se documentaron 604 eventos cardiovasculares y 282 muertes de origen cardiovascular entre la visita 2º y 4º.
Según este, en los 8165 individuos sin eventos cardiovasculares el 3,7% con una HbA1c en un rango de normalidad tuvieron niveles elevados de troponina, en comparación con el 6,4% de aquellos con PREDM y el 10,8% de los presentaban DM2. Ajustando las variables según un modelo estadístico ad hoc, el riesgo relativo (RR) asociado de tener una troponina elevada y  de presentar  eventos cardiovasculares o muerte fue de 1,38 (IC 95% 1,07-1,77) en la PREDM y de  2,46 (IC 95% 1,77-3,42) para la DM2. 
Además, las personas con elevaciones de la troponina por encima de los valores considerados de normalidad y con DM2 tienen un riesgo incrementado de enfermedad coronaria, hazard ratio (HR) 3,84 (IC 95% 2,52-5,84), de insuficiencia cardíaca HR 6,37 (IC 95% 4,27-9,51) y de cualquier causa de mortalidad HR 4,36 (IC 95% 3,14-6,07) en comparación con personas con niveles de troponina normales que no tenían DM2.
Este estudio mostraría como el estado glucémico se asociaría con el daño miocárdico subclínico y con los eventos cardiovasculares subsiguientes.
Tanto un estudio, como el otro, reforzarían la idea que el nivel glucémico y sobre todo las variaciones de éste, tienen una repercusión a nivel macrovascular. 

Hirakawa Y, Arima H, Zoungas S, Ninomiya T, Cooper M, Hamet P, et al. Impact of visit-to-visit glycemic variability on the risks of macrovascular and microvascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes: the ADVANCE trial. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2359-65. doi: 10.2337/dc14-0199. Epub 2014 May 8.

Selvin E, Lazo M, Chen Y, Shen L, Rubin J, McEvoy JW, et al. Diabetes mellitus, prediabetes, and incidence of subclinical myocardial damage. Circulation. 2014 Oct 14;130(16):1374-82. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010815. Epub 2014 Aug 22


jueves, 30 de octubre de 2014

El PREDIMED demuestra que es posible revertir el síndrome metabólico con la dieta mediterránea

El PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) demuestra que es posible revertir el síndrome metabólico con la dieta mediterránea

Sobre el estudio PREDIMED hemos hablado ya varias veces en relación a la dieta mediterránea (MedDiet)  suplementada con grasas vegetales en prevención de la diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, esta intervención también ha dado sus frutos en la de prevención de eventos cardiovasculares (AVC), en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en la prevención de los ICTUS, e incluso en la esfera cognitiva.
Sucintamente el estudio inicial se basó en suplementar a un grupo de individuos de alto riesgo cardiovascular con una MedDiet con aceite de oliva virgen o una MedDiet con frutos secos y compararla  a una dieta baja en grasas (dieta control), todo ello sin restricción calórica, y sin generar cambios en el peso o en la actividad física. Esta situación, como vimos, era capaz de prevenir  la aparición de nuevos casos de DM2. Se trató, por tanto de un estudio aleatorizado y multicéntrico en individuos entre 55-80 años de edad sin DM2 pero con alto riesgo cardiovascular tras un seguimiento medio de 4 años.
A los del grupo de la MedDiet con aceite de oliva se les suministró un litro por semana, a los de los frutos secos, 30 gr por día. Al grupo de la dieta pobre en grasas se le dio recomendaciones para reducir este tipo de grasas. En el análisis entre 2003 y 2010 tras un seguimiento de 4,1 años sobre 3.541 pacientes de los que 273 debutaron como DM2 mostró como los hazard ratio (HR) de DM2 incidente frente al grupo control fue de 0,69 en la  MedDiet con aceite de oliva y de  0,81 (IC 95% 0,61-1,08) en MedDiet y frutos secos, Si ambas MedDiet se fusionaban el HR de reducción de riesgo fue del  0,70 (IC 95% 0,54-0,92), o sea una reducción de un 30%.
En este análisis publicado este mes, sin embargo, se estudia si una MedDiet sin restricción calórica tendría alguna repercusión sobre la incidencia y reversión del síndrome metabólico (SM). En esta entrega se analizan los datos de 5.801 individuos con las características antes señaladas. Mediante una análisis de regresión Cox calculando los HR de la incidencia de SM y de reversión del mismo. Se clasificaron como SM si ellos tenían al menos tres criterios como hiperglicemia, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia,  HDL-colesterol bajo o una circunferencia de cintura que cumpliera los criterios de SM.
En una entrega anterior, se analizaron los datos de 1.224 participantes durante un año y se encontró que la adherencia a la MedDiet suplementada con frutos secos revertía el SM con más frecuencia que una dieta baja en grasas (control).
A los 4,8 años de seguimiento se produjeron 960 SM (50%) de los 1919 individuos que no presentaban esta condición al inicio del estudio. El riesgo de desarrollar un SM no difirió entre los  participantes asignados a los diversos grupo de dieta, fueran MedDiet con grasas vegetales o no, de tal modo que los HR de la dieta pobre en grasas frente a MedDiet con aceite de oliva fue de 1,10 (IC 95% 0,94–1,30, p = 0,231) y frente MedDiet con frutos secos HR 1,08 (IC 95% 0,92–1,27, p = 0,3).  Todo ello sin variar el peso corporal y la actividad física en los tres grupos.
Sin embargo, la reversión a la situación previa del SM ocurrió en  958 (28.2%) de los 3.392 participantes que tenían SM al inicio del estudio. En este caso en comparación con el grupo control  la MedDiet con aceite de oliva  HR 1,35 (IC 95% 1,15–1,58, p inferior a  0,001), como la  MedDiet con frutos secos  HR 1,28 (IC 95% 1,08–1,51, p  inferior a 0,001), tuvieron más posibilidades de revertir su SM.
A su vez señalan que si bien el grupo de MedDiet con aceite de oliva  tuvo una disminución significativa tanto de la obesidad central como la glucosa basal  (p = 0,02), el grupo de
 MedDiet con frutos secos, en cambio solo mostró una disminución de la obesidad central.
Señalan, que tanto la  MedDiet suplementada con aceite de oliva como la  MedDiet con frutos secos no se asocia con un incremento de la incidencia de SM,  y sí en cambio tienen mayores probabilidades de revertir éste a la situación basal. Esto significa que, al contrario de lo que parece, la  MedDiet suplementada con grasas vegetales es útil para reducir la obesidad central y la hiperglucemia en individuos de alto riesgo cardiovascular.
Lo importante de esta entrega es que uno de los pilares del SM se tambalea, al producirse la reversión del SM sin modificar el peso ni la actividad física, solo con la dieta y, en este caso,  no baja en grasas si no suplementada con grasas vegetales.

Babio N, Toledo E, Estruch R. Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial. CMAJ 2014; DOI:10.1503 /cmaj.140764. 

Salas –Salvado J, et al. Prevention of Diabetes With Mediterranean Diets. A Subgroup Analysis of a Randomized Trial. Ann Intern Med. 2014;160:1-10.


domingo, 26 de octubre de 2014

La predicción del riesgo cardiovascular en España. La ecuación FRESCO

La predicción del riesgo cardiovascular en España. La ecuación FRESCO

Hace poco hablamos de la ecuación del riesgo realizada en el País Vasco, BASCORE, hoy traemos a colación otra ecuación de riesgo realizada con población española, pero ésta según población proveniente de diversos estudios y lugares de la geografía española.
El objetivo del estudio FRESCO (Función de Riesgo ESpañola de acontecimientos COronarios) ha sido la de realizar una función de riesgo validada de la población española entre 35 y 79 años, de enfermedad coronaria y accidente vásculo-cerebral (AVC). El riesgo de los individuos entre 35-74 años se comparó con la función de riesgo validada del  REGICOR (Registre Gironí del Cor, adaptación de la función de Framingham a la población española, 2003).
Los individuos introducidos forman parte de 11 cohortes de 7 regiones de España estudiadas entre 1992 y 2005 con metodología parecida. Las cohortes estudiadas fueron CORSAIB
(Rigo Carratala et al., 2005) (Islas Baleares), DRECA-2 (Santos et al., 2009)
(Andalucia), MURCIA (Huerta et al., 2010) (Murcia), EMMA (Ramos et al.,
2012), REGICOR (Grau et al., 2007), REUS (Cabré et al., 2008), ZONA FRANCA
(Alzamora et al., 2010) (Cataluña), NAVARRA y RIVANA (Guembe, 1994; Viñes et al., 2007) (Navarra), TALAVERA (Segura Fragoso and Rius, 1999) (Castilla-la Mancha), and ZACARIS (Marín et al., 2006) (Aragón). Todos los participantes (50.408, 53,8% mujeres) fueron seguidos durante una media de 9,3 años (447.516 personas /año) determinando los eventos coronarios fatales y no fatales y AVC fatales y no fatales.
Se registraron las variables de tabaquismo, diabetes, presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), perfil lipídico, e índice de masa corporal (IMC). Los pacientes en tratamiento hipolipemiante fueron excluidos del análisis. La incidencia de enfermedad coronaria y de AVC a los 10 años se estimó mediante modelos de regresión de Cox utilizando medias de covariantes.
Se confeccionaron dos modelos de riesgo para sexos. Ambos fueron ajustados según enfermedad coronaria y AVC. El modelo A se ajustó por edad, tabaquismo, IMC; y el modelo B, por edad, tabaquismo, diabetes, PAS, colesterol, HDL- colesterol, y por interacciones como, fármacos antihipertensivos según PAS, la edad por tabaquismo y la edad por PAS
Según esto en 9,3 años de seguimiento se acumularon 2.973 eventos cardiovasculares, de los que 378 (0,054%) fueron fatales. El estadístico C mejorado del modelo A al modelo B en enfermedad coronaria fue de 0,66 a 0,71 en varones y de 0,70 a 0,74 en mujeres y en el caso de enfermedad coronaria combinado con AVC los resultados fueron de  0,68 a 0,71 en varones y de 0,72 a  0,75 en mujeres, pero no, en cambio, cuando se calculó para AVC únicamente (pobre calibración).
En este aspecto, cabe destacar que las variables relacionadas con los lípidos no se asociaron con la mayor posibilidad de presentar AVC, el cual estuvo principalmente asociado con la edad, el tabaquismo (mujeres), PAS (en varones) y la presencia de diabetes.
Concluyen que estas funciones de riesgo estiman fielmente el riesgo de enfermedad coronaria y de AVC a los 10 años en población adulta (35-79 años) del sur de Europa, teniendo una buena calibración para predecir el riesgo observado en el modelo B. 
La función de Framingham-REGICOR hace una predicción coronaria parecida en el subgrupo entre 35-74 años  pero tiende a sobrestimar el riesgo en la población española. Algo que achacan a la mejoría de los factores de riesgo y a la disminución de la enfermedad coronaria en la población utilizada en el FRESCO, frente a la población del Framingham-REGICOR (1990).
Esta ecuación del riesgo tiene la ventaja, frente a las conocidas en nuestro país, de que minimizar la variabilidad del RCV entre poblaciones, si bien al utilizar cohortes diferentes puede generar una cierta heterogeneidad en los datos introducidos.

Marrugat J, Subirana I, Ramos R, Vila J, Marín-Ibañez A, Guembe MJ, Rigo F, et al; FRESCO Investigators. Derivation and validation of a set of 10-year cardiovascular risk predictive functions in Spain: the FRESCO Study. Prev Med. 2014 Apr;61:66-74. doi: 10.1016/j.ypmed.2013.12.031. Epub 2014 Jan 9.




jueves, 23 de octubre de 2014

La betatrofina y la insulinorresistencia

La betatrofina y la insulinorresistencia

Sobre la betatrofina ya hemos hablado en una ocasión como una sustancia que en animales de experimentación se la ha relacionado con  la regeneración de las células β  pancreáticas. 
La evolución y el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) lleva irremediablemente al fallo de las células  β  pancreáticas con el tiempo sin que exista, hasta el momento, ningún tratamiento que permita enlentecer o revertir este lento e inexorable proceso. De existir algún tratamiento en este sentido marcaría un hito en el tratamiento de la DM2, pues podría conducir a la curación de la enfermedad.
La insulinorresistencia como sustrato fisio-patológico de la enfermedad induce a la hipertrofia de las células  β con las que compensar las necesidades insulínicas;  y este hecho se realiza mediante diversos factores de crecimiento. La identificación de estos factores ayudaría a conocer la fisio-patología del proceso y permitiría desarrollar nuevas líneas terapéuticas.
En este aspecto, existen estudios con los derivados incretínicos, como los análogos de los  glucagon-like peptide-1, con las adipoquinas  incluidas la leptina y la adiponectina, con las mioquinas musculares, tales como la interleuquina -6, y con los derivados tiroideos tipo T3/T4, que influirían en el incremento de la masa celular  β, sin embargo su falta de especificidad y escasos efectos las hace poco atractivas en la terapéutica, hasta el momento.
Como vimos en un post anterior, modelos en ratas de laboratorio a las que se les provocó una insulinorresistencia, se les indujo  la proliferación de las células β  pancreáticas mediante la betatrofina, una hormona que se expresa en las células del hígado y del tejido graso, y con ello la mejora en la tolerancia a la glucosa (Melton et al).
Si bien se conoce el efecto de la betatrofina en modelos animales, no se sabe exactamente su función en los humanos. El propósito de este trabajo es medir las concentraciones de esta sustancia en individuos normales y en aquellos recientemente diagnosticados de DM2, y analizar su asociación con los diversos parámetros antropométricos y metabólicos de estos individuos.
Para ello, se estudiaron a 166 individuos, captados entre octubre del 2012 y noviembre del 2013 (83 controles, y 83 pacientes DM2 recientes), a los que se les realizó un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). Se excluyeron los individuos comprendidos en las dos categorías de prediabetes, y aquellos en tratamiento hipoglucemiante, hipolipídico o antihipertensivo. Se les calculó el peso, índice masas corporal (IMC), circunferencia de cintura, ratio cintura/cadera, presión arterial (PA)...
Se hicieron los cálculos para medir la insulinorresistencia según el “Homeostasis model assesment of insulin resistance (HOMA-IR), el  “HOMA of insulin secretion (HOMA-b)”, y el índice de Matsuda (ISIM). Se calculó la fase inicial de la secreción insulínica (InsAUC30/GluAUC30) como la insulina total debajo de la curva (AUC) dividido por el total de glucosa AUC durante los primeros 30 minutos y la TTOG junto con la secreción insulínica a las dos horas (InsAUC120/
GluAUC120).
El estudio mostró que los niveles de betatrofina fueron significativamente más altos en los pacientes con DM2 que los controles sanos (613,08 [422,19–813,08] frente a 296,57 [196,53–509,46]
pg/ml; P inferior a 0,01). Las concentraciones plasmáticas de betatrofina se correlacionaron positivamente con la TTOG a las dos horas y con la insulina postprandial pero no, o negativamente, con los marcadores de insulinorresistencia HOMA-IR y el ISIM, en el grupo de los DM2.
En el grupo control, la betatrofina solo se asoció positivamente con la edad.
Con este estudio puede afirmarse que los niveles de betatrofina se incrementan significativamente en los pacientes con DM2, en relación con la insulinemia pero no con la insulinoresistencia. Todo ello mostraría que esta hormona tendría un papel en la fisiopatología de la DM2.

Hu H, Sun W, Yu S, Hong X, Qian W, Tang B, Wang D, et al. Increased circulating levels of betatrophin in newly diagnosed type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2014 Oct;37(10):2718-22. doi: 10.2337/dc14-0602. Epub 2014 Jul 14.



domingo, 19 de octubre de 2014

El cumplimiento de los indicadores de proceso se relaciona con los incentivos que recibe el profesional

El cumplimiento de los indicadores de proceso se relaciona con los incentivos que recibe el profesional

Las distintas evaluaciones de los indicadores de estructura, proceso y de resultados intermedios o finales de la redGDPS ha mostrado como unos están relacionados con los otros y que estrategias de mejora de la calidad de la atención producen sus frutos.
Presentamos un trabajo sencillo e independiente que no tiene que ver con nuestra red y que aborda este tema y sobre todo la gran variabilidad entre los indicadores de proceso (IP) entre centros de salud (CS). Definen a los IP  “como aquellos indicadores que miden de forma directa o indirecta la calidad de las actividades que se realizan al paciente”. Los IP incluidos en el  Contrato Programa 2008 del Servicio Andaluz de Salud, son:
“-Porcentaje de pacientes incluidos en Proceso Asistencial
Integrado (PAI) diabetes con al menos una determinación
de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el último año.
- Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una
exploración de pies en el último año.
- Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una
exploración de fondo de ojo en los últimos 2 años”, entre otros.
El objetivo de este estudio es básicamente evaluar el cumplimiento de estos indicadores al tiempo que se relacionan estos resultados con la percepción de incentivos económicos. 
La evaluación se hizo en 6 CS de Aljarafe (Sevilla) en el 2008 elegidos aleatoriamente, sobre pacientes con DM2 mayores de 18 años (población de 3.647 individuos) registrados en la historia clínica electrónica (Diraya) durante el año evaluado. El cálculo del tamaño muestral señaló un número de 348 personas, añadiéndole un incremento de 5% por posibles pérdidas.
Los 366 finalmente evaluados (edad media 66,36 ± 11,56 años, 48,9% mujeres) mostró como los IP con mayor cumplimiento fueron la exploración de los pies (59,6%), HbA1c (44,3%) y perfil lipídico (44%). La evaluación (análisis bivariante) mostró como el cumplimiento de los IP  tuvo una asociación con la percepción o no de incentivos (p = 0,001). El 38,8% tuvieron registrado el cribado de retinopatía diabética y el 33,1% la determinación de microalbuminuria.
Un estudio descriptivo modesto que tiene el valor de asociar el cumplimiento de IP a la motivación no trascendente de unos incentivos económicos, relación esta, que como hemos visto en otros post, a veces no se cumple. El cumplimiento de los IP, aún así, fue pequeño.
Como aspecto negativo la escasa comparación con otros estudios y ninguna referencia a la redGDPS o a estudios poblacionales amplios como el de Cataluña.


Pascual de la Pisa B, Márquez Calzada C, Cuberos Sánchez C, Cruces Jiménez JM, Fernández Gamaza M, Martínez Martínez MI; en representación de los investigadores del estudio DESIDIAB 1. [Compliance with process indicators in people with type 2 diabetes and linking incentives in Primary Care.] [Article in Spanish],  Aten Primaria. 2014 Jun 26. pii: S0212-6567(14)00179-6. doi: 10.1016/j.aprim.2014.05.004. [Epub ahead of print]

jueves, 16 de octubre de 2014

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española


La mortalidad cardiovascular (MCV) es la primera causa de muerte en los países occidentales. Esta causa de muerte está incrementada (entre dos a cuatro veces) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) habida cuenta que esta enfermedad se encuentra asociada  a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y que el padecer la DM2 es en sí mismo un factor de riesgo añadido. Con todo, ha quedado demostrado que padecer una DM2 no incrementa el riesgo de enfermedad coronaria al nivel de haber padecido un evento coronario anterior (equivalente coronario), de ahí que las ecuaciones de riesgo tengan su importancia. Una importancia, si cabe aún mayor, en las regiones del sur de Europa en las que la MCV de estos enfermos es menor y ha ido mejorando en los últimos años. Al hilo de este problema, las recomendaciones de las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC) van en el sentido de diseñar nuevos modelos predictivos que estimen el riesgo cardiovascular -(RCV) en el paciente con DM2, sobre todo si ha sido recientemente diagnosticado.
Estos modelos, sin embargo, se basan en los datos aportados por estudios cuya población difieren de la de nuestro entorno.  De modo que los autores se proponen hacer un modelo predictivo de eventos coronarios fatales y no fatales y de eventos cardiovasculares y hacer una validación interna de la misma.  A su vez se evaluó la discriminación y la capacidad de calibración de la ecuación del UK Prospective Diabetes Study risk engine (UKPDS-RE) y del Framingham Risk Score-Regicor Study (FRS-RS) en su predicción del riesgo coronario en estos pacientes recientemente diagnosticados de DM2, a los 2, 5 y 10 años. Se definió como “discriminación” la capacidad de que la  puntuación obtenida pudiera discriminar futuros casos de entre los que no eran casos, y la “calibración” como la capacidad del modelo de predicción del riesgo de predecir con precisión el nivel absoluto de riesgo que se observaría con el tiempo.
También se describen los FRCV al inicio y las complicaciones micro y macrovasculares, calculando las tasas de incidencia de esas complicaciones y la mortalidad en la cohorte estudiada.
La población utilizada para la valoración prospectiva a los 10 años se compuso de una cohorte prospectiva de  777 pacientes mayores de 24 años diagnosticados de DM2 entre 1998 y 2000,  que forma parte de una población de 65.651 personas atendidas desde la atención primaria (61 cupos médicos del Servicio Vasco de Salud (España)). La información se extrajo de la documentación del sistema sanitario (ICD-9) y las defunciones del registro de mortalidad (ICD-10). Se incluyeron a los pacientes sin ECV al inicio (659/777) y que tuvieran disponibles todas las variables (605/659). El estudio acumuló 6.229 pacientes por año de observación durante un seguimiento medio de 8 años y una mediana de 10 años.  En este tiempo se acumularon 220 defunciones (28,3% de los pacientes).
Coincide este estudio con el UKPDS en el que el 40% de los pacientes tuvieron una o más complicaciones relacionadas con la DM en el diagnóstico, más comunes en varones (44,2%) que en mujeres  (33,2%; p inferior a 0,01).
De estos se registraron los FRCV, los eventos coronarios fatales y no fatales,  los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Calculándose los predictores de dichos eventos cardiovasculares mediante modelos estadísticos Cox, al tiempo que se evaluaba la discriminación y calibración del riesgo del nuevo modelo mediante las ecuaciones de  UKPDS-RE y  FRS-RS.
Según esto, y siendo consciente que las tasas de incidencia por 1000 pacientes y año de las complicaciones micro y macrovasculares, la edad, el ratio no-HDL-colesterol/HDL-colesterol, la HbA1c, la presión sistólica (PAS) y el tabaquismo era predictores de eventos cardiovasculares, se confeccionó el modelo de riesgo.  Tanto la UKPDS-RE como la  FRS-RS mostraron una inadecuada discriminación (estadístico Uno C  0,62  y 0,58, respectivamente) y calibración (24% de sobreestimación en el primero y un 51% de infraestimación en el segundo) para discriminar el riesgo coronario. Sin embargo, la calibración y discriminación interna de la ecuación -Basque Country risk engine (BASCORE)- para el desarrollo de la enfermedad coronaria fatal o no fatal o la enfermedad cardiovascular a los 2, y 5 años fue aceptable, aunque no a los 10 años. Según éste, los eventos coronarios fatales o no fatales se incrementaron un 24% por cada 1% de incremento de la HbA1c y un 74% si el ratio no HDL-c/HDL-c fue mayor de 5, y se reducía un 64% si el paciente no era fumador.

Piniés JA, González-Carril F, Arteagoitia JM, Irigoien I, Altzibar JM, Rodriguez-Murua JL, Echevarriarteun L; Sentinel Practice Network of the Basque Country.  Development of a prediction model for fatal and non-fatal coronary heart disease and cardiovascular disease in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: The Basque Country Prospective Complications and Mortality Study risk engine (BASCORE). Diabetologia. 2014 Nov;57(11):2324-33. doi: 10.1007/s00125-014-3370-1. Epub 2014 Sep 12.


domingo, 12 de octubre de 2014

¿Es posible la remisión de la diabetes tipo 2 sin cirugía bariátrica?

¿Es posible la remisión de la diabetes tipo 2 sin cirugía bariátrica?

El tema de la posible remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) ha sido valorado ampliamente como un efecto beneficioso de la cirugía bariátrica y a gran distancia como un efecto en el cambio de los estilos de vida con pérdida de peso en el estudio Look AHEAD (puedes ampliar la información haciendo click en ambos términos en el blog). La idea de que se puede volver a una situación de normoglucemia sin precisar medicación antidiabética actuando sobre los estilos de vida es lo que sugirió el post hoc del estudio Look AHEAD.
La palabra “remisión” ha sido cogida por la American Diabetes Association (ADA) de la literatura oncológica para definir la vuelta a niveles de glucemia por debajo del umbral de diabetes (DM) y sin medicación o intervención quirúrgica. Así, existirían tres tipos de situaciones: la remisión parcial, o la de volver a estado prediabético durante al menos un año (HbA1c  5,7–6,4%, glucemia basal (GB) 100-125 mg/dl). Remisión completa, o alcanzar la normoglucemia durante un año (HbA1c 5,7%, GB 100 mg/dl). Y la remisión prolongada (o “cura” de la DM2) mantenerse en remisión completa al menos 5 años. En todas las situaciones siempre en ausencia de medicación antidiabética o intervención quirúrgica..
Este estudio que comentamos intenta describir las tasas de incidencia de variables asociadas a la remisión en individuos adultos con DM2 en tratamiento habitual, excluyendo la cirugía bariátrica en diversas razas de una cohorte retrospectiva.
La población estudiada proviene del “Kaiser Permanente Northern California (KPNC)” de Estados Unidos, un sistema de provisión sanitaria de aquel país.  La extracción de los pacientes se hizo aplicando un algoritmo validado en base a diferentes palabras clave, incluyendo una muestra de 197.699 pacientes a partir del 2005, excluyendo de estos a la diabetes gestacional, a los pacientes tipo 1, al antecedente de cirugía bariátrica…quedando al final 122. 781 pacientes que se incluyeron en el análisis, que fueron seguidos desde enero del 2005. En el seguimiento se destacó si hubo algún caso de remisión, si no existieron beneficios de más de 3 meses, si hubo defunciones y la finalización del estudio (31 diciembre 2011). Se determinó la densidad de incidencia (DI) (número de remisiones por 1000 personas /año) de remisión parcial, completa y prolongada separadamente y la DI de algún tipo de remisión (% de personas con alguna remisión en los 7 años de seguimiento).
Según esto, la DI de remisión parcial fue del 2,8 (IC 95% 2,6-2,9), de completa 0,24 (IV 95% 0,20–0,28) y de prolongada 0,04 (IC 95% 0,01–0,06).
A los 7 años de seguimiento la incidencia acumulada de remisión parcial fue  1,47% (IC 95% 1,40–1,54%), completa 0,14% (IC 95% 0,12–0,16%), y prolongada 0,007% (IC 95% 0,003–0,020%); y a su vez la incidencia acumulada de alcanzar algún tipo de remisión fue 1,60% (IC 1,53–1,68%) en el total de la cohorte, y de 4,6% (IC 95% 4,3–4,9%) en el subgrupo de pacientes con DM2 recientes (menos de dos años del diagnóstico).
Todo ello nos indica que la remisión es posible, aunque rara y difícil, sobre todo en el DM2 más evolucionado. 

Karter AJ1, Nundy S2, Parker MM3, Moffet HH3, Huang ES4. Incidence of Remission in Adults With Type 2 Diabetes: The Diabetes & Aging Study. Diabetes Care. 2014 Sep 17. pii: DC_140874. [Epub ahead of print]


jueves, 9 de octubre de 2014

¿Cuáles son las experiencias de los pacientes con diabetes en el primer nivel asistencial?

¿Cuáles son las experiencias de los pacientes con diabetes en el primer nivel asistencial?

Sobre los pacientes con diabetes (DM) no solemos hablar, y no lo hacemos porque no se publica demasiado sobre este asunto. Sobre la calidad de vida se escribe como algo cuantificable en base a ciertas fórmulas sin que se aborde claramente cuál es la opinión del paciente con DM con respecto a su enfermedad y el sistema de atención sanitaria. Valorar el punto de vista del paciente es algo muy interesante.
En este aspecto, la administración de U.K. entiende que el punto de vista del paciente es muy  importante para mejorar el diseño y planificación de los servicios sanitarios con los que mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En este país, este cometido está a cargo de los Centros de Salud (CS) (Family practices) que con una media de 3,5 médicos del primer nivel (MF) por centro que se encargan de listas de alrededor de 6,745 pacientes de media y que con una atención continuada e integral  incrementa las oportunidades de hacer actividades preventivas en este tipo de pacientes. Sin embargo, se desconoce la opinión del paciente en relación a si existen los mismos cuidados, la misma calidad en la atención según la edad, raza, o nivel de salud del paciente con DM.
Algo que preocupa, pues es conocido que presentar multimorbilidad (dos o más enfermedades crónicas) influye en la mala calidad de vida, en la mortalidad prematura  y en el hecho de ser ingresado en alguna institución.
Éste es un estudio diferente, pues describe las experiencias de los pacientes con DM en Inglaterra determinando las variaciones según la experiencia de estos según características sociodemográficas y de salud.
Las cuestiones que analizan son: 1.- ¿ Cómo las personas con DM describen sus experiencias en el primer nivel asistencial (AP) al MF y cuál es la diferencia en comparación con aquellos sin DM?, 2.- ¿Empeoran o mejoran sus experiencias con AP los pacientes con DM con comorbilidad con respecto a aquellos que solo tienen DM? Y por último, y 3.- ¿Existen diferencias en la experiencia de los pacientes según las características sociodemográficas y de salud en aquellos con DM?
Los datos se recogieron a partir de una encuesta nacional sobre las experiencias de los pacientes en AP, la General Practice Patient Survey (GPPS), sobre 906.578 pacientes de 8.254 CS de Inglaterra.
La tasa de respuestas fue del 37,8% sobre 2,7 millones de pacientes registrados en las CS (media de 127 respondedores por CS) durante 6 meses. El 55% fueron mujeres y el 48% tuvieron una edad superior a 65 años, el 27% tenían DM sola, y el 30% DM además de otra condición crónica, y el 43% DM restantes además tenían dos o más comorbilidades crónicas.
Según esto las personas con DM tuvieron más o igual intención de comunicar sus buenas experiencias en los 6-7 ítems (acceso, continuidad, comunicación …) relacionados con la AP en que las personas sin DM, tras ajustarlo por edad, sexo, raza y estatus socio-económico (diferencias ajustadas entre 0,88–3,20%; odds ratios [OR] IC 95% 1,07 a–1,18; P inferior a 0,001). El 72% de los pacientes con DM que eran atendidos por más de un médico mostraron su preferencia por uno en particular; y entre los que preferían un médico en particular el 75% señalaron que fueron capaces de ver o contactar con su médico siempre o casi siempre. 
Con respecto a los pacientes con DM y comorbilidad fueron más propensos a comunicar sus malas experiencias, particularmente las relacionadas con el acceso y a las citas de AP; en este aspecto los pacientes con DM sin otra condición, en comparación con aquellos sin DM su OR fue de 1,22 (IC 95% 1,17–1,28),  y en aquellos con DM con 3 o más condiciones patológicas comparados con los no DM  su OR fue de  0,87 (IC 95% 0,83–0,91).
Concluyen que las personas con DM en Inglaterra comunican en la mayoría de los ítems  unas experiencias relacionadas con AP al menos tan buenas como aquellos que no son DM. Sin embargo, se necesitarían mejoras en AP para aquellas personas con DM con comorbilidad de largo tiempo, entre las que se incluirían mejores accesos y comunicación en relación a la gestión de las citas. 


Paddison CA, Saunders CL, Abel GA, Payne RA, Adler AI, Graffy JP, Roland MO. How Do People With Diabetes Describe Their Experiences in Primary Care? Evidence From 85,760 Patients With Self-Reported Diabetes From the English General Practice Patient Survey.
Diabetes Care. 2014 Sep 30. pii: DC_141095. [Epub ahead of print]


domingo, 5 de octubre de 2014

La combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos

La combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos

No hace mucho comentamos en un post el incremento ponderal medio que el tratamiento insulínico genera tras su prescripción a un individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Un incremento ponderal nada desdeñable que puede llegar a  los 5 kg, según los países. En este sentido, de un tiempo a esta parte se oye hablar de la utilización de análogos de los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide (GLP-1) junto con la insulina basal (ISNB) con el objetivo de. al tiempo que se disminuyen las necesidades de unidades de ISN (reduciendo el riesgo de hipoglucemia), se invierta o se atenúe, esta tendencia ponderal. Por regla general, los GLP-1 son fármacos utilizados en el segundo o tercer escalón terapéutico en pacientes con DM2  obesos (estadio 2, o más) dada su característica de reducir el peso corporal. Sin embargo, son inyectables, caros y sometidos a un informe médico que justifique su prescripción en algunas administraciones sanitarias públicas de nuestro país. 
Mientras la INSB controla la glucemia basal, los análogos GLP-1 reducirían la glucemia postprandial, al inhibir el vaciado gástrico, estimular secreción insulínica dependiente de la ingesta y suprimir la hiperglucagonemia,  lo que las haría, al menos teóricamente, complementarias.
El estudio que comentamos intenta evaluar este efecto en el manejo de control metabólico del paciente con DM2, en forma de revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). O sea, el efecto de la combinación de ambos fármacos en los objetivos de buen control metabólico, hipoglucemia, y control ponderal.
Se hizo una búsqueda según los criterios de “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)” entre junio del 1950 hasta julio del 2014 en las bases de datos de Embase, PubMed, Cochrane, Web of Knowledge, FDA.gov, y ClinicalTrials.gov en base a palabras clave (términos MeSH), considerando a los ECA incluídos que incluyeran ambas familias de moléculas y tuviera una duración de al menos 8 semanas entre la intervención y los cambios en la HbA1c, siendo los objetivos evaluados, los cambios en la HbA1c, la proporción de individuos que alcanzaran el nivel de HbA1c igual o inferior a 7,0% y el número de individuos con algún episodio de hipoglucemia o cambios en el peso entre el inicio y el final de la intervención.
La importancia de este metaanálisis, a su vez, es que no hubo intromisión en el diseño ni financiación comercial externa, aunque solo dos de los estudios evaluados no tuvieron financiación de la industria. 
Se identificaron 2.905 estudios de los que solo 15 (4348 individuos) se incluyeron en el análisis. Nueve de estos habían sido publicados este último año. Siendo la duración media de estos de 24,8 semanas (12-36 semanas), y de la enfermedad 12,2 años (7,9–17,1 años). La HbA1c media al inicio fue de 8,13% (7,4-8,8%) y el peso medio de 32,9 kg/m² (25,2–39,6 Kg).
En comparación con otros tratamientos antidiabéticos la combinación de ISNB+GLP-1 disminuyó la HbA1c en –0,44% (IC 95% 0,60 –0,29), y mejoró la probabilidad de alcanzar el objetivo de HbA1c del 7% o menor, con un riesgo relativo (RR) de 1,92 (IC 95% 1,43 -2,56), no incrementando el riesgo de hipoglucemia RR 0,99 (IC 95% 0,76-1,29) y generando una reducción ponderal de –3,2 kg (IC 95% –4,90 a –1,54).
Si se comparaba con regímenes basal-bolus el tratamiento con ISNB+GLP-1 alcanzó una reducción media de la HbA1c del –0,1% (–0,17 a –0,02), lo que es muy interesante dado que esto supuso un menor riesgo de hipoglucemia RR 0,67 (0,56 a 0,80) y mayor pérdida ponderal –5,66 kg (–9,8 a –1,51).
En conclusión, a riesgo de nuevas evidencia, la combinación ISNB+GLP-1 sería una buena opción en pacientes con sobrepeso/obesidad en tratamiento con ISN o en combinación de antidiabéticos orales, cuando estos no consiguen alcanzar el objetivo glucémico. Habrá que evaluar la coste-efectividad de dicho cambio para poder hacer una recomendación precisa.

Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R.Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014 Sep 11. pii: S0140-6736(14)61335-0. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61335-0. [Epub ahead of print]