domingo, 19 de octubre de 2014

El cumplimiento de los indicadores de proceso se relaciona con los incentivos que recibe el profesional

El cumplimiento de los indicadores de proceso se relaciona con los incentivos que recibe el profesional

Las distintas evaluaciones de los indicadores de estructura, proceso y de resultados intermedios o finales de la redGDPS ha mostrado como unos están relacionados con los otros y que estrategias de mejora de la calidad de la atención producen sus frutos.
Presentamos un trabajo sencillo e independiente que no tiene que ver con nuestra red y que aborda este tema y sobre todo la gran variabilidad entre los indicadores de proceso (IP) entre centros de salud (CS). Definen a los IP  “como aquellos indicadores que miden de forma directa o indirecta la calidad de las actividades que se realizan al paciente”. Los IP incluidos en el  Contrato Programa 2008 del Servicio Andaluz de Salud, son:
“-Porcentaje de pacientes incluidos en Proceso Asistencial
Integrado (PAI) diabetes con al menos una determinación
de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el último año.
- Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una
exploración de pies en el último año.
- Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una
exploración de fondo de ojo en los últimos 2 años”, entre otros.
El objetivo de este estudio es básicamente evaluar el cumplimiento de estos indicadores al tiempo que se relacionan estos resultados con la percepción de incentivos económicos. 
La evaluación se hizo en 6 CS de Aljarafe (Sevilla) en el 2008 elegidos aleatoriamente, sobre pacientes con DM2 mayores de 18 años (población de 3.647 individuos) registrados en la historia clínica electrónica (Diraya) durante el año evaluado. El cálculo del tamaño muestral señaló un número de 348 personas, añadiéndole un incremento de 5% por posibles pérdidas.
Los 366 finalmente evaluados (edad media 66,36 ± 11,56 años, 48,9% mujeres) mostró como los IP con mayor cumplimiento fueron la exploración de los pies (59,6%), HbA1c (44,3%) y perfil lipídico (44%). La evaluación (análisis bivariante) mostró como el cumplimiento de los IP  tuvo una asociación con la percepción o no de incentivos (p = 0,001). El 38,8% tuvieron registrado el cribado de retinopatía diabética y el 33,1% la determinación de microalbuminuria.
Un estudio descriptivo modesto que tiene el valor de asociar el cumplimiento de IP a la motivación no trascendente de unos incentivos económicos, relación esta, que como hemos visto en otros post, a veces no se cumple. El cumplimiento de los IP, aún así, fue pequeño.
Como aspecto negativo la escasa comparación con otros estudios y ninguna referencia a la redGDPS o a estudios poblacionales amplios como el de Cataluña.


Pascual de la Pisa B, Márquez Calzada C, Cuberos Sánchez C, Cruces Jiménez JM, Fernández Gamaza M, Martínez Martínez MI; en representación de los investigadores del estudio DESIDIAB 1. [Compliance with process indicators in people with type 2 diabetes and linking incentives in Primary Care.] [Article in Spanish],  Aten Primaria. 2014 Jun 26. pii: S0212-6567(14)00179-6. doi: 10.1016/j.aprim.2014.05.004. [Epub ahead of print]

jueves, 16 de octubre de 2014

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española


La mortalidad cardiovascular (MCV) es la primera causa de muerte en los países occidentales. Esta causa de muerte está incrementada (entre dos a cuatro veces) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) habida cuenta que esta enfermedad se encuentra asociada  a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y que el padecer la DM2 es en sí mismo un factor de riesgo añadido. Con todo, ha quedado demostrado que padecer una DM2 no incrementa el riesgo de enfermedad coronaria al nivel de haber padecido un evento coronario anterior (equivalente coronario), de ahí que las ecuaciones de riesgo tengan su importancia. Una importancia, si cabe aún mayor, en las regiones del sur de Europa en las que la MCV de estos enfermos es menor y ha ido mejorando en los últimos años. Al hilo de este problema, las recomendaciones de las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC) van en el sentido de diseñar nuevos modelos predictivos que estimen el riesgo cardiovascular -(RCV) en el paciente con DM2, sobre todo si ha sido recientemente diagnosticado.
Estos modelos, sin embargo, se basan en los datos aportados por estudios cuya población difieren de la de nuestro entorno.  De modo que los autores se proponen hacer un modelo predictivo de eventos coronarios fatales y no fatales y de eventos cardiovasculares y hacer una validación interna de la misma.  A su vez se evaluó la discriminación y la capacidad de calibración de la ecuación del UK Prospective Diabetes Study risk engine (UKPDS-RE) y del Framingham Risk Score-Regicor Study (FRS-RS) en su predicción del riesgo coronario en estos pacientes recientemente diagnosticados de DM2, a los 2, 5 y 10 años. Se definió como “discriminación” la capacidad de que la  puntuación obtenida pudiera discriminar futuros casos de entre los que no eran casos, y la “calibración” como la capacidad del modelo de predicción del riesgo de predecir con precisión el nivel absoluto de riesgo que se observaría con el tiempo.
También se describen los FRCV al inicio y las complicaciones micro y macrovasculares, calculando las tasas de incidencia de esas complicaciones y la mortalidad en la cohorte estudiada.
La población utilizada para la valoración prospectiva a los 10 años se compuso de una cohorte prospectiva de  777 pacientes mayores de 24 años diagnosticados de DM2 entre 1998 y 2000,  que forma parte de una población de 65.651 personas atendidas desde la atención primaria (61 cupos médicos del Servicio Vasco de Salud (España)). La información se extrajo de la documentación del sistema sanitario (ICD-9) y las defunciones del registro de mortalidad (ICD-10). Se incluyeron a los pacientes sin ECV al inicio (659/777) y que tuvieran disponibles todas las variables (605/659). El estudio acumuló 6.229 pacientes por año de observación durante un seguimiento medio de 8 años y una mediana de 10 años.  En este tiempo se acumularon 220 defunciones (28,3% de los pacientes).
Coincide este estudio con el UKPDS en el que el 40% de los pacientes tuvieron una o más complicaciones relacionadas con la DM en el diagnóstico, más comunes en varones (44,2%) que en mujeres  (33,2%; p inferior a 0,01).
De estos se registraron los FRCV, los eventos coronarios fatales y no fatales,  los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Calculándose los predictores de dichos eventos cardiovasculares mediante modelos estadísticos Cox, al tiempo que se evaluaba la discriminación y calibración del riesgo del nuevo modelo mediante las ecuaciones de  UKPDS-RE y  FRS-RS.
Según esto, y siendo consciente que las tasas de incidencia por 1000 pacientes y año de las complicaciones micro y macrovasculares, la edad, el ratio no-HDL-colesterol/HDL-colesterol, la HbA1c, la presión sistólica (PAS) y el tabaquismo era predictores de eventos cardiovasculares, se confeccionó el modelo de riesgo.  Tanto la UKPDS-RE como la  FRS-RS mostraron una inadecuada discriminación (estadístico Uno C  0,62  y 0,58, respectivamente) y calibración (24% de sobreestimación en el primero y un 51% de infraestimación en el segundo) para discriminar el riesgo coronario. Sin embargo, la calibración y discriminación interna de la ecuación -Basque Country risk engine (BASCORE)- para el desarrollo de la enfermedad coronaria fatal o no fatal o la enfermedad cardiovascular a los 2, y 5 años fue aceptable, aunque no a los 10 años. Según éste, los eventos coronarios fatales o no fatales se incrementaron un 24% por cada 1% de incremento de la HbA1c y un 74% si el ratio no HDL-c/HDL-c fue mayor de 5, y se reducía un 64% si el paciente no era fumador.

Piniés JA, González-Carril F, Arteagoitia JM, Irigoien I, Altzibar JM, Rodriguez-Murua JL, Echevarriarteun L; Sentinel Practice Network of the Basque Country.  Development of a prediction model for fatal and non-fatal coronary heart disease and cardiovascular disease in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: The Basque Country Prospective Complications and Mortality Study risk engine (BASCORE). Diabetologia. 2014 Nov;57(11):2324-33. doi: 10.1007/s00125-014-3370-1. Epub 2014 Sep 12.


domingo, 12 de octubre de 2014

¿Es posible la remisión de la diabetes tipo 2 sin cirugía bariátrica?

¿Es posible la remisión de la diabetes tipo 2 sin cirugía bariátrica?

El tema de la posible remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) ha sido valorado ampliamente como un efecto beneficioso de la cirugía bariátrica y a gran distancia como un efecto en el cambio de los estilos de vida con pérdida de peso en el estudio Look AHEAD (puedes ampliar la información haciendo click en ambos términos en el blog). La idea de que se puede volver a una situación de normoglucemia sin precisar medicación antidiabética actuando sobre los estilos de vida es lo que sugirió el post hoc del estudio Look AHEAD.
La palabra “remisión” ha sido cogida por la American Diabetes Association (ADA) de la literatura oncológica para definir la vuelta a niveles de glucemia por debajo del umbral de diabetes (DM) y sin medicación o intervención quirúrgica. Así, existirían tres tipos de situaciones: la remisión parcial, o la de volver a estado prediabético durante al menos un año (HbA1c  5,7–6,4%, glucemia basal (GB) 100-125 mg/dl). Remisión completa, o alcanzar la normoglucemia durante un año (HbA1c 5,7%, GB 100 mg/dl). Y la remisión prolongada (o “cura” de la DM2) mantenerse en remisión completa al menos 5 años. En todas las situaciones siempre en ausencia de medicación antidiabética o intervención quirúrgica..
Este estudio que comentamos intenta describir las tasas de incidencia de variables asociadas a la remisión en individuos adultos con DM2 en tratamiento habitual, excluyendo la cirugía bariátrica en diversas razas de una cohorte retrospectiva.
La población estudiada proviene del “Kaiser Permanente Northern California (KPNC)” de Estados Unidos, un sistema de provisión sanitaria de aquel país.  La extracción de los pacientes se hizo aplicando un algoritmo validado en base a diferentes palabras clave, incluyendo una muestra de 197.699 pacientes a partir del 2005, excluyendo de estos a la diabetes gestacional, a los pacientes tipo 1, al antecedente de cirugía bariátrica…quedando al final 122. 781 pacientes que se incluyeron en el análisis, que fueron seguidos desde enero del 2005. En el seguimiento se destacó si hubo algún caso de remisión, si no existieron beneficios de más de 3 meses, si hubo defunciones y la finalización del estudio (31 diciembre 2011). Se determinó la densidad de incidencia (DI) (número de remisiones por 1000 personas /año) de remisión parcial, completa y prolongada separadamente y la DI de algún tipo de remisión (% de personas con alguna remisión en los 7 años de seguimiento).
Según esto, la DI de remisión parcial fue del 2,8 (IC 95% 2,6-2,9), de completa 0,24 (IV 95% 0,20–0,28) y de prolongada 0,04 (IC 95% 0,01–0,06).
A los 7 años de seguimiento la incidencia acumulada de remisión parcial fue  1,47% (IC 95% 1,40–1,54%), completa 0,14% (IC 95% 0,12–0,16%), y prolongada 0,007% (IC 95% 0,003–0,020%); y a su vez la incidencia acumulada de alcanzar algún tipo de remisión fue 1,60% (IC 1,53–1,68%) en el total de la cohorte, y de 4,6% (IC 95% 4,3–4,9%) en el subgrupo de pacientes con DM2 recientes (menos de dos años del diagnóstico).
Todo ello nos indica que la remisión es posible, aunque rara y difícil, sobre todo en el DM2 más evolucionado. 

Karter AJ1, Nundy S2, Parker MM3, Moffet HH3, Huang ES4. Incidence of Remission in Adults With Type 2 Diabetes: The Diabetes & Aging Study. Diabetes Care. 2014 Sep 17. pii: DC_140874. [Epub ahead of print]


jueves, 9 de octubre de 2014

¿Cuáles son las experiencias de los pacientes con diabetes en el primer nivel asistencial?

¿Cuáles son las experiencias de los pacientes con diabetes en el primer nivel asistencial?

Sobre los pacientes con diabetes (DM) no solemos hablar, y no lo hacemos porque no se publica demasiado sobre este asunto. Sobre la calidad de vida se escribe como algo cuantificable en base a ciertas fórmulas sin que se aborde claramente cuál es la opinión del paciente con DM con respecto a su enfermedad y el sistema de atención sanitaria. Valorar el punto de vista del paciente es algo muy interesante.
En este aspecto, la administración de U.K. entiende que el punto de vista del paciente es muy  importante para mejorar el diseño y planificación de los servicios sanitarios con los que mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En este país, este cometido está a cargo de los Centros de Salud (CS) (Family practices) que con una media de 3,5 médicos del primer nivel (MF) por centro que se encargan de listas de alrededor de 6,745 pacientes de media y que con una atención continuada e integral  incrementa las oportunidades de hacer actividades preventivas en este tipo de pacientes. Sin embargo, se desconoce la opinión del paciente en relación a si existen los mismos cuidados, la misma calidad en la atención según la edad, raza, o nivel de salud del paciente con DM.
Algo que preocupa, pues es conocido que presentar multimorbilidad (dos o más enfermedades crónicas) influye en la mala calidad de vida, en la mortalidad prematura  y en el hecho de ser ingresado en alguna institución.
Éste es un estudio diferente, pues describe las experiencias de los pacientes con DM en Inglaterra determinando las variaciones según la experiencia de estos según características sociodemográficas y de salud.
Las cuestiones que analizan son: 1.- ¿ Cómo las personas con DM describen sus experiencias en el primer nivel asistencial (AP) al MF y cuál es la diferencia en comparación con aquellos sin DM?, 2.- ¿Empeoran o mejoran sus experiencias con AP los pacientes con DM con comorbilidad con respecto a aquellos que solo tienen DM? Y por último, y 3.- ¿Existen diferencias en la experiencia de los pacientes según las características sociodemográficas y de salud en aquellos con DM?
Los datos se recogieron a partir de una encuesta nacional sobre las experiencias de los pacientes en AP, la General Practice Patient Survey (GPPS), sobre 906.578 pacientes de 8.254 CS de Inglaterra.
La tasa de respuestas fue del 37,8% sobre 2,7 millones de pacientes registrados en las CS (media de 127 respondedores por CS) durante 6 meses. El 55% fueron mujeres y el 48% tuvieron una edad superior a 65 años, el 27% tenían DM sola, y el 30% DM además de otra condición crónica, y el 43% DM restantes además tenían dos o más comorbilidades crónicas.
Según esto las personas con DM tuvieron más o igual intención de comunicar sus buenas experiencias en los 6-7 ítems (acceso, continuidad, comunicación …) relacionados con la AP en que las personas sin DM, tras ajustarlo por edad, sexo, raza y estatus socio-económico (diferencias ajustadas entre 0,88–3,20%; odds ratios [OR] IC 95% 1,07 a–1,18; P inferior a 0,001). El 72% de los pacientes con DM que eran atendidos por más de un médico mostraron su preferencia por uno en particular; y entre los que preferían un médico en particular el 75% señalaron que fueron capaces de ver o contactar con su médico siempre o casi siempre. 
Con respecto a los pacientes con DM y comorbilidad fueron más propensos a comunicar sus malas experiencias, particularmente las relacionadas con el acceso y a las citas de AP; en este aspecto los pacientes con DM sin otra condición, en comparación con aquellos sin DM su OR fue de 1,22 (IC 95% 1,17–1,28),  y en aquellos con DM con 3 o más condiciones patológicas comparados con los no DM  su OR fue de  0,87 (IC 95% 0,83–0,91).
Concluyen que las personas con DM en Inglaterra comunican en la mayoría de los ítems  unas experiencias relacionadas con AP al menos tan buenas como aquellos que no son DM. Sin embargo, se necesitarían mejoras en AP para aquellas personas con DM con comorbilidad de largo tiempo, entre las que se incluirían mejores accesos y comunicación en relación a la gestión de las citas. 


Paddison CA, Saunders CL, Abel GA, Payne RA, Adler AI, Graffy JP, Roland MO. How Do People With Diabetes Describe Their Experiences in Primary Care? Evidence From 85,760 Patients With Self-Reported Diabetes From the English General Practice Patient Survey.
Diabetes Care. 2014 Sep 30. pii: DC_141095. [Epub ahead of print]


domingo, 5 de octubre de 2014

La combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos

La combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos

No hace mucho comentamos en un post el incremento ponderal medio que el tratamiento insulínico genera tras su prescripción a un individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Un incremento ponderal nada desdeñable que puede llegar a  los 5 kg, según los países. En este sentido, de un tiempo a esta parte se oye hablar de la utilización de análogos de los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide (GLP-1) junto con la insulina basal (ISNB) con el objetivo de. al tiempo que se disminuyen las necesidades de unidades de ISN (reduciendo el riesgo de hipoglucemia), se invierta o se atenúe, esta tendencia ponderal. Por regla general, los GLP-1 son fármacos utilizados en el segundo o tercer escalón terapéutico en pacientes con DM2  obesos (estadio 2, o más) dada su característica de reducir el peso corporal. Sin embargo, son inyectables, caros y sometidos a un informe médico que justifique su prescripción en algunas administraciones sanitarias públicas de nuestro país. 
Mientras la INSB controla la glucemia basal, los análogos GLP-1 reducirían la glucemia postprandial, al inhibir el vaciado gástrico, estimular secreción insulínica dependiente de la ingesta y suprimir la hiperglucagonemia,  lo que las haría, al menos teóricamente, complementarias.
El estudio que comentamos intenta evaluar este efecto en el manejo de control metabólico del paciente con DM2, en forma de revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). O sea, el efecto de la combinación de ambos fármacos en los objetivos de buen control metabólico, hipoglucemia, y control ponderal.
Se hizo una búsqueda según los criterios de “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)” entre junio del 1950 hasta julio del 2014 en las bases de datos de Embase, PubMed, Cochrane, Web of Knowledge, FDA.gov, y ClinicalTrials.gov en base a palabras clave (términos MeSH), considerando a los ECA incluídos que incluyeran ambas familias de moléculas y tuviera una duración de al menos 8 semanas entre la intervención y los cambios en la HbA1c, siendo los objetivos evaluados, los cambios en la HbA1c, la proporción de individuos que alcanzaran el nivel de HbA1c igual o inferior a 7,0% y el número de individuos con algún episodio de hipoglucemia o cambios en el peso entre el inicio y el final de la intervención.
La importancia de este metaanálisis, a su vez, es que no hubo intromisión en el diseño ni financiación comercial externa, aunque solo dos de los estudios evaluados no tuvieron financiación de la industria. 
Se identificaron 2.905 estudios de los que solo 15 (4348 individuos) se incluyeron en el análisis. Nueve de estos habían sido publicados este último año. Siendo la duración media de estos de 24,8 semanas (12-36 semanas), y de la enfermedad 12,2 años (7,9–17,1 años). La HbA1c media al inicio fue de 8,13% (7,4-8,8%) y el peso medio de 32,9 kg/m² (25,2–39,6 Kg).
En comparación con otros tratamientos antidiabéticos la combinación de ISNB+GLP-1 disminuyó la HbA1c en –0,44% (IC 95% 0,60 –0,29), y mejoró la probabilidad de alcanzar el objetivo de HbA1c del 7% o menor, con un riesgo relativo (RR) de 1,92 (IC 95% 1,43 -2,56), no incrementando el riesgo de hipoglucemia RR 0,99 (IC 95% 0,76-1,29) y generando una reducción ponderal de –3,2 kg (IC 95% –4,90 a –1,54).
Si se comparaba con regímenes basal-bolus el tratamiento con ISNB+GLP-1 alcanzó una reducción media de la HbA1c del –0,1% (–0,17 a –0,02), lo que es muy interesante dado que esto supuso un menor riesgo de hipoglucemia RR 0,67 (0,56 a 0,80) y mayor pérdida ponderal –5,66 kg (–9,8 a –1,51).
En conclusión, a riesgo de nuevas evidencia, la combinación ISNB+GLP-1 sería una buena opción en pacientes con sobrepeso/obesidad en tratamiento con ISN o en combinación de antidiabéticos orales, cuando estos no consiguen alcanzar el objetivo glucémico. Habrá que evaluar la coste-efectividad de dicho cambio para poder hacer una recomendación precisa.

Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R.Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014 Sep 11. pii: S0140-6736(14)61335-0. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61335-0. [Epub ahead of print]



miércoles, 1 de octubre de 2014

Control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en España

Control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en España

Aunque con una cierta demora no podemos dejar de comentar un artículo de control glucémico que se refiere a nuestro país y que ha sido realizado desde la atención primaria (AP) por el grupo de diabetes de SEMERGEN. En España los estudios publicados (buscar con palabra clave control glucémico, calidad) presentan prevalencias de pacientes con diabetes tipo 2 (DM 2) con mal control (HbA1c mayor de  7%) que superan el 40%, sin embargo las diferencias que se encuentran no solo se deben a las variaciones en el manejo de esta enfermedad si no en los métodos de determinación de la HbA1c que se han estado utilizando antes de la estandarización de este método diagnóstico. Este estudio, sin embargo, se diseñó estandarizando la prueba para la determinación de la HbA1c (A1cNow+) al tiempo que se identificaban los factores de riesgo (FR) relacionados con la DM2 y el control metabólico (peso, hipoglucemias...).
Se trató, por tanto, de un estudio transversal y multicéntrico a partir de un muestreo realizado en consultas de AP de toda España en condiciones habituales de la consulta en este nivel entre los años 2011-12. Se incluyeron a 1.797 médicos de AP de 13 Comunidades Autónomas distribuidos de forma aleatoria y que recabaron la información de los 3 primeros pacientes con DM2 con criterios de inclusión (mayores de 18 años, con al menos 12 meses desde el diagnóstico, con tratamiento farmacológico desde al menos 3 meses antes…) que acudieron a la consulta un día señalado.
Se recabó la información de 5.591 pacientes con DM2 (66,7 años de media, y 8,8 años de evolución) a los que se les determinó la HbA1c (sistema  A1cNow + ) al tiempo que se les registraban las variables relacionadas con el control de su enfermedad (FR, fármacos, complicaciones órganos diana...). Se definió el umbral de buen control glucémico en una  HbA1c inferior a 7%
En estos el 59,1% utilizaban dos o más  fármacos para su control glucémico, el 22,3% utilizaban insulina,  y 43,6% tenían alguna complicación en los órganos diana. La HbA1c media fue de 7,1% y el 48,6% tuvieron una HbA1c inferior a 7,0 %. Como perfil de mal control, los pacientes con DM2 cuya HbA1c fue igual o superior a 7,0% tenían una evolución de su DM2 más prolongada, mayor prevalencia de complicaciones, factores de riesgo cardiovascular, terapias farmacológicas más complejas, mayor frecuencia de hipoglucemias  y aumento del estado ponderal. De la misma forma, el tratamiento sin insulina, el perímetro abdominal normal, la ausencia  de dislipemia, una evolución inferior a 10 años y una edad superior a 70 años estuvieron relacionados con mejor control metabólico.
Con ellos se concluye que terapias más complejas en pacientes más evolucionados con complicaciones e incremento ponderal estarían asociadas a un peor control glucémico.
Es interesante conocer nuestra realidad.


Pérez A, Mediavilla JJ, Miñambres I, González-Segura D. Glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus in Spain. Rev Clin Esp. 2014 Jul 9. pii: S0014-2565(14)00256-2. doi: 10.1016/j.rce.2014.05.028. [Epub ahead of print]


domingo, 28 de septiembre de 2014

Guía de respuestas en Diabetes. Una colaboración entre sociedades de Andalucía

Guía de respuestas en Diabetes. Una colaboración entre sociedades de Andalucía

Presentamos un libro de ayuda en el manejo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) hecho con una metodología distinta y desde las sociedades de atención primaria (AP) y aquellas que se encargan de paciente con DM2. No se trata realmente de una Guía de Práctica Clínica (GPC) con revisión de la evidencia científica y recomendaciones ad hoc, sino un documento de consenso hecho con una metodología novedosa en el que se exploran las necesidades manifestadas (138 identificadas, que tras análisis quedaron en 83) por los médicos generalistas  y las respuestas que estos dan a las mismas.
En una primera fase, básicamente cualitativa, se realizó una exposición de ideas, para lo que se hicieron cuatro grupos de profesionales de las distintas sociedades  que se reunieron en sesiones y se expusieron las respuestas a las preguntas planteadas.  Se analizaron y se agruparon según las contestaciones. Los apartados estudiados fueron: cribado, cuidados (educación terapéutica), diagnóstico, gestión, prevención, tratamiento y pronóstico.
Las sociedades andaluzas que participaron fueron la Sociedad Andaluza de Medicina Interna –SADEMI–, la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición -SAEN-, la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria -SAMFyC- y la Sociedad Andaluza de Médicos de Atención Primaria -SEMERGEN Andalucía-, que fue la impulsora de la iniciativa .

GUÍA DE RESPUESTAS EN DIABETES. COLABORACIÓN INTERSOCIEDADES ANDALUCÍA. Publicación Oficial de SEMERGEN Andalucía. Número extraordinario septiembre 2014 ISSN: 2254 – 4410

jueves, 25 de septiembre de 2014

La adherencia al tratamiento con estatinas se relaciona con los nuevos casos de diabetes tipo 2

La adherencia al tratamiento con estatinas se relaciona con los nuevos casos de diabetes tipo 2



Los inhibidores de la hidroximetilglutaril-CoA reductasa, o estatinas, son de los avances más importantes que hemos tenido en el campo de la prevención de los eventos cardiovasculares (ECV).
Su acción en el control de los lípidos y otras acciones no del todo conocidas en el campo de la prevención cardiovascular, las hacen insustituibles para el tratamiento del riesgo cardiovascular (RCV) de los paciente con eventos previos y aquellos de alto riesgo CV. 
Sin embargo, salvo los riesgos remotos relacionados con su acción a nivel muscular, se habla desde hace algún tiempo de su posible relación con el desarrollo de diabetes tipo 2 (DM2). Un efecto secundario que sorprendió pues los análisis posthoc del WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) con pravastatina apuntaban a un cierto efecto protector de la DM2.
A partir de la publicación del macroestudio JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) con rosuvastatina, se encontró una asociación entre esta sustancia y el incremento del riesgo de DM2 y de incremento de los niveles de HbA1c
. Son varios metaanálisis al respecto que han demostrado la asociación de estas sustancias y la DM2 frente a placebo, y que hemos comentado en este blog. Sin embargo, ninguno de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han sido diseñados para detectar esta complicación, si no que fueron hallazgos encontrados en el trascurso de los mismos.
A este respecto, el estudio que comentamos, una cohorte con  datos de una región de Italia (Lombardía, de 10 millones de habitantes), evalúa la adherencia al consumo de estatinas y el riesgo de ser diagnosticado de DM2 por su médico y la magnitud de esta relación.
Para ello se utilizó la base sanitaria de datos de esta región italiana que incluye datos administrativos, informes de alta hospitalaria tanto públicos como privados, sobre la prescripción, visitas, etc... La cohorte seleccionada para el seguimiento fueron pacientes entre 40-80 años que vivieran en Lombardía (en el 2011 5,097,075 individuos) que hubieran percibido al menos una prescripción de estatinas entre 2003-4 y fueron seguidos hasta el 2010. Todos los pacientes que fueran diagnosticadas de DM2 durante el período de tiempo estudiado fueron identificados.
Se evaluó la adherencia al tratamiento en forma de proporción de días cubiertos (PDC) por las estatinas como  el acúmulo de días con la medicación dividido por el número de días de seguimiento, dividiéndose en muy bajo  PDC (menos del 25%), bajo (25-49%), intermedio (50-74%) o alto (más de 75%).
Teniendo en cuenta que hubo un seguimiento medio de 6,4 años por paciente, que la edad media fue de 62 años y que uno de cada tres tomó atorvastatina o simvastatina, y  que en el período de seguimiento 11,154 pacientes fueron diagnosticados de DM2, 14,9 nuevos casos de DM2 por cada 1000 pacientes y año, los pacientes con DM2 que utilizaban estatinas comparados con los de muy baja PDC tuvieron un Hazard ratio (HR) de 1,12 (IC 95% 1,06–1,18) en la baja PDC, un HR 1,22 (IC 95% 1,14–1,27) la intermedia PDC y un HR 1,32 (IC 95% 1,26–1,39) en la alta PDC.
Concluyen que en nuestro medio los nuevos casos de DM2 producidos con la prescripción de estatinas están relacionados con la adherencia al tratamiento. Si bien es cierto que los beneficios en forma de prevención de eventos cardiovasculares sigue superando los inconvenientes del riesgo de debutar como DM2.

Corrao G, Ibrahim B, Nicotra F, Soranna D, Merlino L, Catapano AL, Tragni E, Casula M, Grassi G, Mancia G. Statins and the risk of diabetes: evidence from a large population-based cohort study. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2225-32. doi: 10.2337/dc13-2215. Epub 2014 Jun 26.

domingo, 21 de septiembre de 2014

Los comportamientos saludables explicarían las variaciones en amputaciones en pacientes con diabetes de EEUU

Los comportamientos saludables explicarían las variaciones en amputaciones en pacientes con diabetes de EEUU

Sobre el pie diabético (PD), las úlceras diabéticas (UD) y las amputaciones de extremidades inferiores (APEI) en pacientes con diabetes (DM2) ya hemos hablado en diversas ocasiones. Las UD son una complicación frecuente (25% de los pacientes) al tiempo que el riesgo de  APEI es 10 veces superior en los pacientes con DM que en aquellos sin DM. El 90% de los que llegan a la APEI han tenido previamente una UD, de ahí su importancia en el manejo.
Hemos visto en post anteriores como existe una gran variación en las tasas de  APEI entre países y dentro de un mismo país que muchas veces se relacionan con el tratamiento de las  APEI en general pues las variaciones en úlceras por DM2 y no DM2 van a la par (Holman N et al). 
Existen el doble de variación en las tasas de APEI entre UK y EEUU, y dentro de EEUU hasta cuatro veces (Margolis DJ et al) agrupándose según zonas específicas. Esta agrupación se mantuvo incluso teniendo en cuenta diferentes factores confusores. En UK (Holman N et al) como vimos, las variaciones son similares entre personas con DM como en aquellas sin DM, lo que indican diferencias poblacionales o de asistencia sanitaria que afectan a toda la población.
Las razones de la agrupación de  APEI no son bien conocidas pero se apunta a variaciones en los comportamientos sanitarios de las poblaciones para explicar estas agrupaciones de  APEI. En este aspecto, el Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) creado en el 1984 por los Centers for Disease Control (CDC) proporcionaría datos para su estudio pues recaba información sobre los riesgos en el comportamiento de las personas en relación a la enfermedad. Una encuesta telefónica que se aplica en 50 estados. El objetivo fue si los comportamientos de las personas en relación al tratamiento de las  UD podían explicar la variabilidad y prevalencia de APEI  en EEUU utilizando  modelos de regresión múltiple.
Según esto, la media y mediana de incidencia de APEI fue de 4,5 por 1000 personas con DM, con una variación según regiones del 2,4 al 7,9 por 1000 personas, encontrándose una asociación estadística inversa entre las APEI y la participación en el cribado de cáncer colorrectal (p inferior a  0,0001) o en la participación en clases de manejo de la DM (p = 0,018). Sin embargo, otros factores como la evaluación  diaria de los pies no se asociaron estadísticamente con la reducción en las tasas de las APEI. Señalan que estos hallazgos se agruparon geográficamente y se asociaron con incrementos en las tasas de APEI.
Concluyen que existen variaciones conocidas en las tasas de APEI según lugares en EEUU que tienden a agruparse geográficamente. Estas variaciones podrían explicarse por los distintos comportamientos saludables de sus poblaciones (acceso a la educación diabetológica o en la participación en programas de cribado poblacional).
Un dato más con el que reforzar la actuación comunitaria en la prevención de las APEI.

Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ.Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]

Margolis DJ, Hoffstad O, Nafash J, et al. Location, location, location: geographic clustering
of lower-extremity amputation among Medicare beneficiaries with diabetes. Diabetes Care
2011;34:2363–2367

Siersma V1, Thorsen H, Holstein PE, Kars M, Apelqvist J, Jude EB, et al .Health-related quality of life predicts major amputation and death, but not healing, in people with diabetes presenting with foot ulcers: the Eurodiale Study. Diabetes Care. 2014 Mar;37(3):694-700. doi: 10.2337/dc13-1212. Epub 2013 Oct 29.

Margolis DJ1, Hoffstad O2, Weibe DJ2. Lower-extremity amputation risk is associated with variation in behavioral risk factor surveillance system responses. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2296-301. doi: 10.2337/dc14-0788. Epub 2014 May 30.



jueves, 18 de septiembre de 2014

La metformina o las sulfonilureas y la mortalidad por cualquier causa

La metformina o las sulfonilureas y la mortalidad por cualquier causa


Es bien conocido que la metformina (MET) es el antidiabético oral (ADO) más recomendado de primera intención en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). Así lo cree la American
Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) en sus distintas Guías de Práctica Clínica (GPC), de tal modo que mientras la MET se incrementó del 30 al 57% entre 1996-2005 en United Kingdom (UK), las sulfonilureas (SU) descendieron del 45 al 33%. En EEUU, por su parte las SU descendieron del 61% en el 1997 al 22% en el 2012, al tiempo que la MET crecía del 23% al 53%.
Las SU tienen el riesgo de aumentar de peso y producir hipoglucemias, ambas cosas  a priori tendrían un impacto negativo en el riesgo cardiovascular (RCV), a su vez estos efectos se explican por su acción de inhibir los canales de ATP del K+ de las células del músculo cardíaco, un mecanismo protector del preacondionamiento isquémico del mismo.
La MET por su parte, se le ha asociado a efectos beneficiosos a nivel cardíaco no explicados por sus propiedades hipoglicemiantes, al tiempo que, como hemos comentado en otras ocasiones, tiene propiedades anticancerosas, que a priori tendrían que influir en la mortalidad.
Los estudios hasta ahora publicados muestran que cuando se compara la MET y las SU, éstas tienen un RCV más elevado de aumentar los eventos cardiovasculares y la mortalidad, sin embargo no distinguen si es debido a los efectos adversos de las SU o a los beneficiosos de la MET, o ambos a la vez. El objetivo es, por tanto, determinar cual es el riesgo de mortalidad por cualquier causa asociado  a la utilización de SU en monoterapia o a la de MET en monoterapia frente a controles no DM2.
La fuente de datos utilizada fue la del Clinical Practice Research Datalink (CPRD), una base de datos de atención primaria de UK, que incluye datos demográficos, síntomas, diagnósticos, prescripciones, inmunizaciones, ...de 13 millones de pacientes, hasta julio del 2013. Los pacientes seleccionados fueron aquellos con DM2 que tomaban o SU o MET desde el 2000, o un mínimo de 180 días hasta el fallecimiento. O, también los excluídos por cambios en el tratamiento u otras causas. Todos ellos se aparejaron a pacientes sin DM2 con unos mismos criterios. El objetivo principal fue la mortalidad por cualquier causa.
Se identificaron a 78.241 personas en tratamiento con MET y 12.222 con SU y 90.463 pares de control sin DM2, en este período hubo 7.498 muertes lo que representó una tasas de mortalidad de 14,4 y 15,2 entre la MET y su control  y de 50,9  frente a 28,7  por 1000 personas y año entre SU y sus controles.
En cuento al ratio sobre el tiempo de supervivencia (RTS) fue un 15% más bajo en los pacientes con DM2 que tomaban MET frente a los individuos sin DM2 (STR 0,85, IC 95% 0,81–0,90) y un 38% más bajo (STR 0,62, IC 95% 0,58–0,66) que los pacientes con DM2 que tomaban SU.
Concluyen que los pacientes con DM2 que iniciaron el tratamiento con MET tuvieron más supervivencia que los controles no DM2. A su vez la utilización de SU reduce la supervivencia claramente frente a sus controles y a aquellos que utilizaban MET.
En fin, nada nuevo, una prueba más de la superioridad de la MET como primera opción en el tratamiento de los pacientes con DM2,

Bannister CA1, Holden SE, Jenkins-Jones S, Morgan CL, Halcox JP, Schernthaner G, Mukherjee J, Currie CJ. Can people with type 2 diabetes live longer than those without? A comparison of mortality in people initiated with metformin or sulphonylurea monotherapy and matched, non-diabetic controls.  Diabetes Obes Metab. 2014 Jul 7. doi: 10.1111/dom.12354. [Epub ahead of print]

sábado, 13 de septiembre de 2014

Las sulfonilureas incrementan el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres con diabetes tipo 2

Las sulfonilureas incrementan el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres con diabetes tipo 2

Los eventos cardiovasculares (ECV) son corrientes en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), de tal modo que la literatura nos dice que entre el 50-80% de estos pacientes mueren por esta causa, mientras en los no DM2  el porcentaje se situaría alrededor del 30%. Por eso a los antidiabéticos orales (ADO) se les exige que cuanto menos no agraven esta condición (como ocurrió con la rosiglitazona), y si está en su mano la prevengan (al modo de la metformina -MET-). Del riesgo cardiovascular de las sulfonilureas (SU) ya hemos hablado en otras ocasiones por metaanálisis al efecto (adjuntamos direcciones).De este riesgo se advierte en el etiquetado de estas sustancias en ciertos países.
La carencia de beneficios cardiovasculares, por decirlo de otra manera, de las SU ya se observó en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Incluso la asociación de éstas con MET no solo no  contraerestan estos riesgos, si no que se incrementan. Los estudios que muestran esta asociación son por lo común observacionales, sobre datos administrativos, con corto espacio de tiempo y acusan múltiples factores confusores. De ahí que el objetivo de este estudio sea estudiar prospectivamente la asociación entre la utilización de SU y la incidencia de enfermedad cardiovascular (CV) en pacientes con DM2 sin historia de enfermedad CV al inicio de la cohorte del Nurses’ Health Study (NHS)
La cohorte del NHS  se creó en el 1976 con 121.700 enfermeras (mujeres) de entre 30 y 55 años que residían en 11 estados de EEUU, que completaron un cuestionario médico y sobre estilos de vida. Estos cuestionarios han sido enviados cada dos años  con los que determinar los factores de riesgo CV, de DM2 y otros...
Entre 2000 y 2005,  5536 enfermeras con DM2 respondieron a un cuestionario suplementario sobre la complicaciones de la enfermedad, excluyéndose a las que presentaban enfermedad CV (634). Los 4902 restantes sirvieron para monitorizar los casos incidentes de enfermedad CV hasta el 2010.
En los 11 años de seguimiento se identificaron 339 casos incidentes de enfermedad CV, entre los que 191 fueron enfermedad coronaria (EC) y 148 casos de accidente vásculocerebral (AVC). 
Según el tiempo de utilización de las SU el riesgo enfermedad coronaria aumentó de risc ratio (RR)  de 1,2 (IC 95%  0,85–1,81) durante 1-5 años, RR 1,51 (0,94–2,42) entre 6-10 años, a RR 2,15 (1,31–3,54) en más de 10 años, p por tendencia de 0,002.
Si se comparaba con pacientes que utilizaban a su vez MET y SU el RR de enfermedad coronaria se incrementaba hasta RR de 3,27 (1,31–8,17).
Lo que no se encontró fue una asociación significativa entre la utilización de SU y el riesgo de AVC.
Concluyen que a lo largo del tiempo las SU se asocian significativamente con mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria entre mujeres que tenían DM2. Algo que se sospechaba pero que no había sido demostrado.

Li Y, Hu Y, Ley SH, Rajpathak S, Hu FB. Sulfonylurea Use and Incident Cardiovascular Disease Among Patients With Type 2 Diabetes: Prospective Cohort Study Among Women.
Diabetes Care. 2014 Aug 22. pii: DC_141306. [Epub ahead of print]

Phung OJ, Schwartzman E, Allen RW, Engel SS, Rajpathak SN.  Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2013 Oct;30(10):1160-71. doi: 10.1111/dme.12232.

Monami M, Genovese S, Mannucci E. Cardiovascular safety of sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116. [Epub ahead of print]




jueves, 11 de septiembre de 2014

Factores relacionados con el aumento ponderal en el tratamiento insulínico

Factores relacionados con el aumento ponderal en el tratamiento insulínico

El tratamiento con insulina (ISN) ha demostrado prevenir las complicaciones microvasculares  y en menor medida las macrovasculares del paciente con diabetes (DM). Su utilización es necesaria cuando el tratamiento oral no es suficiente en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, su utilización no está exenta de efectos secundarios. El más grave es la hipoglucemia, y el más corriente es el aumento del peso corporal. Este último efecto retarda en ciertos casos la  insulinoterapia en pacientes obesos o con sobrepeso.
En este aspecto existen estudios en los que la ganancia ponderal al año es menor en aquellos tratados con insulina basal (ISNB) que en aquellos con dos inyecciones de insulina prandial (INSP), aunque este efecto se equilibran con el tiempo.
El estudio CREDIT (Cardiovascular Risk Evaluation in people with type 2 Diabetes on Insulin Therapy) es un estudio longitudinal de no intervención a 4 años en la práctica habitual de la consulta que evalúa las relaciones entre el control glucémico y los eventos cardiovasculares en pacientes que recientemente iniciaron el tratamiento con ISN. El presente documento analiza los factores relacionados con la ganancia ponderal al año del tratamiento con ISN.
Se incluyeron de  314 centros de 12 países a adultos con DM2 de más de 40 años que empezaron el tratamiento con ISN en el año y que tenían una Hba1c realizada dentro de los 3 meses anteriores.  Los factores predictivos fueron estudiados antes de empezar con ISN y tras un año del inicio.
Se estudiaron a 2179 personas que tuvieron una ganancia ponderal media de 1,78 kg (mediana 2 kg) entre los que el 24% tuvo una ganancia igual o superior a 5 kg. Los participantes de los países con mayor ganancia ponderal fueron los de Portugal  4,26 kg  de media entre los que el 40%  tuvo una ganancia de al menos 5,0 kg, y tras ella los de  Alemania.
 Al año se observó que el peso se incrementó más cuanto más alto era la HbA1c, más dosis de INS basal y un IMC más bajo. En cuanto a la dosis de INS, tras ajustarla por otros factores, mostró como al año 0,6 UI por kg frente a 0,4 UI /Kg (50% de incremento) significaban un incremento de 0,5 kg de peso.
Concluyen que el nivel de HbA1c y las dosis de ISN estarían independientemente asociados con la mayor ganancia ponderal. A su vez tener un IMC de inicio bajo sería un factor añadido. Sin embargo, el régimen ISN no significó  un factor predictivo estadístico en el incremento ponderal.


Balkau B, Home PD, Vincent M, Marre M, Freemantle N..Factors associated with weight gain in people with type 2 diabetes starting on insulin. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2108-13. doi: 10.2337/dc13-3010. Epub 2014 May 13.


domingo, 7 de septiembre de 2014

Control metabólico y calidad de vida

Control metabólico y calidad de vida

Al margen de las recomendaciones de las actuales Guías de Práctica Clínica el objetivo metabólico que se determina como patrón en las diferentes organizaciones sanitarias es mantener una HbA1c igual o inferior al 7%, para con ello retrasar o prevenir las complicaciones microvasculares. A este efecto se aplican todos los medios terapéuticos, sean de cambios de estilos de vida, como farmacológicos. Sin embargo, estos objetivos deben mantenerse al menos 10 años para notar los cambios a nivel visual o de enfermedad renal o en la prevención de la amputación de extremidades inferiores (EEII). En cuanto a los eventos macrovasculares (accidentes vásculocerebrales (AVC), infartos de miocardio (IAM)...) se tardan décadas en percibirse las diferencias. Estos tratamientos mantenidos no están exentos de efectos secundarios (aumento de peso, hipoglucemia, alteraciones gastrointestinales...). Estos efectos secundarios tiene un impacto negativo en la calidad de vida del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) sobre todo cuando se prescriben de por vida.
La cuestión es conocer cuál es la estimación cuantitativa entre beneficios y daños en términos de falta de utilidad y de calidad de vida según los objetivos de HbA1c y las distintas medicaciones utilizadas para alcanzar dichos objetivos.
Para ello se utiliza un modelo simulado de Markov sobre objetivos en DM2 con el que examinar los beneficios del control glucémico y considerando las complicaciones micro y macrovasculares según el impacto o riesgo de los factores relacionados con su desarrollo. El modelo de riesgo de complicaciones microvasculares tempranas se extrajo de los datos del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): riesgo de fotocoagulación, de microalbuminuria, neuropatía,...para el riesgo macrovascular los datos provenientes del estudio de Framingham. La estimación de los factores de riesgo de la encuesta americana del  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Para estimar la repercusión de las cargas del tratamiento sobre la calidad de vida global se utilizó el concepto de utilidad, mesurándolo en una escala, “1” completa salud, y “0” muerte. Los efectos de los tratamientos se midieron para reducciones de la HbA1c de un 1%.
Se examinaron dos posibles escenarios,por una parte, una persona de 45 años, con nuevo diagnóstico y una HbA1c de 8,5% al que se le prescribe metformina (MET), y por otra parte, el efecto de cambiar a insulina (INS) si su HbA1c se incrementó a 8,5% a los 10 años. El principal objetivo fue valorar los años de vida ajustados por calidad (QALYs) de reducir el riesgo de complicaciones en los dos escenarios.
Según esto, asumiendo que existiera una baja carga de tratamiento (0,001 o 0,4 días perdidos/año) el tratamiento que proporcionara un descenso de un 1% de HbA1c generaría beneficios entre 0,77 a 0,91 QALYs según el diagnóstico se hiciera a la edad de 45 años, y de  0,08 a 0,10 QALYs y si se hiciera a los 75 años.
Si se incrementara la carga de tratamiento (0,01 o 3,7 días perdidos por año) el descenso de la HbA1c se asociaría con mayores daños que beneficios en aquellos de 75 años de edad.
A medida que se envejece la utilización de tratamientos más incómodos (falta de utilidad entre  0,025-0,05) genera una pérdida neta de  QALYs de los tratamientos utilizados para disminuir los niveles de HbA1c.
Concluyen lo conocido, que el control glucémico genera más beneficios que daños en pacientes jóvenes, sin embargo más allá de los 50 años con HbA1c inferiores a 9% con MET, toda medicación adicional genera unos beneficios muy modestos, que son sensibles a la carga del tratamiento y que se convierten en efectos adversos, aún con cambios pequeños, cuando el paciente envejece. Todo ello apunta a individualizar el tratamiento y relativizar el control intensivo a partir de una cierta edad.

Vijan S, Sussman JB, Yudkin JS, Hayward RA.  Effect of patients' risks and preferences on health gains with plasma glucose level lowering in type 2 diabetes mellitus. JAMA Intern Med. 2014 Aug 1;174(8):1227-34. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.2894.



miércoles, 3 de septiembre de 2014

Dietas con restricción de hidratos de carbono en pacientes con diabetes

Dietas con restricción de hidratos de carbono en pacientes con diabetes

Dado que la diabetes (DM) ha sido identificada como una alteración metabólica donde el aumento de la glucemia es la alteración principal, la restricción de los hidratos de carbono (HC) en la dieta ha sido la primera medida terapéutica que históricamente se ha utilizado. Así fue la única opción terapéutica utilizada antes del descubrimiento de la insulina, pues se entendía que reduciendo los HC se controlaban los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, la reducción de los HC podría condicionar el aumento de las grasas en la dieta, por lo que sería peor el remedio que la enfermedad, aun así las dietas bajas en HC (DBHC) son efectivas y con una buena adherencia a las mismas.
Las actuales recomendaciones sobre el tipo de dietas a utilizar y en particular en la  DBHC tienen  relativas evidencias y les faltan estudios de gran calado que respondan a las preguntas planteadas. Con todo, este documento presenta 12 puntos con las evidencias que existen en relación a  las  DBHC
Definen a una dieta muy baja en hidratos de carbono (DMBHC) o “dieta cetogénica” cuando la cantidad de HC se encuentra entre 20-50 gr HC/día o menos del 10% de una dieta de 2000 Kcal/día. Son dietas de inicio, para una fase temprana y son las utilizadas como las dietas Atkins o las dietas hiperproteicas. 
Las  DBHC tienen menos de 130 gr de HC/d o menos del 26% del total de energía. Las dietas con moderada cantidad de HC (DMHC) el porcentaje se encuentra entre 26-45% y las altas en HC (DAHC) tienen más del 45% de HC.
La cantidad media de HC según National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) del americano medio se encuentra en 49% de HC, o sea serían altas en HC.
Según los autores, los 12 puntos según la evidencia que ellos proponen en relación a la DBHC, son:
1,- La hiperglucemia es el síntoma más importante de la DM, la restricción de  los HC es la actuación dietética más importante que podemos implementar para disminuir la glucemia.
 Es conocido que el control glucémico se relaciona con la prevención de complicaciones en el DM, y que éste es el principal objetivo del paciente con DM, sea tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2), a su vez se admite que la cantidad de HC en la dieta es el principal condicionante de la glucemia y que su restricción reduce la glucosa postprandial (GPP) y la HbA1c.
En un estudio comparativo de ambas dietas (DMBHC frente a  DBHC)  Hussain et al observó cómo los niveles de glucemia caían más rápidamente en la  DMBHC, aunque a las 24 semanas las diferencias se aproximaron, si bien al final hubieron diferencias en las  HbA1c (6,2% en la  DMBHC frente a  7,5% en la DBHC.
2,- En la actual epidemia de obesidad y de DM2 los incrementos calóricos se deben enteramente al aumento en la ingesta de HC.
Según  NHANES el incremento en la ingesta de HC sería el factor dietético más importante en el exceso de caloría ingeridas en EEUU entre 1974-2000.
3,- No es necesario la pérdida de peso para mejorar el control glucémico y otros síntomas de la DM2 (Nuttall, Gannon) lo que respaldaría a  las DBHC en este propósito.
4,-  Aunque la pérdida de peso no es necesaria para el control glucémico, ninguna intervención dietética es mejor que la restricción de HC para la pérdida de peso.
Existen evidencias de que las DBHC generan mejores resultados que dietas  bajas en grasas. En el estudio de Dyson et al, por ejemplo, la pérdida de peso fue mayor (6,9  frente a 2,1 kg).
En grandes estudios como el Women’s Health Initiative (WHI) sobre 48.000 mujeres postmenopáusicas la dieta baja en grasas (20%  MG)  genero una pérdida modesta de peso (2,2 kg el primer año) que se ganó al final del estudio.
La ventaja de las  DBHC  es que no precisan una restricción calórica  (son “ad libitum”) como las bajas en grasas, dado que las calorías se consiguen a partir de las grasas y proteínas.
5,- La adherencia a las DBHC en los pacientes con DM2 es al menos tan buena como la generada con otras intervenciones dietéticas, y con frecuencia mejor.
6,- El cambio de los HC por proteínas es generalmente beneficioso
Por regla general las DBHC sustituyen los HC por proteínas,
Los ensayos clínicos (ECA) comparativos entre dietas han encontrado que las dietas altas en proteínas con DBHC tiene un efecto más favorable sobre la pérdida de peso, sobre la composición corporal, sobre el metabolismo basal y sobre el riesgo cardiovascular que las dietas bajas en grasas (Santos et al, Krieger et al) independientemente de la ingesta energética.
7,- La cantidad de grasa saturada en la dieta no se correlaciona con el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).
 Un punto controvertido. Señalan que tanto en el estudio  Framingham, como en el WHI, como en otros 12  grandes estudios al respecto, no han podido demostrar la asociación entre los lípidos de la dieta y el riesgo cardiovascular (RCV)
El estudio de  Jakobsen et al sobre 11 importantes cohortes en las que se reemplazaban los ácidos grasos saturados por poliinsaturados (PUFA) no encontraron diferencias. Sin embargo, en este estudio los hazard ratios en eventos coronarios aumentaron cuando los ácidos grasos saturados se cambiaron por HC. En esta línea van otros autores  (Mozaffarian). Una afirmación que da pie a la discusión.
8,- Los ácidos grasos saturados se controlan mejor con los HC que con los lípidos de la dieta. 
Interpretan como una falacia que la cantidad de ácidos grasos saturados de la dieta incremente la concentración de colesterol y ello se correlacione con ECV, cuando estadísticamente no se ha de demostrado que las personas con colesterol elevado a consecuencia de ingesta de ácidos grasos saturados sean las mismas personas en las que sus niveles de colesterol predigan la ECV, o sea demostrar que los ácidos grasos saturados son causa directa de la ECV. Entenderían que este  razonamiento no se ha demostrado.
9,- El mejor predictor de las complicaciones microvasculares, y en menor medida macrovasculares en los pacientes con DM2 es el control glucémico (HbA1c)
Intentan correlacionar este punto con el punto 7 por el que la concentración de ácidos grasos saturados no se correlacionaría con la ECV
En este aspecto, el conocido United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), mostró una reducción de un 14% de infarto agudo de miocardio por cada 1% de descenso de la HbA1c y un 37% en complicaciones microvasculares.
10,-  La restricción de los HC es el método más efectivo para reducir los niveles de triglicéridos e incrementar las lipoproteínas de alta densidad (HDL)
Todo ello relacionado con el síndrome metabólico. En el estudio de Jenkins et al comparando dietas con bajo índice glucémico con dietas estandar (cereales) en 210 pacientes con DM2
se demostró un incremento de 1,7 mg/dl  del HDL con la primera frente a un 0,2 mg/dl con la segunda. En este sentido han ido otros autores, Westman et al...
11,- Pacientes con DM2 con dietas restrictivas en HC reducen e incluso eliminan medicación.
En los pacientes con DM1 se conoce que dietas más restrictivas en HC precisan menos unidades de insulina. En los DM2 al mejorar el control glucémico precisan reducir o eliminar medicación, con la ventaja de reducir el número y gravedad de los episodios de hipoglucemia.
12,- El descenso glucémico a consecuencia de una restricción en HC no produce los efectos secundarios que puede generar un tratamiento farmacológico intensivo.
Son varios los estudios, que como el ACCORD trial (Action to Control Cardiovascular Disease in Diabetes) un tratamiento intensivo es causa de aumento del riesgo cardiovascular o de la mortalidad. En éste, tras 3,5 años hubieron 257 muertes en el brazo del tratamiento intensivo frente a 203 del convencional (HR, 1.22; IC 95% 1,01-1,46; P=0,04), mayor ganancia ponderal y episodios de hipoglucemia.
Un documento que hay que leer, y que va en la línea de defender la restricción de los HC y las DBHC (cetogénicas) en los pacientes con DM. Muy interesante, con argumentos discutibles sobre todo en lo puntos 7º y 8º,  pues uno de los principales inconvenientes de las dietas cetogénica (sean hiperproteicas o no) es el tipo de grasa saturada que se ingiere (habitualmente animal) y el aumento de los casos de ECV precoz (hay algún post al respecto). Un tema muy interesante en el que no todo está demostrado.
El artículo está disponible íntegramente en la red


Feinman RD,Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ,Westman EC, MD, et al. Dietary Carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management. Critical review and evidence base. NUT-D-14-00247_DM_Evidence_REV.doc




jueves, 28 de agosto de 2014

¿Cuál es la verdadera importancia de la acidosis láctica en la utilización de metformina?

¿Cuál es la verdadera importancia de la acidosis láctica en la utilización de metformina?

Una de las leyendas negras de las biguanidas es la posibilidad de producir acidosis láctica (AL). Digo leyenda negra, porque se magnificó este riesgo retirando del mercado tanto a la fenformina como a la metformina (MET) en EEUU en los sesenta, para con el tiempo diferenciarse ambas y volver a comercializarse la MET más tarde (1972 en Canadá y en 1995 en EEUU). A partir de aquí,  ha quedado la idea de que este efecto secundario se encuentra entre ser extremadamente raro en la MET a no existir. Pero, realmente ¿cuál es la realidad de la AL y la MET?.
Sabemos que la MET aumenta la sensibilidad del tejido hepático y muscular a la insulina, a la vez que actúa sobre el lactato del cuerpo, sin alterar, en principio, la concentración plasmática ni el turnover plasmático del mismo. La AL se causaría en general por acumulación de ácido láctico en el cuerpo. Hablaríamos de AL cuando los niveles de lactato arterial estuvieran por encima de 5 mmol/l al tiempo que el PH sanguíneo fuera igual o inferior a 7,35 que sucede en situaciones en los que la presión de oxígeno cae (hipoxia).
Por otro lado, la MET se elimina sin modificarse por los riñones de modo que su aclaramiento disminuye proporcionalmente a la disminución de la función renal según la tasa de filtración estimada (eFG), de modo que éste sería el principal factor que influiría en la concentración de esta sustancia.
La AL se la estima en 4,3 casos por 100.000 personas y año que toman MET, con lo que es realmente una rareza. La AL en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), aun siendo extremadamente rara, es importante ya que su tasa de mortalidad puede llegar al 50% (Kajbaf F et al). Sin embargo, existen discrepancias sobre si AL está realmente asociada con el consumo de la MET, dado que estudios con gran cantidad de pacientes/año no encontraron esta asociación, al tiempo que en otros y referidos a otros antidiabéticos (ADO) la tasa de AL podía llegar a 16,7 por 100,000 personas, lo que plantea un problema. Una revisión de la  Cochrane (Salpeter SR et al) del 2010 sobre 347 ensayos clínicos y estudios de cohortes no encontraron casos de AL fatales en 70.490 pacientes /año  que utilizaban MET y en 55.451 que no la utilizaban, si bien es cierto que la incidencia de AL fue de 4,3 casos por 100000 pacientes /año en el grupo de MET y de 5,4 casos en el grupo que no tomaba MET.
El objetivo de este estudio es determinar si la utilización de MET se asocia con un aumento en el riesgo de AL en pacientes con DM2 con función renal normal, o alteración leve, media o grave, y dentro de la situación habitual del primer nivel asistencial.
Se trata de un estudio realizado en base a la base de datos de la Clinical Practice Research Datalink
(CPRD) del British National Health Service referidos al primer nivel asistencial. Los datos se refieren a 545 Centros de Atención Primaria (CAP) relativos a 13 millones de pacientes, lo que significó 68 millones de pacientes/año en el 2012.
Los datos se extrajeron entre enero del 2007 y diciembre del 2012 de registros con al menos 180 días de antigüedad. Se agruparon los pacientes por consumo de MET o por combinación de MET con otros antidiabéticos (ADO) y se distribuyeron según el último valor de función renal. Normal  eFG superior a 90 ml/min/1,73 m2, insuficiencia renal leve (estadio 2) eFG  90-60 ml/min/1,73 m2, moderada (estadio 3) eFG 60-30 ml/min/1,73 m2, e insuficiencia renal grave (estadio 4 o 5 ) inferior a 30 ml/min/1,73 m2.
El objetivo primario fue la tasa de incidencia de AL en el grupo de MET según el estadio de insuficiencia renal, y el secundario, la proporción de pacientes con insuficiencia renal normal, moderada o grave. Se analizaron las causas potenciales de la AL.
Se identificaron a 77.601 pacientes con DM2 en tratamiento con MET, en éstos hubieron 35 casos de AL lo que supuso una tasa de incidencia de 10,37 (IC 95% 7,22–14,42) casos por 100,000 pacientes y año, de los cuales ninguno de ellos falleció y 23 estuvieron relacionados con alguna comorbilidad existente. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de AL entre los diferentes estadios de función renal: normal 7,6 (0,9–27,5), leve 4,6 (2,00–9,15), moderada 17 (10,89–25,79) o grave 39 (4,72–140,89) casos de AL por 100.000 pacientes y año.
Concluyen, que las tasas de incidencia de AL en los pacientes que utilizan la MET se encuentra dentro de los márgenes que se referencian en la bibliografía actual, no existiendo diferencias estadísticamente apreciables según la función renal.

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