domingo, 20 de enero de 2019

La primera década del blog de la redGDPS

La primera década del blog de la redGDPS

Estos días se cumplen 10 años del primer post en este blog. El blog de la fundación de la redGDPS dedicado a la diabetes tipo (DM2) para el sanitario del primer nivel. Unos post que hemos publicado de una manera continuada e ininterrumpida desde entonces.  Y recalcamos de manera ininterrumpida, pues no se ha dejado una semana sin cargar un post que comentara lo que se iba publicando y lo que entendíamos era de interés para el profesional del primer nivel. Fueran fiestas, vacaciones, situaciones personales …no hemos fallado nunca a nuestros seguidores y lectores.
La idea inicial fue crear un blog independiente, por eso nuestro blog estuvo desde el inicio alojado en la plataforma de blogger, sin influencias externas, que informara a los médicos del primer nivel (principalmente) de las últimas noticias en este campo y en español, al tiempo comentara críticamente el contenido de los principales estudios, guías, consensos en el campo de la diabetología. A su vez, como no podría ser de otra manera, ha sido y es un medio para difundir la publicaciones, sean guías, sean estudios de investigación.. que la fundación redGDPS va realizando.
En la actualidad con más de 900 post publicados, que significan más mil artículos científicos comentados, y más de 1.200.000 entradas (medias superiores a 13.000 mensuales) y números muy superiores a éstos en su repercusión en redes sociales, twiter…. podemos aventurar que somos el blog, o de los blogs, más prolíficos en este campo en lengua española.
El futuro se presenta como un reto con mejoras que creemos importantes y necesarias. Es preciso dar más información de los diversos eventos, tipo congresos nacionales o internacionales, mantener nuestros post estrellas, como el de los Standards of Medical Care in Diabetes del  American Diabetes Association (ADA) y sobre todo  diversificar, aumentar el número de los redactores, dar pie que médicos nuevos intervengan; aumentar la participación incrementando los comentarios.
Por último, aunque nos duela, integrar este blog en la web de la fundación redGDPS como parte consustancial de la misma.
Seguimos apostando por informar desde la discrepancia.

mateu seguí díaz
administrador del blog de la redGDPS

jueves, 17 de enero de 2019

Guía de Principios sobre el Cuidado de las Personas con Riesgo de presentar Diabetes del National Diabetes Education Program.

Guía de Principios sobre el Cuidado de las Personas con Riesgo de presentar Diabetes del National Diabetes Education Program.

Hoy traemos aquí un documento que no es una Guía de Práctica Clínica (GPC) ni un Documento de Consenso entre sociedades científicas, se trata de una Guía de Principios sobre el Cuidado de las Personas con Riesgo de Diabetes (GPCPRD) editada por el conocido National Diabetes Education Program (NDEP) un programa institucional norteamericano patrocinado por el U.S. Department of Health and Human Services’ National Institutes of Health y el Centers for  Disease Control and Prevention.
El NDEP es una red de más de 200 profesionales que trabajan conjuntamente para mejorar el tratamiento y los resultados en salud de las personas con diabetes (DM), promoviendo el diagnóstico temprano y previniendo o retrasando el inicio de la diabetes tipo 2 (DM2).
Así, entienden que 84,1 millones de adultos norteamericanos (33,9% de los adultos) tienen unos niveles de glucemia superiores a lo normal pero que no llegan a la categoría de DM, una situación que incrementa el riesgo de DM2 y que en un 89% es desconocida para ellos,  y que nosotros denominamos bajo el término de prediabetes (PRED).
Detrás de esta iniciativa hay 20 sociedades científica que apoyan esta iniciativa, entre éstas y más conocidas tenemos a la American Academy of Family Physicians,  American Association of Clinical Endocrinologists, American Association of Diabetes Educators, American Diabetes Association y la American Geriatrics Society entre otras. 
Se sabe que una alimentación adecuada junto con una actividad física específica son capaces de prevenir la DM2. Sin embargo, otras iniciativa como la actuación sobre el tabaquismo, el control de la presión arterial (PA) y sobre los lípidos producen una mejoría rápida de los resultados en salud, básicamente cardiovasculares (CV). En este sentido, como hemos adelantado en otros post, encuestas nacionales de salud en aquel país entre el 1999 y el 2010 en adultos con DM han mostrado mejorías en la glucemia, la PA y los lípidos sanguíneos, aunque existe un importante porcentaje de la población que no llega a los objetivos fijados.
Es por ello que existe una gran cantidad de pacientes con DM2 o con PRED que deberían ser identificados y con ello evitaríamos la morbimortalidad que esta enfermedad produce.
Por ello este documento elabora y desarrolla unos principios específicos, acuerdos, que actualizan la GPC que al respecto el NDEP publicó en el 2014 dada las nuevas evidencias y que son una ayuda a los profesionales del primer nivel y a los equipos (médicos, enfermeras, podólogos, farmacéuticos, dietistas, educadores, oftalmólogos, psicólogos…) que tratan a estas personas en riesgo de debutar con DM2.
Es descargable libremente.

National Diabetes Education Program Health. Guiding Principles for the Care of People With or at Risk for Diabetes


domingo, 13 de enero de 2019

El CARMELINA con la linagliptina muestra su no inferioridad cardiovascular

El CARMELINA con la linagliptina muestra su no inferioridad cardiovascular

Hace algunos meses hablamos del estudio CARMELINA (Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus) a raíz de una comunicación en el último Congreso del  European Association for the Study of Diabetes (EASD) celebrado en Berlin. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de no inferioridad cardiovascular (CV) frente a placebo, semejante a los publicados con otros inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) como el Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients With Diabetes Mellitus–Thrombolysis in Myocardial Infarction (SAVOR TIMI),  el  Exploring the Cardiovascular Safety of Therapies for Type 2 Diabetes (EXAMINE), o el Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS). De los  iDPP-4  que utilizamos, la  sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, alogliptina y la linagliptina, podríamos decir que es el último que faltaba para probar su no inferioridad CV, pues la vildagliptina no tiene estudio en marcha al no estar comercializada en EEUU.
El CARMELINA como adelantamos es un ECA que se ha realizado en 605 centros de 27 países y que incluyó a  6979 pacientes (edad media 65,9 años) con diabetes tipo 2 (DM2) con alto riesgo cardiovascular (RCV) y/o con enfermedad renal y una HbA1c  entre 6,5-10%, que fueron aleatorizados a recibir linagliptina (5 mg) (3494)  un comprimido diario o placebo (3485)  añadido a su tratamiento habitual (otros antidiabéticos no insulínicos –ADNI- o insulina –INS). 
El alto RCV se definió como presentar historia de enfermedad coronaria, accidente vásculo-cerebral (AVC), o enfermedad arterial periférica. La micro o macro albuminuria como tener un ratio albumina/creatinina (AC) más alto de 30 mg/gr o equivalente. Alto riesgo renal se definió como presentar un filtrado glomerular estimado (FGe) entre 45-75 ml/min/1,73 m2 y un cociente AC superior a 200 mg o equivalente, o un FGe entre 15-45 ml/min/1,73 m2 independientemente del cociente AC. Los participantes que se encontraban en el último estadio renal, o terminal (ERT) o cuando su FGe estuvo por debajo de 15 ml/min/1,73 m2 o requirieron tratamiento mediante diálisis, fueron excluidos del estudio.
El objetivo primario fue determinar el efecto de la linagliptina  sobre los resultados CV y renales en pacientes con DM2  con alto RCV y eventos renales. Se determinó el tiempo hasta que ocurría un evento CV (EvCV) fuera muerte CV (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente vásculo-cerebral (AVC). El criterio de no inferioridad de la linagliptina frente a placebo se definió en el límite superior en los dos lados del cociente de riesgo (hazard ratio –HR) con el 95% de intervalo de confianza (IC) siendo menor del 1,3 de uno frente a otro.
El estudio se desarrolló hasta llegar a los 611  individuos con eventos que cumplieran los objetivos primarios, que en este caso fue una duración media de 2,2 años.
El objetivo secundario consistió en el tiempo hasta la muerte de causa renal, ERT, o una  reducción  ≥ 40% en el FGe desde el inicio.
De estos 5148 (73,8%) tenían ERC prevalente y 3990 (57,2%) una ECV establecida.
Durante una media de seguimiento de 2,2 años el resultado primario ocurrió en 434 de los 3494
(12,4%) del grupo de linagliptina y en 420 de 3485 (12,1%) del grupo placebo, así una diferencia de incidencia absoluta de 0,13 (IC 95%  −0,63 a 0,90; por 100 personas y año) un HR 1,02 (IC 95%
0,89-1,17; p inferior a 0,001 para no inferioridad). Así mismo,  la MCC  HR 0,98 (IC 95% 0,84-1,13) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) fue de HR 0,9 (IC 95% 0,74-1,08).
En cuanto al objetivo secundario la linagliptina no modificó el objetivo combinado renal de reducción sostenida ≥ 40% del FGe, la ERT o la muerte por enfermedad renal,  9,4% (327) en el grupo de la linagliptina y  8.8% (306) en el grupo placebo, o una diferencia absoluta de incidencia de 0,22 (IC 95% −0,52 a 0,97 por 100 personas y año) siendo el HR 1,04, (IC 95% 0,89-1,22). 
En cuanto a los eventos adversos sucedieron en 2697 (77,2%) en el grupo de la linagliptina y en 2723 (78,1%) en el grupo placebo. En cuanto a al menos un episodio de hipoglucemia 1036 (29,7%) y 1024 (29,4%) respectivamente. Y la pancreatitis aguda fue testimonial, 9 (0,3%) frente a 5 (0,1%) del placebo.
Como diferencia de otros ECA de no inferioridad el CARMELINA se ha hecho con una población en la la enfermedad renal era muy prevalente, así el 74% presentaba ERC, un 43% un FGe inferior a 45 ml/min/1,73 m2 y un 15,2% inferior a 30 ml/min/1,73 m2, que  junto con la alta tasa de EvCV demostrados hace que sea uno de los ECA con mayor RCV de los que se han realizado.
La conclusión es que la linagliptina añadida a la medicación habitual para la DM2 en población con alto riesgo CV y enfermedad renal demuestra su no inferioridad CV en un objetivo compuesto CV en una media de seguimiento de 2,2 años. A su vez no aumenta el riesgo de hospitalización por ICC lo que lo diferencia del SAVOR-TIMI 53 con saxagliptina, pero tampoco muestra beneficio CV ni a nivel renal en un objetivo compuesto.

Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, Cooper ME, Kahn SE, Marx N, et al; CARMELINA Investigators.Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Nov 9. doi: 10.1001/jama.2018.18269. [Epub ahead of print]

-Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus (CARMELINA). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01897532

-Rosenstock J, Perkovic V, Alexander JH, Cooper ME, Marx N, Pencina MJ, et al; CARMELINA® investigators. Rationale, design, and baseline characteristics of the CArdiovascular safety and Renal Microvascular outcomE study with LINAgliptin (CARMELINA®): a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with type 2 diabetes and high cardio-renal risk. Cardiovasc Diabetol. 2018 Mar 14;17(1):39. doi: 10.1186/s12933-018-0682-3.

Cornel JH, Bakris GL, Stevens SR, Alvarsson M, Bax WA, Chuang LM, et al; TECOS Study Group.Effect of Sitagliptin on Kidney Function and Respective Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes: Outcomes From TECOS. Diabetes Care. 2016 Dec;39(12):2304-2310. Epub 2016 Oct 14.



jueves, 10 de enero de 2019

Tratamientos de la diabetes en el embarazo

Tratamientos de la diabetes en el embarazo

Cualquier tipo de diabetes (DM) en el embarazo está asociada con un aumento del riesgo de hipertensión arterial (HTA), crecimiento fetal excesivo, macrosomía, morbilidad neonatal, muerte fetal y aquellos derivados de la obesidad en la madre y la descendencia.  De ahí que el objetivo del control glucémico sea reducir los efectos adversos de la hiperglucemia en la madre y el feto.
La revisión que comentamos se ha hecho recurriendo a los estudios identificados a partir de PubMed, Clinicaltrials.gov, la Cochrane Database of Systematic Reviews (entre 1990 y abril del 2018) según términos de búsqueda y priorizando ensayos clinicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis sobre los estudios longitudinales y de cohortes.
Primero valoraron los cuidados preconcepcionales en mujeres con DM entendiendo que debería existir una optimización glucémica con HbA1c de 6,5% (48 mmol/mol) con los que minimizar el riesgo de anomalías congénitas. La necesidad de hacer modificación de los estilos de vida (MEV) incluyendo consejos en la dieta, el ejercicio y el manejo del peso  junto con la necesidad de utilizar fármacos cuando existe una DM pregestacional.
En cuanto a la diabetes gestacional (DG) hay que tener en cuenta que entre un tercio a la mitad de las mujeres pueden alcanzar objetivos glucémicos solo con control de la dieta. En este aspecto, existe una cierta controversia entre las sociedades dada la falta de estudios adecuados sobre cuál es la dieta más idónea; así,  mientras la de los endocrinos preconizan dietas bajas en hidratos de carbono (HC) el  American Diabetes Association  (ADA) y el Fifth International Workshop on Gestational Diabetes no dan unas recomendaciones específicas. Con todo las dietas bajas en HC (33-44% de las calorías) reduciría los niveles postprandiales asociadas al riesgo de un crecimiento fetal excesivo, apuntan. En sentido inverso, dietas bajas en HC pero altas en grasas podrían aumentar el acúmulo de grasas en el feto empeorando los resultados. Todo ello lleva a recomendar la ingesta de HC complejos y pocas grasas, aunque faltan estudios específicos para hacer recomendaciones.
Un artículo comentado en mayo del año pasado que tuvo una cierta repercusión, pues rompió con el mito de que los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) no deberían administrarse a la mujer embarazada; se apostaba por la glibenclamida (gliburide) o por la metformina (MET) como alternativas a la insulina (INS), ya que es, y ha sido, el tratamiento clásico de la DG  y de la mujer con DM en el embarazo.
Como comentamos, aunque tanto la glibenclamida como la MET llevan años prescribiéndose en EEUU, la recomendación de la American Diabetes Association (ADA) y de la  US Food and Drug Administration (FDA) sigue siendo prescribir a la INS como primera alternativa más segura.
Las alternativas orales tienen la ventaja de su comodidad, evitando la vía subcutánea, menor precio, y menos controles. Las diferencias entre los tres fármacos no son muy  evidentes pero son fuente continua de discusión, habida cuenta de que el objetivo del tratamiento tienen que ver con las consecuencias en el recién nacido y en las hipoglucemias.
En la utilización de la  INS los preparados análogos de acción prolongada como la INS Glargina y el detemir han demostrado su seguridad y eficacia en la gestación, aunque los estudios específicos en mujeres embarazadas son limitados. Faltan datos de INS prolongadas más modernas.
En la MET, por su parte, ciertos estudios han mostrado que se asocia con escaso riesgo de hipoglucemia neonatal grave en general aunque tendría  más nacimientos pretérmino y recién nacidos con menos peso, frente a la INS. La MET a su vez tiene mayor aceptabilidad que la INS (76,6 frente a 27,2%). Aún así y a pesar de su uso, las evidencias con la MET son limitadas en la DM gestante.
En cuanto a la glibenclamida,  existen estudios que comparandola con INS han encontrado resultados neonatales parecidos.
Un metaanálisis al respecto del   Balsells M et al hace 4 años analizando las evidencias entre  la glibenclamida, la MET y la INS de 15 estudios y 2509 mujeres, mostró como existían pequeñas diferencias (aunque significativas) entre la glibenclamida y la INS  en el peso del niño al nacer , en la existencia de macrosomía, y en el riesgo de hipoglucemia neonatal. Según este metaanálisis la glibenclamida sería inferior a la INS y a la MET.
El estudio de Sénat MV et al publicado el año pasado y que comentamos, un ECA multicéntrico de no inferioridad y sobre 914 mujeres con DG aleatorizadas a recibir o glibenclamida o INS y con un  objetivo primario compuesto por macrosomía, hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia, mostró como el control glucémico de la madre durante  la gestación fue mejor con la glibenclamida que con la INS, sin embargo hubo más episodios hipoglucémicos (inferior a 60 mg/dl) con la glibenclamida (p inferior a 0,001).
El objetivo compuesto primario fue del 27,6% en el grupo de la glibenclamida y del 23,4% en el de la INS, siendo la diferencia del 4,2% (IC 97%  en un lado de -−∞ a 10,5%; p 0,19). Lo que no demostró la no inferioridad en dicho objetivo entre la glibenclamida y la INS.
Un documento interesante que resume fielmente el estado de la cuestión del tratamiento de la DM en la mujer gestante, sea de DM y gestación como DG.
Recomendable.

Feghali MN, Scifres CM. Novel therapies for diabetes mellitus in pregnancy. BMJ. 2018 Jul 16;362:k2034. doi: 10.1136/bmj.k2034.

Balsells M, García-Patterson A, Solà I, Roqué M, Gich I, Corcoy R. Glibenclamide,metformin, and
insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;
350:h102.

Sénat MV, Affres H, Letourneau A, Coustols-Valat M, Cazaubiel M, Legardeur H, Jacquier JF, Et al; Groupe de Recherche en Obstétrique et Gynécologie (GROG).Effect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 May 1;319(17):1773-1780. doi: 10.1001/jama.2018.4072.



domingo, 6 de enero de 2019

Las nuevas tecnologías ayudan a mejorar la salud ¿Tú las usas?

Motivar a las personas para que mantengan un estilo de vida saludable mediante el uso de nuevas tecnologías: Un estudio piloto con pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Esta fuera de toda duda la efectividad de las intervenciones sobre modificaciones de estilos de vida (MEV) y su importancia en el  abordaje del paciente con diabetes tipo 2 (DM2).Un programa de MEV bien diseñado complementando el tratamiento farmacológico obtiene mejores resultados que solo usar la vía farmacológica.
En EEUU en pacientes con DM2 y prediabetes de la minoría coreanoamericana se probó la eficacia de un programa híbrido de autoayuda realizado por sanitarios, que combinó una versión tecnológica (smartphone y aplicación web) y el consejo educativo tradicional, para abordar factores culturales y motivacionales que ayuden al paciente en el autocontrol de su enfermedad.
Los participantes en el estudio recibieron una intervención durante 6 meses con un programa estructurado de educación psico-conductual sobre DM2 entregado en coreano.
El reclutamiento se realizó desde el 1 de marzo de 2017 hasta el 31 de agosto de 2017, reclutándose  311 personas de la comunidad  coreana de Baltimore-Washington. 
Criterios de inclusión: diagnostico prediabetes o DM2 sin insuficiencia renal, leer y comprender el coreano, utilizar el smartphone, visitar el centro médico y registrar (al inicio, a los 3 y 6 meses) vía web los datos evolutivos.
Un total de 247 pacientes cumplieron los criterios y se inscribieron en el programa.
De los inscritos 215 completaron la intervención, tasa de retención final del 88,3%.
Aunque la mayoría de los participantes eran adultos mayores (edad media 60,9 años) aceptaron las nuevas tecnologías con relativa facilidad. La mayoría estaban casados (86,2%), trabajando (64,6%), vivían en los EE.UU desde hace más de 20 años (63,7%) y tenía títulos universitarios o avanzados (68,5%).Sin embargo,  la barrera idiomática era un problema muy extendido por lo que el uso de la lengua materna (el coreano) tuvo un papel relevante.
Los participantes recibieron un juego de dispositivos para realizar la monitorización en el hogar: glucómetros (junto con tiras y lancetas), tensiómetro, medidor de actividad, así como una báscula con el fin de que midieran el peso, glucemia y presión arterial (PA) y ejercicio físico para registrarlos en la web dos veces a la semana, se podían medir y registrar todos los datos en menos de 10 minutos. El monitoreo en casa ayudó a los médicos de familia en sus decisiones terapéuticas. 
Las intervenciones tenían tres componentes principales: establecimiento de objetivos, entrenamiento de habilidades y vigilancia en el hogar:
- El establecimiento de objetivos fue consensuado en entrevista personal pues todos los pacientes no partían del mismo nivel de conocimiento.
-La formación para la adquisición de conocimientos y habilidades sobre el control diabético se impartió de dos maneras: el componente digital interactivo estaba estructurado con un diseño de módulos formativos vía web y además se realizaron entrevistas motivacionales individuales (30-60 minutos de duración),  al menos tres sesiones con cada participante, la tasa de asistencia fue alta (96,5%).
-El refuerzo basado en la motivación se realizó a través de notificaciones diarias por servicio de mensajes simples (SMS) al smartphone y mensajes más extensos vía página web. La información versaba sobre diferentes aspectos de la DM2. En el diseño se adecuo el lenguaje e ilustraciones a personas no expertas. La lectura de cada mensaje era inferior a 5 minutos. Cada participante recibió un total de 120 mensajes. Usando SMS y el módulo de mensajería de la web, los sanitarios y los pacientes podían comunicarse directamente y de forma individualizada con el fin de proporcionar una atención personalizada.
Se alcanzó una reducción promedio de HbA1c de 1,3% (de 7,8% a 6,5%) en los pacientes DM2, 51,5% de los cuales bajaron su HbA1c por debajo de 6,5% en 6 meses. 
Esta reducción de la HbA1c de un 1,3% en el grupo DM2 a los 6 meses fue comparable a la reducción de la HbA1c obtenida solo mediante fármacos antidiabéticos.
En el grupo de prediabetes, nadie desarrolló diabetes en 6 meses y más de la mitad (56,0%) bajaron con éxito su HbA1c por debajo del 5,7%, con una reducción de la HbA1c del 0,5% a los 6 meses. 
En el momento de la inscripción, un total de 131 participantes DM2  (79,4%) tomaban medicamentos antidiabéticos.
 A los 3 meses, 54 (41,2%) redujeron el número o la dosis de sus medicamentos por sus médicos de atención primaria al alcanzar un buen control de su enfermedad.
Otros parámetros también mejoraron significativamente:
-La reducción media total de peso en todos los grupos fue de 1,2 kg.
-Todos los grupos redujeron la PA sistólica y diastólica, la proporción de personas con PA controlado (PAS/PAD inferior a 130/80 mm/Hg) aumentó significativamente en un 16,3% (p inferior a 0,001) y un 11,2% (p inferior a  0,001) a los 3 y 6 meses.
-El colesterol total se redujo significativamente (4,6 mg/dL) a los 3 meses, pero aumentó (+3,6 mg/dL) a los 6 meses.
-La puntuación media total de depresión mejoró significativamente a los 3 meses (0,4 puntos, p = 0,035) y de nuevo a los 6 meses (0,9 puntos, p inferior a 0,001).
El número de personas con puntuación óptima aumentó en todos los grupos.
-Todos los grupos mejoraron sus conocimientos sobre la DM. Oscilando entre 1,7 y 3,3 puntos (de un total de 22 puntos).
El estudio presenta algunas limitaciones: fue realizado en una muestra de una minoría étnica con unas características muy determinadas. Debido a que durante años el mismo personal asistencial permaneció vinculado a esta comunidad y a que los inmigrantes no suelen recibir educación sanitaria en su lengua materna se detectó una alta adherencia al programa que podría no ser transferible a otros entornos.
Este estudio demuestra que un programa mixto de autoayuda que combina la instrucción digital a través de las nuevas tecnologías y la atención tradicionales una herramienta viable para mejorar el control de la DM2 y reducir el aislamiento social entre poblaciones minoritarios tradicionalmente peor atendidas por los sistemas de salud.
Además, estas innovadoras tecnologías son un sistema de autoayuda barato y accesible, permiten reducir las posibles disparidades en materia de salud, y son personalizadas e individualizadas lo que nos dirige hacia una medicina de precisión.
Cabe preguntarse si estamos infrautilizando las nuevas tecnologías, quizás debiéramos incorporarlas a nuestra práctica clínica diaria. Una pena, actualmente tenemos herramientas tecnológicas increíbles a nuestro alcance y NO se está desarrollando todo su potencial.


Kim MT, Kim KB, Nguyen TH, Ko J. Motivating people to sustain healthy lifestyles using persuasive technology: A pilot study of Korean Americans with prediabetes and type 2 diabetes. Patient EducCouns. 2018 Oct 29. pii: S0738-3991(18)30958-3. doi: 10.1016/j.pec.2018.10.021.

jueves, 3 de enero de 2019

La diabetes y la insuficiencia cardíaca

La diabetes y la insuficiencia cardíaca

Hoy traemos aquí un comentario sobre un documento interesante surgido a partir del grupo de trabajo de la Translational Research Committee of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) sobre la insuficiencia cardíaca (IC) en el paciente con diabetes mellitus (DM) sobre los sustratos de específicos que conectan una patología con la otra.
Y es que la IC es cada vez más frecuente aún los avances farmacológicos para su prevención. Su pronóstico es parecido a las enfermedades oncológicas a pesar de los nuevos tratamientos. Existen patologías, como la DM en las que la prevalencia está aumentada. Así existe una prevalencia hasta cuatro veces superior de DM en los pacientes con IC, llegando al 40% en aquellos hospitalizados por IC frente aquellos que no presentan esta condición.  Y es que al tiempo que aumenta el riesgo de presentar esta patología se ensombrece su pronóstico.  Aumenta en aquellos con  IC con fracción de eyección reducida (ICFER), pero aún más en aquellos con la IC con fracción de eyección preservada (ICFEP) (50% de los pacientes con IC) en los que el tratamiento médico no es totalmente eficaz y en los que se incrementa el riesgo de muerte y hospitalización.
En general el paciente con DM2 tiene un riesgo un 75% mayor de muerte de causa cardiovascular (MCV) o de hospitalización por IC que aquellos sin esta patología.
A su vez la IC se manifiesta con otras patologías como la enfermedad renal crónica y la obesidad, patologías que a su vez comparten con la DM.
El descubrimiento de nuevos fármacos antdiabéticos no insulínicos (ADNI) con efectos sobre el pronóstico de esta patología ha abierto un nuevo campo en el tratamiento de esta patología.
Y es que la DM2 afecta al miocardio por diversos mecanismos:
1.- Macroangiopatía diabética como causa de coronariopatía y isquemia miocárdica
2.- Cardiomiopatía hipertensiva
3.- Efectos directos de las alteraciones metabólicas sobre la función miocárdica.
La cardiomiopatía diabética clásicamente se la ha definido como una cardiomiopatía ICFER dilatada que ocurre en pacientes con DM con complicaciones microvasculares tales como nefropatía y retinopatía. En la actualidad la miocardipatía diabética ha cambiado a una ICFEP más restrictiva que ocurre en mujeres obesas con un mal control glucémico.
Con todo, es difícil estudiar el fenotipo cardíaco de los pacientes con DM2 sin tener en cuenta los factores confusores relacionados con otros factores de riesgo.
En general la IC en pacientes con DM2 principalmente agrava la disfunción diastólica ventricular izquierda al incrementar la rigidez la masa de la pared ventricular izquierda sin empeorar la función global de la bomba cardíaca. Esta disfunción diastólica se correlaciona con la glucosa basal en ayunas, la HbA1c, el índice de masa corporal (IMC) y los marcadores de la resistencia a la insulina.
El fenotipo restrictivo de IC es más prevalente en pacientes con DM2 y obesidad, al tiempo que el fenotipo dilatado en más común en diabetes tipo 1 (DM1). Así la hiperglucemia, hiperinsulinemia y lipotoxicidad se relaciona más con el fenotipo restrictivo, mientras que la acción autoinmune lo haría más en el fenotipo dilatado.
Existe un tema que entronca con los efectos de los nuevos fármacos ADNI que tiene que ver con el metabolismo miocárdico, a este efecto hay que entender que el miocardio consumo en un 70% ácidos grasos libres (AGL) y glucosa en un 30%. Aunque, existiría una flexibilidad metabólica que haría que el miocardio pudiera variar sus fuentes de energía según la disponibilidad que exista en el organismo, haciendo que según el ciclo de Randle altos niveles de glucosa redujeran la oxidación de los AGL y viceversa. Niveles elevados de AGL se asocian con disfunción diastólica del VI, mientras que su reducción la mejora. De ahí que fármacos que interfieran con la utilización de los AGL harían que este ciclo se dirigiera hacía la glucosa mejorando la función cardíaca en pacientes con enfermedad isquémica.
Los cuerpos cetónicos (principalmente el D-beta-hidroxybutirato) incrementa la respuesta al agotamiento de energía o a la inacción de ésta proveyendo un sustrato alternativo a la fosforilación oxidativa. Estos se producen en el hígado por una oxidación incompleta de los AGL liberados de los tejidos grasos en respuesta al ayuno. Además los cuerpos cetónicos inducen la absorción de los AGL por los adipocitos reduciendo éstos en la circulación e incrementando la captación del glucosa por los miocitos mejorando la provisión de energía.
La insulinrresistencia, por su parte, impiden la captación de glucosa de la circulación en respuesta a la insulina y se asocian con el incremento de la lipolisis, lipogénesis hepática, y gluconeogénesis hepática incrementando el aporte al corazón. Sin embargo, ésta sobrecarga reduce la oxidación del mismo, generando una disfunción miocárdica debida a la lipoglucotoxicidad.
La disfunción endotelial, finalmente, interfiere en la comunicación entre la célula cardíaca y la función vascular.
A partir de aquí se analizan los principales grupos farmacológicos según sus acciones a nivel del miocardiocito y su acción en la función cardíaca.
Un artículo muy interesante.

Maack C, Lehrke M, Backs J, Heinzel FR, Hulot JS, Marx N, Paulus WJ, et al Heart failure and diabetes: metabolic alterations and therapeutic interventions: a state-of-the-art review from the Translational Research Committee of the Heart Failure Association-European Society of Cardiology.


domingo, 30 de diciembre de 2018

¿La deshabituación tabáquica es causa de diabetes tipo 2?

¿La deshabituación tabáquica es causa de diabetes tipo 2?

El tabaquismo es un factor de riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), por ello se recomienda aplicar estrategias de deshabituación. Sin embargo, aunque parezca un contrasentido, uno de los principales inconvenientes de la deshabituación al tabaco, del abandono de este hábito, es el incremento de peso, que a su vez es causa de DM2. Las razones de este incremento ponderal son muchas, desde metabólicas hasta psicológicas, pero es conocido que el que deja el tabaquismo aumenta de peso; de ahí que para el abandono del hábito de fumar no solo se deba abordar esta adicción en sí, si no en actuar sobre los cambios de los estilos de vida; que sean más saludables (alimentación, ejercicio..) para que con ello se contrarreste  este efecto secundario y se aumente la adherencia al cambio a hábitos más saludables.
Este aumento de peso puede influir en la morbimortalidad del paciente exfumador, y podría anular los efectos beneficiosos del cese del tabaco, de ahí que sea importante su estudio.
Hoy traemos aquí un estudio americano publicado el agosto pasado en el New England Journal of Medicine. En este se hizo un seguimiento y evaluación de los cambios producidos en el peso y condición cardiovascular (CV) tras el cese tabáquico en pacientes de tres cohortes de EEUU. Así se siguieron a más de 150.000 individuos del Nurses' Health Study, del Nurses' Health Study II, y del  Health Professionals Follow-up Study, que habían cesado en su hábito tabáquico y que fueron comparados con aquellos que continuaron con esta adicción. 
En concreto se analizaron a 162.807 individuos sin DM2 ni enfermedad cardiovascular (ECV), cáncer al inicio del estudio que fueron seguidos durante una media de 19,6 años; en este tiempo 12.384 de éstos fueron diagnosticados de DM2. Así mismo, se produjeron 23.867 defunciones de las cuales 5.492 fueron de causa CV.
Estimaron el riesgo de DM2, muerte por enfermedad cardiovascular (MCV) y muerte por cualquier causa (MCC) entre aquellos que habían abandonado el hábito tabáquico según los cambios ponderales tras el cese del mismo.
Según éste, el riesgo de padecer DM2 fue mayor entre los que recientemente habían abandonado esta adicción (entre 2-6 años tras el cese) que entre los fumadores actuales, siendo la tasa de riesgo aleatorio según el hazard ratio (HR) de 1,22 (IC 95% 1,12 -1,32). Este riesgo aumentó hasta un pico entre los 5-7  años tras el abandono a partir del cual fue disminuyendo progresivamente.
El incremento temporal del riesgo de DM2 fue directamente proporcional con la ganancia ponderal, de modo que este riesgo no aumentó entre aquellos que tras el abandono no aumentaron de peso (HR 1,08, p inferior a 0,001 por la interacción), y no hubo significación estadística (HR 1,15) en aquellos que la ganancia estuvo entre 0,1-5 kg.
Sin embargo, si la ganancia ponderal se encontraba por encima de 5 kg existía un incremento del riesgo de presentar DM2 siendo el HR de 1,36 entre 5-10 kg y de 1,59 cuando era mayor de 10 kg.
En otro sentido, la mortalidad no se incrementó entre los que abandonaron el hábito tabáquico independientemente del peso ganado. 
Si se comparaba con los fumadores actuales las tasas de riesgo HR para MCV fue de 0,69 (IC 95% 0,54 a 0,88) en aquellos exfumadores sin ganancia ponderal; de 0,47 (IC 95% 0,35 a 0,63) en aquellos con ganancia entre 0,1 a 5,0 kg; de  0,25 (IC 95% 0,15 a 0,42) entre aquellos entre 5,1 a 10,0 kg; de  0,33 (IC 95% 0,18 a 0,60) en aquellos en incrementos ponderales superiores a 10 kg; y, por último, de 0,50 (IC 95% 0,46 a 0,55) entre los aquellos que dejaron el hábito más allá de 6 años.
Estos riesgos fueron parecidos cuando se calculó la MCC.
Concluyen que el abandono del hábito tabáquico se acompaña de un aumento sensible del peso corporal que está íntimamente relacionado con el aumento del riesgo de DM2, en concreto tras los 6 años tras el cese el peso corporal explicaría el 68,4% del incremento del riesgo de DM2,  pero ello no afecta sus beneficios en la MCV o la MCC.

Hu Y, Zong G, Liu G, Wang M, Rosner B, Pan A, Willett WC, et al. Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):623-632. doi: 10.1056/NEJMoa1803626.


domingo, 23 de diciembre de 2018

Los Standards of Medical Care in Diabetes—2019.

Los Standards of Medical Care in Diabetes—2019. 

Comentario* de Mateu Seguí Díaz, Joan Barrot de la Puente, Francisco Carramiñana Barrera y Enrique Carretero Anibarro

Como cada año el equipo de  la redGDPS intenta en el mínimo tiempo (habitualmente una semana) tener leídos, traducidos, y comentados al español los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA); obra de referencia, desde hace más de 25 años (1989)¸ para los clínicos que atendemos a los pacientes con diabetes (DM). Y documento en el que se miran o se comparan otras Guías de Práctica Clínica (GPC) a la hora de hacer sus recomendaciones. Y es que los SMC son una GPC con una actualización constante, con la ventaja que esto genera en cuanto a la actualidad de las recomendaciones, pero el inconveniente relativo de que los cambios suelen ser escasos. De ahí que se considere una obra de consulta y que la estructura del documento pueda cambiar en secciones y capítulos, recomendaciones, gráficos…lo que lo hace cada año totalmente novedoso.
Como GPC tiene una metodología basada en la evidencia (MBE), de ahí que clasifique desde el 2002 sus recomendaciones anualmente según el nivel de las evidencia. Existen cuatro grados de recomendación según las letras, de mayor a menor fuerza: A, B, C y E; siendo el A,  basado en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis de alta calidad, y el E,  basado en consenso de expertos. Este sistema de evaluación MBE se ha ido adaptando a las ECA publicados de tal  modo que en la actualidad (desde el 2014) el grado de las recomendaciones ha ido mejorando (mayoría de recomendaciones A o B) lo que aumenta la fuerza de éstas.
La estructura de los SMC está distribuida en 16 capítulos que ocupan 187 páginas lo que da idea de la extensión de la obra, con un sumario previo, que hemos señalado antes, de los cambios aparecidos en la última actualización (S4-Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2019) en el que se indican las más importantes modificaciones del último documento. La bibliografía desde hace algunos años figura al final de cada capítulo, lo que la hace más accesible.
Anualmente el equipo de la fundación de la redGDPS hace un esfuerzo para poder difundir lo más importante y novedoso en lengua española de este documento para que así pueda ser consultado y utilizado lo más rápidamente posible en nuestros pacientes con DM y con ello mejorar la calidad de la atención que les dispensamos.
Este resumen se publica en el blog inicialmente por su inmediatez y la posibilidad de comentarios y correcciones, y posteriormente en la web de la redGDPS y en ocasiones en la revista Diabetes Práctica (formato papel).
Hay que señalar que el formato del escrito es semejante al de años anteriores pero con la pretensión, aún su extensión, de hacerlo lo más escueto y manejable posible. Se han seguido los capítulos del actual documento introduciendo el número de página al inicio del comentario de cada sección, para así ser más fácil la consulta del documento original.
Siguiendo conceptos apuntados años anteriores y adaptándose a los nuevos tiempos, pero en sección aparte, los SMC han introducido la “Tecnología en la DM” con nuevas recomendaciones.
Se ha cambiado  la numeración de las recomendaciones dentro de cada una de las secciones que cuenta la obra, cambiando el orden de la sección dedicada a la prevención.
Se han actualizado los niveles de la evidencia de diversas recomendaciones adaptándose a las nuevas publicaciones.

1.- Clasificación (sección 2, s13): La clasificación es la tradicional en las cuatro grandes entidades, la diabetes tipo 1 (DM1), la diabetes tipo 2 (DM2), la diabetes gestacional (DG), y los tipos específicos de DM debidos a otras causa (S13).
Así, la DM1 se debería a la destrucción de las células beta produciendo una deficiencia absoluta de insulina (INS); la DM2 sería por un déficit progresivo de la secreción de INS iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina (RI); la DG sería aquella que se diagnosticaría en el 2º o 3º trimestre del embarazo sin que haya antecedentes previos de DM; y los “otros tipos específicos de DM por otras causas” abarcarían desde la DM monogénica (diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young (MODY) ), las enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística…), a las DM producida por fármaco (glucocorticoides, tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana -VIH-, trasplante de órganos).
Se mantiene la clasificación de la DM1 en tres estadios, 1.- autoinmunidad, normoglucemia, sin sintomatología, 2.- autoinmunidad, disglucemia, presintomático y 3.- criterios de DM clínica con hiperglucemia (ver tabla 2.1 en documento original).

2.-Criterios diagnósticos: (sección 2, s13), Se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico,  sea con  la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa  (SOG) (≥  200  mg/dl), dejando claro (2017) que no existe una prueba superior a otra y que cada una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos. Todas ellas deben ser repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar  ≥ 200 mg/dl, es suficiente.
La HbA1c se utilizará si el método está certificado por la National Glycohemoglobin Standardixation Program  (NGSP) y estandarizado por  el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (B).
En este año (2019) cambia el criterio,  así se incorpora el criterio de  llegar al diagnóstico cuando existan dos pruebas anormales en la misma muestra sanguínea (sea GB, HbA1c o SOG).
Se hace hincapié, como en años anteriores, en detectar las condiciones que distorsionan los resultados de la HbA1c y la GB, como la anemia de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre, y postparto –nuevo 2019-), deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hemodiálisis y terapia con eritropoyetina, en cuyo caso solo se utilizarán criterios glucémicos (B).
Los últimos estudios, avalan poder utilizar cualquier método (GB, HbA1c, o SOG) en el diagnóstico de la prediabetes o la DM2 en niños y adolescentes (nuevo 2019).
Las recomendaciones para el cribado del riesgo de DM2 y de prediabetes se mantienen incidiendo en practicar los test en cualquier edad cuando existe sobrepeso u obesidad  ( índice de masa corporal -IMC-  ≥ 25 Kg/m2 o ≥ 23 Kg/m2 en asiáticos) y algún factor de riesgo añadido para la DM (B) (ver tabla 2.3) y  en todos los adultos a partir de los 45 años (B).
Si el test es normal se ha de repetir cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B).
En niños y adolescentes se recomienda el cribado si presentan sobrepeso u obesidad con factores de riesgo de DM2.
Al margen de todos los factores que incrementan el riesgo de prediabetes o DM2, la edad, el IMC, la etnicidad, la medicación concomitante, que de por sí son factores para practicar el cribado, el hecho que la disglucemia esté asociada a la enfermedad periodontal hace que se valore la costeefectividad del cribado de la misma en la consulta del dentista.

3.- Las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes) (sección 2, s13). 
Las situaciones metabólicas que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes) no han sufrido variación, así son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), la llamada glucemia basal alterada (GBA); o una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), la llamada intolerancia a la glucosa (ITG), o una HbA1c entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l). Entendiendo que todos los test son igual de apropiados y que el riesgo es continuo excediendo  los límites en las tres situaciones.

 4.- Diabetes gestacional (DG) (sección 2, s 11)
La DG, definida como algún grado de intolerancia a la glucosa primariamente detectado en el embarazo.
Se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc)  en toda embarazada que acude a nuestra consulta (primera visita) si se identifica algún factor de riesgo de DM (B).
A su vez se recomienda practicar un test para descartar la DG a las 24-28 semanas en gestante sin DM previa (A). Este puede hacerse con una SOG de “un paso” mediante la SOG con 75 gr de glucosa, o en “dos pasos” mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de una  SOG con  100 gr a las 3 horas en las mujeres en las que el cribado salió positivo (A). (consultar tabla 2.6).
Las mujeres que han padecido una DG a las 4-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG con 75 gr de glucosa para reevaluarlas con los criterios de mujer no gestante (B).
En mujeres con antecedente de DG el cribado de prediabetes o DM deberá repetirse cada 3 años (B).

5.- Diabetes monogénicas.- (sección 2, s11).  
Destacan que a todo lactante diagnosticado de DM antes de los 6 meses  debe realizarse un test genético (A).
Se debe considerar realizar pruebas genéticas para descartar MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) a aquellos  adolescentes o adultos jóvenes con una hiperglucemia estable sin características de DM1 o DM2 y antecedentes familiares de DM en diversas generaciones (sugestivo de autosómico dominante) (A) (Tabla 2.7)

6.-Prevención o retraso en la aparición de la DM2. (sección 3, s29, antes sección 5)
En esta sección sigue la anterior, en la que se habla de las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (sección 2, s13) y nos remiten a las pautas relacionadas con la detección de la prediabetes. Los años anteriores estaba ubicada en la sección 5, pero se ha creído más interesante situarla antes de la sección del manejo de los estilos de vida (actualmente, sección 5, s46) reflejando mejor la progresión de la DM2 y habida cuenta de la nutrición y la importancia de la pérdida ponderal en pacientes con obesidad o sobrepeso en el riesgo de padecer la DM2.
Se ha añadido, a su vez la parte correspondiente al tabaquismo dado que éste incrementa el riesgo de DM2.
Se recomienda monitorizar la glucosa anualmente en las personas con prediabetes con la que detectar nuevas apariciones de casos de DM. (E)
Se debe proponer a los pacientes con prediabetes un programa de intervención sobre los estilos de vida del tipo Diabetes Prevention Program (DPP) con lo que lograr y mantener una pérdida de 7% del peso  al tiempo que realizar una actividad física de intensidad moderada  (como caminar a paso ligero) por lo menos 150 min /semana (A). En este aspecto se apunta la posibilidad de utilizar nuevas tecnologías que ayuden a implementar las actividades preventivas en la DM2 (B)
La terapia con metformina (MET) para la prevención de la DM2 es una alternativa en los pacientes con prediabetes, especialmente para aquellos con IMC ≥35 kg / m2, o con edad inferior a 60 años o en mujeres con antecedentes de DG (A).
Al igual que en el tratamiento se advierte que la MET puede asociarse con deficiencia de vitamina B12 por lo que se debe monitorizar esta especialmente si existe anemia o signos de neuropatía (B).
Se recomienda, a su vez,  la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular (ECV) en las personas con prediabetes. (B)
Por último, la aplicación de programas de educación en el autocontrol puede ser útil en estos pacientes a la hora de fijar comportamientos saludables con los que prevenir o retrasar el desarrollo de la DM2.

7.- Evaluación médica integral y evaluación de las comorbilidades (sección 4, s34)
Debe aplicarse un estilo comunicativo centrado en el paciente, reforzando el lenguaje y la escucha activa, valorando las preferencias y las creencias del mismo, evaluando las posibles  barreras para el autocuidado que optimicen los resultados en salud y la calidad de vida relacionada con éstos (B).
Se recalca la importancia del lenguaje añadiendo una guía de cómo utilizarlo el profesional de una manera más informativa, educativa y capacitativa cuando se dirige al paciente, a otro profesional, a un foro …
Se incorpora el ciclo de cuidado de la DM (figura 4.1) del consenso del ADA-European Association for the Study of Diabetes (EASD) incidiendo sobre la necesidad de una evaluación continua con decisiones compartidas que permita alcanzar los objetivos de salud evitando la inercia clínica.
El listado de la evaluación médica del paciente con DM (ya aportada el año anterior) ha sido revisada, creando otra sobre la evaluación y planificación del mismo (tabla 4,1)
Una evaluación médica completa debe ser realizada en la visita inicial al confirmar el diagnóstico y la clasificación de la DM. (B)
Detectar complicaciones de la DM y condiciones comórbidas potenciales. (B)
Control y tratamiento de los factores de riesgo en pacientes con DM establecida. (B)
Desarrollar un plan para el cuidado continuo. (B)
Una nueva tabla en el que se destacan los factores que incrementan el riesgo del tratamiento asociado con la hipoglucemia (tabla 4.3).
Respecto a la inmunización, este año, se mantienen las recomendaciones de la vacunación antigripal anual desde los 6 meses de edad (C) y la hepatitis B (3 dosis) y se mantiene la recomendación de aplicar la vacuna antineumocócica (VN) conjugada 13 valente (PCV13) en niños antes de los dos años. Entre los 2 y 64 años recibirán además la VN de polisacáridos 23 valente (PPSV23). A partir de los 65 años e independientemente de la historia de vacunación se aplicará la PPSV23. (C)
Se ha revisado la sección del hígado graso, actualizando el texto con nuevas recomendaciones relativas a utilizar test para evaluar la enfermedad hepática. De tal modo que si el paciente con DM2 o prediabetes tiene elevación de las enzimas hepáticas o esteatosis hepática por ultrasonidos debe evaluarse la presencia de esteatohepatitis no alcohólica o fibrosis hepática

8.- Gestión de Estilo de Vida (sección 5, s 46)
La Tabla 5.1 da recomendaciones específicas de nutrición según niveles de evidencia (se recomienda consultarla). Se destaca este año que no existe un porcentaje ideal de calorías (sean de los hidratos de carbono, grasas o proteínas) en la población con DM, prescribiendo una dieta individualizada en cada paciente.
La actividad física de la mayoría de los adultos con DM deben comprometerse a realizar 150 minutos o más de actividad física de intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidas en al menos 3 días / semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad, según evidencia en la  DM1 (C) y DM2 (B)  Duraciones más cortas (mínimo 75 min / semana) de intensidad vigorosa o entrenamiento a intervalos pueden ser suficientes para las personas jóvenes y con mejor aptitud física.
Se debe aconsejar a todos los pacientes que no deben fumar (A), tampoco cigarrillos electrónicos (C)
Se debe evaluar los síntomas de la DM como angustia, depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, y las capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en la enfermedad o en el tratamiento. Se recomienda incluir a cuidadores y familiares en esta evaluación. (B)

9.- Los objetivos glucémicos (sección 6, s48): 
El autoanálisis es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones terapéuticas y en el autocontrol de aquellos en tratamiento insulínico.
La monitorización continua de la glucosa es una herramienta complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglucemia y/o con hipoglucemias frecuentes. Tanto uno como otro son tratado en un capítulo específico (siguiente sección) sobre Nuevas Tecnologías en la DM.
Se debe realizar la determinación de la  HbA1c al menos dos veces al año en individuos en buen control glucémico estable (E). O cada tres meses en aquellos que se hagan cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos (E). 
En adultos no gestantes el objetivo metabólico razonable se encuentra por  debajo del 7% (53 mmol/mol) de HbA1c (A), siendo más estricto, inferior a 6,5% (48 mmol/mol) en individuos  seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM de reciente aparición, en tratamiento con modificación de los estilos de vida o MET y sin riesgo cardiovascular (RCV) (C).
Y, objetivos menos estrictos, inferior a 8% (64 mmol/mol) en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, comorbilidad, o en aquellos en los que es difícil alcanzar a pesar de la educación sanitaria, monitorización glucémica adecuada o múltiples dosis de INS o u otros fármacos no insulínicos (ADNI) (B).
Para aplicar estos postulados se muestra gráficamente en la clásica figura 6.1 sobre los diferentes factores implicados en la individualización de los objetivos glucémicos.
Los objetivos glucémicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) y postprandiales inferiores a 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
Modificado  en abril del 2018 tras el consenso en la definición de hipoglucemia.
En los individuos con riesgo de hipoglucemia se debe interrogar activamente sobre esta posibilidad en cada contacto clínico (C).
Se mantiene (tabla 6.3) la definición de hipoglucemia grave o clínicamente significativa cuando la glucemia (nivel 2) sea inferior a 54 mg/dl (3,0 mmol/l), al tiempo que se debe tomar en consideración como valores de alerta (nivel 1) cuando son ≤ 70 mg/dl (3,9 mmol/l). El nivel 3 sería la hipoglucemia grave cuando existe alteración mental y/o un estado físico que requiera la asistencia por otra persona.
En cuanto al tratamiento la glucosa (15-20 gr) es el tratamiento cuando el individuos está consciente y con glucemias inferiores a 70 mg/dL (3,9 mmol/l). Si tras 15 minutos la monitorización continua sigue mostrando hipoglucemia, debemos repetir el tratamiento. Tras llegar a la normalidad consumir una comida para prevenir la recurrencia (E).
El glucagón debe prescribirse con niveles 2 de hipoglucemia, inferior a 54 mg/dl (3,0 mmol/L).
Los cuidadores, familiares… deben conocer la utilización del glucagón (E).
El nivel 3 de hipoglucemia o episodios de falta de conciencia de la hipoglucemia exigen una reevaluación de la pauta de tratamiento (E)

10.- Tecnología y DM (sección 7, s 71)
Se trata de una nueva sección a partir del apartado de autocontrol de glucemia que se incluía en el capítulo 6 (objetivos glucémicos), en él se desarrollan los sistemas de administración de INS (jeringas, plumas, bombas de insulilna), monitores para autoanálisis glucémico, y sistemas de monitorización continua en tiempo real (flash) y sistemas de dispensación automática de INS.
Se ha modificado la recomendación sobre el autoautocontrol de la glucemia en pacientes que no utilizan INS habida cuenta que su utilización tiene un beneficio clínico limitado en éstos.
Se debe ser consciente que existen medicaciones y otros factores (tabla 7.2) pueden interferir en la fiabilidad de las mediciones (E), así por ejemplo con equipos con glucosa oxidasa se afectan por el ácido úrico, la galactosa, la xilosa, el paracetamol, el ácido ascórbico,…
Se recomienda impartir educación diabetológica, entrenamiento  y dar apoyo en el seguimiento cuando se prescriban equipos de monitorización continua (E).

11.- Manejo de la obesidad en el tratamiento de la DM2 (sección 8, s 81)
En esta edición el manejo de la obesidad adquiere un papel fundamental, de hecho es uno de los ejes sobre el que se vertebra el nuevo algoritmo. Existen diversos abordajes terapéuticos, nutricionales, farmacológicos o quirúrgicos. En cuanto al tratamiento farmacológico, los fármacos aprobados en EEUU (que no en España) se detallan en la tabla 8.2, siendo efectivos junto a la dieta, la actividad física y consejos sobre los estilos de vida en pacientes con DM2 e IMC ≥ 27. Se deben valorar los riesgos de estas medicaciones frente a los potenciales beneficios (A). Si en 3 meses no se llega a una pérdida ponderal de 5% o si existen problemas de seguridad o tolerabilidad deben ser retirados y cambiados por otra mediación (A).
A la hora de decantarse por un grupo terapéutico de ADNI habrá que tener en cuenta el comportamiento de los mismos respecto a la ganancia/ pérdida de peso. Así  por este motivo los antagonistas de los receptores del glucagon-like peptide-1 (aGLP-1) y los inhibidores de los cotransportadores sodio/glucosa 2 (iSGLT2) adquieren mayor protagonismo.
Las recomendaciones para cirugía metabólica se amplían contemplando no solo la DM sino también las comorbilidades. La cirugía metabólica debería ser recomendada para el tratamiento de la DM2 en los candidatos quirúrgicos adecuados con IMC ≥40 kg/m2 independientemente del nivel de control o complejidad de los regímenes para bajar la glucemia, y en adultos con IMC entre  35,0 a 39,9 kg/m2 cuando la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del estilo de vida y la terapia médica óptima. (A)
La cirugía metabólica se debe considerar para los adultos con DM2 con un  IMC entre 30,0-34,9 kg/m2 si no se alcanza una pérdida de peso o mejoría de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos (A)
Se precisa un seguimiento a largo plazo tras la cirugía metabólica en el  estilo de vida, el control rutinario de micronutrientes y del estado nutricional. (C)
Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluados por salud mental para  ayudarles a adaptarse a los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía.(C)
Respecto a las ediciones previas los cambios más significativos realizados en esta sección son:
Se reconoce los beneficios de otras estrategias para el control del peso (seguimiento de la ingesta, actividad física) con el objetivo de lograr y mantener un peso saludable.
Varios dispositivos médicos mínimamente invasivos han sido aprobados para la pérdida de peso a corto plazo. Dado el alto coste, la limitada cobertura y la escasez de datos actualmente no se recomiendan para el control de la obesidad en personas con DM2.
Con el perfeccionamiento de técnicas mínimamente invasivos la seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado significativamente.

12.- Tratamiento farmacológico del control glucémico (sección 9, s90)
En cuanto a la DM1  muchos estudios han comparado múltiples dosis de INS frente a las infusiones continuas de INS sin embargo,  éstos son pequeños y de corta duración, algún metaanálisis  concluye que la bomba de INS tendría unas ventajas modestas en la reducción de la HbA1c de alrededor de un 0,3% y en la reducción de las tasas de hipoglucemia grave en niños y adultos. De ahí que aún hoy no haya un consenso al respecto sobre cuál de las dos es mejor para el paciente. Sí que es cierto que la introducción de los monitores continuos de glucosa en este colectivo ha mostrado beneficios en ciertas circunstancias. Recientemente la U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado la primera bomba en circuito cerrado híbrida.
Aparece en esta sección un nuevo apartado sobre la técnica de inyección de INS. Se enfatiza la importancia de la técnica para la dosificación adecuada de la INS y la prevención de complicaciones (lipodistrofia, etc.). Una técnica adecuada de inyección de INS puede llevar a un uso más efectivo de esta terapia y, como tal, tiene el potencial de mejorar los resultados clínicos.
La técnica adecuada incluye inyectarse en áreas corporales apropiadas (evitar la administración de INS intramuscular), rotación y cuidado apropiado de los sitios de inyección para evitar complicaciones, se apoya el uso de agujas cortas como efectivas y bien toleradas en comparación con las agujas más largas, así como la evaluación del uso de dispositivos de inyección.
La sección sobre tratamientos farmacológicos sin INS para la DM1 fue abreviada y no se recomiendan en general.
-La sección sobre el tratamiento farmacológico de la DM2 se modifica significativamente para alinearse, según la actualización de los estándares de octubre de 2018, con el informe de consenso de la ADA y la EASD. Esto incluye la consideración de factores clave del paciente: a) comorbilidades importantes como antecedentes de ECV establecida, enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia cardíaca (IC) b) riesgo de hipoglucemia c) efectos sobre el peso corporal d) efectos secundarios, e) costos y f) preferencias del paciente.
La MET si no está contraindicada y no presenta intolerancia continua sigue siendo la primera opción en el tratamiento (A), pero como hemos adelantado en el apartado 6 (sección 3), sobre la prevención de la DM, aumenta el riesgo de déficit de vitamina B12, lo que exige un control periódico y suplementación si es necesario, especialmente si existe neuropatía o anemia (B).
La insulinoterapia precoz estaría indicada en pacientes con síntomas catabólicos (pérdida de peso) y síntomas de hiperglucemia y /o cuando existe  una HbA1c ≥ 10% (86 mmol/mol) o glucemias ≥ 300mg/dL (16,7mmol/L) (E).
Considerar una terapia dual en pacientes recién diagnosticados de DM2 cuya HbA1c superior a 1,5% (12,5 mmol/mol) de los objetivos fijados (E). (nuevo  SMC 2019). La recomendación anterior era cuando HbA1c era ≥ 9% (75 mmol/mol). (E, 2018).
El enfoque en una terapia “centrada en el paciente” hace que se deban elegir los fármacos antidiabéticos según su eficacia, riesgo de hipoglucemia, antecedentes de ECV arteriosclerótica (ECVA), influencia en el peso, efectos a nivel renal, vía de administración, efectos secundarios, el coste y las preferencias del pacientes (E)
Los pacientes con DM2 con ECVA se recomiendan iSLGT2 o aGLP1 con beneficios demostrados para la ECV. (A)
Entre los pacientes con ECVA con alto riesgo de IC o en los que ésta coexiste, se prefieren iSLGT2. (C)
Para los pacientes con DM2 y ERC, considerar el uso de iSGLT2 o de aGLP1 que hayan demostrado reducir el riesgo de progresión de la ERC, eventos cardiovasculares (EvCV) o ambos. (C)
En la mayoría de los pacientes que necesitan mayor efecto hipoglucemiante y se decanten por un medicamento inyectable, se prefieren los aGLP1 a la INS. (B)
Se revisó el enfoque de la terapia con medicamentos inyectables alineándose con el consenso de la ADA-EASD, y en base a los resultados de los ECA de seguridad CV (estudio LEADER).
Se mantiene como muy útil la tabla 9.1 sobre familias farmacológicas y destacando la eficacia, riesgo de hipoglucemia, aumento ponderal, efectos CV, ERC, administración y costes y se introduce un nuevo gráfico-algoritmo terapéutico producto del consenso del EASD y ADA muy práctico con una doble entrada tras la iniciación con MET,
1.- Si existe una ECV arteriosclerótica o ERC; y éste a su vez dividido en ECV arteriosclerótica predominante o IC y/o ERC predominante,
2.- sin ECV arteriosclerótica  o ERC que a su vez se divide en a) necesidad de reducir la hipoglucemia, b) necesidad de reducir el peso y c) el coste del tratamiento como mayor problema.
Y otra, la figura 9.2 de intensificación de las terapias inyectables. Se mantiene la tabla 9.2 sobre las diferentes familias de ADNI, y 9.3 de INS en dosis y costes.
Un capítulo totalmente remozado, con cambios importantes en contenido y forma (figuras y tablas)

13.- Enfermedad cardiovascular y manejo del  riesgo CV . (sección 10, s103).
En la hipertensión arterial (HTA)  el umbral a partir del cual la presión arterial (PA) en el paciente con DM es considerado tributario de tratamiento farmacológico es de ≥ 140/90 mmHg (A), frente al que proponen otras sociedades como la American College of Cardiology o la American Heart Association (ACC/AHA ) que mantienen el ≥ 130/80 mmHg (1º nivel de HTA, incluso en la DM). Esto se basa en los resultados de ECA como el ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes- Blood Pressure), del ADVANCE BP (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation  Blood Pressure), del HOT (Hypertension Optimal Treatment) e incluso del SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), aunque en éste no incluyó pacientes con DM. En la pág S105, Tabla 10.1 se ilustran los estudios (ECA) con los objetivos conseguidos. En la pág S108, Figura 10.1, no se modifica el algoritmo de tratamiento en el que se proponen añadir los antagonistas de los receptores mineralcorticoides en los pacientes con HTA resistente (no se consigue el control con tres fármacos incluido un diurético) (B). Si la PA de inicio es ≥ 160/100 mmHg además de la modificación de los estilos de vida se puede iniciar el tratamiento con dos fármacos juntos en un mismo comprimido (A) .
Los objetivos de control deben individualizarse. Para las personas con DM y HTA con mayor riesgo cardiovascular (ECV previa o riesgo de ECVA a 10 años *, superior a 15%), un objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg puede ser apropiado, si se consigue con seguridad (C). Para las personas con DM y HTA con menor riesgo de ECV (riesgo de ECVA a 10 años, inferior a 15%), un objetivo de PA inferior a 140/90 mmHg (A).
*Calculador (ACC/AHA)  para estimar riesgo de ECVA.(http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus)
Se aconseja nuevamente a todos los pacientes con DM2 y HTA controlar su PA en su propio domicilio  (automonitorización de la presión arterial -AMPA-) con la intención de desenmascarar la HTA de bata blanca, HTA enmascarada y mejorar la adherencia a la medicación (B).
* En cuanto al control lipídico, al margen de la modificación de los estilos de vida, focalizado en la pérdida de peso, recomiendan la Dieta Mediterránea, reduciendo las grasas saturadas y trans; incrementando la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, fibra, ingesta de estanoles/esteroles  e incrementar la actividad física para mejorar el perfil lipídico en los pacientes con DM (A). Del mismo modo se debe optimizar el control glucémico si los niveles de triglicéridos están elevados (≥ 150 mg/dl [1,7 mmol/l]) y/o las lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) bajas (inferior a 40 mg/dl [1,0 mmol/L] en varones e inferior a 50 mg/dl [1,3 mmol/L] en mujeres) (C).
Ante pacientes de cualquier edad con DM y antecedente de ECVA previa se debe añadir una estatina de alta intensidad a la modificación de los estilos de vida (A). En los pacientes con DM entre 40-75 años (A) y los mayores de 75 años sin ECVA previa (B) utilizar estatinas de moderada intensidad.  La Tabla 10.3 detalla la potencia de las diferentes estatinas.
La Tabla 10.2 describe las recomendaciones para la utilización de las estatinas o del tratamiento combinado en adultos con DM según una nueva estratificación del riesgo y grupos etarios.
Si existe una ECVA previa y el LDL-c es ≥ a 70 mg/dl  utilizando una dosis máxima de estatinas  se puede añadir otro fármaco hipolipemiante no estatínico como  ezetimibe o un inhibidor del Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) tras la evaluación de la reducción del RCV, los efectos adversos de estos fármacos y  las preferencias del paciente. El ezetimibe es preferible al ser más barato (A). Hay que recordar que las estatinas están contraindicadas en la gestación (B). Otras combinaciones como estatinas más fibratos no han demostrado reducir el RCV arteriosclerótico, y generalmente no se recomiendan (A) ni tampoco las estatinas más niacina (A).
 *La terapia antiagregante se mantiene como en años anteriores, con alguna puntualización. Se mantiene la aspirina (75–162 mg/d) en prevención secundaria en pacientes con DM y ECVA previa (A). Si alergia a la aspirina, utilizar clopidogrel (75 mg/d) (B). Doble terapia antiagregantes (bajas dosis de aspirina junto con inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 durante un año tras un síndrome coronario agudo (A), y más allá de este período (B). En prevención primaria se puede utilizar la aspirina (75–162 mg/d) en las personas con DM que tienen un mayor riesgo cardiovascular, después de una discusión con el paciente sobre los beneficios versus un mayor riesgo de sangrado. (C) Con la evidencia actual (ARRIVE, ASPREE y ASCEND) en prevención primaria, el uso de la aspirina en general, puede no recomendarse.
* Enfermedad cardiovascular (ECV)
En pacientes con una ECV conocida, considerar la terapia con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina para reducir el riesgo de EvCV (B). En pacientes con DM2 y insuficiencia cardíaca congestiva ICC) estable, se puede usar MET si la tasa de filtración glomerular estimada (eFG) es > 30 ml / min, pero debe evitarse en pacientes inestables o hospitalizados con ICC (B).
Entre los pacientes con DM2 que tienen ECV establecida, se recomiendan iSGLT2 o aGLP-1 con beneficio demostrado de ECV (A). Entre los pacientes con ECV con alto riesgo de IC o en quienes coexiste, se prefieren los iSGLT2 (C).
Se desarrollan con más profundidad las conclusiones de los grandes ensayos clínicos de no inferioridad CV (ENICV) a partir de los cuales se ha variado la recomendación de utilizar aquellos fármacos antidiabéticos con mayor impacto en la prevención CV.

14. Complicaciones microvasculares y pie diabético. (sección 11, s124)
 En cuanto a la ERC se mantienen las recomendaciones anteriores aconsejando evaluar una vez al año la albuminuria urinaria (en forma de cociente albúmina/creatinina) y la eFG  en los pacientes con DM1, con una duración ≥ a 5 años, y en todos los pacientes con DM2, y en aquellos que a su vez padezcan HTA (B). La optimización de la glucemia y de la PA  reduce o atenúa el riesgo de progresión de  ERC (A para ambas). En los pacientes con DM2 y ERC, considerar el uso de los iSGLT2 (empagliflozina, canagliflozina)  o los aGLP-1 (liraglutida, semaglutida) que han demostrado reducir  la progresión de la ERC, EvCV, o ambos (C).
En esta sección se ha añadido una nueva Tabla (11.1) que combina la información de los estadios de la ERC y los cuidados precisos en cada estadio. Se añade una sección sobre la enfermedad renal aguda (ERA). Se abordan con detalle los principales estudios (EMPA-REG, CANVAS, LEADER, CREDENCE) en pacientes DM2 y la descripción de los beneficios renales y CV.
*En cuanto a la retinopatía diabética (RD) se insiste en la recomendación de que la optimización glucémica, los lípidos y de la PA reduce o atenúa la progresión de la RD (A). La evaluación de la retinografía se debe hacer dentro los 5 años del inicio del DM1 y al diagnóstico en la DM2 (B para ambas). Señalan si la glucemia está bien controlada y no existe RD el examen oftalmológico puede ser anual o bienal (B). La retinografía sirve como screening de retinopatía pero en la actualidad los programas de telemedicina con la lectura remota pueden ser una estrategia de detección adecuada para la RD (B).
Sigue la recomendación de no inferioridad en la pérdida de visión  en pacientes con RD proliferativa de los factores de inhibición del crecimiento vasculo-endotelial (VEGF) como el ranibizumab cuando se comparaba con el tratamiento tradicional habitual como la terapia de panfotocoagulación mediante láser (A).
*En cuanto a la neuropatía periférica se mantiene la evaluación de la misma al diagnóstico de la DM2 y a los 5 años de la DM1 y con un seguimiento anual (B). La optimización glucémica previene o retrasa el desarrollo de la neuropatía en los pacientes con DM1 (A) y atenúa la progresión en los pacientes con DM2 (B), Recomendación de pregabalina,  duloxetina o gabapentina para el tratamiento del dolor neuropático en la DM (A).
*En cuanto al pie diabético, se debe realizar una evaluación integral de los pies al menos una vez al año para identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones. Los pacientes con síntomas de claudicación o con pulsos disminuidos o ausentes deben realizarse el índice tobillo-brazo para una evaluación vascular (B). Se recomienda un enfoque multidisciplinar para personas con úlceras en los pies y pies de alto riesgo (B). Se hace una referencia sobre la evidencia respecto al uso de la terapia con oxígeno hiperbárico en pacientes con DM2 y úlceras diabéticas en los pies.

15.-Adultos mayores (sección 12, s139)
En esta sección destacan:
Recomendación sobre el manejo del estilo de vida con consejos para la actividad física y nutricional en esta época de la vida.
Desintensificación de los regímenes de INS con un algoritmo (Fig. 12.1) que trata de simplificar la terapia insulínica adaptándola a las capacidades de autocontrol del individuo.
Una nueva tabla (Tabla 12.2 ) para simplificar el tratamiento de medicamentos y facilitar la desintensificación /deprescripción en adultos mayores con DM.
 Las principales recomendaciones respecto a la evaluación médica, psicológica, funcional y geriátrica cambia el nivel de recomendación a C, considerándose necesarias para conseguir individualizar los objetivos y el enfoque terapéutico en el manejo de la DM. Mientras que la detección de comorbilidades y síndromes geriátricos que pueden afectar al manejo del autocontrol y a la calidad de vida mantiene el nivel de recomendación C.
La detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia y depresión está indicada para adultos de 65 años de edad o más con DM, en la visita inicial y anualmente, según corresponda (B).
La hipoglucemia en adultos mayores con DM se debe evitar, evaluar y manejar ajustando los objetivos glucémicos y las intervenciones farmacológicas para adaptarse a las necesidades cambiantes del adulto mayor (B).
Para lograr el equilibrio adecuado entre el control glucémico y el riesgo de hipoglucemia, es importante evaluar y reevaluar cuidadosamente el riesgo de los pacientes de empeorar el control glucémico y el deterioro funcional.
Los objetivos glucémicos se mantienen en HbA1c menor de 7,5% para los adultos mayores saludables (pocas enfermedades crónicas coexistentes, estado cognitivo y funcional intacto) mientras que podrán ser menos estrictos (HbA1c menor de 8,0-8,5%) en paciente complejo y muy complejo cuando coexistan comorbilidades importantes, deterioro cognitivo o dependencia funcional (C). Se debe evitar la hiperglucemia sintomática y los riesgos agudos de glucosuria, deshidratación, síndrome hiperosmolar hiperglucémico y mala cicatrización de heridas.(C)
 La detección de las complicaciones de la DM debe ser individualizada en adultos mayores. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que conducirían a un deterioro funcional. (B)
En la tabla 12.1 se establece la individualización de los objetivos glucémicos y el tratamiento de la HTA y la dislipemia en adultos mayores con DM.(C)
Otros FRCV se deben enmarcar considerando el beneficio que puede otorgar su tratamiento, como ocurre con la terapia hipolipemiante y con la aspirina en los que en función de la esperanza de vida es posible esperar beneficios similares al de la prevención primaria o los ensayos de intervención secundaria. (E)
La DM en el envejecimiento de la población se asocia con una reducción de la fuerza muscular, debido a la sarcopenia, un factor de riesgo independiente para la fragilidad.
El manejo de la fragilidad en la DM incluye una nutrición óptima con una ingesta adecuada de proteínas combinada con un programa de ejercicios que incluya entrenamiento aeróbico y de resistencia en todos los adultos mayores que puedan participar de manera segura en estas actividades. (B)
Respecto al tratamiento con fármacos, en los adultos mayores con mayor riesgo de hipoglucemia se recomiendan los medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia (B).
Se deben evitar los regímenes complejos y el tratamiento excesivo de la DM (B) mediante desintensificación (o simplificación) de pautas complejas para reducir el riesgo de hipoglucemia, sin perder el objetivo personalizado de HbA1c (B). Para ello los SMC en DM-2019 de la ADA proporcionan la figura 12.1 y la tabla 12.1, con un algoritmo y ejemplos razonados para simplificar el régimen de insulinas en adultos mayores.
En los diferentes ADNI  e INS establece las recomendaciones específicas en adultos mayores e incorpora las evidencias aparecidas sobre los estudios de seguridad CV.
En el plan de atención personalizada de los adultos mayores con DM es necesario considerar a sus cuidadores, redes de apoyo social, emocional e instrumental, así como si están institucionalizados contemplar el plan de cuidados y enfermería considerando la educación sobre la DM para los cuidadores y el personal de los centros de atención a largo plazo (LTC) (hogares de ancianos y centros especializados) para mejorar el tratamiento de los adultos mayores con DM (E).
Estos LTC deben establecer un plan de evaluación de objetivos glucémicos y plan terapéuticos según el estado clínico y funcional del adulto mayor, que incluya políticas y procedimientos propios para prevenir y tratar adecuadamente tanto la hipoglucemia como las complicaciones agudas de la hiperglucemia (E).
Cuando son necesarios cuidados paliativos en adultos mayores con DM, el control glucémico, lipídico y tensional no debe ser estricto y puede ser apropiado la retirada farmacológica (E).
Al final de la vida los objetivos principales para el tratamiento de la DM serán la comodidad general, la prevención de los síntomas angustiantes y la preservación de la calidad de vida y la dignidad de la persona. (E)
Se han propuesto diferentes categorías de pacientes para el tratamiento de la DM en pacientes con enfermedad avanzada: el paciente estable, el paciente con insuficiencia orgánica y el paciente moribundo. En cada uno de ellos se dan recomendaciones respecto al manejo de los objetivos y terapia de la DM.

16.- Niños y adolescentes.(Sección 13; s148-s162)
Se han añadido varias recomendaciones nuevas:
Una introducción para recordar las diferencias entre la DM del adulto y la DM de inicio en edad pediátrica tanto a nivel de epidemiología, fisiopatología como de su desarrollo, respuesta al tratamiento y necesidades de atención de la DM1 en la edad infantil y adolescente.
Se enfatiza la necesidad de realizar pruebas de autoinmunidad en jóvenes con DM1 a partir de los 10 a 12 años de edad.
Se desaconseja el uso de cigarrillos electrónicos en los jóvenes.
Se amplían las secciones/recomendaciones sobre la DM2 en niños y adolescentes respecto al manejo clínico terapéutico y diferentes situaciones clínicas o factores psicosociales que pueden estar presentes.
La Figura 13.1 sobre el manejo de la DM de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso.
La prevalencia de DM2 en niños y adolescentes en EEUU utilizando la base de datos SEARCH, supone un incremento anual del 2,3%, la prevalencia en los menores de 20 años se cuadruplicará en 40 años. La DM2 en niños y adolescentes tiene características únicas, tales como una disminución progresiva más rápida en la función de las células β y un desarrollo acelerado de las complicaciones de la DM.
La detección basada en el riesgo para la prediabetes y / o la DM2 se debe considerar en niños y adolescentes después del inicio de la pubertad o ≥10 años de edad; y antes  lo antes en aquellos que tengan sobrepeso (IMC ≥Percentil 85) u obesidad (IMC ≥ Percentil 95) y que tengan uno o más factores de riesgo adicionales para la DM. Si las pruebas son normales, repetir la prueba a intervalos de 3 años como mínimo (E), o más frecuentemente si el IMC está aumentando(C).
Los niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad en los que se considera el diagnóstico de DM2 deben someterse a la determinación autoanticuerpos pancreáticos para excluir la posibilidad de DM1 autoinmune(B).
En la mayoría de los niños y adolescentes con DM2 tratados solo con ADNI  el objetivo será una HbA1c inferior a 7%.  Llegando a inferior a 6,5% en pacientes seleccionados si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento (E).
Iniciar la terapia farmacológica, además de la terapia de estilo de vida, en el diagnóstico de DM2 (A).Las opciones de tratamiento farmacológico actuales para la DM2 de inicio en la juventud están limitadas a dos medicamentos aprobados la MET(A) y  la INS (B).
El uso de medicamentos no aprobados por la FDA de EEUU, para jóvenes con DM2 no se recomienda fuera de los ensayos de investigación. (B)
Se puede considerar la cirugía metabólica para el tratamiento de adolescentes con DM2 que tienen obesidad marcada (IMC>35 kg/m2) y que tienen GB no controlada y/o comorbilidades graves a pesar del estilo de vida y la intervención farmacológica (A).
Evaluar el síndrome de ovario poliquístico (SOP) en mujeres adolescentes con DM2, incluidos los estudios de laboratorio cuando estén indicados (B).
La MET sería,  además de la modificación del estilo de vida,  el tratamiento que mejora el ciclo menstrual y el hiperandrogenismo en las niñas con SOP y DM2 (E).
No se recomienda la detección rutinaria para la enfermedad cardíaca con ECG, ecocardiograma o prueba de esfuerzo en jóvenes asintomáticos con DM2 (B).
Si el colesterol LDL permanece por encima del objetivo después de 6 meses de intervención dietética, inicie el tratamiento con estatinas, con un objetivo de LDL inferior a 100 mg /dl.

17. Manejo de la diabetes en el embarazo (DG ). (sección 14; s165)
El aumento de la DG y la DM2 en paralelo con la obesidad en todo el mundo es motivo de especial preocupación.
A las mujeres con DM preexistente se recomienda que su atención sea realizada en una clínica multidisciplinaria que incluya un endocrinólogo, un especialista en medicina materno-fetal, un dietista y un educador en diabetes, cuando esté disponible, para mejorar la DM y los resultados del embarazo.
Los niveles de  HbA1c disminuyen en el embarazo, su cinética es mayor, y posiblemente no capture bien la hiperglucemia postprandial, por lo que debe usarse como una medida secundaria del control glucémico en el embarazo,  después del autocontrol de la glucosa en sangre, y debe controlarse con mayor frecuencia (por ejemplo mensualmente).
Se sigue poniendo énfasis en los cambios de estilos de vida y el uso de la INS como el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la DG(A), ya que prácticamente no atraviesa la placenta. La MET y la gliburida (glibenclamida) no deben usarse como agentes de primera línea, ya que ambos atraviesan de la placenta, faltan datos sobre la seguridad de la descendencia. La MET, cuando se usa para tratar el SOP e inducir la ovulación, debe suspenderse una vez que se haya confirmado el embarazo (A).
La INS es el agente preferido para el tratamiento de la DM1 y la DM2 en el embarazo porque no atraviesa la placenta y porque los agentes orales generalmente son insuficientes para superar la resistencia a la insulina en la DM2  y son ineficaces en la DM1 (E).
En pacientes embarazadas con DM e HTA se sugieren objetivos de PA de 120-160/80-105 mmHg (E).
En la mujer con DG, la prueba de SOG se recomienda sobre HbA1c en el momento de la visita posparto de 4 a 12 semanas, pues se considera que es más sensible en la detección de ITG, y de la  DM. Si es normal se debe repetir cada 1-3 años ya que la DG se asocia con un mayor riesgo materno de por vida para debutar con DM (50-70% después de 15-25 años). Recomiendan una intervención intensiva sobre el estilo de vida, y si fuese preciso se debería recomendar MET, ya que con estas intervenciones se reduce entre un 35-40% el riesgo de desarrollar DM(A).
En mujeres con DM e HTA el objetivo de la PAS durante el embarazo es de 120-160 mmHg y de 80-105 mmHg el de PAD (E).
Durante el embarazo está contraindicado el uso de los IECA, ARAII y las estatinas, por lo que estos fármacos deberían ser sustituidos en mujeres con DM que desean quedarse embarazadas (B).
El embarazo incrementa el riesgo de desarrollo o progresión de RD, por lo que se aconseja la exploración del fondo de ojo al inicio y en cada trimestre del embarazo (B).Otra recomendación que se añade, según las nuevas evidencias, es la de prescribir, tanto en las mujeres con DM1 como con DM2 pequeñas dosis de aspirina al final del primer trimestre con el objetivo de reducir el riesgo de preeclampsia.

18. Atención de la DM en el hospital. (Sección 15, s173)
Los objetivos de los pacientes hospitalizados deben incluir la prevención tanto de la hiperglucemia como de la hipoglucemia, pues estas se asocian con peores resultados, incluida la muerte. Los hospitales deben promover la estancia en el hospital más corta y segura y proporcionar una transición efectiva fuera del hospital que evite las complicaciones agudas y la readmisión.
En la atención de la DM en el hospital, se recomienda consultar con un equipo especializado en el manejo de la DM o la glucosa cuando sea posible (E), estos pueden mejorar las tasas de reingresos y reducir los costes de atención.
Se dan recomendaciones sobre los cuidados perioperatorios de la DM aunque carecen de evidencia sólida.
Debe haber un plan estructurado de alta adaptado al paciente con DM(B), que incluya un mínimo de datos, según la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ), en el que se informe y asegure la medicación durante la hospitalización y al alta, se proporcione un documento de alta estructurado y se garantice la continuidad de la medicación hasta la asistencia por los profesionales de Atención Primaria.

19. Defensa de la diabetes. (sección16. s182-s183)
Estas recomendaciones ya fueron publicadas en 2018 siguiendo la declaración del grupo de trabajo de ADA "Grupo de trabajo sobre acceso y asequibilidad a la insulina: conclusiones y recomendaciones" , especialmente enfocada al coste de la INS y cómo puede afectar a la persona con DM bajo el prisma de que “las personas que viven con DM no deberían tener que enfrentar una discriminación adicional debido a la DM.”
Estas declaraciones de la ADA, basadas en la evidencia y revisadas por pares, versan sobre:
Acceso a la INS y su coste
DM y empleo
DM y la conducción
Manejo de la DM en el entorno escolar, guarderías infantiles e instituciones correccionales
Están enfocadas como herramientas para educar en la escuela, orientación a empleadores, agencias de empleo y permisos (de conducir,...), a los responsables políticos proporcionando recomendaciones legislativas y políticas con respaldo científico.

*Nota importante.- este resumen razonado de  cara a la práctica asistencial del profesional sanitario de primer nivel ha sido realizado en tiempo récord por el equipo de la redGDPS (Mateu Seguí Díaz, Joan Barrot de la Puente, Francisco Carramiñana Barrera y Enrique Carretero Anibarro) para con ello llegar lo más rápidamente posible al personal sanitario del primer nivel. Por esto mismo pudieran existir errores de traducción o del sentido original del artículo, que hace que no sustituya al mismo. Recomendamos su lectura atenta. El artículo es accesible libremente desde el enlace que adjuntamos.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019




jueves, 20 de diciembre de 2018

No existen diferencias sustanciales entre las sulfonilureas, glitazonas e inhibidores dipeptidil-peptidasa-4 en el segundo escalón

No existen diferencias sustanciales entre las sulfonilureas, glitazonas e inhibidores dipeptidil-peptidasa-4 en el segundo escalón

Todas las Guías de Práctica Clínica (GPC) plantean las asociaciones en el segundo- tercer escalón como algo natural, aún a pesar que las evidencias son limitadas. En post anteriores hemos comentado estudios al respecto, básicamente metaanálisis de estudios observacionales y de revisiones sistemáticas de la evidencia de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)….
Aprovechando una reciente iniciativa internacional, la Observational Health Data Sciences and Informatics (OHDSI), con la que analizar datos clínicos de diferentes fuentes, se examinó la efectividad en el segundo escalón del tratamiento de la DM2, una vez que la metformina (MET) falla.
Se trata de un análisis retrospectivo de los datos de más de 246 millones de pacientes recogidos de 8 bases de datos médicas con diferentes sistemas de atención sanitaria de 3 países desarrollados entre 1975 y 2017, que fueron abordados como un modelo único de análisis. El análisis fue desarrollado entre el 2015-2018.
El objetivo fue identificar cuales fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) entre las sulfonilureas (SU), los inhibidores de las dipeptidil-peptidasa-4 (iDPP4), y glitazonas (GTZ)  asocian la reducción de la HbA1c con un menor riesgo de IAM, alteraciones renales y oculares en pacientes con DM2 en tratamiento con MET como tratamiento de primer nivel.
Los pacientes con DM2 incluidos tomaban la MET y tras al menos una determinación de HbA1c  les fue prescrito un ADNI del tipo SU, iDPP4 o GTZ.
Se analizaron un total de 246.558.805 pacientes (51.5% mujeres) resultando que la efectividad en forma de reducción de la HbA1c ≤ 7% fue indistinguible entre los distintos grupos, fueran iDPP4, SU o GTZ.
Sí que es cierto que antes de la calibración el análisis se sugirió que las SU generaban mayor reducción de la HbA1c, pero tras calibrar el valor de la “p” utilizando controles negativos, la diferencia no fue significativa (p 0,81). Así, las diferencias no fueron significativas en la reducción de la HbA1c ≤ 7% entre las SU y los iDPP4, tasa de riesgo aleatorio, hazard ratio (HR) 0,99.
Por otro lado, el tratamiento con SU en comparación con las iDPP4 tuvo un leve incremento de IAM en forma de HR de IAM 1,12 (IC 95% 1,02-1,24), de alteraciones oculares HR 1,15 (IC 95% 1,11-1,19) en el metaanálisis (análisis global) pero no en los lugares específicos (no significación estadística). 
Cuando se comparaban las SU y los iDPP4 frente a las GTZ no se encontraron diferencias para alcanzar los niveles de ≤7% de HbA1c, IAM o alteraciones renales u oculares tras la recalibración del valor de la “p” en el metaanálisis.
No hubo diferencias en el riesgo de enfermedades renales según se utilizara en el segundo escalón las SU, iDPP4 o GTZ.
Concluyen que tras el análisis de los diversos ADNI tras el inicio del tratamiento con MET no se encontraron diferencias apreciables entre la reducción del HbA1c y las alteraciones renales.
Existe una escasa elevación del riesgo en forma de HR de IAM y de alteraciones oculares de la utilización de las SU cuando se las compara con los iDPP-4. 
La reducción de la HbA1c sería indistinguible entre las SU y los IDPP4 en el segundo escalón del tratamiento, y aunque existirían diferencias en forma de riesgo de IAM o alteraciones oculares serían tan pequeñas, que en mi opinión podrían ser explicada por el distinto espacio temporal de los distintos fármacos y sobre todo por las distintas características de los pacientes (por ejemplo, en EEUU existiría una motivación económica a la hora de prescribir las SU, siendo las bases de datos de este país la que más pacientes aporta al estudio). 
No se introdujeron los antagonistas de los receptores del glucagon-like peptide-1 (aGLP-1) en el análisis al ser en número de pacientes insuficiente y se excluyeron a los inhibidores de los cotransportadores (iSGLT2) por problemas de análisis.

Rohit Vashisht ;Kenneth Jung; Alejandro Schuler;Juan M. Banda; Rae Woong Park; et al. Association of Hemoglobin A1c Levels With Use of Sulfonylureas, Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors, and Thiazolidinediones in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Metformin.
JAMA Network Open.2018;1(4):e181755.doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.1755


CADTH Optimal use report optimal Use Recommendations for Second- and Third-Line Therapy for Patients With Type 2 Diabetes. Volume 3, Issue 1D July 2013