domingo, 21 de septiembre de 2014

Los comportamientos saludables explicarían las variaciones en amputaciones en pacientes con diabetes de EEUU

Los comportamientos saludables explicarían las variaciones en amputaciones en pacientes con diabetes de EEUU

Sobre el pie diabético (PD), las úlceras diabéticas (UD) y las amputaciones de extremidades inferiores (APEI) en pacientes con diabetes (DM2) ya hemos hablado en diversas ocasiones. Las UD son una complicación frecuente (25% de los pacientes) al tiempo que el riesgo de  APEI es 10 veces superior en los pacientes con DM que en aquellos sin DM. El 90% de los que llegan a la APEI han tenido previamente una UD, de ahí su importancia en el manejo.
Hemos visto en post anteriores como existe una gran variación en las tasas de  APEI entre países y dentro de un mismo país que muchas veces se relacionan con el tratamiento de las  APEI en general pues las variaciones en úlceras por DM2 y no DM2 van a la par (Holman N et al). 
Existen el doble de variación en las tasas de APEI entre UK y EEUU, y dentro de EEUU hasta cuatro veces (Margolis DJ et al) agrupándose según zonas específicas. Esta agrupación se mantuvo incluso teniendo en cuenta diferentes factores confusores. En UK (Holman N et al) como vimos, las variaciones son similares entre personas con DM como en aquellas sin DM, lo que indican diferencias poblacionales o de asistencia sanitaria que afectan a toda la población.
Las razones de la agrupación de  APEI no son bien conocidas pero se apunta a variaciones en los comportamientos sanitarios de las poblaciones para explicar estas agrupaciones de  APEI. En este aspecto, el Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) creado en el 1984 por los Centers for Disease Control (CDC) proporcionaría datos para su estudio pues recaba información sobre los riesgos en el comportamiento de las personas en relación a la enfermedad. Una encuesta telefónica que se aplica en 50 estados. El objetivo fue si los comportamientos de las personas en relación al tratamiento de las  UD podían explicar la variabilidad y prevalencia de APEI  en EEUU utilizando  modelos de regresión múltiple.
Según esto, la media y mediana de incidencia de APEI fue de 4,5 por 1000 personas con DM, con una variación según regiones del 2,4 al 7,9 por 1000 personas, encontrándose una asociación estadística inversa entre las APEI y la participación en el cribado de cáncer colorrectal (p inferior a  0,0001) o en la participación en clases de manejo de la DM (p = 0,018). Sin embargo, otros factores como la evaluación  diaria de los pies no se asociaron estadísticamente con la reducción en las tasas de las APEI. Señalan que estos hallazgos se agruparon geográficamente y se asociaron con incrementos en las tasas de APEI.
Concluyen que existen variaciones conocidas en las tasas de APEI según lugares en EEUU que tienden a agruparse geográficamente. Estas variaciones podrían explicarse por los distintos comportamientos saludables de sus poblaciones (acceso a la educación diabetológica o en la participación en programas de cribado poblacional).
Un dato más con el que reforzar la actuación comunitaria en la prevención de las APEI.

Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ.Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]

Margolis DJ, Hoffstad O, Nafash J, et al. Location, location, location: geographic clustering
of lower-extremity amputation among Medicare beneficiaries with diabetes. Diabetes Care
2011;34:2363–2367

Siersma V1, Thorsen H, Holstein PE, Kars M, Apelqvist J, Jude EB, et al .Health-related quality of life predicts major amputation and death, but not healing, in people with diabetes presenting with foot ulcers: the Eurodiale Study. Diabetes Care. 2014 Mar;37(3):694-700. doi: 10.2337/dc13-1212. Epub 2013 Oct 29.

Margolis DJ1, Hoffstad O2, Weibe DJ2. Lower-extremity amputation risk is associated with variation in behavioral risk factor surveillance system responses. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2296-301. doi: 10.2337/dc14-0788. Epub 2014 May 30.



jueves, 18 de septiembre de 2014

La metformina o las sulfonilureas y la mortalidad por cualquier causa

La metformina o las sulfonilureas y la mortalidad por cualquier causa


Es bien conocido que la metformina (MET) es el antidiabético oral (ADO) más recomendado de primera intención en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). Así lo cree la American
Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) en sus distintas Guías de Práctica Clínica (GPC), de tal modo que mientras la MET se incrementó del 30 al 57% entre 1996-2005 en United Kingdom (UK), las sulfonilureas (SU) descendieron del 45 al 33%. En EEUU, por su parte las SU descendieron del 61% en el 1997 al 22% en el 2012, al tiempo que la MET crecía del 23% al 53%.
Las SU tienen el riesgo de aumentar de peso y producir hipoglucemias, ambas cosas  a priori tendrían un impacto negativo en el riesgo cardiovascular (RCV), a su vez estos efectos se explican por su acción de inhibir los canales de ATP del K+ de las células del músculo cardíaco, un mecanismo protector del preacondionamiento isquémico del mismo.
La MET por su parte, se le ha asociado a efectos beneficiosos a nivel cardíaco no explicados por sus propiedades hipoglicemiantes, al tiempo que, como hemos comentado en otras ocasiones, tiene propiedades anticancerosas, que a priori tendrían que influir en la mortalidad.
Los estudios hasta ahora publicados muestran que cuando se compara la MET y las SU, éstas tienen un RCV más elevado de aumentar los eventos cardiovasculares y la mortalidad, sin embargo no distinguen si es debido a los efectos adversos de las SU o a los beneficiosos de la MET, o ambos a la vez. El objetivo es, por tanto, determinar cual es el riesgo de mortalidad por cualquier causa asociado  a la utilización de SU en monoterapia o a la de MET en monoterapia frente a controles no DM2.
La fuente de datos utilizada fue la del Clinical Practice Research Datalink (CPRD), una base de datos de atención primaria de UK, que incluye datos demográficos, síntomas, diagnósticos, prescripciones, inmunizaciones, ...de 13 millones de pacientes, hasta julio del 2013. Los pacientes seleccionados fueron aquellos con DM2 que tomaban o SU o MET desde el 2000, o un mínimo de 180 días hasta el fallecimiento. O, también los excluídos por cambios en el tratamiento u otras causas. Todos ellos se aparejaron a pacientes sin DM2 con unos mismos criterios. El objetivo principal fue la mortalidad por cualquier causa.
Se identificaron a 78.241 personas en tratamiento con MET y 12.222 con SU y 90.463 pares de control sin DM2, en este período hubo 7.498 muertes lo que representó una tasas de mortalidad de 14,4 y 15,2 entre la MET y su control  y de 50,9  frente a 28,7  por 1000 personas y año entre SU y sus controles.
En cuento al ratio sobre el tiempo de supervivencia (RTS) fue un 15% más bajo en los pacientes con DM2 que tomaban MET frente a los individuos sin DM2 (STR 0,85, IC 95% 0,81–0,90) y un 38% más bajo (STR 0,62, IC 95% 0,58–0,66) que los pacientes con DM2 que tomaban SU.
Concluyen que los pacientes con DM2 que iniciaron el tratamiento con MET tuvieron más supervivencia que los controles no DM2. A su vez la utilización de SU reduce la supervivencia claramente frente a sus controles y a aquellos que utilizaban MET.
En fin, nada nuevo, una prueba más de la superioridad de la MET como primera opción en el tratamiento de los pacientes con DM2,

Bannister CA1, Holden SE, Jenkins-Jones S, Morgan CL, Halcox JP, Schernthaner G, Mukherjee J, Currie CJ. Can people with type 2 diabetes live longer than those without? A comparison of mortality in people initiated with metformin or sulphonylurea monotherapy and matched, non-diabetic controls.  Diabetes Obes Metab. 2014 Jul 7. doi: 10.1111/dom.12354. [Epub ahead of print]

sábado, 13 de septiembre de 2014

Las sulfonilureas incrementan el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres con diabetes tipo 2

Las sulfonilureas incrementan el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres con diabetes tipo 2

Los eventos cardiovasculares (ECV) son corrientes en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), de tal modo que la literatura nos dice que entre el 50-80% de estos pacientes mueren por esta causa, mientras en los no DM2  el porcentaje se situaría alrededor del 30%. Por eso a los antidiabéticos orales (ADO) se les exige que cuanto menos no agraven esta condición (como ocurrió con la rosiglitazona), y si está en su mano la prevengan (al modo de la metformina -MET-). Del riesgo cardiovascular de las sulfonilureas (SU) ya hemos hablado en otras ocasiones por metaanálisis al efecto (adjuntamos direcciones).De este riesgo se advierte en el etiquetado de estas sustancias en ciertos países.
La carencia de beneficios cardiovasculares, por decirlo de otra manera, de las SU ya se observó en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Incluso la asociación de éstas con MET no solo no  contraerestan estos riesgos, si no que se incrementan. Los estudios que muestran esta asociación son por lo común observacionales, sobre datos administrativos, con corto espacio de tiempo y acusan múltiples factores confusores. De ahí que el objetivo de este estudio sea estudiar prospectivamente la asociación entre la utilización de SU y la incidencia de enfermedad cardiovascular (CV) en pacientes con DM2 sin historia de enfermedad CV al inicio de la cohorte del Nurses’ Health Study (NHS)
La cohorte del NHS  se creó en el 1976 con 121.700 enfermeras (mujeres) de entre 30 y 55 años que residían en 11 estados de EEUU, que completaron un cuestionario médico y sobre estilos de vida. Estos cuestionarios han sido enviados cada dos años  con los que determinar los factores de riesgo CV, de DM2 y otros...
Entre 2000 y 2005,  5536 enfermeras con DM2 respondieron a un cuestionario suplementario sobre la complicaciones de la enfermedad, excluyéndose a las que presentaban enfermedad CV (634). Los 4902 restantes sirvieron para monitorizar los casos incidentes de enfermedad CV hasta el 2010.
En los 11 años de seguimiento se identificaron 339 casos incidentes de enfermedad CV, entre los que 191 fueron enfermedad coronaria (EC) y 148 casos de accidente vásculocerebral (AVC). 
Según el tiempo de utilización de las SU el riesgo enfermedad coronaria aumentó de risc ratio (RR)  de 1,2 (IC 95%  0,85–1,81) durante 1-5 años, RR 1,51 (0,94–2,42) entre 6-10 años, a RR 2,15 (1,31–3,54) en más de 10 años, p por tendencia de 0,002.
Si se comparaba con pacientes que utilizaban a su vez MET y SU el RR de enfermedad coronaria se incrementaba hasta RR de 3,27 (1,31–8,17).
Lo que no se encontró fue una asociación significativa entre la utilización de SU y el riesgo de AVC.
Concluyen que a lo largo del tiempo las SU se asocian significativamente con mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria entre mujeres que tenían DM2. Algo que se sospechaba pero que no había sido demostrado.

Li Y, Hu Y, Ley SH, Rajpathak S, Hu FB. Sulfonylurea Use and Incident Cardiovascular Disease Among Patients With Type 2 Diabetes: Prospective Cohort Study Among Women.
Diabetes Care. 2014 Aug 22. pii: DC_141306. [Epub ahead of print]

Phung OJ, Schwartzman E, Allen RW, Engel SS, Rajpathak SN.  Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2013 Oct;30(10):1160-71. doi: 10.1111/dme.12232.

Monami M, Genovese S, Mannucci E. Cardiovascular safety of sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116. [Epub ahead of print]




jueves, 11 de septiembre de 2014

Factores relacionados con el aumento ponderal en el tratamiento insulínico

Factores relacionados con el aumento ponderal en el tratamiento insulínico

El tratamiento con insulina (ISN) ha demostrado prevenir las complicaciones microvasculares  y en menor medida las macrovasculares del paciente con diabetes (DM). Su utilización es necesaria cuando el tratamiento oral no es suficiente en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, su utilización no está exenta de efectos secundarios. El más grave es la hipoglucemia, y el más corriente es el aumento del peso corporal. Este último efecto retarda en ciertos casos la  insulinoterapia en pacientes obesos o con sobrepeso.
En este aspecto existen estudios en los que la ganancia ponderal al año es menor en aquellos tratados con insulina basal (ISNB) que en aquellos con dos inyecciones de insulina prandial (INSP), aunque este efecto se equilibran con el tiempo.
El estudio CREDIT (Cardiovascular Risk Evaluation in people with type 2 Diabetes on Insulin Therapy) es un estudio longitudinal de no intervención a 4 años en la práctica habitual de la consulta que evalúa las relaciones entre el control glucémico y los eventos cardiovasculares en pacientes que recientemente iniciaron el tratamiento con ISN. El presente documento analiza los factores relacionados con la ganancia ponderal al año del tratamiento con ISN.
Se incluyeron de  314 centros de 12 países a adultos con DM2 de más de 40 años que empezaron el tratamiento con ISN en el año y que tenían una Hba1c realizada dentro de los 3 meses anteriores.  Los factores predictivos fueron estudiados antes de empezar con ISN y tras un año del inicio.
Se estudiaron a 2179 personas que tuvieron una ganancia ponderal media de 1,78 kg (mediana 2 kg) entre los que el 24% tuvo una ganancia igual o superior a 5 kg. Los participantes de los países con mayor ganancia ponderal fueron los de Portugal  4,26 kg  de media entre los que el 40%  tuvo una ganancia de al menos 5,0 kg, y tras ella los de  Alemania.
 Al año se observó que el peso se incrementó más cuanto más alto era la HbA1c, más dosis de INS basal y un IMC más bajo. En cuanto a la dosis de INS, tras ajustarla por otros factores, mostró como al año 0,6 UI por kg frente a 0,4 UI /Kg (50% de incremento) significaban un incremento de 0,5 kg de peso.
Concluyen que el nivel de HbA1c y las dosis de ISN estarían independientemente asociados con la mayor ganancia ponderal. A su vez tener un IMC de inicio bajo sería un factor añadido. Sin embargo, el régimen ISN no significó  un factor predictivo estadístico en el incremento ponderal.


Balkau B, Home PD, Vincent M, Marre M, Freemantle N..Factors associated with weight gain in people with type 2 diabetes starting on insulin. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2108-13. doi: 10.2337/dc13-3010. Epub 2014 May 13.


domingo, 7 de septiembre de 2014

Control metabólico y calidad de vida

Control metabólico y calidad de vida

Al margen de las recomendaciones de las actuales Guías de Práctica Clínica el objetivo metabólico que se determina como patrón en las diferentes organizaciones sanitarias es mantener una HbA1c igual o inferior al 7%, para con ello retrasar o prevenir las complicaciones microvasculares. A este efecto se aplican todos los medios terapéuticos, sean de cambios de estilos de vida, como farmacológicos. Sin embargo, estos objetivos deben mantenerse al menos 10 años para notar los cambios a nivel visual o de enfermedad renal o en la prevención de la amputación de extremidades inferiores (EEII). En cuanto a los eventos macrovasculares (accidentes vásculocerebrales (AVC), infartos de miocardio (IAM)...) se tardan décadas en percibirse las diferencias. Estos tratamientos mantenidos no están exentos de efectos secundarios (aumento de peso, hipoglucemia, alteraciones gastrointestinales...). Estos efectos secundarios tiene un impacto negativo en la calidad de vida del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) sobre todo cuando se prescriben de por vida.
La cuestión es conocer cuál es la estimación cuantitativa entre beneficios y daños en términos de falta de utilidad y de calidad de vida según los objetivos de HbA1c y las distintas medicaciones utilizadas para alcanzar dichos objetivos.
Para ello se utiliza un modelo simulado de Markov sobre objetivos en DM2 con el que examinar los beneficios del control glucémico y considerando las complicaciones micro y macrovasculares según el impacto o riesgo de los factores relacionados con su desarrollo. El modelo de riesgo de complicaciones microvasculares tempranas se extrajo de los datos del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): riesgo de fotocoagulación, de microalbuminuria, neuropatía,...para el riesgo macrovascular los datos provenientes del estudio de Framingham. La estimación de los factores de riesgo de la encuesta americana del  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Para estimar la repercusión de las cargas del tratamiento sobre la calidad de vida global se utilizó el concepto de utilidad, mesurándolo en una escala, “1” completa salud, y “0” muerte. Los efectos de los tratamientos se midieron para reducciones de la HbA1c de un 1%.
Se examinaron dos posibles escenarios,por una parte, una persona de 45 años, con nuevo diagnóstico y una HbA1c de 8,5% al que se le prescribe metformina (MET), y por otra parte, el efecto de cambiar a insulina (INS) si su HbA1c se incrementó a 8,5% a los 10 años. El principal objetivo fue valorar los años de vida ajustados por calidad (QALYs) de reducir el riesgo de complicaciones en los dos escenarios.
Según esto, asumiendo que existiera una baja carga de tratamiento (0,001 o 0,4 días perdidos/año) el tratamiento que proporcionara un descenso de un 1% de HbA1c generaría beneficios entre 0,77 a 0,91 QALYs según el diagnóstico se hiciera a la edad de 45 años, y de  0,08 a 0,10 QALYs y si se hiciera a los 75 años.
Si se incrementara la carga de tratamiento (0,01 o 3,7 días perdidos por año) el descenso de la HbA1c se asociaría con mayores daños que beneficios en aquellos de 75 años de edad.
A medida que se envejece la utilización de tratamientos más incómodos (falta de utilidad entre  0,025-0,05) genera una pérdida neta de  QALYs de los tratamientos utilizados para disminuir los niveles de HbA1c.
Concluyen lo conocido, que el control glucémico genera más beneficios que daños en pacientes jóvenes, sin embargo más allá de los 50 años con HbA1c inferiores a 9% con MET, toda medicación adicional genera unos beneficios muy modestos, que son sensibles a la carga del tratamiento y que se convierten en efectos adversos, aún con cambios pequeños, cuando el paciente envejece. Todo ello apunta a individualizar el tratamiento y relativizar el control intensivo a partir de una cierta edad.

Vijan S, Sussman JB, Yudkin JS, Hayward RA.  Effect of patients' risks and preferences on health gains with plasma glucose level lowering in type 2 diabetes mellitus. JAMA Intern Med. 2014 Aug 1;174(8):1227-34. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.2894.



miércoles, 3 de septiembre de 2014

Dietas con restricción de hidratos de carbono en pacientes con diabetes

Dietas con restricción de hidratos de carbono en pacientes con diabetes

Dado que la diabetes (DM) ha sido identificada como una alteración metabólica donde el aumento de la glucemia es la alteración principal, la restricción de los hidratos de carbono (HC) en la dieta ha sido la primera medida terapéutica que históricamente se ha utilizado. Así fue la única opción terapéutica utilizada antes del descubrimiento de la insulina, pues se entendía que reduciendo los HC se controlaban los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, la reducción de los HC podría condicionar el aumento de las grasas en la dieta, por lo que sería peor el remedio que la enfermedad, aun así las dietas bajas en HC (DBHC) son efectivas y con una buena adherencia a las mismas.
Las actuales recomendaciones sobre el tipo de dietas a utilizar y en particular en la  DBHC tienen  relativas evidencias y les faltan estudios de gran calado que respondan a las preguntas planteadas. Con todo, este documento presenta 12 puntos con las evidencias que existen en relación a  las  DBHC
Definen a una dieta muy baja en hidratos de carbono (DMBHC) o “dieta cetogénica” cuando la cantidad de HC se encuentra entre 20-50 gr HC/día o menos del 10% de una dieta de 2000 Kcal/día. Son dietas de inicio, para una fase temprana y son las utilizadas como las dietas Atkins o las dietas hiperproteicas. 
Las  DBHC tienen menos de 130 gr de HC/d o menos del 26% del total de energía. Las dietas con moderada cantidad de HC (DMHC) el porcentaje se encuentra entre 26-45% y las altas en HC (DAHC) tienen más del 45% de HC.
La cantidad media de HC según National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) del americano medio se encuentra en 49% de HC, o sea serían altas en HC.
Según los autores, los 12 puntos según la evidencia que ellos proponen en relación a la DBHC, son:
1,- La hiperglucemia es el síntoma más importante de la DM, la restricción de  los HC es la actuación dietética más importante que podemos implementar para disminuir la glucemia.
 Es conocido que el control glucémico se relaciona con la prevención de complicaciones en el DM, y que éste es el principal objetivo del paciente con DM, sea tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2), a su vez se admite que la cantidad de HC en la dieta es el principal condicionante de la glucemia y que su restricción reduce la glucosa postprandial (GPP) y la HbA1c.
En un estudio comparativo de ambas dietas (DMBHC frente a  DBHC)  Hussain et al observó cómo los niveles de glucemia caían más rápidamente en la  DMBHC, aunque a las 24 semanas las diferencias se aproximaron, si bien al final hubieron diferencias en las  HbA1c (6,2% en la  DMBHC frente a  7,5% en la DBHC.
2,- En la actual epidemia de obesidad y de DM2 los incrementos calóricos se deben enteramente al aumento en la ingesta de HC.
Según  NHANES el incremento en la ingesta de HC sería el factor dietético más importante en el exceso de caloría ingeridas en EEUU entre 1974-2000.
3,- No es necesario la pérdida de peso para mejorar el control glucémico y otros síntomas de la DM2 (Nuttall, Gannon) lo que respaldaría a  las DBHC en este propósito.
4,-  Aunque la pérdida de peso no es necesaria para el control glucémico, ninguna intervención dietética es mejor que la restricción de HC para la pérdida de peso.
Existen evidencias de que las DBHC generan mejores resultados que dietas  bajas en grasas. En el estudio de Dyson et al, por ejemplo, la pérdida de peso fue mayor (6,9  frente a 2,1 kg).
En grandes estudios como el Women’s Health Initiative (WHI) sobre 48.000 mujeres postmenopáusicas la dieta baja en grasas (20%  MG)  genero una pérdida modesta de peso (2,2 kg el primer año) que se ganó al final del estudio.
La ventaja de las  DBHC  es que no precisan una restricción calórica  (son “ad libitum”) como las bajas en grasas, dado que las calorías se consiguen a partir de las grasas y proteínas.
5,- La adherencia a las DBHC en los pacientes con DM2 es al menos tan buena como la generada con otras intervenciones dietéticas, y con frecuencia mejor.
6,- El cambio de los HC por proteínas es generalmente beneficioso
Por regla general las DBHC sustituyen los HC por proteínas,
Los ensayos clínicos (ECA) comparativos entre dietas han encontrado que las dietas altas en proteínas con DBHC tiene un efecto más favorable sobre la pérdida de peso, sobre la composición corporal, sobre el metabolismo basal y sobre el riesgo cardiovascular que las dietas bajas en grasas (Santos et al, Krieger et al) independientemente de la ingesta energética.
7,- La cantidad de grasa saturada en la dieta no se correlaciona con el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).
 Un punto controvertido. Señalan que tanto en el estudio  Framingham, como en el WHI, como en otros 12  grandes estudios al respecto, no han podido demostrar la asociación entre los lípidos de la dieta y el riesgo cardiovascular (RCV)
El estudio de  Jakobsen et al sobre 11 importantes cohortes en las que se reemplazaban los ácidos grasos saturados por poliinsaturados (PUFA) no encontraron diferencias. Sin embargo, en este estudio los hazard ratios en eventos coronarios aumentaron cuando los ácidos grasos saturados se cambiaron por HC. En esta línea van otros autores  (Mozaffarian). Una afirmación que da pie a la discusión.
8,- Los ácidos grasos saturados se controlan mejor con los HC que con los lípidos de la dieta. 
Interpretan como una falacia que la cantidad de ácidos grasos saturados de la dieta incremente la concentración de colesterol y ello se correlacione con ECV, cuando estadísticamente no se ha de demostrado que las personas con colesterol elevado a consecuencia de ingesta de ácidos grasos saturados sean las mismas personas en las que sus niveles de colesterol predigan la ECV, o sea demostrar que los ácidos grasos saturados son causa directa de la ECV. Entenderían que este  razonamiento no se ha demostrado.
9,- El mejor predictor de las complicaciones microvasculares, y en menor medida macrovasculares en los pacientes con DM2 es el control glucémico (HbA1c)
Intentan correlacionar este punto con el punto 7 por el que la concentración de ácidos grasos saturados no se correlacionaría con la ECV
En este aspecto, el conocido United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), mostró una reducción de un 14% de infarto agudo de miocardio por cada 1% de descenso de la HbA1c y un 37% en complicaciones microvasculares.
10,-  La restricción de los HC es el método más efectivo para reducir los niveles de triglicéridos e incrementar las lipoproteínas de alta densidad (HDL)
Todo ello relacionado con el síndrome metabólico. En el estudio de Jenkins et al comparando dietas con bajo índice glucémico con dietas estandar (cereales) en 210 pacientes con DM2
se demostró un incremento de 1,7 mg/dl  del HDL con la primera frente a un 0,2 mg/dl con la segunda. En este sentido han ido otros autores, Westman et al...
11,- Pacientes con DM2 con dietas restrictivas en HC reducen e incluso eliminan medicación.
En los pacientes con DM1 se conoce que dietas más restrictivas en HC precisan menos unidades de insulina. En los DM2 al mejorar el control glucémico precisan reducir o eliminar medicación, con la ventaja de reducir el número y gravedad de los episodios de hipoglucemia.
12,- El descenso glucémico a consecuencia de una restricción en HC no produce los efectos secundarios que puede generar un tratamiento farmacológico intensivo.
Son varios los estudios, que como el ACCORD trial (Action to Control Cardiovascular Disease in Diabetes) un tratamiento intensivo es causa de aumento del riesgo cardiovascular o de la mortalidad. En éste, tras 3,5 años hubieron 257 muertes en el brazo del tratamiento intensivo frente a 203 del convencional (HR, 1.22; IC 95% 1,01-1,46; P=0,04), mayor ganancia ponderal y episodios de hipoglucemia.
Un documento que hay que leer, y que va en la línea de defender la restricción de los HC y las DBHC (cetogénicas) en los pacientes con DM. Muy interesante, con argumentos discutibles sobre todo en lo puntos 7º y 8º,  pues uno de los principales inconvenientes de las dietas cetogénica (sean hiperproteicas o no) es el tipo de grasa saturada que se ingiere (habitualmente animal) y el aumento de los casos de ECV precoz (hay algún post al respecto). Un tema muy interesante en el que no todo está demostrado.
El artículo está disponible íntegramente en la red


Feinman RD,Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ,Westman EC, MD, et al. Dietary Carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management. Critical review and evidence base. NUT-D-14-00247_DM_Evidence_REV.doc




jueves, 28 de agosto de 2014

¿Cuál es la verdadera importancia de la acidosis láctica en la utilización de metformina?

¿Cuál es la verdadera importancia de la acidosis láctica en la utilización de metformina?

Una de las leyendas negras de las biguanidas es la posibilidad de producir acidosis láctica (AL). Digo leyenda negra, porque se magnificó este riesgo retirando del mercado tanto a la fenformina como a la metformina (MET) en EEUU en los sesenta, para con el tiempo diferenciarse ambas y volver a comercializarse la MET más tarde (1972 en Canadá y en 1995 en EEUU). A partir de aquí,  ha quedado la idea de que este efecto secundario se encuentra entre ser extremadamente raro en la MET a no existir. Pero, realmente ¿cuál es la realidad de la AL y la MET?.
Sabemos que la MET aumenta la sensibilidad del tejido hepático y muscular a la insulina, a la vez que actúa sobre el lactato del cuerpo, sin alterar, en principio, la concentración plasmática ni el turnover plasmático del mismo. La AL se causaría en general por acumulación de ácido láctico en el cuerpo. Hablaríamos de AL cuando los niveles de lactato arterial estuvieran por encima de 5 mmol/l al tiempo que el PH sanguíneo fuera igual o inferior a 7,35 que sucede en situaciones en los que la presión de oxígeno cae (hipoxia).
Por otro lado, la MET se elimina sin modificarse por los riñones de modo que su aclaramiento disminuye proporcionalmente a la disminución de la función renal según la tasa de filtración estimada (eFG), de modo que éste sería el principal factor que influiría en la concentración de esta sustancia.
La AL se la estima en 4,3 casos por 100.000 personas y año que toman MET, con lo que es realmente una rareza. La AL en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), aun siendo extremadamente rara, es importante ya que su tasa de mortalidad puede llegar al 50% (Kajbaf F et al). Sin embargo, existen discrepancias sobre si AL está realmente asociada con el consumo de la MET, dado que estudios con gran cantidad de pacientes/año no encontraron esta asociación, al tiempo que en otros y referidos a otros antidiabéticos (ADO) la tasa de AL podía llegar a 16,7 por 100,000 personas, lo que plantea un problema. Una revisión de la  Cochrane (Salpeter SR et al) del 2010 sobre 347 ensayos clínicos y estudios de cohortes no encontraron casos de AL fatales en 70.490 pacientes /año  que utilizaban MET y en 55.451 que no la utilizaban, si bien es cierto que la incidencia de AL fue de 4,3 casos por 100000 pacientes /año en el grupo de MET y de 5,4 casos en el grupo que no tomaba MET.
El objetivo de este estudio es determinar si la utilización de MET se asocia con un aumento en el riesgo de AL en pacientes con DM2 con función renal normal, o alteración leve, media o grave, y dentro de la situación habitual del primer nivel asistencial.
Se trata de un estudio realizado en base a la base de datos de la Clinical Practice Research Datalink
(CPRD) del British National Health Service referidos al primer nivel asistencial. Los datos se refieren a 545 Centros de Atención Primaria (CAP) relativos a 13 millones de pacientes, lo que significó 68 millones de pacientes/año en el 2012.
Los datos se extrajeron entre enero del 2007 y diciembre del 2012 de registros con al menos 180 días de antigüedad. Se agruparon los pacientes por consumo de MET o por combinación de MET con otros antidiabéticos (ADO) y se distribuyeron según el último valor de función renal. Normal  eFG superior a 90 ml/min/1,73 m2, insuficiencia renal leve (estadio 2) eFG  90-60 ml/min/1,73 m2, moderada (estadio 3) eFG 60-30 ml/min/1,73 m2, e insuficiencia renal grave (estadio 4 o 5 ) inferior a 30 ml/min/1,73 m2.
El objetivo primario fue la tasa de incidencia de AL en el grupo de MET según el estadio de insuficiencia renal, y el secundario, la proporción de pacientes con insuficiencia renal normal, moderada o grave. Se analizaron las causas potenciales de la AL.
Se identificaron a 77.601 pacientes con DM2 en tratamiento con MET, en éstos hubieron 35 casos de AL lo que supuso una tasa de incidencia de 10,37 (IC 95% 7,22–14,42) casos por 100,000 pacientes y año, de los cuales ninguno de ellos falleció y 23 estuvieron relacionados con alguna comorbilidad existente. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de AL entre los diferentes estadios de función renal: normal 7,6 (0,9–27,5), leve 4,6 (2,00–9,15), moderada 17 (10,89–25,79) o grave 39 (4,72–140,89) casos de AL por 100.000 pacientes y año.
Concluyen, que las tasas de incidencia de AL en los pacientes que utilizan la MET se encuentra dentro de los márgenes que se referencian en la bibliografía actual, no existiendo diferencias estadísticamente apreciables según la función renal.

Richy FF, Sabidó-Espin M, Guedes S, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. Incidence of lactic acidosis in patients with type 2 diabetes with and without renal impairment treated with metformin: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2291-5. doi: 10.2337/dc14-0464. Epub 2014 May 30.

Kajbaf F1, Lalau JD. Mortality rate in so-called "metformin-associated lactic acidosis": a review of the data since the 1960s. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 Jul 31. doi: 10.1002/pds.3689. [Epub ahead of print]

Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA,Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis
with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010;4: CD002967


jueves, 21 de agosto de 2014

El tratamiento intensivo en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada no previene las complicaciones microvasculares

El tratamiento intensivo en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada no previene las complicaciones microvasculares

Hemos hablado en otras ocasiones del Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment In People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION-Europe). El ADDITION, como comentamos, se propuso estudiar si un tratamiento multifactorial intensivo podía mejorar los resultados entre aquellos pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) detectados por cribado.
Como vimos, se diseñaron dos fases, una de  cribado por un ensayo paralelo en Dinamarca, Holanda y UK en pacientes entre 40-69 años sin DM2 diagnosticada. Según cuestionarios ad hoc, test de glucosa capilar o test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) se cribo a la población y se le diagnosticó de DM2, en una primera fase. En una segunda fase, los 343 médicos del primer nivel que participaron  fueron aleatorizados a tratar sus pacientes (2861 de 3057 DM2 detectados por el cribado) o con un tratamiento convencional de su DM2 o un tratamiento multifactorial intensivo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en un ratio 1/1, según a una metodología parecida al estudio Steno-2. En estos se les determinaron los valores de nefropatía (microalbuminuria, macroalbuminuria y la tasa de filtrado glomerular estimada (eFG) en el 94,7% (2710), las retinografías en  2.190 (76,6%) y mediante un cuestionario detectar la neuropatía diabética en 2.312 (80,9%) de los pacientes.
En unos primeros documentos, que ya comentamos, y durante 10 años se demostró que la intervención multifactorial intensiva de los FRCV y de la glucemia  tras un diagnóstico precoz no se traducía en modificaciones claras a nivel cardiovascular (reducción no significativa de un 17% a los 5,3 años), ni a nivel general, ni generaba problemas psicológicos, si bien, se desconocía sus posibles repercusiones a nivel microvascular, lesiones patognomónicas y definitorias de la  DM2.  Con todo, y si bien el intervalo de tiempo para el primer objetivo eran insuficientes, no así lo eran para las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, y neuropatía periférica).
A los 5 años tras el diagnóstico se detectó algún tipo de albuminuria en el 22,7% de los DM2 del tratamiento intensivo frente al 24,4% del convencional, el odds ratio (OR) fue de  0,87 (IC 95% 0,72–1,07).La eFG se incrementó desde el inicio en ambos grupos, 4,31 y 6,44 ml/minuto respectivamente.
Algún tipo de  retinopatía se mostró en el 10,2% del grupo intensivo frente al 12,1% del convencional, OR 0,84 ( IC 95% 0,64–1,10) y la retinopatía grave solo se encontró en un paciente del grupo intensivo y en 7 del tratamiento convencional. La neuropatía, por su parte, estuvo presente en el 4,9% del grupo intensivo frente al 5,9% del convencional OR 0,95 (IC 95% 0,68–1,34)
 Concluyen, que un control intensivo de los FRCV y de la glucemia  tipo estudio STENO-2, en pacientes con DM2 recién diagnosticados por cribado no se asocia con reducciones significativas en las tasas de eventos microvasculares. Falta ver si estas pequeñas diferencias van agrandándose con el tiempo.


Sandbæk A, Griffin SJ, Sharp SJ, Simmons RK, Borch-Johnsen K, Rutten GE, van den Donk M, Wareham NJ, et al. Effect of early multifactorial therapy compared with routine care on microvascular outcomes at 5 years in people with screen-detected diabetes: a randomized controlled trial: the ADDITION-Europe Study. Diabetes Care. 2014 Jul;37(7):2015-23. doi: 10.2337/dc13-1544. Epub 2014 May 1.


martes, 12 de agosto de 2014

El tiempo como sesgo en el papel preventivo de la metformina en el cáncer

El tiempo como sesgo en el papel preventivo de la metformina en el cáncer

Al hilo de un editorial sobre un trabajo entre la metformina (MET) y el cáncer nos hacemos eco de los sesgos metodológicos que pueden magnificar las propiedades de este fármaco.
La MET es el antidiabético no insulínico (ADNI) más utilizado y el que tiene el balance riesgo/beneficio más acusado. Es “bueno, bonito y barato”. Una biguanida derivada de una planta, la galega o ruda cabruna (Galega officinalis), planta herbácea perteneciente a la familia de las fabáceas.
La MET es un fármaco seguro que se utiliza en el primer nivel de tratamiento por la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC) y en asociación en otros niveles sin mostrar especiales problemas, salvo los digestivos debidos a la intolerancia en ciertos casos y las precauciones correspondientes a su uso en la insuficiencia renal. En post anteriores hemos sabido de sus propiedades anticancerosas, sean preventivas, o en tratamiento en pacientes con cánceres declarados.
Ya en el 2005, en estudios observacionales se sugirió que la utilización de MET se asociaba a un descenso del riesgo de cáncer del 23% (Evans JM et al). Tras ello han habido otros más recientes que han corroborado este hallazgo (Thakkar B et al).
Un metaanálisis reciente de Gandini S et al señala la discrepancia entre los estudios epidemiológicos en humanos y aquellos realizados experimentalmente en animales y se hace eco de los posibles sesgos metodológicos que pudieran existir. Identificaron 71 artículos entre enero del 1966  y mayo del 2013 de Pubmed, ISI Web of Science (Science Citation Index Expanded), Embase, y la Cochrane library que relacionaban a la MET con la incidencia y mortalidad por cáncer. Se incluyeron al final 47 estudios con 65.540 casos de cáncer en pacientes con diabetes (DM). Según este estudio la incidencia global de cáncer se redujo un 31%, risk ratio (RR) 0,69 (IC 95% 0,52-0,90) aunque con un grado de heterogeneidad enorme (I2=88%). La mortalidad por cáncer se redujo un 34% RR= 0,66 (IC 95% 0,54-0,81; I2=21%). Si se ajusta por índice de masa corporal (IMC), RR 0.82, (IC 95 0,70-0,96,  I2=76%), o se ajusta evitando sesgos relacionados con los intervalos de tiempo RR 0.90 (IC 95% 0.89-0.91,I2=56%), se mantiene su actividad preventiva aunque de bastante menos importancia (reducciones del 18 y 10% respectivamente, frente al 34% sin los ajustes). Sin embargo, si hablamos de mortalidad y por cánceres en órganos específicos no se encontró tal disparidad.
En general, en este aspecto existen autores que han sembrado la duda de si existen sesgos metodológicos y que con ello se han exagerado los efectos anticancerosos (Suissa  & Azoulay), pues, según estos, los estudios observacionales van desde el 20 al 94% en la reducción del riesgo de cáncer, lo que les hace dudar de la metodología aplicada. 
Estos sesgos se relacionarían con falta la de rigor en los tiempos de exposición en los estudios de cohortes y casos-controles, entre los que utilizan MET y los que no, y entre los diagnósticos de cáncer y la iniciación de los tratamientos con MET. O cuando se utilizan la cantidad de prescripciones de MET para calcular la exposición...
Otro estudio reciente, teniendo en cuenta estos sesgos, el estudio de  Mamtani et al, que evaluó si la MET en monoterapia frente a la sulfonilureas (SU) en monoterapia se asocia a una reducción del riesgo de cáncer de vejiga (CV).
De una base de datos  la Health Improvement Network (THIN) se analizó una cohorte de 87.600 pacientes con DM2 con prescripciones incidentes de MET o SU sin que se encontrara una asociación en el descenso del CV con el uso de MET. La utilización de MET y de SU se trató como una variable tiempo-dependiente en un modelo de regresión COX, con los que calcular los hazard ratios (HRs) que compararan la utilización de MET con las SU, ajustado por edad, sexo, hábito tabáquico, obesidad y nivel de HbA1c. La exposición a MET o a SU se definió como al menos dos prescripciones de estos  ADNI
Se evitó el “sesgo del tiempo inmortal” al definir la fecha de inicio en la cohorte desde la segunda prescripción y el “sesgo del retraso del tiempo” al comparar los casos incidentes en la utilización  MET con los SU, garantizando que ambos tuvieran estadios parecidos de la enfermedad y en la exposición. A su vez, se consideraron ambas exposiciones bajo un modelo estadístico tiempo-dependientes a los que se les añadió un análisis tiempo-respuesta acumulado y un período de latencia de un año antes de empezar el análisis. Con todo, el estudio tiene un tiempo medio de 2 años, corto para sacar conclusiones, dada la latencia del CV, señalan.
En este período se identificaron 196 cánceres incidentes de vejiga en la cohorte de MET frente a los 66 de la cohorte de SU, si bien es cierto que el riesgo de CV no decreció con la utilización de MET  HR 0,81 (IC 95% 0,60-1,09). Esta asociación no difirió según sexo (p interacción 0,20). Y no se observó asociación con la duración de la utilización de MET frente a la utilización de SU (entre 3 o 4 años de utilización RR 0,57 (0,25-1,34); entre 4 y 5 años RR 0,93 (0,30-2,85) y en más de 5 años de utilización RR  1,18 (0,44-3,19]; P por tendencia 0,26).
Un estudio, que aporta este valor añadido y que sirve para reflexionar sobre la disparidad de resultados en estudios de prevención del cáncer.

Evans JM, Donnelly LA, Emslie-Smith AM, Alessi DR, Morris AD. Metformin and reduced
risk of cancer in diabetic patients. BMJ 2005; 330:1304–1305

Thakkar B, Aronis KN, Vamvini MT, Shields K,  Mantzoros CS. Metformin and sulfonylureas in
relation to cancer risk in type II diabetes patients: a meta-analysis using primary data of published
studies. Metabolism 2013;62:922–934

Gandini S1, Puntoni M2, Heckman-Stoddard BM3, Dunn BK4, Ford L5, DeCensi A6, Szabo E7. Metformin and Cancer Risk and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis taking into account Biases and Confounders. Cancer Prev Res (Phila). 2014 Jul 1. pii: canprevres.0424.2013. [Epub ahead of print]

Mamtani R, Pfanzelter N, Haynes K, Finkelman BS, Wang X, Keefe SM, Haas NB, Vaughn DJ, Lewis JD. Incidence of bladder cancer in patients with type 2 diabetes treated with metformin or sulfonylureas. Diabetes Care. 2014 Jul;37(7):1910-7. doi: 10.2337/dc13-1489. Epub 2014 Feb 4.

Suissa S, Azoulay L. Metformin and the risk of cancer: time-related biases in observational
studies. Diabetes Care 2012;35:2665–2673

Suissa S1, Azoulay L2. Metformin and cancer: mounting evidence against an association.
Diabetes Care. 2014 Jul;37(7):1786-8. doi: 10.2337/dc14-0500.


miércoles, 6 de agosto de 2014

Actualización de la Guía NICE y la utilización de las estatinas

Actualización de la Guía NICE y la utilización de las estatinas

El año pasado comentamos al hilo del polémico documento de los American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines que los cuatro grupos en prevención primaria y secundaria que deben ser tratados con estatinas, en los que los beneficios superan a los efectos adversos, son:
1,- Individuos con clínica de enfermedad cardiovascular  arteriosclerótica (ECVa) 
2,- Individuos con un LDL-colesterol (LDL-c)  mayor de 190 mg/dl (hipercolesteronemia familiar...)
3,- Individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una edad comprendida entre los 40-75 años con un LDL-c entre 70-189 mg/dl sin evidencia de ECVa 
4,- Individuos sin evidencia de ECVa o DM2 pero que su LDL-c se encuentra entre 70-189 mg/dl y un riesgo ECVa de más del 7,5%.
Comentaban en este documento que en prevención primaria en los DM2 entre 40 y 75 años debe descenderse los valores de LDL-c entre un 30-49% con estatinas de moderada intensidad (A). Se deben utilizar las estatinas de potencia  alta si el riesgo de ECVa a los 10 años fuera superior a 7,5% (E).
En relación a este controvertido documento traemos a colación la reciente actualización de las últimas recomendaciones en prevención primaria y secundaria según la modificación del riesgo cardiovascular (RCV) dependiente de la actuación sobre los lípidos, de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE). La GPC de NICE publicada en el 2008, haciéndose eco de los cambios en la evidencia hasta la fecha, recogidos en el documento Americano o  en  revisión de la Cochrane, por ejemplo,  y por el hecho del abaratamiento de las estatinas, que ha creído que precisaba una actualización.
Estas recomendaciones de la NICE están basadas en la mejor evidencia científica teniendo en cuenta criterios de coste-efectividad, señalan. 
En la evaluación del riesgo recomiendan utilizar la ecuación del QRISK2 en prevención primaria de la ECVa  tanto en población general como en DM2, pero no en mayores de 84 años, en pacientes con diabetes tipo 1 ( DM1), con filtrado glomerular estimado (eFG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2  o albuminuria o, ECV preexistente o en alteraciones familiares lipídicas o del metabolismo.
Hacen consideraciones de cómo comunicar el RCV, de cómo realizar  los cambios en los estilos de vida (5 piezas de fruta o vegetales/día, dos porciones de pescado/semana y 4-5 porciones de frutos secos, legumbres../semana...).
Si colesterol es superior a 7,5 mmol/l (289,5 mg/dl), y  existe historia de ECV precoz considerar a  la hipercolesteronemia familiar. Si el colesterol es mayor de 9,0 mmol/l (347,5 mg/dl), o el “no HDL” es mayor de  7,5 mmol/l , o los trigliceridos son mayores de 20 mmol/l (1.770 mg/dl) (descartando alcoholismo, descompensación DM), recomiendan remitir al especialista.
Las  estatinas en la prevención de la ECV deben ser prescritas tras sopesar los riesgos y beneficios con el paciente, la comorbilidad, la polifarmacia, la fragilidad y la esperanza de vida.
En prevención primaria si la modificación de los estilos de vida es inefectivo recomiendan prescribir atorvastatina 20 mg si el riesgo de ECV es igual o superior al 10% (estimado por el  QRISK2) (una recomendación nueva en base a evidencias de moderada y alta calidad, coste-efectividad y consenso del panel). Esta recomendación ha sido polémica pues el paso del 20 (GPC del 2008) al 10% de riesgo hará que en ese país se aconseje a 4,5 millones de personas a que consuman estatinas, leemos. Los números que se barajan, el NNT, es que se deben tratar 77 personas durante 3 años para evitar un ECV.
En DM1 recomiendan atorvastatina 20 mg si tienen más de 40 años y una DM de más de 10 años,  nefropatía u otros FRCV (nueva recomendación).
En DM2 recomiendan atorvastatina 20 mg si el RCV es superior al 10% de ECV (estimado por el  QRISK2) (una recomendación nueva en base a evidencias de moderada y alta calidad, coste-efectividad y consenso del panel)
En prevención secundaria, empezar el tratamiento (no ofrecen ni recomiendan, empiezan simplemente) con atorvastatina 80 mg. Utilizar menos dosis si existen interacciones (anfúngicos, claritromicina, azoles...), riesgo de efectos adversos (ancianos, insuficiencia renal, poca masa muscular) o preferencias.
En personas con enfermedad renal crónica (ERC), recomendar 20 mg de atorvastatina  tanto en prevención primaria como secundaria. (nueva recomendación).
Evaluar el colesterol total, HDL-c y el no HDL-c al inicio del tratamiento, a los tres meses con el objetivo puesto en reducir un 40% el no -HDL-c. Si no se alcanzara se investigará la adherencia, la dieta, y los estilos de vida, valorando incrementar la dosis si ésta era inferior a la atorvastatina 80 mg
Valorar si el paciente tiene mialgias antes de empezar el tratamiento con estatinas y si éstas están relacionadas con algún tratamiento hipolipemiante previo. Si lo hubiera, medir los niveles de creatín-quinasa, si están normales reevaluar en 5-7 días, si estos están al menos 5 veces los niveles superiores no empezar el tratamiento. Si se encuentra por debajo de 5 veces los niveles superiores empezar las estatinas a dosis mínimas. Recomendar acudir a la consulta si presentan mialgias (dolor, entumecimiento o debilidad).
De la misma forma, hay que solicitar las transaminasas antes de empezar el tratamiento y repetirlas a los 3 meses y al año, pero en principio no más veces, salvo clínica. No interrumpirlas si los niveles son inferiores a 3 veces la normalidad, o si la HbA1c o la glucemia se incrementa.
Las estatinas están contraindicadas en el embarazo.
Queda bastante claro, aunque utilizan otra herramienta de riesgo (la ecuación del QRISK2) , que se consolidan las estatinas en prevención primaria, la determinación de la no -HDL-c, la denostada en nuestro país, atorvastatina como la estatina más coste-efectiva y los objetivos lipídicos relativos en el seguimiento del paciente de alto RCV. Algo, que viniendo de la NICE, es de agradecer al margen de la polémica que haya suscitado.

Rabar S1, Harker M2, O'Flynn N2, Wierzbicki AS3; Guideline Development Group. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356. doi: 10.1136/bmj.g4356.

Nigel Hawkes. NICE sticks to its advice to drop threshold for prescribing statins
BMJ 2014;349:g4694 doi: 10.1136/bmj.g4694 (Published 18 July 2014)

Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, O'Donnell CJ, Coady S, Robinson J, D'Agostino RB Sr, Schwartz JS, Gibbons R, Shero ST, Greenland P, Smith SC Jr, Lackland DT, Sorlie P, Levy D, Stone NJ, Wilson PW. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06031-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005. [Epub ahead of print]

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]


Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.


sábado, 2 de agosto de 2014

Los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con sulfonilureas, provenientes de ensayos clínicos, tiene pocas hipoglucemias

Los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con sulfonilureas, provenientes de ensayos clínicos, tiene pocas hipoglucemias

La diferencia fundamental entre las nuevas terapias en la diabetes tipo 2 (DM2) y las antiguas se encuentra fundamentalmente el menor riesgo de hipoglucemias. Un riesgo que ha sido minimizado o magnificado por autores o ciertas Guías de Práctica Clínica (GPC) con el objetivo de reducir o aumentar su prescripción de los productos nuevos, según convenga.
El objetivo de esta revisión sistemática fue investigar la proporción de pacientes con DM2 con experiencias en hipoglucemias leves o graves en la práctica médica habitual en tratamiento con sulfonilureas (SU) o insulina basal (INSB) una o dos veces al día, con o sin la asociación de metformina (MET) en el tratamiento. 
Para ello se hizo una revisión sistemática en forma de metaanálisis en bases a ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con una duración mínima de 12 semanas identificados por MEDLINE y EMBASE en junio del 2011y que compararan los agonistas de los GLP-1 ( glucagon-like peptide-1) o los inhibidores de los DPP-4 (dipeptidylpeptidase-4) con las SU, insulina glargina (ISNG) o insulina mezclada (ISNMIX) en pacientes con DM2. Se tuvieron en cuenta las evaluaciones de la European Medicines Agency (EMA) respecto a dichas sustancias y las comunicaciones a los diversos congresos del EASD y el ADA entre el 2001 al 2011.
El problema que se encontraron, fue el identificar los episodios de hipoglucemias en los diversos ECA y en consensuar una definición de hipoglucemia leve o grave, por lo que se contactó con los respectivo autores a este fin. Se agruparon los estudios según la misma definición de hipoglucemia. Los grupos según la glucemia sanguínea  fueron:  ≤3,9 mmol/l (70 mg/dl), ≤3,5 mmol/l (63 mg/dl), ≤3,3 mmol/l, ≤3,1 mmol/l (60 mg/dl) y ≤2,8 mmol/l (50 mg/dl). Habida cuenta que la definición de hipoglucemia grave fue bastante unánime se agruparon todas en un solo grupo. 
De 25 ECA estudiados, 22 fueron de SU y 3 de ISN.
Según estos la hipoglucemia definida con niveles de glucosa sanguínea ≤3,1 mmol/l (56 mg/dl)se encontró en el 10,1% (IC 95%  7,3–13,8%) y aquellos con   ≤2,8 mmol/l (50 mg/dl) en el 5,9% (IC 95% 2,5–13,4%) de los pacientes que utilizaban SU. Las hipoglucemias graves se dieron en el 0,8% (IC 95% 0,5–1,3%) de los pacientes con estos tratamientos. 
Dentro de las distintas SU, la gliclazida fue la que tuvo menos hipoglucemias graves (0,1% IC 95%  0–0,7%)  e hipoglucemias con glucemia sanguínea ≤3,1 mmol/l (56 mg/dl) (1,4% IC 95% 0,8–2,4%).
Los escasos estudios que cumplieron criterios de inclusión para las ISN (falta de comparador) hicieron imposible realizar un metaanálisis al respecto.
Se concluye que la mayoría de los pacientes con DM2 (el 90%) en tratamiento con SU, sola o en combinación con MET, provenientes de ECA, tienen escasos episodios de hipoglucemia durante las 12-114 semanas que duraron estos ECA. Dentro de las SU, la gliclazida sería la que presentaría menor riesgo de hipoglucemia cuando se la compara con la glimepirida.
Con todo, dejan claro que estas conclusiones se refieren únicamente a ECA y que la realidad (estudios observacionales) puede, y de hecho, suele ser distinta.


Schopman JE, Simon AC, Hoefnagel SJ, Hoekstra JB, Scholten RJ, Holleman F. The incidence of mild and severe hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes mellitus treated with sulfonylureas: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Jan;30(1):11-22. doi: 10.1002/dmrr.2470.

domingo, 27 de julio de 2014

Más datos entre los inhibidores de los DPP-4 y la insuficiencia cardíaca

Más datos entre los inhibidores de los DPP-4 y la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación frecuente del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), que se da, si cabe, con más frecuencia en este colectivo que en aquellos sin este trastorno metabólico.
Dentro de los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) utilizados, la metformina (MET) tiene un buen comportamiento en ICC estables, pero no en descompensaciones, por lo que está contraindicada. Las sulfonilureas (SU), por su parte, no se aconsejarían por la capacidad de incrementar el peso, y de producir hipoglucemias. Las glitazonas (GTZ) estarían contraindicadas en la ICC al generar retención hídrica.
Sabemos que los inhibidores de  4-dipeptidil-peptidasas (inhib DPP-4), y en concreto la sitagliptina reducen la apoptosis cardíaca, la hipertrofia y la fibrosis miocárdica al tiempo que es/son neutro/s a nivel ponderal y con un buen comportamiento a nivel de factores de riesgo cardiovascular (presión arterial y lípidos), lo que los haría a priori seguros en la IC. Sin embargo, los derivados incretínicos aunque tienen un buen comportamiento a nivel cardiovascular, han presentado alguna duda con respecto a la IC. Así, como vimos, un metaanálisis sobre 37 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de Monami M et al, mostró un  MH-OR de 1,19 (IC 95% 1,03-1,37; p=0,015) de ICC, si bien es cierto que la mayoría de eventos fueron aportados por el SAVOR-TIMI53, principalmente y por el EXAMINE (Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes). El SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus) con saxagliptina señaló que esta molécula no era inferior al placebo en eventos cardiovasculares (ECV) en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero mostró que hubieron más   ingresos por ICC (3,5% frente a 2,8%; HR 1.27; IC 95% 1,07 -1,51; P = 0,007). 
La sitagliptina, por su parte ha mostrado un 52% de reducción del riesgo relativo en ECV en diversos análisis aunque con ECA de corta duración, desconociéndose realmente su comportamiento con respecto a la IC. De ahí que se diseñara este estudio retrospectivo de cohortes con los que evaluar los efectos de la sitagliptina (el inhib DPP-4 más prescrito en EEUU) en pacientes con DM2 e IC recién diagnosticada (incidente)
Se trata de un estudio sobre una cohorte retrospectiva utilizando una importante bases de datos de ciudadanos estadounidenses correspondiente a 50 estados (Clinformatics Data Mart, OptumInsight Life Sciences Inc.) con información administrativa sanitaria, sociodemográfica, económica, analítica, farmacéutica...Se identificaron a los DM que se les prescribió MET o SU a partir del 1 de enero del 2003 hasta 31 diciembre del 2009 y que tras ello desarrollaron una ICC. Se eliminaron a aquellos que en el período utilizaron GTZ. Se incluyeron, pues, a pacientes mayores de 20 años con un año al menos de ADNI antes del diagnóstico de IC, y tras ello fueron seguidos hasta su fallecimiento, o finalización de su seguro médico, o fecha límite: 31 diciembre del 2010. En este tiempo los pacientes que utilizaban sitagliptina fueron comparados con lo que no la utilizaba hasta 90 días antes de debutar con un objetivo primario utilizando un análisis tipo caso-control anidado tras ajustarlos por diversas variables demográficas, analíticas... Los objetivos fueron, por una parte, un objetivo compuesto primario por cualquier causa de ingreso o muerte en hospital, y como objetivos segundarios, ingreso por ICC y cualquier causa de muerte.
Así, de 7.620 pacientes con DM e IC incidente, con 54 ± 9 años de media y 58% varones, 887 (12%) estuvieron expuestos a la sitagliptina (521 pacientes por año de exposición) tras el debut con ICC.
El 54% del total de pacientes (4137) cumplieron el objetivo compuesto primario, y según este los pacientes en tratamiento con sitagliptina no incrementaron el riesgo de este objetivo compuesto por ingreso y/o muerte (7,1% frente a 9,2%, odds ratio ajustada (aOR): 0,84, IC 95% 0,69 -1,03) o por cada componente de este (ingreso en hospital 7,5% frente a  9,2%, aOR: 0,93, IC 95% 0,76 -1,14; o por fallecimiento 6,9% frente a 9,3%, aOR: 1.16, IC 95% 0,68 -1,97).
Sin embargo, la utilización de sitagliptina se asoció a un incremento del riesgo de hospitalizaciones por ICC (12,5% frente a 9,0%, aOR: 1,84, IC 95% 1,16 a 2,92). Aunque hay que tener en cuenta que se trata de un análisis retrospectivo, con todas las limitaciones del mismo, y que harían necesario más estudios para poder afianzar estas conclusiones. Aun así, los autores señalan que  el número necesario para producir un evento adverso sería de 29, lo que no es desdeñable.
En fin, un dato más hacia la confusión, la sitagliptina no se asociaría a mayor riesgo de ingreso o muerte por cualquier causa, pero incrementaría las hospitalizaciones por IC en pacientes que presentaban esta patología, lo que iría en la línea de lo publicado para esta familia farmacológica hasta el momento.

Weir DL, McAlister FA, Senthilselvan A, Minhas-Sandhu JK, Eurich DT. Sitagliptin Use in Patients With Diabetes and Heart Failure: A Population-Based Retrospective Cohort Study. JACC Heart Fail. 2014 Jun 25. pii: S2213-1779(14)00194-2. doi: 10.1016/j.jchf.2014.04.005. [Epub ahead of print]

Monami M, Dicembrini I, Mannucci E, Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and
heart failure. A meta-analysis of randomized clinical trials., Nutrition, Metabolism and Cardiovascular. Diseases (2014), doi: 10.1016/j.numecd.2014.01.017.

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mozenson O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators.Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]


miércoles, 23 de julio de 2014

Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud

 Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud

Volvemos a tener en nuestras manos a la Estrategia de Diabetes del Sistema Nacional de Salud (EDSNS), en esta ocasión se trata de una visión esquemática de la actualización publicada en el 2012 y que fue coordinada por la Dra. Sara Artola Menéndez y en la que se abordan los diferentes capítulos correspondientes a: 

L1. Promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria 
L2. Diagnóstico Precoz 
L3. Asistencia Integrada de las personas con Diabetes 
L4. Abordaje de complicaciones 
L5. Diabetes y gestación 
L6. Formación, investigación e innovación

Para ello, como es habitual se recabó información de un Comité Institucional con representación de las Comunidades Autónomas, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y un comité técnico constituido por diversas asociaciones relacionadas con esta patología, tanto de pacientes, enfermería, como de los diversos médicos encargados de la atención de la diabetes mellitus (DM).
Así, desde las Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP), la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE), las Sociedad Española de Diabetes (SED), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP), la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), hasta la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).

En esta EDSNS se decidió agrupar las distintas clases de diabetes, sean diabetes tipo 1 como tipo 2, la diabetes durante la gestación, tanto la diabetes gestacional como la pregestacional. 

Como sabemos la EDSNS fue constituida dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Consejo Interterritorial del SNS en el  año 2006, con el objetivo de promover la mejora de la calidad de nuestro sistema sanitario. Para ello, se propuso elaborar planes de salud, programas de prevención y de promoción de la salud con las que promover la investigación epidemiológica, básica y clínica.  Recomendaciones en base a distintas líneas estratégicas, fruto del consenso de los distintos representantes, para mejorar la atención de esta patología mediante herramientas bajo los principios de equidad y cohesión

En ella se incluyen un total de 29 objetivos y 55 indicadores para su evaluación. 

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/EstrategiaDiabetes_accesible.pdf

domingo, 20 de julio de 2014

Determinantes de la osteoposis y de fractura en el paciente con diabetes

Determinantes de la osteoposis y de fractura en el paciente  con diabetes  

A la diabetes (DM) se la ha considerado un factor de riesgo de osteoporosis aunque no existieran excesivas evidencias al respecto; sí que se ha mostrado más osteopenia y riesgo de fractura en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1), aunque en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el tema es controvertido. Y lo es porque la DM2 suele ir de la mano de un aumento de peso, y este incremento de peso puede ser la causa de un aumento de la densidad mineral ósea (DMO) y con ello una disminución del riesgo de fractura, algo que contradice algún estudio epidemiológico reciente que señala que a pesar de aumentar la DMO, o independientemente de éste, el riesgo de fractura se incrementa en los DM2.
El problema se encuentra en que las evidencias son diversas y con problemas metodológicos (muestras pequeñas, heterogéneas, métodos distintos para determinar la DMO...).
El objetivo de este estudio es investigar la prevalencia de osteoporosis (según DMO inferior a −2.5  desviación estándar (SD), T-score en columna lumbar (CL) y cuello femoral (CF)) y las fracturas por fragilidad como determinantes de la DMO en una cohorte de pacientes con DM1 y DM2.
La prevalencia de la baja DMO en los pacientes con DM2 se comparó con la correspondiente a un grupo control de la misma edad y residencia. Los determinantes de la DMO-CL y DMO-CF y el riesgo de osteoporosis se relacionaron con parámetros de control glucémico, de terapia farmacológica, de duración de la enfermedad y de complicaciones vasculares.
Se introdujeron a 398 pacientes ambulatorios con DM entre 1997-99: 155 con DM1 y 243 con DM2 de clínicas dependientes de la Universidad de  Heidelberg, que eran parte de un estudio multicéntrico más amplio europeo, el European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS). Dentro de este estudio, los pacientes sin DM fueron utilizados como grupo control (255 varones y 249 mujeres). 
Todos ellos fueron sometidos a un cuestionario estandarizado sobre factores de riesgo de osteoporosis (FRO) y por fracturas por fragilidad diseñado para el EVOS. En este aspecto, la fractura ocurrida espontáneamente o tras una caída desde la posición de pie se definió como una fractura de baja intensidad (low trauma fracture). Sin embargo, las que ocurrieron desde altura o por caída o por situaciones traumáticas fueron clasificadas como fracturas traumáticas y se excluyeron del análisis. Se evaluó la medicación (al menos 3 meses de ingesta), la comorbilidad, las complicaciones micro y macrovasculares...en el cuestionario. Durante el seguimiento se valoró la presión arterial (PA), la evaluación neurológica, la analítica sanguínea (HbA1c…).
La DMO se midió en la CL (L2-L4) y en el CF por una DXA (dual-energy x-ray absorptiometry). Los datos utilizados como comparadores fueron los correspondientes a población caucásica según edad y sexo, calculando los  T-scores según los criterios de la OMS  [osteoporosis (t-score  inferior a  −2,5 SD), osteopenia (t-score entre −1 y −2,5 SD) normal (t-score  superior a −1 SD)]. Se utilizaron modelos de regresión logística para evaluar los determinantes de osteoporosis.
Hay que señalar que los pacientes DM1 eran 20 años más jóvenes que los DM2 y su IMC fue menor  (p  inferior a 0,0001), aunque su evolución fue mayor que los DM2. Lógicamente las complicaciones macrovasculares y las comorbilidades fueron más prevalentes en los DM2. La polineuropatía fue más frecuente en la DM2.
No hubieron diferencias en la DMO entre los pacientes con DM1 o DM2, pero este fue mayor en los DM2 que en los individuos del grupo control (p  inferior 0,0001).
La prevalencia de osteoporosis según DMO (T-score inferior a  −2.5 SD) tanto en DMO-CL como en  DMO-CF fue equivalente entre ambos grupos de DM, pero inferior en los DM2 que en los controles (En varones DMO-CF: 13,0% frente a 21,2%, DMO-CL 6,1% frente a 14.9%; y en mujeres  DMO-CF: 21,9% frente a 32,1%, y DMO-CL: 9,4% frente a 26,9%). 
Según esto, hubo mayor osteoporosis en la  DMO-CF que en la  DMO-CL y se correlacionó positivamente con el IMC y negativamente con la edad, pero no con parámetros específicos relacionados con la DM (sean fármacos, complicaciones micro o macrovasculares, o la HbA1c) en todos los subgrupos. 
En cuanto a la prevalencia de fracturas por fragilidad fue baja (5,2%), no siendo diferente según los distintos grupos de DM. Los pacientes con fractura tuvieron menor IMC en comparación con aquellos sin fracturas; sin embargo, teniendo en cuenta la DMO, la mayoría de ellos tuvieron un T-score encima de −2.5 SD (o sea, sin osteoporosis), lo que no deja de sorprender.
Concluyen que los parámetros específicos de la DM no predicen la DMO, que la posibilidad de fractura es similar tanto en DM1 como en DM2, no estando relacionado con presentar una T-score, inferior a −2.5 SD. 



domingo, 13 de julio de 2014

¿Cuál es el intervalo de tiempo para determinar la HbA1c tras un cambio de tratamiento?

¿Cuál es el intervalo de tiempo para determinar la HbA1c tras un cambio de tratamiento?

La HbA1c es el principal parámetro que utilizamos para conocer cuál es el control metabólico de nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Los grandes estudios han demostrado una relación clara y significativa entre este parámetro y las complicaciones micro y macrovasculares. Los grandes organismos internacionales como el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de United Kingdom (UK)  y la American Diabetes Association (ADA) en EEUU, señalan que se debe controlar al paciente con este parámetro entre 2-6 meses en pacientes con DM2 dependiendo si se han conseguido los objetivos metabólicos con el tratamiento prescrito. 
Esta cadencia de controles se basa en la creencia de que la HbA1c precisa un tiempo (cambios irreversibles en los eritrocitos) para ser fiable y que por ello no debe repetirse antes de los 2-3 meses. Se cree, sin embargo, que los cambios en la HbA1c tras la modificación de la medicación pueden ser más rápidos de lo que se piensa dentro las 4-8 semanas,
Estudios recientes muestran que la interacción entre la glucosa y la hemoglobina puede ser un proceso reversible y que pudieran existir reacciones secundarias. De modo que existe una falta de evidencia que hace que la frecuencia en la petición de la HbA1c sea una cuestión de consenso. Por otro lado, los médicos no siempre siguen las recomendaciones de las guías de práctica clínica  (GPC) y se solicita la HbA1c con más frecuencia.
Por ello, este trabajo intenta responder si un intervalo más corto que el convencional de 12 semanas podría ser más beneficioso en el caso de modificar la medicación.
Se trata de un estudio prospectivo a 12 semanas sobre una cohorte de 93 pacientes con DM2 de 18 consultas de atención primaria de  UK (Thames Valley) entre julio del 2012 y mayo del 2013. Pacientes con DM2 de al menos 3 meses de evolución que no tomaban insulina y a los que sus médicos hicieron cambios en su tratamiento para reducir su HbA1c
 Se midieron las concentraciones de HbA1c a los 2, 4, 8 y 12 semanas tras la visita al médico y cambio de medicación. 
La HbA1c se procesó por un laboratorio central mediante cromatografía líquida según el  National
Glycohemoglobin Standardisation Program. Se midió la adherencia a la medicación según la escala de Morisky (8 items). Se midió la correlación de la HbA1c a las 2, 4 y 8 semanas con el valor a las 12 semanas (coeficiente correlación de Pearson). Se realizó una curva ROC con la que identificar a las 8 semanas cual es el umbral por encima del cual el ajuste de la medicación fue clínicamente apropiado.
De los 93 pacientes con una edad media de 61,3± 10,8 años, 34% mujeres y una duración media de 6,0± 4,3 años. Las HbA1c al inicio, a las 2, 4, 8  y 12 semanas fueron 8,7± 1,5%, 8,6± 1,6% , 8,4± 1,5%, 8,2± 1,4% y  8,1± 1,4% respectivamente. Al final del estudio el 61% de los pacientes tuvieron un control subóptimo (HbA1c  superior a 7,5%). A las 8 semanas los cambios en la HbA1c se correlacionaban significativamente con los cambios de la HbA1c a las 12 semanas.  Si la HbA1c era superior a 8,2% a las 8 semanas clasificaba correctamente a todos los pacientes que no habían alcanzado el control glucémico a las 12 semanas.
Señalan que este estudio tiene la importancia de ser el primero con la potencia suficiente para examinar los cambios de la HbA1c en un corto espacio de tiempo. Según éste, los cambios de la HbA1c a las 12 semanas pueden predecirse a las 8 semanas del cambio de medicación, lo que permite cambiar las dosis de medicación antes.

Hirst JA, Stevens RJ, Farmer AJ.Changes in HbA1c level over a 12-week follow-up in patients with type 2 diabetes following a medication change. PLoS One. 2014 Mar 25;9(3):e92458. doi: 10.1371/journal.pone.0092458. eCollection 2014.