viernes, 6 de marzo de 2015

La glimepirida en asociación con metformina una buena alternativa en el segundo nivel

La glimepirida en asociación con metformina una buena alternativa en el segundo nivel

Una vez conocidos la efectividad y los efectos secundarios de un fármaco el siguiente paso es hacer estudios de no inferioridad comparándolo con otros fármacos que hasta el momento se han estado utilizando. En el caso de los nuevos antidiabéticos orales (ADO) la mayoría por no decir todos han sido comparados con la metformina (MET) y las sulfonilureas (SU) más habituales en el primer nivel. También existen aquellos que comparan los nuevos ADO en combinación con la MET y las SU.
En este nivel la disyuntiva en la actualidad se encuentran entre distintas familias de SU, en este caso traemos a colación un metaanálisis que relaciona los inhibitores de la dipeptilpeptidasa 4 (inh DPP4) con una sulfonilurea de segunda generación (glimepirida). Se estudia esta comparación  pues los efectos secundarios de todas las  SU no son iguales, de la modo que la glimepirida sería una de las SU  más recientes y seguras y que podría hacer variar la opinión que se tienen de estas cuando se las compara con los inh DPP4, fármacos de escasos efectos secundarios.
El objetivo de esta revisión sistemática, es por tanto, comparar la efectividad y la seguridad de la glimepirida frente a los inh DPP4 cuando se utilizan conjuntamente con la MET en el segundo nivel de tratamiento. 
Para ello se identificaron ensayos clínicos aleatorizados o quasi aleatorizados en Medline
 hasta diciembre del 2013 y en la Cochrane Library database. Estudios con un seguimiento de al menos 12 semanas que evaluaran las variables de efectividad y seguridad en individuos mayores de 18 años con el diagnostico de diabetes tipo 2 (DM2) y un tratamiento con una dosis de  MET estable de al menos 3 meses previos y una HbA1C superior a  6,5%. Dentro los inh DPP4 se incluyeron a la alogliptina, la linagliptina, la saxagliptina, la sitagliptina o la vildagliptina asociadas a la MET. Inicialmente se identificaron 53 referencias, tras lo que 14 articulos fueron los seleccionados, y solo nueve en un inicio y cuatro al final, cumplieron los criterios de selección.
Según este el grupo de la glimepirida tuvo mejores resultados en las variables de efectividad (proporción de pacientes que alcanzaron HbA1c inferiores al 7%, reducción de la glucemia basal, tratamiento de rescate…) que  los inh DPP4. En cuanto, a la seguridad las diferencias fueron pequeñas (no ≥ 5%) y  se encontraron –como no podría ser de otra manera- con las hipoglucemias, que supusieron un 1,2% más casos graves en la glimepirida, con o sin interrupción del tratamiento, que los inh DPP4. La mortalidad por su parte no mostró diferencias entre los grupos al tiempo que las diferencias ponderales entre los grupos (2,1 kg) no fueron clínicamente relevantes, algo que contrasta con estudios anteriores. El número de pacientes que interrumpieron el tratamiento por los efectos adversos fue del 7,3% en la glimepirida y de 5,2% con los inh DPP4.
Concluyen que la glimepirida en asociación con la MET tiene más efectividad que la misma con inh DPP4, al tiempo que existirían pequeñas diferencias en los efectos adversos debidos a las hipoglucemias. El 98% de los pacientes con glimepirida estuvieron libres de hipoglucemias graves.
Por su precio y efectividad la glimepirida junto con la MET sería una asociación más costefectiva que la asociación con inh DPP4 con  a utilizar en el segundo nivel de tratamiento. La pequeña diferencia en hipoglucemias graves solo obligaría a un control más estricto en ciertos pacientes.

Amate J1, Lopez-Cuadrado T, Almendro N, Bouza C, Saz-Parkinson Z, Rivas-Ruiz R, Gonzalez-Canudas J. Effectiveness and safety of glimepiride and iDPP4, associated with metformin in second line pharmacotherapy of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2015 Mar;69(3):292-304. doi: 10.1111/ijcp.


domingo, 1 de marzo de 2015

La metformina sería inefectiva en la prevención de la diabetes tipo 2 en prediabéticos de bajo riesgo

La metformina sería inefectiva en la prevención de la diabetes tipo 2 en prediabéticos de bajo riesgo

El Diabetes Prevention Program (DPP) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) en el que se estudiaron dos tipo de intervenciones en individuos con sobrepeso y prediabetes (PRED). Una, o introducir cambios en los estilos de vida, o dos, añadir metformina (MET). El estudio se hizo en  24 clínicas de EEUU entre 1996-99 en 3.234 personas. Las conclusiones del DPP fueron que pérdidas modestas de peso  mediante cambios en los estilos de vida  (dieta y en la actividad física) reducían el riesgo de  debutar como DM2 con el tiempo. La MET  también demostró que era capaz de reducir el riesgo  aunque lo hizo más modestamente. Las primeras conclusiones del DPP fueron publicadas en el 2002.
El grupo de estilos de vida recibió un entrenamiento intensivo (16 lecciones con entrenador personal) en la modificación de la dieta (menos calorías y grasas), en la actividad física (150 minutos semanales), con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos un 7% más bajo.
El grupo de MET recibió 850 mg/12 horas y consejos habituales en la modificación de los estilos de vida. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo y consejos habituales como el anterior grupo. Hubo un 4º grupo con troglitazona, que fue interrumpido prematuramente dado los efectos secundarios graves a nivel hepático que este medicamento produjo en algún enfermo.
Las conclusiones fueron que a los 2,8 años (rango 1,8-4,6) de seguimiento la MET redujo la aparición de DM2 en un 31% (IC 95% 17- 43%) de los pacientes. En este lapso de tiempo se  perdió una media de 2,1 kg de peso. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 fue incluso mayor llegando al 58% (IC 95%, 47- 66%), en comparación con el grupo standard, siendo en éste como en aquel la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2. La metodología del DPP, como hemos señalado en otros post, ha sido utilizada en diversos estudios incluso en el primer nivel.
Sea por este ECA o por otras evidencias ad hoc, la American Diabetes Association recomienda la modificación de los estilos de vida o la prescripción de MET en la prevención de la DM2 en individuos de alto riesgo. El problema que se plantea es que no todos los individuos responden igual a estas medidas. Por ello, es interesante evaluar la heterogeneidad en los efectos del tratamiento buscando una herramienta de prevención del riesgo que permita hacer un tratamiento dirigido y personalizado.  Para ello, es interesante conocer cuál es el riesgo del paciente no tratado para conocer la reducción del riesgo relativo, el beneficio de la intervención. Por tanto, este estudio es un post hoc que intenta hacer una estratificación del riesgo del DDP con la que identificar las personas con mayor o menor beneficio de la intervención para prevenir la DM2. 
Para ello, se diseñó un modelo de regresión aleatoria de predicción del riesgo de DM2 utilizando los datos del DPP. Se utilizaron 17 factores de riesgo basales que se habían encontrado predictivos en al menos 3 modelos de riesgo anteriores (glucosa basal (GB), HBA1c, índice de masa corporal (IMC), razón cintura cadera, HDL-colesterol…).
Teniendo en cuenta que de los 3.081 individuos con PRED en 2,8 años (rango 1,8-4,6) de seguimiento, 655 (21%) debutaron en DM2, el modelo propuesto tuvo una buena discriminación (estadístico C 0,73) y calibración.
Aunque la intervención sobre los estilos de vida generó hasta 6 veces mayor reducción del riesgo absoluto en el cuartíl de más alto riesgo que en el cuartil de menor riesgo, los pacientes en este cuartil todavía tenían beneficios sustanciales de la intervención (reducción absoluta del riesgo a los tres años del 4,9% frente al 28,3% en el cuartil de mayor riesgo, el número necesario a tratar (NNT) fue del 20,4 y del 3,5% respectivamente.  
En cuanto al grupo de MET únicamente el beneficio se manifestó en los individuos posicionados en el cuartil de mayor riesgo, no existiendo beneficios en el cuartil inferior. Así, en el cuartil superior la MET generó una reducción absoluta del riesgo del  21,4% a los tres años (NNT 4,6).
Con ello, se concluye que no todos los individuos se beneficiaran de la reducción del riesgo absoluto de las intervenciones, y que la utilización de estas herramientas de predicción del riesgo ayudarían a tomar decisiones en este sentido, evitando el sobre-tratamiento en el caso de la MET en individuos donde su repercusión en términos de prevención sería mínima.

Sussman JB1, Kent DM2, Nelson JP2, Hayward RA3. Improving diabetes prevention with benefit based tailored treatment: risk based reanalysis of Diabetes Prevention Program. BMJ. 2015 Feb 19;350:h454. doi: 10.1136/bmj.h454.


miércoles, 25 de febrero de 2015

Que fármaco es más efectivo en el tratamiento de la diabetes gestacional

Que fármaco es más efectivo en el tratamiento de la diabetes gestacional

La diabetes gestacional (DG) es una alteración glucémica cada vez más frecuente en las mujeres occidentales. El tratamiento convencional se basa en la prescripción de insulina (INS); sin embargo, diversos estudios como el de Langer et al comparando la glibenclamida con la insulina, u otros antidiabéticos orales (ADO) han abierto el panorama a otras alternativas farmacológicas.
No obstante, ni la metformina (MET) ni la glibenclamida han sido autorizadas para su utilización en la gestación, aunque existan Guías de Práctica Clínica (GPC) como la  GPC  National Institute for Health and Care Excellence (NICE) que las consideren como una opción, de tal modo que algún estudio retrospectivo en EEUU haya mostrado como la utilización de glibenclamida se incrementó del 7,4% en el 2000 al 64,5% en el 2011, siendo en esa serie retrospectiva el tratamiento más habitual desde el 2007.
Un metaanálisis reciente de Moretti et al comparando MET con INS mostró ventajas con la utilización de la MET con respecto al incremento ponderal, y la hipertensión arterial (HTA) inducida por el embarazo. Otro metaanálisis reciente Zeng  et al mostró diferencias favorables a la glibenclamida cuando se comparaba con la INS en cuanto a hipoglucemias maternas, pero fue mejor la INS en peso corporal, macrosomía e hipoglucemia neonatal.
El objetivo de este estudio ha sido comparar los riesgo y beneficios de la utilización de INS, glibenclamida, y de la MET en mujeres con DG que requirieran tratamiento farmacológico sintetizando la evidencia disponible hasta el momento sobre este tema. 
Se hizo una revisión sistemática en Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials, y Embase hasta mayo del 2014 sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en DG que compararan glibenclamida con INS, MET con INS, o MET con glibenclamida, valorando objetivos primarios fetales y maternales (14 objetivos primarios y 16 objetivos secundarios).
Se analizaron 15 ECA que incluyeron a 2.509 pacientes. Según esto hubieron diferencias significativas en los objetivos primarios entre glibenclamida frente a INS referentes al peso del recién nacido, diferencia media de 109 g (IC 95% 35,9 a 181), a la macrosomía, tasa de riesgo ( risk ratio, RR) 2,62 (1,35 -5,08) y a la hipoglucemia neonatal, RR 2,04 (1,30 -3,20). Cuando se comparó la MET frente a la INS hubo diferencias significativas en el peso de la madre, diferencia media de −1,14 kg (−2,22 a −0,06), edad gestacional en el parto, diferencia media de −0,16 semanas (−0,30 a −0,02), en el parto pretérmino, RR 1,50 (1,04 a -2,16), y en la tendencia a presentar hipoglucemia neonatal, RR  0,78 (0,60 a 1,01). En cuanto a la MET frente a la glibenclamida la diferencia significativa se alcanzó en la ganancia ponderal de la madre, diferencia media de −2,06 kg (−3,98 a −0,14), en el peso del recién nacido, diferencia media de  −209 gr (−314 a −104), en la macrosomia RR 0,33 (0,13 a 0,81), y en la condición de ser un recién nacido grande para la edad gestacional  RR 0,44 (0,21 a 0,92).
Concluyen que en las  mujeres con DG que requieren tratamiento antidiabético, la glibenclamida sería inferior a la INS y a la MET; al tiempo que la MET (junto con la INS, cuando se requiriera) sería ligeramente superior que la INS. Según este metaanálisis no se debería utilizar la glibenclamida en las mujeres con DG si tenemos la posibilidad de prescribir la MET o la INS. 


Balsells M1, García-Patterson A2, Solà I3, Roqué M3, Gich I4, Corcoy R5.  Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h102 (Published 21 January 2015)

Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343:1134-8

National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. (Clinical guideline 63.) 2008. 

Moretti ME, Rezvani M, Koren G. Safety of glyburide for gestational diabetes: a meta-analysis of pregnancy outcomes. Ann Pharmacother 2008;42:483-90.

Zeng YC, Li MJ, Chen Y, Jiang L, Wang SM, Mo XL, et al. The use of glyburide in the management of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. Adv Med Sci 2014;59:95-101.


domingo, 22 de febrero de 2015

La importancia de la hipertensión arterial en el individuo con prediabetes

La importancia de la hipertensión arterial en el individuo con prediabetes

Últimamente hemos hablado desde distintos ángulos de la disglucemia y en  concreto de las situaciones glucémicas intermedias o prediabetes (PRED). Como hemos comentado la PRED integra según la OMS a dos situaciones; la glucemia basal alterada (GBA), cuando la  glucemia basal en ayunas (GB) se encuentra entre 110 y 125 mg/dl (100 mg/dl para la Asociación Americana de Diabetes (ADA), y  la intolerancia a la glucosa (ITG), si la  glucemia tras una  prueba de sobrecarga oral de 75 gr glucosa (SOG)  encuentra entre  140 y 200 mg/dl  a las dos horas. La ADA, a su vez, como ya comentamos, definió los límites de la PRED con la  HbA1c entre 5,7- 6,4%, unos umbrales no compartidos por todas las asociaciones y organismos dedicados al estudio de la diabetes tipo 2 (DM2).
La PRED tiene su importancia pues aumenta el riesgo cardiovascular (RCV) por un lado, y  el  riesgo de debutar como DM2 (5-10% anual) por otro, al tiempo que su prevalencia va aumentando, cifrándose en un 36,2% en el 2010 en EEUU, que en la raza china llega al 50,1% con un 11,6% de DM2.
El estudio que comentamos intenta estudiar el aspecto específico de la hipertensión arterial (HTA) y los trastornos de regulación de la glucosa. En éste se propone investigar la asociación de PRED y enfermedad cardiovascular (ECV) o  la DM2 en población china y conocer si la PRED sola o junto a otros FRCV como la HTA, podría aumentar el riesgo de ECV.
Se estudió una cohorte de base poblacional prospectiva de 2.132 individuos de entre 18-76 años de Pingliang (Shanghai). El primer examen se hizo entre noviembre del 2002 y enero del 2003 y el último entre julio y diciembre del 2013, se extremó y estandarizó las medidas de glucemia para la definición de los estados hiperglucémicos y de tensión arterial (TA) para la HTA, como el resto de variables estudiadas (lípidos, hábito tabáquico, actividad física...). El análisis se hizo ajustándolo en diferentes modelos, por la edad, y sexo (modelo 1),… por ratio cintura/cadera, triglicéridos, LDL-colesterol...(modelo 3) etc.
El seguimiento de los 1.609 pacientes incluidos (75,5%) fue de entre 10,5-12,5 años (media 10,9 años). Entre estos, 159 ya habían tenido una ECV previa  y 31 se declararon como pérdidas en el seguimiento. Los pacientes con DM2 tenían mayor probabilidad de tener mayor edad, peor perfil
lipídico, mayor ratio cintura/cadera, TA, o hacían pequeñas siestas diarias (daytime napping ¿?) con más frecuencia. La incidencia de HTA conocida fue de 71.6% en los DM2, del 59,2% en los PRED.
La incidencia de ECV durante el seguimiento fue del 10,1%. Tras ajustar según los diferentes modelos no se observó asociación entre la PRED y la ECV, sin embargo, cuando se incorporó la HTA a la estratificación de las variables el riesgo de ECV aumentó significativamente, odds ratio (OR) 2,41 (IC 95% 1,25–4,64). En el caso que la HTA se combinara con DM2 el riesgo de ECV aumentaba hasta 3,42 veces por encima del grupo de referencia. 
Los niveles de glucosa entre los PRED, como era de esperar, se asociaron significativamente con el riesgo de presentar  DM2 tras el  análisis ajustado multivariable, pero solo cuando este factor se relacionó con otros factores tales como la HTA se incrementaba significativamente la ECV.
Este trabajo, dejando al margen el sesgo racial, hace hincapié en la importancia de la HTA, un FRCV muy prevalente en estos estados y que es determinante en el RCV de los mismos.

Qiu M1, Shen W2, Song X1, Ju L1, Tong W1, Wang H1, Zheng S1, Jin Y1, Wu Y1, Wang W2, Tian J2. Effects of Prediabetes Mellitus Alone or Plus Hypertension on Subsequent Occurrence of Cardiovascular Disease and Diabetes Mellitus: Longitudinal Study. Hypertension. 2015 Jan 26. pii: HYPERTENSIONAHA.114.04632. [Epub ahead of print]


jueves, 19 de febrero de 2015

El uso de metformina podría reducir el riesgo de trombosis venosa profunda

El uso de metformina podría reducir el riesgo de trombosis venosa profunda

La relación entre la insulinorresistencia y la enfermedad cardiovascular ha sido demostrada en diversos estudios. El síndrome metabólico y los estados disglucémicos y la diabetes tipo 2 (DM2) aumentan el riesgo cardiovascular (RCV). A su vez sabemos que los tratamientos insulinosensibilizadores, como es el de  la metformina (MET), al margen que actuar sobre diversos factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como el metabolismo lípídico, la función endotelial, la hiperactividad plaquetar, son capaces en solitario de reducir el RCV en individuos con sobrepeso, como mostró el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) en el que  mostró que los pacientes con DM2 con sobrepeso con tratamiento con MET tenían un 36% menor riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) y un 39% menor riesgo de infarto de miocardio (IAM), en comparación con el tratamiento convencional, que en su caso eran sulfonilureas (glibenclamida) o insulina (INS). 
Un aspecto no estudiado pero que es corriente en los pacientes con DM2, es el de la patología que tiene que ver con el sistema venoso. El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y del tromboembolismo pulmonar (TEP) está aumentado en este tipo de pacientes. Es desconocido el efecto de la MET en la TVP y en el TEP, aunque se supone que pudiera tener un efecto protector .
Por ello, a través de  una amplia base de datos del National Health Insurance Research Database (NHIRD) de  Taiwan, se diseñaron cohortes aleatorizadas y emparejada entre 1997 y el 2003 para estudiar este supuesto. La NHIRD es una base de datos sanitaria que funciona desde el 1995 y que incluye a casi todos los habitantes de este país (23.074.487 beneficiarios en el 2010). En total de una población de 1000.000 personas se seleccionó una muestra representativa de la población de Taiwan consistente en 7167 pacientes con DM2 que utilizaban MET (media de edad 57,7  ± 12,55  años) emparejados con una cohorte de control sin MET (7.778 personas con edad media 57,72 ± 13,37 años) de  según edad, sexo, comorbilidades (HTA, dislipemias, ECV…), medicaciones…y se investigó la relación de ambos grupos con la incidencia de TVP, excluyendo a aquellos que hubieran tenido esta patología con anterioridad.
Durante una duración media de seguimiento de 3,74 ± 0,80 años se constató que hubo una menor y significativa incidencia de TVP en aquellos pacientes con DM2 que utilizaban MET que aquellos del grupo control, 16 (0.22%) frente a 44 (0.56%), p inferior a  0,001. Que se confirmó con el análisis de Kaplan-Meier  (Log-rank p = 0,001). Unas diferencias que se confirmaron ya en el primer año, justo tras los primeros 6 meses de tratamiento con MET.
Según este estudio la MET podría tener un efecto protector de la TVP en los pacientes con DM2.
La explicación podría encontrarse en que  la MET además de reducir la glucemia tendría efectos sobre el metabolismo lipídico, la fibra muscular lisa vascular, la función endotelial, la coagulación (hipofibrinolisis), la actividad plaquetaria … todos ellos factores protectores a nivel vascular. Sea como fuere este estudio tiene el valor de relacionar su consumo con la TVP. Sus conclusiones deberían tenerse en cuenta pero no validarse como tales hasta no tener más estudios al respecto.

Lu DY, Huang CC, Huang PH, Chung CM, Lin SJ, Chen JW, Chan WL, Leu HB1. Metformin use in patients with type 2 diabetes mellitus is associated with reduced risk of deep vein thrombosis: a non-randomized, pair-matched cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Dec 15;14:187. doi: 10.1186/1471-2261-14-187.


lunes, 16 de febrero de 2015

¿Previene la educación sanitaria las úlceras en el pie diabético?

¿Previene la educación sanitaria las úlceras en el pie diabético?

Las úlceras del pie diabético (UPD) afectan entre el 15-25% de los pacientes afectos de diabetes tipo 2 (DM2)  y son causa de incapacidad, alteración de la calidad de vida, riesgo de amputación  y de muerte prematura de los pacientes con DM2 que las sufren. 
Se sabe que entre el 25-90% de las amputaciones tienen como antecedente una UPD y que su cuidado ha mejorado en nuestro entorno disminuyendo las tasas de amputaciones, algo achacable a múltiples factores que tienen que ver con el mejor cuidado de éstas no solo a nivel del primer nivel si no a nivel multidisciplinar, con la mejor coordinación entre distintos profesionales implicados en su cuidado y manejo.
No cabe duda, sin embargo, como vimos por un reciente estudio del grupo de trabajo de SEMERGEN,  que el examen completo y periódico de los pies del paciente con DM2  no se realiza con la frecuencia adecuada y que este hecho se podría achacar a la falta de tiempo y/o a la carencia de habilidades en este cometido por los profesionales. La falta de educación sanitaria de los pacientes con  DM2 en este tema es una asignatura pendiente, pues se intuye que tiene una repercusión en la génesis y evolución de las UPD.
Los tres factores involucrados en la UPD son, la neuropatía periférica evolucionada, la arteriopatía periférica (APP) y las anormalidades estructurales del pie. Dentro de esta última, la amputación parcial del pie previa es determinante de UDP y de amputaciones posteriores. A los efectos de cuantificar la importancia de estos factores, la neuropatía diabética afecta a entre el 40-60% de los DM en EEUU y UK, y la  APP afectaría a entre el 20-30% de los individuos con DM. A su vez, el 60% de las UPD tendrían algún signo o síntoma de infección. Con todo ello el 70% de las UPD curadas recurren en 5 años.
Uno de los cinco objetivos de la declaración europea de la OMS en St. Vincent,  en el 1989, fue reducir las amputaciones en los pacientes con DM al menos en un 50%, lo que obligó a aumentar los esfuerzos en este sentido y fue y ha sido uno de los objetivos de la redGDPS desde su inicio. Sin embargo, sorprende, que los efectos de la educación en los pacientes con DM2 con el  objetivo de promover el autocuidado de sus pies en la prevención de la aparición de lesiones en el pie, es algo  de lo que se tienen pocas evidencias y que ya recogió la Cochrane Database Syst Rev en el 2012.
En esta nueva revisión de la Cochrane sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) evalúa los efectos de la educación en los pacientes con DM2 y del autocuidado de los pies en la aparición de las lesiones en el pie. Para ello, se hizo una búsqueda en el Cochrane Wounds Group Specialised Register (hasta septiembre 2014), el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, Issue 8), sobre ECA  que evaluaran programas educacionales en la prevención de  UPD en pacientes con DM2. Se incluyeron a 12 ECA de los que solo 5 estudiaron específicamente los efectos de la educación en los objetivos primarios. 
Uno de los ECA mostró como se reducía la incidencia de UPD,  tasa de riesgo, “risk ratio”(RR) 0,31 (IC 95% 0,14-0,66) y de amputación RR 0,33 (IC 95% 0,15 -0,76) tras un año de seguimiento en pacientes con DM2 de alto riesgo de UPD con una sesión de una hora de educación en grupo. Si bien, es cierto que un estudio similar, con bajo riesgo de sesgos, no confirmó estos resultados, RR de amputación  0,98 (IC 95% 0,41-2,34) y el RR de UPD 1,00 (IC 95% 0,70 -1,44). Otros tres estudios tampoco demostraron los efectos de la educación del paciente con DM2 en los objetivos primarios. Los conocimientos en los autocuidados del pie diabético mejoraron en corto espacio de tiempo en 5 de 8 ECA evaluados, al tiempo que también mejoró el comportamiento en auto-cuidados en escaso tiempo en 7 de 9 ECA. Lesiones como callos, problemas de las uñas, infecciones micóticas mejoraron en uno de 5 ECA evaluados.
Con todo, al margen de la heterogeneidad de los estudios, uno solo de los ECA tuvo un bajo riesgo de sesgos.
Concluyen que existen evidencias en diversos ECA que los programas educacionales en este tema mejoran los conocimientos y el comportamiento en autocuidados del pie en poco tiempo, sin embargo solo dos estudios tienen la suficiente potencia para estudiar la influencia de esta intervención en los objetivos primarios, de tal modo que la evidencia es insuficiente para asegurar si la educación en exclusiva es suficiente para reducir la incidencia de UPD y de amputaciones.
Existe, por tanto, un amplio campo de estudio en este tema.

Dorresteijn JA1, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 16;12:CD001488. doi: 10.1002/14651858.CD001488.pub5.

Dorresteijn JA1, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001488. doi: 10.1002/14651858.CD001488.pub4.

Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, Mahankali A, Robbins JM, Kougias P, Armstrong DG. The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 10;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21847. eCollection 2013.


jueves, 12 de febrero de 2015

Los factores de riesgo modificables de la prediabetes. El estudio PREDAPS.

Los factores de riesgo modificables de la prediabetes. El estudio PREDAPS.

Hace escasos días hablamos de la prediabetes (PRED) cuando comentamos el último consenso de la  SED, y hablamos de la importancia de identificar estos estados intermedios de la glucemia, los llamados PRED, pues la diabetes tipo 2 (DM2) puede ser una consecuencia de la evolución de estas situaciones disglucémicas. O sea que la PRED representaría una situación de riesgo de debutar con DM2, tal como señala la  Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS define a estas situaciones como: o una glucemia basal alterada (GBA), cuando la  glucemia basal en ayunas (GB) se encuentra entre 110 y 125 mg/dl (100 mg/dl para la Asociación Americana de Diabetes (ADA), o una intolerancia a la glucosa (ITG), si la  glucemia tras una  prueba de sobrecarga oral de 75 gr glucosa (SOG)  encuentra entre  140 y 200 mg/dl  a las dos horas; La ADA, a su vez definió los límites de la PRED con la  HbA1c entre 5,7- 6,4%.
Como vimos, entre un 5-10% de los PRED debutarán como DM2 cada año, pero con diferencias entre los países, de ahí la importancia de estudiar la incidencia de los PRED diagnosticados en nuestro medio y si la frecuencia en el debut de la DM2 es parecida a nuestro entorno. Es también importante conocer cual son los factores de riesgo de los PRED, pues esta situación se relaciona con complicaciones cardiovasculares, renales y neurológicas.
El PREDAPS (Evolución de pacientes con prediabetes en Atención Primaria de Salud), un estudio realizado por la redGDPS, en el que participamos, se trata de un estudio prospectivo observacional de una cohorte de 1.184 personas con PRED y de 838 sujetos sin esta alteración glucémica, pareados según la edad (±5 años) y sexo. Los datos de inicio del seguimiento de los pacientes se refieren a aquellos que se registraron en los Centro de Atención Primaria en el año 2012 por 125 médicos del primer nivel de España. La información se obtuvo mediante una entrevista directa del paciente (datos sociodemográficos, estilos de vida, hábitos, alimentación,...), por los datos anotados en la historia clínica (antecedentes, tratamientos...), por el examen físico (peso, talla, perímetro cintura, presión arterial …) y por el análisis bioquímico de una muestra de sangre y  orina.
En ese momento los participantes PRED fueron clasificados en tres grupos: los que la  glucemia en ayunas estaba entre  100 y 125 mg/dl, los que la HbA1c  se encontraba entre 5,7 y 6,4%, y aquellos en que ambos parámetros estaban alterados. El seguimiento de estos pacientes durante 5 años permitirá conocer el riesgo de debutar en DM2, las complicaciones micro y macrovasculares en ambos grupos y los factores de riesgo implicados. Unos factores de riesgo que en unos casos no son modificables (edad, sexo..,) pero otros que sí y que son el objetivo de esta entrega.
Inicialmente, según lo registrado, la edad (mayor), el menor nivel educativo, y la historia familiar de DM2 estaría más presentes en los sujetos con PRED tanto en varones como en mujeres. Sin bien es cierto que no se encontraron diferencias significativas entre zonas geográficas con el estado civil.
Según los factores de riesgo entre ambos grupos de la cohorte no hubo diferencias significativas en la actividad física, la dieta, y la presencia de hipercolesteronemia. En cambio, si hubo diferencias significativas en cuanto a la hipertensión arterial (HTA), el HDL-colesterol (HDL-c) bajo, la obesidad general, y la obesidad abdominal.
En cuanto a los hábitos tóxicos entre los varones el grupo de PRED tuvo un  porcentaje de fumadores recientes más bajo y de bebedores de riesgo mayor que el grupo control.  En cuanto a las mujeres, las que presentaban PRED tuvieron una prevalencia mayor de hipertrigliceridemia que aquellas sin esta alteración.
La odds ratio (OR) entre el factor de riesgo y la PRED  mostró, tras ajustar por edad, nivel educacional, situación civil, lugar de residencia e historia familiar de DM2 (modelo 1), una asociación con la HTA, HDL-c bajo, la obesidad abdominal y la obesidad general tanto en varones como en mujeres. A su vez, tras ajustar por todos los factores de riesgo (modelo 2) la HTA, el HDL-c bajo y la obesidad abdominal fueron factores de riesgo independientes asociados a  la PRED tanto en varones como en mujeres. Sin embargo, la magnitud de la asociación fue más fuerte en los varones. 
Sorprende que la actividad física y la dieta no muestren ninguna relación protectora con la PRED, cuando la obesidad se mostró como un factor de riesgo en ambos sexos

Díaz-Redondo A, Giráldez-García C, Carrillo L, Serrano R, García-Soidán F, Artola S, Franch J, Díez J, Ezkurra P, Millaruelo J, Seguí M, Sangrós J, Martínez-Candela J, Muñoz P, Goday A, Regidor E. Modifiable risk factors associated with prediabetes in men and women: a cross-sectional analysis of the cohort study in primary health care on the evolution of patients with prediabetes (PREDAPS-Study). BMC Fam Pract. 2015 Jan 22;16(1):5. [Epub ahead of print]

Serrano R1, García-Soidán FJ, Díaz-Redondo A, Artola S, Franch J, Díez J, Carrillo L, Ezkurra P, Millaruelo JM, Seguí M, Sangrós FJ, Martínez-Candela J, Muñoz P, Goday A, Regidor E; Grupo de Estudio PREDADS. [Cohort Study in Primary Health Care on the Evolution of Patients with Prediabetes (PREDAPS): basis and methodology]. [Article in Spanish]
Rev Esp Salud Publica. 2013 Mar-Apr;87(2):121-35. doi: 10.4321/S1135-57272013000200003.

domingo, 8 de febrero de 2015

¿Puede la cirugía bariátrica en pacientes obesos prevenir la diabetes tipo 2?


¿Puede la cirugía bariátrica en pacientes obesos prevenir  la diabetes tipo 2?

Sobre la cirugía bariátrica (CB) hablamos periódicamente. De sus efectos, remisiones de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de sus riesgos quirúrgicos,... Sin embargo, lo que más nos interesa, en nuestro caso, es saber cuál es la potencia de esta técnica en la reversión de la diabetes tipo 2 (DM2) de los pacientes que a la vez de tener obesidad son DM2, algo que ya se ha contestado en alguna ocasión y sobre todo si esta técnica puede prevenir esta alteración metabólica en pacientes obesos que aún no son DM2, habida cuenta que el 3% de estos debuta como DM2 cada año.
Este estudio, por tanto, tiene el valor de aplicar la CB como prevención de la DM2 en un escenario real. El clásico  Swedish Obese Subjects (SOS) sobre 1658 pacientes sin DM2, que hemos comentado en alguna ocasión, un estudio prospectivo sueco de largo recorrido (20 años) encontró parecidos resultados al que comentamos (76% de reducción),  pero solo con una técnica quirúrgica, la gastroplastia vertical en banda, y no reflejarían la práctica habitual.
En este caso, se estudia una cohorte retrospectiva de personas adultas obesas (entre 20-90 años e índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2) recabadas de una amplia base de datos inglesas del primer nivel, la Clinical Practice Research Datalink (CPRD), que incluye los datos de 5 millones de pacientes de 680 centro de salud de UK y que no presentaban DM2. De estos se incluyeron a 2.167 pacientes que se les había practicado CB entre 1 enero del 2002 y 30 de abril del 2014 y se les aparejaron el mismo número de  controles (2167) según edad, sexo, IMC, HbA1c, que no habían recibido CB. Los procedimientos quirúrgicos utilizados fueron banda gástrica laparoscópica (n=1053, 37%), by-pass gástrico (n= 795, 15%), gastrectomía en manga (317) y dos personas con procedimientos indefinidos. 
Los resultados evaluados tuvieron que ver con el desarrollo de la DM2. Durante un máximo de 7 años de seguimiento (mediana de 2,8 años 1,3-4,5), 38 nuevos casos de DM2 se diagnosticaron en los pacientes con CB y 177 en los controles. Al final de los 7 años de seguimiento, 4,3% (IC 95% 2,9-6,5) del grupo de CB y el 16,2% (13,3—19,6) del grupo control desarrollaron DM2.  En cuanto a la incidencia fue del 28,2 (IC 95% 24,4-32,7) por1000 personas y año en el grupo control y del 5,7 (4,2-7,8) por 1000 personas y año en el grupo de CB, siendo el  hazard ratio ajustado (HR) por las características de edad, sexo, IMC y HbA1c de 0,20 (IC 95% 0,13-0,30, p inferior 0,0001). Los efectos de  la CB fueron parecidos entre los varones y mujeres y por tramos etarios. Según la técnica, las tasas de DM2 fueron más bajas en el by-pass gástrico y en la gastrectomía en manga.
O sea, que la CB reduciría el desarrollo de la DM2 hasta en un 80% de los pacientes obesos sometidos a esta técnica durante un período máximo de 7 años. Algo por otra parte, espectacular.

Booth H1, Khan O, Prevost T, Reddy M, Dregan A, Charlton J, Ashworth M, Rudisill C, Littlejohns P, Gulliford MC. Incidence of type 2 diabetes after bariatric surgery: population-based matched cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Dec;2(12):963-8.

Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, et al   Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704. doi: 10.1056/NEJMoa1112082.



jueves, 5 de febrero de 2015

¿Hay que tomarse en serio la disglucemia leve?

¿Hay que tomarse en serio la disglucemia leve?

La diabetes tipo 2 (DM2) se caracteriza por una alteración progresiva de los niveles glucémicos, una alteración que tiene su traducción en complicaciones agudas y crónica, sean micro o macrovasculares con el tiempo. Estas alteraciones glucémicas, por tanto, precisan ser controladas hasta ajustar el control metabólico en un nivel considerado de “buen control” que se sitúa alrededor del 7% (53 mmol/mol) de HbA1c, como todos conocemos. Sin embargo, también sabemos, por lo que hemos comentado en otros post, que se puede ser más o menos estricto en este umbral dependiendo de las características del paciente. Pues, ser muy estricto puede generar un incremento de los efectos adversos derivados de la hipoglucemia sobre todo en el área cardiovascular, especialmente en cierto tipo de pacientes con alto riesgo cardiovascular (RCV), como señalaron diversos estudios como  ADVANCE (2010) o el ORIGIN  (2013), entre otros. De ahí que en este tipo de pacientes el umbral se sitúe por encima de este valor y dejando por debajo del mismo, alrededor de 6.5% (48 mmol/mol), para pacientes recién diagnosticados, con gran esperanza de vida y bajo RCV, pues este umbral es el que mejor se relaciona con menor riesgo de complicaciones microvasculares, tal como mostró el estudio  DETECT-2, y que de alguna manera ha permitido definir este umbral como el definitorio de DM2, pues a partir del mismo se incrementa el riesgo microvascular.  De ahí que haya surgido la preocupación de actuar sobre la disglucemia leve, definida por un HbA1c entre 6,5 y 7%. Un estado intermedio entre la prediabetes ( 5,7%, 39 mmol/mol y 6,5%, 48 mmol/mol) y la DM2 franca (HbA1c ≥ 7%, 53 mmol/mol), en la historia de la DM2.
En la evolución de la DM2, existen tres situaciones, 1,- la hiperglucemia basal (GB), 2,- la hiperglucemia postprandial (POSTG) y 3,- el fenómeno del alba (“dawn phenomenon”), Tres situaciones que no ocurren simultáneamente y que varían según cada paciente. El fenómeno del alba, es un concepto  acuñado para la diabetes tipo 1 (DM1) y corresponde a la elevación de la glucemia o de las necesidades de insulina durante el final de la noche, en ausencia de ingesta, y es debido a las variaciones circadianas de la producción hepática de glucosa. Este fenómeno puede generarse incluso en pacientes bien controlados con HbA1c entre 5,7% (39 mmol/mol) y  6,5% (48 mmol/mol) y controlados con dieta. Consideran a este fenómeno como la expresión más precoz de la disglucemia en la DM2.
La POSTG es importante pues tiene un papel muy determinante en la hiperglucemia global (70%) de los pacientes tratados con antidiabéticos orales (ADO), de tal modo que solo que la HbA1c supere el umbral de 6.5% (48 mmol/mol) ya se observa este fenómeno, aun teniendo glucemias preprandiales correctas. Siendo el POSTG el principal contribuidor del valor de la HbA1c por debajo de 7% (53 mmol/mol), y siendo un fenómeno que precedería a la GB. La POST es la segunda anormalidad en la historia de la DM2 mientras la HbA1c se encuentra por debajo de 7%, pero es variable según las personas. Por ello la HbA1c en sí no nos da suficiente información sobre el comportamiento glucémico del paciente con DM2, algo que si nos lo daría el autocontrol glucémico (AUTC) o la monitorización continua de la glucosa (MSCG).
Cuando la HbA1c se encuentra entre 7,5 y 8% (58 -64 mmol/mol) la contribución de la GB y de la  POSTG en la glucemia global es equivalente, al tiempo que cuando se supera el 8% (64 mmol/mol) la GB es la predominante.
Dicho esto. ¿Hay que tratar o no tratar la disglucemia leve?
Se cree que eliminando el fenómeno del alba y la  POSTG se reduciría la HbA1c en un 1% (11 mmol/mol), osea 0,4 % (4 mmol/mol) por el fenómeno del alba y un 0,6% (7 mmol/mol) por la POSTG. Sin embargo, el esfuerzo terapéutico en controlar estos factores en la prevención de complicaciones va a la par con el riesgo de aumentar el número de episodios hipoglucémicos. A partir de ahí se inicia un interesante capítulo de los nuevos fármacos en post de actuar a un nivel de prevención sin aumentar el riesgo de hipoglucemias. En fin, un tema interesante, que este documento desgrana añadiendo  todo tipo de evidencias publicadas hasta la fecha. De recomendable lectura.

Monnier L1, Colette C2, Dejager S3, Owens DR4."Mild dysglycemia" in type 2 diabetes: to be neglected or not? J Diabetes Complications. 2014 Dec 12. pii: S1056-8727(14)00400-0. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.12.004. [Epub ahead of print]




domingo, 1 de febrero de 2015

Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

Se acaba de publicar el Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes (PRED) del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes en diferentes revista médicas españolas. Vaya por delante que este es un tema del que me he interesado desde hace tiempo y conozco la relatividad de las evidencias y la importancia de los consensos. Sea pues, esta revisión bienvenida.
Este grupo ha realizado una revisión de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y de los artículos relacionados con el tema siguiendo estrategias de búsqueda bibliográfica en bases de datos  
MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y Cochrane (Willey) desde 2008 al 2014.  A su vez, a la hora de hacer recomendaciones se han utilizado los niveles de calidad de la evidencia según el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Developement and Evaluation).
La  PRED, o un estado intermedio entre la normalidad y la diabetes tipo 2 (DM2), ha sido llamada también como hiperglucemia intermedia, disglicemia, o categorías o trastornos que incrementa el riesgo de DM2, que incluyen a la  glucemia basal alterada (GBA), a la intolerancia a la glucosa (ITG), o ambas condiciones a la vez (GBA + ITG).
La GBA incluiría a los pacientes con glucemias basales (GB) entre 110-125 mg/dl, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de 100-125 mg/dl según la American Diabetes Association  (ADA), una situación entre la normoglucemia y la DM2. La ITG, por su parte, se define cuando la glucemia a las dos horas de un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) de 75 g de glucosa, se encuentra entre  140 y 199 mg/dl. Sin embargo, aún hoy existe discusión entre el concepto de PRED y el valor umbral de HbA1c, así, para el ADA estaría entre 5,7 y 6,4%, pero para la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), o la Canadian Diabetes Association (CDA)…  estaría entre 6- 6,4%. 
Como es conocido la PRED es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) a la vez que incrementa el riesgo de progresión a la DM2 (5-10% por año), con la ventaja que es una situación reversible a la normalidad espontáneamente (3-5 años el 25% revierten) o aplicando intervenciones sobre los estilos de vida, farmacológicas o quirúrgicas (cirugía bariátrica).
Así, en este documento se abordan temas de prevención primaria y secundaria (cribados poblacionales), y terciaria (en el momento del diagnóstico).
El tema más polémico es el del cribado, pues la evidencia es escasa y parte de ella se basa en predicciones matemáticas sobre supuestos poblacionales, sobre todo en su efecto sobre la morbimortalidad; ahora bien, puede ser útil en poblaciones de gran prevalencia de DM2 en forma de cribado oportunístico. Las reglas de predicción clínica (RPC), en donde se sitúan los test (FINDRISC, CANRISK…) que valoran la pertinencia de solicitar las pruebas bioquímicas, utilizan unas  preguntas y puntos de corte que tienen que ver con la incidencia de la DM2 en cada contexto geográfico. 
En nuestro medio el cribado oportunístico se hace con la determinación de la GB en cualquier análisis que se le haga al paciente en contacto con el sistema sanitario. La Canadian Task Force on Preventive Health Care propugna utilizar una RPC tipo FINDRISC cada 3-5 años y una prueba bioquímica, la HbA1c si éste sale positivo. El ADA por su parte, recomienda una GB cada cuatro años en mayores de 45 años y anual en aquellos con riesgo elevado de DM2. Esta  recomendación la asume este grupo de trabajo (a partir de 40-45 años). O, también en dos etapas, al utilizar el test de FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años y la GB cuando la puntuación sea ≥ 15 en función de las características socio-sanitarias del medio.
La HbA1c, por su parte, incluida en el diagnóstico de la DM2 inicialmente por el ADA en el 2009, ha supuesto un avance al no precisar ayuno previo, ser la prueba más estable (menor variabilidad), ser predictora de eventos cardiovasculares (ECV)…Su principal inconveniente es su costo (cada vez más reducido) y las variaciones según condición del pacientes (edad, insuficiencia renal, hemoglobinopatías…). El problema que subyace es que las tres pruebas bioquímicas (GB, SOG y HbA1c) identifican a pacientes distintos, a distintas DM2.
El grupo de trabajo ha consensuado que valores de GB de 110 mg/dl (criterio de la OMS 2006) y de HbA1c del 6%, al hilo de lo que propone NICE, CDA…para el diagnóstico del PRED.
Se detalla cómo controlar a estas personas (que no pacientes), los objetivos según su FRCV y el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) a 10 años, que según el grupo debería realizarse, o con la escala modificada de Framingham, Regicor (Framingham calibrada en población de Gerona)  o el SCORE calibrada para población española.  
Se propugnan cambios en los estilos de vida (dieta, actividad física) con el objetivo puesto en una reducción de un 5-10% de peso, que se realice una actividad física de moderada intensidad (30 min/día), durante un mínimo de 5 días a la semana y llegar a mantener una glucemia basal < 110 mg/dl.
En cuanto a los fármacos, se hacen eco de que en la actualidad en Europa ningún fármaco está indicado para la PRED, aunque organismos como el ADA recomiendan la metformina (MET) en pacientes con PRED y alto riesgo (obesidad grave - IMC ≥ 35 Kg/m2-, antecedentes de diabetes gestacional, edad menor de 60 años), algo que hace suyo el consenso.
Un documento conciso, que revisa lo publicado hasta la fecha y una recomendaciones eclécticas que aplicar en nuestro medio.

Mata-Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra-Loyola P, Ferrer-García JC,J. Fornos A, Girbés J y Rica I, en nombre del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Rev Clin Esp. 2014 Dec 29. pii: S0014-2565(14)00412-3. doi: 10.1016/j.rce.2014.10.012. [Epub ahead of print]

miércoles, 28 de enero de 2015

El umbral de HbA1c ≥ 5,9% (41 mmol/mol) sería un buen punto de corte para evitar el riesgo gestacional en la embarazada

El umbral de HbA1c ≥ 5,9% (41 mmol/mol) sería un buen punto de corte para evitar el riesgo gestacional en la embarazada

Sobre la diabetes gestacional (DG) no solemos hablar, o lo hacemos menos. Y es que no hay mucho publicado y lo publicado no siempre es de interés. Sin embargo, la DG o la diabetes (DM) durante el embarazo ha aumentado de manera importante. Digo esto, porque una cosa es la DG, y otra distinta es aquella DM2 desconocida que se descubre durante la gestación. Tanto una como otra tiene repercusión en los resultados de salud del recién nacido, del tipo de incremento de anormalidades congénitas o de la  mortalidad perinatal. Sin embargo, también entre ellas existen diferencias.  Y es que, señalan, que entre el 30-50% de las DM2 no son conocidas hasta que en el cribado de la DG se descubren. 
Tanto la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) como la American Diabetes Association (ADA), y la OMS, recomiendan realizar un cribado de la DM2 en la gestación en el primer contacto de control, aunque la prueba a realizar y los niveles de normalidad continüan en discusión. En este aspecto la utilización de la HbA1c sería una posibilidad al ser un parámetro muy estable y reproducible, no como la glucemia basal (GB) o los test de tolerancia oral a la glucosa (SOG). Así,  un punto de corte del 6,5 % (48 mmol/mol) sería el recomendado para el diagnóstico de la DM en la gestación. Sin embargo, este punto de corte se basa en estudios realizados en personas no gestantes, por eso opinan que el punto de corte en la gestación debería encontrarse por debajo de este  umbral, probablemente 0,5% (5.5 mmol/mol) por debajo en el primer trimestre de la gestación. Con todo, no existe ningún estudio prospectivo que evalúe a la HbA1c como método de cribado de la DM desconocida en el embarazo en comparación con los criterios utilizados con la SOG. De ahí que sea interesante estudiar esta cuestión y con ello identificar a las mujeres con mayor riesgo de presentar resultados adversos en su embarazo con las pruebas realizadas antes de las 24-28 semanas del cribado de la DG (concretamente antes de la 20 semanas de gestación).
Se trata de un estudio sobre una cohorte prospectiva de  Christchurch (Nueva Zelanda) realizado entre 1 febrero del 2008 y 31 de agosto del 2010 en atención primaria. A todas las mujeres se les ofreció realizar una HbA1c y una glucemia al azar (GZ) al tiempo que se iniciaban sus controles de embarazo y cribado de la DG con la SOG a las 2 horas con 75 gr de glucosa. Los criterios aplicados fueron los de la OMS, se define como DM2 una GB mayor de 126 mg/dl, o SOG 2 horas superior a 200 mg/dl, y a la  DG como una GB superior a 92 mg/dl o SOG a la hora superior a 180 mg/dl o a las 2 horas superior a 153 mg/dl. En el periodo del estudio se aplicaron los criterios de DG de Nueva Zelanda, 99 mg/l para la GB y 162 mg/dl a las 2 horas. Se excluyeron del análisis aquellas mujeres que tuvieron una HbA1c superior a 6.5% (superior a 48 mmol/mol), que recibían tratamiento para la DG (un sesgo) o que tenían múltiples embarazos (peores resultados obstétricos a priori).
La media de medición de la HbA1c se hizo a los 47 días de gestación en 16.122 mujeres.
De las invitadas 974 de 4201 (23%) se les hizo un SOG precoz. En este subgrupo la HbA1c  ≥ 5,9% (41 mmol /mol) capturó a 15 casos de DM2, con HbA1c inferior a 6,5% a 7. El  umbral de HbA1c ≥ 5,9%  tuvo un 98,4% (IC del 95% 97-99,9%) especificidad para DG  antes de 20 semanas (valor predictivo positivo = 52,9%). En toda la cohorte excluyendo aquellas tratadas por DG, las mujeres con HbA1c 5,9–6,4% (41–46 mmol/mol; n = 200) tuvieron peores resultados gestacionales que aquellas con una HbA1c inferior a 5.9% (inferior a 41 mmol/mol; n = 8.174). Así el riesgo relativo (RR) de anomalías congénticas mayores fue de  2,67 (1,28–5,53), de preeclampsia RR  2,42 (1,34–4,38), de distocia de hombros RR  2,47 (1,05–5,85), y de muerte perinatal RR  3,96 (1,54–10,16).
Con esto concluyen que las determinaciones de HbA1c son fácilmente realizables en contraste con las SOG precoces, permitiendo identificar con HbA1c ≥ 5.9% (≥ 41 mmol/mol) a aquellas mujeres que tienen DM y aquellas que sin presentar esta anomalía tienen un riesgo incrementado de resultados gestacionales adversos.


Hughes RC, Moore MP, Gullam JE, Mohamed K, Rowan J.  An early pregnancy HbA1c ≥5.9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care. 2014 Nov;37(11):2953-9. doi: 10.2337/dc14-1312. Epub 2014 Sep 4.

domingo, 25 de enero de 2015

¿Existen diferencias en cuanto a la mortalidad entre las sulfonilureas?

¿Existen diferencias en cuanto a la mortalidad entre las sulfonilureas?

Sobre las sulfonilureas (SU) hablamos con frecuencia. Sobre su eficacia, efectos secundarios y mortalidad, sea por cualquier causa (MCC) o cardiovascular (MCV). Habitualmente se las compara con el resto de antidiabéticos, sean orales (ADO) o inyectables (insulina –INS- o análogos de los GLP-1). Como ya comentamos en un post anterior, que revisaba los pros y contras de su utilización, las SU llevan 60 años entre nosotros y son efectivas y bien toleradas.
Son una alternativa a la metformina (MET), cuanto ésta no se tolera o está contraindicada y son una opción en el 2º y 3º nivel de tratamiento. Sin embargo, que sea por su actuación sobre receptores miocárdicos (alteran el preacondicionamiento isquémico) o por las hipoglucemias que puede producir,  están asociados con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) en comparación con otros ADO. Como comentamos las SU tendrían un riesgo de  hipoglucemia grave en 1 de cada 100 pacientes tratados con SU, que es menos que el 1 de cada 10 tratados con insulina (INS) y bastante más que de 1 cada 2000 tratados con MET.
Algo conocido, pero lo que no sabemos, o las conclusiones de los pocos estudios son inconsistentes, es cuál es el distinto riesgo de MCC y MCV entre distintas moléculas de SU.
Para ello se buscó en Medline y en Embase, hasta el 11 de junio del 2014, estudios controlados que evaluaran el riesgo de MCC, o por MCV, o infarto agudo de miocardio (IAM) entre al  menos dos SU. Se examinó las diferencias entre el riesgo de ECV entre SU utilizando modelos de efectos aleatorios con comparación directa por pares en una red de metaanálisis que incorporara datos directos e indirectos.
En esta revisión sistemática se identificaron a 24 ensayos controlados, aunque al final solo se analizaron 18 estudios, 167.327 pacientes de los que 14.970 murieron (9%);  841 (4%) de 19.334 de los que utilizaban gliclazida, 5.482 (11%) de 49.389 con glimepirida, 2.106 (15%) de 14.464 con glipizida; 5.296 (7%) de 77.169 con glibenclamida; 1.066 (17%) de 6.187 con tolbutamida y por último, 179 (23%) de 784 con clorpropamida.
La MCC y en el riesgo relativo (RR) de muerte en relación con la glibenclamida, que fue de 0,65 (IC 95% 0,53-0,79) para la gliclazida, de 0,83 (0,68-1,00) para la glimepirida, de 0,98 (0,80-1,19) para la  glipizida, de 1,13 (0,90-1,42) para la tolbutamida, y de 1,34 (0,98-1,86) para la clorpropamida.
Parecidas asociaciones se dieron en la MCV, de tal manera que el RR en comparación con la glibenclamida fue de 0,60 (IC 95% 0,45-0,84) para la gliclazida; de 0,79 (0,57-1,11) para la glimepirida, de 1,01 (0,72-1,43) para la glipizida, de 1,11 (0,79-1,55) para la tolbutamida, y de  1,45 (0,88-2,44) para la clorpropamida.
Según este análisis, la gliclazida sería la SU con menor riesgo de MCC y MCV en comparación con la glibenclamida, pero la glipizida tendría un riesgo de MCC y MCV parecida a esta última.
Esta revisión sistemática es interesante pues los estudios que evaluaban el riesgo de MCC y por MCV entre las SU hasta el momento había dado resultados inconsistentes, algo que esperaban encontrar los autores de este trabajo, pero que al parecer no fue así.
 El principal factor que contribuiría a la inconsistencia que se encontraron fue la duración de la DM2 en los paciente evaluados (utilización prevalente o incidente de las SU) de los estudios utilizados. Cabría señalar que si bien se identificaron 469 estudios potenciales, al final solo se estudiaron 18 (167.327 pacientes)  y los más conocidos, sean el ACCORD, ADVANCE, BARI 2D, RECORD,  UKPDS, fueron excluidos dado que los resultados CV y por mortalidad no fueron individualizados según las SU.
Concluyen, con todas las limitaciones de los estudios incluidos, que la gliclacida y la glimepirida tendrían menor riesgo de MCC y MCV en comparación con la glibenclamida. Con ello, se aconseja que los médicos deberían considerar las diferencias en el riesgo de mortalidad entre las SU para seleccionar cuál deben prescribir.

Simpson SH, Lee J, Choi S, Vandermeer B, Abdelmoneim AS, Featherstone TR. Mortality risk among sulfonylureas: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Jan;3(1):43-51.


jueves, 22 de enero de 2015

Actualización 2015 del Algoritmo ADA/EASD del tratamiento de la hiperglucemia

Actualización 2015 del Algoritmo ADA/EASD del tratamiento de la hiperglucemia        


Ya hace 3 años de que la American Diabetes Association (ADA) junto con la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) publicaran su declaración de consenso sobre el manejo de la hiperglucemia en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). En tres años se han producido algunos cambios, la incorporación de algunas familias y se han publicado algunos estudios que intentan clarificar, si cabe, las distintas familias de fármacos antidiabéticos (ADO). En esta entrega se incluyen las evidencias publicadas a partir de los últimos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta el año pasado, por lo que este documento no hace más que complementar al anterior. 
La necesidad de individualizar el tratamiento fue el “leitmotiv”  del anterior documento, lo que obligaba a elegir y compartir las decisiones con el paciente. Y es que, al no existir diferencias sustanciales en la potencia entre los diferentes ADO orales, da pie a distintas opciones según las características y preferencias del paciente. Con todo, aún hoy existe una carencia de estudios comparativos entre moléculas a largo plazo.
Los objetivos glucémicos, son el nudo gordiano en la individualización del tratamiento del paciente con DM2. Sin embargo, no debe olvidarse que el tratamiento con ADO de estos está enmarcado en un contexto de reducción de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), dentro de los cuales se haría hincapié a su vez en la actuación sobre el hábito tabáquico, los estilos de vida, el control de la presión arterial (PA), y el control lipídico priorizando el tratamiento con estatinas y en algunas situaciones el tratamiento  con  antiagregantes.
Está demostrado que el control glucémico retarda y reduce la progresión de las complicaciones microvasculares pero su impacto a nivel cardiovascular es modesto y a largo plazo. De tal modo que un control estricto en pacientes con alto RCV no mejora el pronóstico e incluso puede deteriorarlo. Ello nos lleva a la individualización del tratamiento según un balance de  riesgos/beneficios considerando las circunstancias y características del paciente con DM2, sean la edad, la evolución de la enfermedad, la esperanza de vida, el riesgo cardiovascular, la comorbilidad, la situación cognitiva, los recursos, ingresos económicos...En este aspecto, el valor de HbA1c de 7% (53.0 mmol/mol) ha sido propuesto como un punto de partida adaptable a las especiales circunstancias del paciente con DM2. En unos se propugnaran esfuerzos para ajustar al máximo la HbA1c, al tiempo que en otros se podrá ser más laxos en los objetivos, de tal modo que la gradación propuesta no deba considerarse como algo rígido si no como una sugerencia o consejo con el que guiar las decisiones del profesional en este tipo de enfermos.
Dentro de las puntualizaciones terapéuticas, se comentan algunos grupos. 
Se han añadido a la familia de los inhibidores de los cotransportadores 2 de Sodio-Glucosa (SGLT-2), unos ADO que, como hemos comentado en otras ocasiones,  reducen la HbA1c entre 0,5–1,0% (5,5–11 mmol/mol) frente a placebo, aunque comparados en ECA con otros ADO parecen tener una potencia similar. Actúan inhibiendo la  SGLT-2 de la nefrona proximal reduciendo la reabsorción de glucosa y aumentando con ello la excreción urinaria de glucosa de alrededor de 80 gr/día. Al ser su acción independiente de la insulina, los inhibidores del  SGLT2 pueden utilizarse en cualquier nivel de la DM2, incluso cuando la secreción de insulina ha menguado de manera considerable. Su mecanismo de acción hace que produzcan una modesta pérdida de peso (alrededor  de 2 kg estabilizándose a los 6-12 meses) y reducciones de la PA , sea sistólica o diastólica,  alrededor de 2–4/1–2 mmHg respectivamente. Los efectos secundarios se encuentran en el área genital con infecciones micóticas (11% en mujeres y un 4% en varones)  y urinarias . Al producir un efecto diurético pueden generar una depleción de volumen, por lo que deben utilizarse con precaución en los ancianos. Al ser fármacos recientes se desconoce sus resultados finales en prevención de las complicaciones micro y macrovasculares.
En cuanto a las glitazonas (GTZ)  (básicamente la pioglitazona) existe la preocupación en cuanto el riesgo de cáncer de vejiga, un riesgo que al parecer, según los últimos estudios está siendo despejado (como vimos en un post anterior). Las GTZ producen edema periférico y aumento de peso, incrementando la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). El riesgo de fracturas, preferentemente en mujeres, también está aumentado.
En cuanto a los inhibidores de las 4- Dipeptidyl Peptidase (DPP-4), como hemos comentado en otros post, ha habido estudios que no han encontrado riesgos ni beneficios cardiovasculares con la utilización de estos fármacos (saxagliptina-placebo durante 2 años, alogliptina en 18 meses), pero sí más hospitalizaciones por ICC (3,5% frente a 2,8%, p = 0,007). Recomiendan utilizar esta familia de fármacos con precaución si existe ICC previa hasta que no surjan nuevas evidencias. En cuanto a la posible relación con la enfermedad pancreática (aumentos no significativos de pancreatitis o cáncer de páncreas), se recomienda mantener la precaución en casos de historia previa de pancreatitis mientras no existan más datos al respecto.
En general, se deben utilizar los ADO según el balance entre la potencia, los efectos secundarios, los beneficios añadidos, el coste, la necesidad de control…, intentando hacer partícipe al paciente, tanto en el nivel fijado del control glucémico como en la decisión del tipo de ADO a utilizar.

Dentro del algoritmo se mantiene a la metformina (MET) como fármaco inicial en monoterapia, por su seguridad, bajo coste, neutralidad ponderal y escaso riesgo de hipoglucemias. Se hacen eco de la opinión de relajar las recomendaciones a la hora de  prescribirla en la enfermedad renal crónica estable leve o moderada, teniendo en cuenta que el límite absoluto sería un filtrado estimado (eFG) inferior a  30 ml/min/1,73 m2. Recomiendan utilizar el algoritmo terapéutico añadiendo los fármacos con un movimiento vertical, de arriba a abajo, aunque en alguna ocasión pudiera hacerse horizontal. Si no se alcanza el objetivo de la HbA1c en 3 meses se debe considerar una de las 6 opciones terapéuticas que pueden combinarse con la MET, sea una sulfonilurea (SU), GTZ, inhibidores DPP-4, inhibidores SGLT2, agonistas GLP-1, o insulina basal (ISNB), todos ellos según las particularidades del paciente y las preferencias del mismo. Hacen mención aparte de las meglitinidas (secretagogos) como sustitutos de las SU en pacientes con comidas irregulares o hiperglucemias postprandiales. Otros fármacos que los dejan para situaciones especiales son  los inhibidores de las α-glucosidasas, el colesevelam, la bromocriptina, y el pramlintida, y limitados por su eficacia y efectos secundarios.
Consideran empezar con la biterapia cuando la HbA1c  ≥9% (≥75 mmol/mol). 
Aunque los inhibidores SGLT2  se aprobaron en monoterapia, habitualmente se utilizan en combinación con la MET u otros ADO. La combinación con inhibidores  DPP-4 pudiera ser una opción, pero no la combinación de los inhibidores SGLT2 con los análogos GLP-1 pues no existen datos hasta la fecha.
La utilización de insulina (INS) sería una alternativa si el resto de ADO no pueden prescribirse, la hiperglucemia es grave y/o existe sintomatología hiperglucémica o catabólica (pérdida de peso, cetosis).
Iniciar la combinación con ISN cuando la glucemia es ≥300–350 mg/dl (≥16,7–19,4 mmol/L)  y /o la  HbA1c ≥10–12% (≥86–108 mmol/mol).  La dosis de inicio de insulina basal (INSB) sería de 10 U o 0,1–0,2 U/kg dependiendo del nivel de glucemia.
En el consenso del 2012 tras utilizar la INSB (junto o no con MET) se propugnaba añadir la  INS rápida antes de las comidas, aunque en pacientes seleccionados sería posible la utilización de INS premezcladas. A su vez, la opción de la INSB junto con los análogos de los GLP-1 ha mostrado en diversos estudios una eficacia igual o parecida a la adicción de INS prandial con menos incremento de peso y riesgo de hipoglucemia.  
Como más novedoso las insulinas en altas concentraciones  tendrían un papel en aquellos individuos con grandes dosis de INS por día, sin embargo debemos ser cuidadosos en su prescripción para evitar graves equivocaciones con las dosis.
Se hace mención a la diabetes LADA (latent autoimmune diabetes of adult) que puede ser identificada midiendo los anticuerpos contra los islotes pancreáticos, como los GAD. Aunque se pueden controlar inicialmente con ADO al final precisan INS, de la misma forma que la diabetes tipo 1 (DM1), con múltiples dosis de INS, o una pauta basal bolus.
Comentan que  esperan en 1-3 años las conclusiones de varios estudios, y en concreto uno importante para el 2020 sobre los ADO y su repercusión a nivel cardiovascular. Estas perspectivas junto con las evidencias que se vayan produciendo hacen que se esperen actualizaciones de este documento en el futuro.

-Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-149.


-Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. doi: 10.2337/dc12-0413. Epub 2012 Apr 19.

domingo, 18 de enero de 2015

A los 30 años del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) también se mejora la mortalidad

A los 30 años del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) también se mejora la mortalidad

Hace justo un año que comentamos, a raíz de varios artículos conmemorando los 30 años del inicio del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (1982–1993, 6,5 años de seguimiento) y su seguimiento posterior en el Diabetes Interventions and Complications (EDIC) (1994–hasta ahora), los resultados a largo plazo de esta cohorte prospectiva formada a raíz de un ensayo clínico aleatorizado (ECA). 
Como vimos, el DCCT/EDIC demostró a los 20 años de seguimiento de 1.441 pacientes (entre 13-39 años) con diabetes tipo 1 (DM1), dos cosas, una que la HbA1c  era el principal marcador relacionado con las complicaciones de la DM1, y dos, que la terapia intensiva en el DM1 y unos objetivo glucémicos estrictos, reducía el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética (RD) un 76%, de la nefropatía (NFD) un 50% y de la neuropatía un 60%.  Como ya adelantamos, el seguimiento del DCCT en el estudio EDIC (1.394 individuos, 97% de la cohorte inicial) , al no existir intervención, el control metabólico conseguido (HbA1c del 7% en el grupo de control intensivo y del 9% en el grupo control a los 6,5 años de media), fue convergiendo en ambos brazos a alrededor de una HbA1c del 8%, pero se mantuvieron los resultados iniciales a lo largo del tiempo. De tal modo que hubo menor incidencia y progresión de RD (reducciones  53/56%) en el grupo de tratamiento intensivo, menos micro/macroalbuminuria incidente (reducciones del 59/84%), mejoría en las tasas de filtrado glomerular (50%) y de la hipertensión arterial (20%). Es este aspecto, el control intensivo (durante 6,5 años) influyó en los resultados cardiovasculares a lo largo del tiempo (a los 20 años de haber finalizado la intervención), tanto en la arteriosclerosis subclínica (menor grosor intima-media carotidea, menor calcificación coronaria…) como en los eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente vásculo-cerebral, y muerte cardíaca). De la misma forma que el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) recién diagnosticada,  el DCCT/EDIC confirmó  como se requieren al menos 20 años de seguimiento para que los beneficios cardiovasculares sean claramente manifiestos.  Sin embargo, ¿el DCCT/EDIC, llegó a influir en la mortalidad?
La realidad es que el control del paciente con DM1 ha reducido la mortalidad de manera determinante, según los estudios epidemiológicos,  de tal modo que en EEUU la esperanza de vida de un niño con DM1 diagnosticado entre 1965-80 es de 68,8 años, solo 3,6 años menos que la población general de ese país. El DCCT/EDIC confirmó que el control glucémico intensivo era capaz de reducir los factores intermedios que influyen en la mortalidad. Esta entrega muestra las diferencias en mortalidad por cualquier causa (MCC), y por causas específicas entre las ramas del ensayo original (6,5 años de intervención). Como objetivos secundarios se examinó si la mortalidad se influenciaba por la glucemia o por el desarrollo de albuminuria.
En este período de tiempo hubieron 107 defunciones, correspondiendo 64 al grupo convencional y 43 al grupo de tratamiento intensivo, siendo la diferencia absoluta de riesgo de -109 por 100.000 pacientes /año (IC 95% -218 a -1) con menor MCC en el grupo intensivo hazard ratio (HR) 0,67 (IC 95% 0,46-0,99, p = 0,045). Las causas primarias de muerte fueron por causa cardiovascular, 24 muertes (22,4%), cáncer (21 muertes; 19,6%), complicaciones agudas de la DM1 (19 defunciones; 17,8%), y accidentes o suicidios (18 muertes; 16,8%). Y lo más importante, que entronca con la cohorte sueca que comentamos en un post anterior, que tener niveles elevados de HbA1c se asoció con mayor MCC,  HR  1,56 (IC 95% 1,35-1,81 por cada  10% de incremento relativo de la HbA1c; p inferior 0,001), al igual que el desarrollo de albuminuria , HR  2,20 (IC 95% 1,46-3,31]; p inferior  0,001).
Concluyen que tras 27 años de seguimiento de pacientes con DM1, después de una terapia intensiva durante 6,5 años, se constató una modesta disminución de la MCC del grupo inicialmente intensivo con el convencional.

Writing Group for the DCCT/EDIC Research Group, Orchard TJ1, Nathan DM2, Zinman B3, Cleary P4, Brillon D5, Backlund JY4, Lachin JM4. Association between 7 years of intensive treatment of type 1 diabetes and long-term mortality. JAMA. 2015 Jan 6;313(1):45-53. doi: 10.1001/jama.2014.16107. 

Gubitosi-Klug RA; DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: summary and future directions. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):44-9. doi: 10.2337/dc13-2148.

Lachin JM, Orchard TJ, Nathan DM; DCCT/EDIC Research Group. Update on cardiovascular outcomes at 30 years of the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):39-43. doi: 10.2337/dc13-2116.

viernes, 16 de enero de 2015

¿Siguen las sulfonilureas siendo útiles y seguras en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2?

¿Siguen las sulfonilureas siendo útiles y seguras en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2?

¿Pueden utilizarse las sulfonilureas (SU) como primera opción en el tratamiento oral (ADO) del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) en asociación con la metformina (MET)?. Es la cuestión que desarrolla los dos artículos que publicados en Diabetes Care comentamos, y al hilo de la irrupción de  nuevos ADO, que aun no siendo más potentes, tienen menos efectos secundarios a priori.
Las SU son fármacos clásicos que se encuentran entre nosotros desde 1950 y que han sido durante décadas los primeros fármacos de elección en los pacientes con DM2  hasta que la  MET los desplazó como ADO de primera intención. Las SU y los nuevos fármacos, sin embargo, se encuentran como opción cuando la MET no se tolera o está contraindicada, y fundamentalmente en el segundo escalón cuando la MET no alcanza el control metabólico. 
Los nuevos fármacos han irrumpido fundamentalmente por presentar un comportamiento cardiovascular mejor que las SU, sin embargo en adicción a la MET aún hoy no se sabe a ciencia cierta cuál es la mejor opción. Con todo se predica no utilizar las SU solas o asociadas a la MET por razones de seguridad a corto y largo plazo (hipoglucemias).
Pero, ¿realmente la utilización de SU se asocia a eventos cardiovasculares (ECV) graves?. Señalan que la hipoglucemia grave se da en 1 de cada 100 pacientes tratados con SU, bastante menos que el 1 de cada 10 tratados con insulina (INS) y de 1 cada 2000 tratados con MET. En el clásico UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) la frecuencia de hipoglucemias graves con SU fue de 0,5%. En concreto, los datos que manejan dan un 11% de hipoglucemias en la ya retirada clorpropamida, y de un 17,7% en la no aconsejable glibenclamida (glyburide en América) por año. En el Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) el 30% de los individuos del brazo de glibenclamida tuvieron síntomas de hipoglucemia leve durante los 5 años del estudio, aunque solo el 0,6% tuvieron alguna experiencia de hipoglucemia grave. Sin embargo, no todas las SU se asocian a hipoglucemias. La glibenclamida sería la que tendría más hipoglucemias en comparación con el resto de SU (incluidas la glipizida y la glimepirida). A su vez, la glibenclamida, en un metaanálisis, se asoció a un 1,44 mayor riesgo de hipoglucemias en general y 4,69 veces de incremento de hipoglucemias graves que el resto de SU. El riesgo de hipoglucemias está relacionado por lo general con la coexistencia de insuficiencia renal crónica o una edad avanzada del paciente, y como causas suelen señalarse a la mala nutrición o a la pérdida de alguna comida a lo largo del día. 
La relación entre las SU y los ECV data de los años 1970 con la tolbutamida. Sin embargo, la acción directa de precondicionamiento cardíaco de las SU como causa de ECV se ha mostrado in vitro en la glibenclamida, pero no suficientemente en la glimepirida o la glipizida. La afinidad de estas dos SU por los canales ATP de potasio de los miocitos cardíacos sería menor que la que tendría la glibenclamida.
Con todo, el UKPDS mostró una reducción no significativa del 16% en los infartos de miocardio (IAM) en el brazo intensivo con SU (glibenclamida). El ADOPT, por su parte, fracasó también en mostrar que el brazo de glibenclamida se asociaba a mayores ECV. El Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) no encontró tampoco diferencias en mortalidad cardiovascular (MCV) entre el grupo con ISN y SU.
Estudios retrospectivos basados en ingresos hospitalarios por IAM tampoco muestran mayor mortalidad en aquellos que toman SU en el momento del ingreso. Así como tampoco existen evidencias de que aumenten las tasas de insuficiencia cardíaca (ICC). Otro efecto secundario indeseable de las SU a tener en cuenta sería la ganancia ponderal que producen. Según algún estudio se cuantificaría en 3,5 kg, frente a 1,9-2,6 kg de las GTZ en comparación con la MET y de 2,4 kg cuando se añade a la MET.
En cuanto a la potencia de las SU, según un metaanálisis tendrían una potencia en la reducción de la HbA1c del 1,5% frente a placebo, y según 4 estudios sería del 1,6% cuando se añade a MET o glitazonas (GTZ). En el ADOPT al compararla con MET o GTZ (rosiglitazona) tuvo mayor potencia que estas a los 6 meses.
En el ensayo con liraglutide, el  Liraglutide Effect and Action in Diabetes 2 (LEAD 2) la glimepirida fue tan efectiva como ésta en la reducción de la HbA1c. Siendo además tan efectivas como los inhibidores DPP-4 cuando se añaden a la MET a un precio netamente inferior.
 La ventaja de las SU (la glibenclamida, en concreto), además, es que permiten reducciones rápidas de la HbA1c y tratamientos más agresivos, especialmente útiles en DM2 jóvenes recién diagnosticados.
En conclusión, según estos documentos, las SU son fármacos bien tolerados, seguros pues llevamos 60 años utilizándolos, con una cierta tendencia al aumento ponderal y un bajo/moderado riesgo absoluto de hipoglucemia . La realidad es que ningún ADO está libre de efectos secundarios y las SU, aun presentándolos, son leves. Se recomienda evitar la glibenclamida y utilizar preponderantemente a la glipizida o a la glimepirida, pues son más seguras. Se deberían evitar las SU  en pacientes ancianos por las posibles secuelas derivadas de las hipoglucemias clínicas o subclínicas:
Conviene leerse ambos artículos pues son muchos datos a favor y en contra, y que cada uno se haga su propia opinión.


Genuth S1. Should Sulfonylureas Remain an Acceptable First-Line Add-on to Metformin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes? No, It's Time to Move On!. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):170-5. doi: 10.2337/dc14-0565.

Abrahamson MJ. Should Sulfonylureas Remain an Acceptable First-Line Add-on to Metformin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes? Yes, They Continue to Serve Us Well!
Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):166-9. doi: 10.2337/dc14-1945.