miércoles, 16 de octubre de 2019

Asociación del tratamiento con Metformina vs Sulfonilureas con eventos cardiovasculares mayores entre pacientes con Diabetes y función renal reducida.

Asociación del tratamiento con Metformina vs Sulfonilureas con eventos cardiovasculares mayores entre pacientes con Diabetes y función renal reducida.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Varios estudios observacionales han investigado la asociación entre la combinación de metformina (MET) y las sulfonilureas (SU) y el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y la mortalidad. En términos generales, estos estudios revelan resultados contradictorios.

Los grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que investigan la seguridad cardiovascular (CV) de los diferentes fármacos hipoglucemiantes la población con función renal reducida se excluyen habitualmente. El objetivo de este estudio es evaluar la hipótesis de que entre los pacientes con Diabetes Mellitus (DM)  y enfermedad renal crónica (ERC, tasa de filtración glomerular estimada –FGe- menor de 60 ml / min /1,73 m2 o creatinina mayor de 1,4 mg / dl en mujeres o mayor de 1,5 mg / dl en hombres) en tratamiento con metformina (MET) se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) fatales o no fatales que las SU .

Roumie et al. en el estudio de una cohorte retrospectivoen los Veteranos estadounidenses sin medicación para la DM  incluyó 24.679 usuarios con MET y 24.799 con SU (glipizida el 54 %, gliburida el 45% o glimepirida el 1% ) con un seguimiento a 2 años. Aunque con similitudes en muchos aspectos, los usuarios con MET eran más jóvenes (67 vs 71 años de edad); tenían menos comorbilidades cardiovasculares (CV) (insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) , enfermedad cardiovascular (ECV) y una elevada proporción de cociente albúmina-creatinina en la orina); indicadores de sesgo de retraso temporal en el estudio (incialmente tratamos con MET y posteriormente con SU). No obstante, con una mediana de seguimiento de 1,2 años para los usuarios de SU y 1 año para los usuarios de MET, los pacientes de SU tuvieron un mayor riesgo de MACE (hospitalización por IAM, AVC, ataque isquémico transitorio –AIT- o muerte por enfermedad cardiovascular-MCV) con tasas de 29,2 por 1.000 pacientes año con SU frente 23 por 1.000 pacientes año con MET.
La reducción del riesgo relativo (RR) por causa específica de MACE para MET fue de RR, 0,80 (IC del 95%, 0,75-0,86) frente a las SU, lo que arroja una diferencia ajustada de 5,8 (IC del 95%, 4,1-7,3) menos eventos por 1.000 pacientes año en pacientes de uso de MET frente a  SU.
El estudio respalda aún más el uso de MET como el tratamiento de primera línea al que se agregan otros medicamentos para la DM, incluso cuando se desarrolla la ERC  temprana. 
Las limitaciones del estudio son: no disponemos del análisis de las dosis de los fármacos, la población de veteranos corresponde a hombres de mayor edad y no podemos determinar por este análisis si la MET se asocia a menor riesgo o las SU mayor riesgo de los MACE.
Redundando en la seguridad de las SU, la editorial de Wexler afirma que se puede continuar usando las SU añadidas a la MET con confianza en su efectividad para la reducción de complicaciones microvasculares, así como en su seguridad CV. Y se pregunta: SU y seguridad CV, el final del veredicto? Los viejos rockeros que (todavía) siguen con nosotros, como decía un amigo, se congratulan con las evidencias.

Roumie CL, Chipman J, Min JY, Hackstadt AJ, Hung AM, Greevy RA Jr, et al. Association of Treatment With Metformin vs Sulfonylurea With Major Adverse CardiovascularEvents Among Patients With Diabetes and Reduced Kidney Function. JAMA. 2019 Sep 19:1-11. doi: 10.1001/jama.2019.13206. [Epubahead of print]


Wexler D. Sulfonylureasand Cardiovascular Safety .The Final Verdict ? JAMA Published Online: September 19, 2019. doi:10.1001/jama.2019.14533


domingo, 13 de octubre de 2019

Estrategias de salud pública en la prevención de la diabetes tipo 2

Estrategias de salud pública en la prevención de la diabetes tipo 2

La  diabetes tipo 2 (DM2) es un problema de salud pública que exige medidas en todos los niveles. En el  mundo occidental y sobre todo en el mundo en vías de desarrollo está adquiriendo proporciones epidémicas, de tal modo que en la actualidad afecta a más de 425 millones de personas y un tercio de los pacientes mayores de 65 años están afectos de esta patología; pero lo más importante ha empezado a manifestarse en edades cada vez más jóvenes fruto de los cambios en los estilos de vida (sedentarismo, exceso de alimentación...) a los que nos lleva la sociedad moderna. En éstos el aumento de la obesidad está yendo de la mano del conocido síndrome metabólico, con aumento de la presión arterial (PA), dislipemia, alteración del metabolismo hidrocarbonatado (HC) con la DM2 como su máximo exponente y la esteatosis hepática no alcohólica. Todo ello nos lleva a implementar medidas que eviten la obesidad en estas edades, habida cuenta que la DM2 puede no manifestarse, o hacerlo de manera silente hasta entre 10-15 años después de haber debutado.
Las iniciativas de política sanitaria han sido efectivas en enfermedades cardiovasculares (ECV) reduciendo las tasas de tabaquismo, dietas con bajo contenido en colesterol, menos sal…sin embargo, no lo ha sido de manera suficiente en la prevención de la DM2, que sigue aumentando, a expensas del incremento de la obesidad y de la falta de actividad física.
Las evidencias al respecto, ya se han comentado en este blog, estudios como el Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS), ...los estudios sobre políticas sanitarias en prevención CV, las  Guías de Práctica Clínica (GPC) como las de la Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), GPC de prevención CV… ya dan cuenta de que existe un continuum entre la planificación sanitaria, los programas de intervención, la prevención a todos los niveles y el manejo y cuidado de la DM2.  Las políticas de salud se definirían como planes de acción o guía de decisión y acción a partir de las cuales se establecen fases consecutivas, un desarrollo de las mismas, una implementación y una evaluación posterior.
Las campañas de comunicación serían una parte fundamental estas iniciativas con las que dirigidas a la mayoría de la población, incrementan la conciencia del problema y aportan y motivan cambios de comportamiento.
Sin embargo, lo habitual como criterios de coste-efectividad es actuar sobre los grupos de riesgo de debutar con la DM2.
En esta revisión se abordan las estrategias a implementar para prevenir la DM2 en cuatro colectivos específicos, 1.- embarazadas y familias jóvenes, 2.- niños y adolescentes (menores de 15 años), 3.- población laboral  (15-64 años) y 4.- ancianos (mayores de 64 años).
Se trata de un análisis crítico del impacto de las políticas de salud (efectividad y abordaje económico) y recomendaciones con las que prevenir la DM2 según la National Institute for Health and Care Excellence (NICE).  Debe ser proporcionado según las necesidades como proponen las escalas de intensidad de las acciones sanitarias (Marmot).
Todo ello está en la línea del Plan de Acción Global en la prevención y control de enfermedades que no exigen declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que proponen 
1.- Evitar anuncios de alimentos insanos a los niños
2.- Mejorar las comidas escolares que genere un vínculo entre los estándares de calidad y las empresas de cátering que sirven a las escuelas
3.-  Introducir impuestos sobre el azúcar y las grasas en comidas insanas 
4.- Fomentar el incremento de la actividad física diaria y ofrecer más actividades físicas y de deportes en las escuelas.

Timpel P, Harst L, Reifegerste D, Weihrauch-Blüher S, Schwarz PEH. What should governments be doing to prevent diabetes throughout the life course? Diabetologia. 2019 Oct;62(10):1842-1853. doi: 10.1007/s00125-019-4941-y. Epub 2019 Aug 27.


jueves, 10 de octubre de 2019

Revisión a las sulfonilureas tras el estudio CAROLINA

Revisión a las sulfonilureas tras el estudio CAROLINA

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Tras los resultados del estudio CAROLINA (CARdiovascular Outcome study of LINAgliptin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes) ha quedado clara la seguridad cardiovascular (CV) de glimepirida; algo que no había quedado constante (a favor y en contra) en los anteriores metaanálisis de los ensayos clínicos (ECA) con sulfonilureas (SU). Esto supone un soplo de aire fresco para todos aquellos que se resisten a enterrar a las SU. Sin embargo por razones de heterogeneidad entre moléculas no se pueden extender estos resultados a toda la familia de SU y tendrán que ser estudios ulteriores de seguridad CV los que diriman este asunto y acaben de posicionar a cada molécula individualmente.
El artículo que hoy trabajamos es una revisión de la situación actual de las SU, que proporciona una evaluación equilibrada de los tratamientos disponibles en el contexto de los resultados CV obtenidos en los últimos ensayos.
Debido a una probable combinación de efectividad, coste y practicidad, la glicazida, la glimepirida y la glibencamida continúan siendo algunos de los fármacos más recetados en el mundo para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo las preocupaciones sobre la seguridad CV de las SU nunca se han resuelto por completo y se reconoce universalmente que estos medicamentos causan hipoglucemia y aumento de peso. Aunque muchos de los resultados obtenidos en los ECA realizados no han sido significativos, de todos los estudios analizados en esta revisión con SU, solo glipizida se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) con un riesgo relativo (RR) de 1,68 (IC 95% 1,06-2,66), así como de mortalidad CV (MCV) 2,1 (IC 95% 1,09-3,72). Por otro lado, ni la gliclazida ni la glimepirida se asociaron con un aumento de la MCC (0,92 IC 95% 0,49-1,72) o de MCV (1,94 IC 95% 0,86-4,39).
La evidencia de los metaanálisis de los estudios que se limitaron a las SU de nueva generación y aquellos con una calidad metodológica sólida indican que no existe una asociación convincente entre la MCC o la MCV y el uso de SU en personas con DM2.
Los autores retoman también, tal y como se ha comentado en otras ocasiones en el blog, el estudio TOSCA.IT. Se trata de un estudio de no inferioridad CV de SU (gliclacida y glimepirida principalmente) frente a pioglitazona (PIO). En él se demostró que las SU en asociación con metformina (MET) no mostraron diferencias en el objetivo primario de infarto de miocardio (IAM), MCC, MCV y accidente vásculocerebral (AVC) frente a la PIO. 
Como es sabido por todos, a raíz de los eventos con rosiglitazona, la Agencia Americana de Fármacos y Alimentación (FDA) obliga a los laboratorios a realizar estudios de seguridad CV de las nuevas moléculas que entran al mercado. Dado que estos requerimientos son posteriores a las SU, la mayoría de ellas no cuentan con datos CV; y acompañado por los buenos resultados de grupos farmacológicos como los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y de los agonistas del péptido glucagon-like (aGLP-1), propician que el resto de fármacos (entre ellos las SU) vayan siendo lastrados en las Guías de Práctica Clínica (GPC) publicadas cada año.
Con respecto a su potencia hipoglucemiante, las SU son un grupo farmacológico altamente efectivo, consiguiendo disminuir la HbA1c entre 1,5 y 2%. En comparación con otros grupos como los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (iDPP4) presentan una eficacia comprobada a la hora de reducir la glucemia. Sin embargo, el uso de estos fármacos en tratamientos intensivos se ve arrastrado por complicaciones conocidas como la ganancia de peso o las hipoglucemias. 
Las hipoglucemias son probablemente la complicación más temida por los pacientes con DM2 y una de las causas de la inercia terapéutica (IT) dentro de los profesionales sanitarios. Tanto la HbA1c alta como la baja están relacionadas con la MCC y la enfermedad cardiovascular (ECV), y los metaanálisis sugieren que la hipoglucemia puede anular los beneficios acumulados por el esfuerzo de reducción intensiva de glucemia. Sin ir más lejos, el ensayo ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) demostró un aumento de la MCV en pacientes con una pauta intensiva que alcanzaban una HbA1c alrededor del 6%. Siendo la glibenclamida la SU que más hipoglucemias provoca, los resultados sobre el riesgo de hipoglucemias de los estudios con glicazida, glimepirida y glipizida son valorados por los autores como "relativamente pequeños". Además, se apoyan en el estudio Dunkley et al (2019) donde se comparó la incidencia de hipoglucemias en pacientes con SU (de nueva generación) , MET y fármacos de efecto incretínico, siendo el riesgo similar en todas las terapias.
El artículo destaca también el escaso coste del fármaco en un momento donde se han visto disparados los gastos en farmacia en la mayoría de los países. Según datos de National Health Service de Reino Unido, el gasto en farmacia derivado de fármacos antidiabéticos sobrepasó el billón de libras en 2017/18 (un 73% más que en 2007). Datos como este, ponen de manifiesto la necesidad de alcanzar terapias y vías de tratamiento asequibles y con estudios de coste-efectividad favorables. Es esperable que en los próximos años veamos estudios bien diseñados que puedan desarrollar modelos que permitan evaluar la verdadera estimación de la rentabilidad de todos los medicamentos.
Con respecto al futuro de las SU, los autores se refieren a la forma de actuación de estos fármacos como una ayuda potencial a la hora de restaurar la sensibilidad a la insulina (INS) en dosis menores a la usadas a día de hoy, y ofrecer así un tratamiento más específico. Comprender la contribución relativa de la disfunción inherente de las células beta en la patogénesis general de la DM2, ayudará a personalizar los enfoques de tratamiento y sugieren que las SU aún tendrán un papel que desempeñar en futuros algoritmos de tratamiento.
Resulta ser un interesante artículo que hace un amplio repaso a las ventajas e inconvenientes que pueden tener las SU. Y es que son estos pros los que hacen que se mantengan como una opción a día de hoy en el tratamiento de los pacientes con DM2.

Webb DR, Davies MJ, Jarvis J, Seidu S, Khunti, K. The right place for Sulphonylureas today : Part of review the series: Implications of recent CVOTs in Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Aug 31:107836. DOI:10.1016/j.diabres.2019.107836 

domingo, 6 de octubre de 2019

La utilización de diuréticos y el riesgo de amputación en pacientes con diabetes

La utilización de diuréticos y el riesgo de amputación en pacientes con diabetes

Las amputaciones de extremidades inferiores (AEI) son una complicación final de la diabetes (DM) que últimamente se ha vuelto a poner sobre el tapete a raíz de los efectos secundarios de la canagliflocina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y recogidos en el estudio Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS), en el que esta sustancia doblaba el riesgo de AEI en comparación con el placebo.
La AEI es una consecuencia del pie diabético en el que intervienen alteraciones de la sensibilidad protectora, la arteriopatía periférica (EAP) y ciertas alteraciones musculoesqueléticas que son la base de la úlcera diabética (UD). La isquemia debida a la EAP está asociada íntimamente con la AEI en los pacientes con pie diabético, y se postula que la hipovolemia pudiera ser la causa de una reducción de la perfusión arterial en pacientes con EAP y precipitar o ser causa de AEI. En el caso de los iSGLT2 su acción diurética osmótica (glucosuria) podría ser el mecanismo potencial que explicara el aumento de las AEI.
Por ello, este estudio se planteó analizar la asociación entre la diuresis y la incidencia de eventos en extremidades inferiores (EEII) fueran AEI o revascularizaciones de dichas extremidades a partir de un estudio observacional en base una cohorte prospectivo de personas con DM2.
El estudio  SURDIAGENE (Suivi Rénal, DIAbète de type 2 et GENEtique) es un estudio francés realizado sobre personas con DM2 visitadas en el Diabetes Department at Poitiers University Hospital de Poitiers, con una edad superior a 18 años y con una DM2 superior a 2 años de evolución y captados entre los años 2002-12. Los resultados fueron recabados cada dos años de manera prospectiva desde el 2007 al 2015.
El objetivo fue analizar la asociación entre la utilización de diuréticos y el riesgo de eventos isquémicos agudos en EEII en personas con DM2. El objetivo primario fue determinar el primer evento isquémico en EEII (incluido la AEI y la revascularización) en diversas poblaciones que tomaban o no diuréticos al inicio del estudio utilizando un modelo estadístico tipo Cox ajustado.
De los 1.459 individuos al inicio del seguimiento 670 tomaban diuréticos y tenían una edad media de 67,1 (55,8% varones).  Aquellos participantes sin diuréticos al edad media fue de  62,9 años (59,8%  varones).
Durante un seguimiento medio de 7,1 años la incidencia de eventos en EEII isquémicos fue de 1,8 por 100 pacientes y año en los utilizadores de diuréticos y de 1,00 en los que no  (p inferior a 0,001).
La tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) de los que utilizaban diuréticos frente a los que no fue de 2,08 (IC 95% 1,49 a 2,93), p inferior a  0,001. Una asociación que permaneció significativa según un modelo ajustado multivariable HR 1,49 (IC 95% 1,01 a 2,19; p = 0,04)  y semejante tras considerar las defunciones como un riesgo competitivo subHR  1,89 (IC 95% 1,35 -2,64 p inferior a 0,001). 
Cuando se separaba las AEI  de las revascularizaciones, el HR de utilización de diuréticos fue de 2,01 (IC 95% 1,14 a 3,54, p = 0,02) en las primeras  y de 1,05 (IC 95% 0,67 a 1,64, p = 0,84) en las segundas, según un modelo multivariable ajustado.
Concluyen que en pacientes con DM2 en tratamiento con diuréticos hubo un incremento significativo de eventos isquémicos en EEII básicament de AEI. Se mostró una fuerte asociación entre la utilización de diuréticos y el incremento de AEI, siendo este el primer estudio que demuestra dicha asociación en pacientes con DM2.
Existían hasta el momento datos aportados por el clásico estudio Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) que indicaban que ocurrían menos eventos debidos EAP con el amlodipino que con la clortalidona (HR 0,87, si significación), o en el  estudio Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT) mayor con el diurético frente al nifedipino, destacando con ello el papel protector de los calcioantagonistas frente a los diuréticos.
Este efecto podría ser el responsable de los resultados en AEI por debajo del tobillo del CANVAS, si bien es cierto que se discute si es un efecto de clase o solo de la canagliflozina, al no observarse inicialmente en el  Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA-REG OUTCOME) con la empagliflozina. Con todo, este comportamiento de los diuréticos  podría explicar en parte el mayor riesgo de AEI observado con la canagliflozina.
La principal limitación de este estudio es que no se conoce la fecha de inicio de los fármacos (diuréticos en este caso) con lo que no se puede evaluar las variaciones en el tiempo del riesgo de  los fármacos con la duración del tratamiento, generando sesgos  de selección y de tiempo inmortal.


Potier L, Roussel R, Velho G, Saulnier PJ, Bumbu A, Matar O, Schneider F7, Ragot S, Marre M, Mohammedi K, Hadjadj S.  Lower limb events in individuals with type 2 diabetes: evidence for an increased risk associated with diuretic use. Diabetologia. 2019 Jun;62(6):939-947. doi: 10.1007/s00125-019-4835-z. Epub 2019 Feb 26.

jueves, 3 de octubre de 2019

Vienen nuevas moléculas al grupo de los iSGLT-2

 Perfil de eficacia y seguridad de la tofogliflozina basado en la monitorización continúa.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Llevamos unos pocos años debatiendo sobre los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2  (iSGLT-2), actualmente están comercializados cuatro: dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina, recientemente ertugliflozina y se vislumbran nuevas incorporaciones (tofogliflozina e ipragliflozina).
Estos fármacos presentan efectos pleiotrópicos mediados a través de la inhibición del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2) y además inhiben el cotransportador de sodio-glucosa 1 (SGLT-1). Estos cotransportadores presentes en diferentes localizaciones, actúan a través de varios mecanismos, entre ellos, la reabsorción de glucosa a nivel renal mediado por el SGLT-1 y a nivel gastrointestinal a través del SGLT-2. Este último mecanismo se basa en que aunque la canagliflozina y la ipragliflozina son inferiores en su selectividad para SGLT-2, estas dos moléculas también pueden inhibir SGLT-1 en el tracto gastrointestinal.
Estas propiedades plantean la pregunta de ¿si las diferencias de selectividad por el SGLT-2 pueden afectar el resultado clínico?.
De todos es conocido que las sulfonilureas (SU) pueden producir hipoglucemias, pero las hipoglucemias no son frecuentes con los iSGLT-2.En base a este aspecto intentaron probar si la tofogliflozina, que presenta la selectividad más alta para el SGLT-2, es mejor que la menos selectiva ipragliflozina, en la reducción de la incidencia de la hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ya tratados con SU.
Para llevarlo a cabo se asignaron treinta pacientes a un tratamiento con tofogliflozina 20 mg/día o ipragliflozina 50 mg/día y se sometieron a una monitorización continua de glucosa (MCG) durante 5 días.
El resultado primario fue el porcentaje de tiempo con glucemia  inferior a 70 mg/dl y los resultados secundarios fueron: la desviación estándar de la glucosa, la glucosa postprandial, el tiempo de glucosa  superior a 140 mg/dL, el tiempo de glucosa  superior a 180 mg/dl, el tiempo en glucosa superior a 200 mg/dl, el área sobre la curva inferior a 70, el área bajo la curva superior a 140, superior a 180, superior a 200 y los niveles máximos y mínimos de glucosa en plasma y éstos datos se compararon entre las dos moléculas.
La medida de resultado primaria el porcentaje de tiempo con glucemia inferior a 70 mg/dl disminuyó con tofogliflozina (0,06%), pero se incrementó con ipragliflozina (2,77%); p = 0,1135.
Con respecto a las medidas de resultado secundarias, la adición de ipragliflozina o tofogliflozina a las SU mejoraron notablemente y de forma significativa el resto de parámetros medidos con MCG. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los dos iSGLT-2.
Respecto a si la diferencia entre tofogliflozina e ipragliflozina en su selectividad para SGLT2 puede explicar su efectividad en la reducción de la incidencia de hipoglucemia en pacientes tratados con SU, los resultados no mostraron diferencias significativas entre las dos moléculas, aunque el porcentaje de tiempo pasado en hipoglucemia tendió a ser más baja con tofogliflozina, que tiene mayor selectividad para el SGLT-2 que la ipragliflozina. 
Pero debemos tener en cuenta que el estudio presenta varias limitaciones: el reducido tamaño de la muestra (30 pacientes), varios aspectos metodológicos  del estudio limitaron las hipoglucemias: se utilizaron SU a dosis bajas; muchos pacientes usaron gliclazida (que tiene una vida media corta) y antes de la adición de iSGLT-2 los pacientes ya presentaban una baja  incidencia de hipoglucemia.
En conclusión, en base a los datos recogidos a través de la MCG, la adición de tofogliflozina a las SU para el tratamiento de DM2 tiende a reducir el tiempo de hipoglucemia. Además, la adición de ambos iSGLT-2 a las SU en pacientes con DM2 mejora la glucemia media, reduce las fluctuaciones glucémicas y disminuye el porcentaje de tiempo en hipoglucemia.

¿Nos aporta algo este estudio? Por una parte nos anuncia las nuevas incorporaciones al grupo iSGLT-2, por otra parte, y quizás sea más interesante, recalca el matiz de la especificidad de algunas moléculas de este grupo por un tipo de cotransportador u otro, aspecto que ya preconizaba la canagliflozina. El tiempo dirá si ser más activo sobre el cotransportador SGLT-1 o sobre el cotransportador SGLT-2 tiene alguna trascendencia clínica.

AkiraKurozumi,YosukeOkada, MototsuguShimokawa. Efficacy and Safety of Tofogliflozin on 24-h Glucose Profile. Based on Continuous Glucose Monitoring: Crossover Study of Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitor. Diabetes TechnolTher. 2019 Jul; 21(7):385-392




martes, 1 de octubre de 2019

EASD-Barcelona 2019-A vueltas con el estudio CAROLINA y la seguridad de las sulfonilureas.

EASD-Barcelona 2019-A vueltas con el estudio CAROLINA y la seguridad de las sulfonilureas.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

No por esperado es menos sorprendente los nuevos  datos del estudio  CARdiovascular Outcome study of LINAgliptin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes (CAROLINA)  que se han presentado en el congreso European Association for the Study of Diabetes  (EASD) 2019. Este estudio ya comentado en este blog , es un estudio aleatorizado, doble ciego   en el que se enfrenta la rama de linagliptian (LINA) 5 mg con un comparador activo, en este caso glimepirida (SU) 1-4 mg/día. La selección de pacientes son SU-naïve con una HbA1c 6,5% –8,5% o previamente expuestos a SU (en monoterapia o en una régimen de combinación  inferior a 5 años) con HbA1c 6,5 –7,5%.
Un total de 6.041 pacientes fueron tratados con una duración media de la diabetes tipo 2  (DM2) de 6,3 años, un 40% mujeres, un 83% en tratamiento con metformina (MET) y ninguno con insulina (INS), 42% con eventos cardiovasculares (CV) (EvCV) previos, 37% con al menos un factor de riesgo CV (FRCV) clásico. En este tiempo hubo un 35-40% de pacientes que suspendieron el tratamiento prematuramente en ambas ramas.
No se ha objetivado ninguna diferencia en la incidencia de "Major Adverse Cardiovascular Events" -MACE-3 con un 11,8% (n 356 ) para la rama de LINA comparado al 12% (n 362) en el grupo de SU con un HR 0,98 (IC 95% 0,84-1,14) siendo las curvas llamativamente superponibles. En el objetivo secundario de MACE-4, un 13,2% para LINA versus 13,3% para SU, un HR 0,99 (IC 95% 0,86-1,14). Tampoco hay diferencias aparentes en ninguno de sus componentes; mortalidad de todas las causas (MCC) HR 0,91 (IC 95% 0,78-1,06), mortalidad CV (MCV) ,HR 1,00( IC 95% 0,81-1,24) y mortalidad no CV, HR 0,82 ( IC 95% 0,66-1,03). 

Bernard Zinman presentó el análisis exhaustivo de las hipoglucemias. La incidencia de eventos de hipoglucemia fue menor en el grupo de LINA que en el grupo de SU en todas las categorías de severidad de hipoglucemia predefinidas. Las tasas de hipoglucemia fueron de 2,3 eventos por 100 pacientes-año en el grupo de LINA y 11,1 por 100 pacientes-año en el SU (HR, 0,23 [IC 95%, 0,21-0,26]; p inferior a 0,001); tasas de hipoglucemia moderada ( glucemia inferior o igual a 70 mg ) o grave los eventos fueron 1,4 por 100 pacientes-año en el grupo LINA y 8,4 por 100 pacientes-año en el de la SU (HR, 0,18 [IC 95%, 0,15-0,21]; p inferior a 0,001).
Las tasas de eventos hipoglucémicos severos ( requiere de asistencia por otra persona) fueron de 0,07 por 100 pacientes-año en el grupo de LINA y 0,45 por 100 pacientes-año en de la SU (HR, 0,15 [IC 95%, 0,08-0,29]; p inferior a 0,001), y la hospitalización por hipoglucemia fue 0,01 por 100 pacientes-año en el grupo de LINA frente a 0,18 por 100 pacientes-año en el grupo SU (HR, 0,07 [IC del 95%, 0,02- 0,31]; p inferior a 0,001).
Al menos 1 episodio de eventos adversos hipoglucémicos ocurrió en 320 (10.6%) participantes en el grupo de LINA y 1.132 (37.7%) en el grupo de SU (HR, 0,23 [IC 95%, 0,21-0,26]).

En resumen, a pesar de todos los efectos adversos; el estudio CAROLINA proporciona una señal tranquilizadora de la seguridad y eficacia tanto de la Linagliptina, como no han encontrado un mayor riesgo de ECV (similar en el estudio TOSCA- Thiazolidinediones Or Sulfonylureas Cardiovascular Accidents Intervention Trial) cuando se usan SU como terapia de segunda línea agregada a la MET. 

Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE, Zinman B, Espeland MA, WoerleHJ,et al ; CAROLINA Investigators. Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Sep 19. doi: 10.1001/jama.2019.13772. [Epubahead of print]

lunes, 30 de septiembre de 2019

La Guía para el manejo del pie diabetico de la IWGDF

La Guía para el manejo del pie diabetico de la IWGDF

Del pie diabético no hablamos mucho, tal vez porque las evidencias son las que son y no existen noticias de actualidad al respecto. Las evidencias en su manejo y tratamiento no se producen con la rapidez que otras complicaciones en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), sin embargo, cada dos o tres años traemos alguna Guía de Práctica Clínica (GPC) al uso. Hemos comentado la GPC multidisciplinar de la Society for Vascular Surgery en colaboración con la  American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine Americana y también nos hicimos eco de la publicada por la International Diabetes Federation (IDF) hace tres años.
Hoy comentamos la GPC de la International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), mejor dicho las GPC que sobre el manejo del pie diabetico (son varias) que ha publicado la IWGDF. Así tras la evaluación de la evidencia plantea las recomendaciones a partir de 6 capítulos o GPC monográficas:
“1.- IWGDF Guideline on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes
 2.-IWGDF Guideline on offloading foot ulcers in persons with diabetes
 3.-IWGDF Guideline on diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with a foot ulcer and diabetes
 4.-IWGDF Guideline on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes
 5.- IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease
 6.-IWGDF Guideline on interventions to enhance healing of foot ulcers in persons with diabetes
Y, al margen, dos documentos, la 7.-IWGDF Guideline on the classification of diabetic foot ulcers y una. 8.- IWGDF Definitions and Criteria document”
O en español desde la prevención de las úlceras diabéticas (UD), la descarga del pie con UD, el diagnóstico pronóstico y manejo de la enfermedad arterial periférica (EAP) en pacientes con UD, el manejo y tratamiento de la infección en el pie en personas con DM, intervenciones para mejorar y curar las UD en personas con DM  y la clasificación de las UD.
Y es que el pie diabético es de las más graves complicaciones que puede presentar el paciente con DM y es fuente de importantes costes personales, familiares, sociales y económico/sanitarios. De ahí que las estrategias deben ir desde la prevención de las UD (prevención primaria y secundaria) hasta el tratamiento y manejo de las mismas (prevención terciaria) con el fin puesto en evitar las amputaciones que es la complicación final. Un abordaje que debe ser multidisciplinar (múltiples profesionales) y sobre todo educacional en el paciente (empoderamiento).
El diagnóstico de pie diabético o la aparición de una UD significa que además de que padece esta complicación  la persona con DM ya presentan diversas complicaciones simultáneas (neuropatía, EAP...) que se manifiestan al tiempo y nos debe poner sobre aviso que el mayor riesgo cardiovascular (RCV) o microvascular (aunque nunca es la primera causa) en este tipo de pacientes.
De todos ellos, el principal responsable inicial del pie diabético sería la neuropatía con la alteración de la sensibilidad protectora en el pie, que es causa de deformaciones de los huesos y de las articulaciones, alteraciones del apoyo y daños en la piel (erosiones..) y del tejido subcutáneo (hemorragias..) producidos por traumas repetidos (calzado, golpes, temperatura ..) y que son la causa de la UD.
Más del 50% de los pacientes con UD presentan EAP lo que es un riesgo suplementario que impide la cura de la UD y es aumenta la posibilidad de amputación.
Las UD pueden ser neuropáticas (solo debido a la falta de sensibilidad protectora), isquémicas (falta de aporte sanguíneo, una urgencia sanitaria) o lo que es más frecuente, neuro-isquémicas por una combinación de ambos factores y en la que al darse ambas alteraciones al mismo tiempo permite que los signos de isquemia no sean aparentes por la neuropatía acompañante, retrasando su diagnóstico y tratamiento.
Por ello, las GPC de la IWGDF establecen como prioridades en el paciente con DM al menos 5 iniciativas:
1.- Identificar el pie de riesgo.- pues la ausencia de síntomas no excluye que exista una neuropatía asintomática, una EAP o signos previos de la UD. En pacientes con muy bajo riesgo (IWGDF risk 0) se debe realizar una inspección anual del pie de la pérdida de sensibilidad protectora, de EAP  y de riesgo de ulceración, valorando
A historia clínica de UD previas, amputación o claudicación intermitente
B Situación vascular, palpación de pulsos
C Pérdida de sensibilidad protectora evaluado mediante el monofilamento Semmes-Weinstein para 10 gr de presión y el diapasón de 128 Hz en la sensibilidad vibratoria.

2.- Inspeccionar regularmente y examinar el pie de riesgo (IWGDF risk 1 o mayor)
A Historia clínica de UD previas, amputación o enfermedad renal terminal, situación educacional,  situación social –soledad-, pobre acceso a los servicios sanitarios o problemas económicos, dolor en el pie (al caminar o en reposo),…
B Situación vascular, palpación de los pulsos arteriales
C evaluación de la piel, color, temperatura, callos, edemas, signos preulcerosos
D Determinar las deformidades óseas o articulares (juanetes, dedos en martillo…) prominencias. Evaluar en decúbito y de pie.
E Evaluar la sensibilidad protectora
F Calzado mal ajustado o inadecuado
G Mala higiene en los pies, corte de las uñas, infecciones micóticas,…
H Limitaciones físicas que impiden los autocuidados de los pies, problemas visuales, obesidad…
I  Carencia de conocimientos en el cuidado de los pies

3.- Educar al paciente, a la familia y a los profesionales sanitarios
Una educación estructurada y organizada de manera adecuada es de vital ayuda en la prevención de las UD.

4.- Asegurar un uso rutinario de calzado adecuado
En personas con DM y pies insensibles el portar un calzado no apropiado o ir descalzos son causa de traumas repetidos que son causa de UD, de ahí que se deba garantizar que tanto en casa como en el exterior el paciente con DM2 lleva un calzado adecuado.

5.- Tratar los factores de riesgo de ulceración.
Esto incluye quitar los callos, proteger o drenar las ampollas, tratar de forma adecuada los crecimientos ungueales y las uñas incarnadas y aplicar antifúgicos ante infecciones micóticas.

Unos documentos muy necesarios y útiles en nuestras consultas

The International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019


sábado, 28 de septiembre de 2019

Tendencias temporales en la prescripción de hipoglucemiantes en diabetes tipo 2

Tendencias temporales en la prescripción de hipoglucemiantes en diabetes tipo 2, respuesta glucémica y factores de riesgo: un análisis retrospectivo de datos de atención primaria, 2010–2017.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Actualmente en todas las guías de práctica clínica (GPC) de la mayoría de los países tienen un Plan Nacional sobre el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)  y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) han desarrollado un enfoque consensuado para el manejo de la hiperglucemia para ayudar en la elección de la mayoría intervenciones apropiadas para sus pacientes con DM2. Las GPC muestran flexibilidad en la elección del próximo fármaco después del fracaso de la monoterapia con metformina (MET). Por lo tanto, aún debe aclararse cuál es la elección más apropiada en segunda o tercera línea a pesar que las evidencias son limitadas.
El arsenal terapéutico hipoglucemiante ha cambiado notablemente en los últimos años. Los medicamentos más nuevos  incluyenlos inhibidores de la dipeptidil-peptidada-4 (iDPP-4), los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2  (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1). Todos ellos han demostrado seguridad y eficacia similar en mejorar la hemoglobina glucosilada(HbA1c) y en algunos casos beneficios cardiovasculares (CV).La elección entre estos agentes sigue siendo una decisión clínica compleja. 
En nuestro ámbito de Atención Primaria (AP) el segundo fármaco introducido después de la MET suele ser las sulfonilureas (SU) debido a su eficacia y bajo costo a pesar del mayor riesgo de hipoglucemia frente a otros fármacos. Asimismo, el agente de tercera línea más común es la insulina (INS). La mayoría de los pacientes en terapia combinada corresponde a MET y SU ( 83,8%) o MET y iDPP4 ( 14,4%). 
En el seguimiento de los registros médicos de Centricity en Estados Unidos (EUA) de 2005 al 2016, en la subcohorte (n 357.482) de terapia combinada, el uso de MET en primera línea aumentó (60 a 77%) y disminuyó para SU (20 a 8%). El uso de SU en segunda línea disminuyó (60-46%), a pesar de ser la más popular. El uso de la INS aumentó (7 a 17%) y también los iDPP-4 (0,4 a 21%). 
El objetivo del estudio es describir los cambios en la prescripción de los fármacos hipoglucemiantes. Se analizan a 81.532personas con DM2 que iniciaron un medicamento de primera a cuarta línea en AP entre el 2010 y el 2017 en los registros anonimizados de salud del Reino Unido Clinical Practice Research Database (CPRD). Se examinaron las tendencias en la prescripción, los cambios en la respuesta glucémica (reducción de la HbA1c), el peso, la presión arterial (PA), las tasas de hipoglucemia y la interrupción del tratamiento para cada línea de tratamiento.
Inicio temprano de los iDPP-4 como terapia preferente de segunda línea que casi duplicó (41% en 2017 frente 22% en 2010), mientras que la prescripción de SU en segunda línea disminuyó (29% en 2017 frente a 53 % en 2010). Un rápido aumento de los iSGLT2 después de su introducción en el 2013 ; la terapia más común en cuarta línea en 2017 (40% de las recetas), en segunda línea (19%) y de tercera línea (28%) . El uso de MET de primera línea se mantuvo estable (91%).La terapia inyectable de INS (5% en 2017 frente 5% en 2010) y los aGLP-1 (rango 4% frente3%) se mantuvo constante durante el período de estudio.
Existe una tendencia hacia una mayor pérdida de peso a los 6 meses para todas las líneas de terapia, esto fue más marcado con la terapia de segunda y tercera línea (−1,5 kg y −1,2 kg; ambos P inferior a 0,001) . Una ligera reducción en la PA sistólica (el rango de 2017 frente a 2010: -1,7 a -2,1 mmHg; todos p inferior a 0,001). Las tasas de hipoglucemia disminuyeron con el tiempo con la terapia de segunda línea (razón de tasa de incidencia de 0,94 por año, IC 95% 0,88-1,00; P = 0,04), reflejando la disminución en el uso de SU. Durante el período de estudio hubo pocos cambios en la respuesta glucémica promedio y en la proporción de personas que interrumpieron el tratamiento.
Las tendencias temporales son similares en EUA; ha disminuido el uso de SU en la segunda línea (46% en 2016 frente al 55% en 2010) y el uso creciente de iDPP-4 (20% en 2016 frente a 14 % en 2010). El mayor coste de los nuevos agentes puede explicar su  evolución relativamente más lenta.
Una limitación del presente estudio es el registro de las hipoglucemias. Es probable que falten muchos episodios de hipoglucemia en el registro de AP del paciente. 
La mejoría de la calidad de vida de nuestros pacientes (reducción de peso y la presión arterial, menos hipoglucemias), los beneficios cardiovasculares evidentes, la discreta reducción glucémica frente a los costes mas elevados precisan de estudios para evaluar la rentabilidad de los nuevos fármacos.

Dennis JM, Henley WE, McGovern AP, Farmer AJ, Sattar N, Holman RR, Pearson ER, Hattersley AT, Shields BM, Jones AG; MASTERMIND consortium. Time trends in prescribing of type 2 diabetes drugs, glycaemic response and riskfactors: A retrospectiveanalysis of primarycare data, 2010-2017. Diabetes ObesMetab. 2019 Jul;21(7):1576-1584. doi: 10.1111/dom.13687. Epub 2019 Apr 4

Canivell S, Mata-Cases M, Real J, Franch-Nadal J, Vlacho B, Khunti K Gratacòs,  Mauricio D. Glycaemic control after treatment Intensification in patients with 
type 2 diabetes uncontrolled on two or more non-insulin antidiabeticdrugs
 in a real-world setting. Diabetes Obes Metab. 2019 Jun;21(6):1373-1380. doi: 10.1111/dom.13663. Epub 2019 Mar 19.

Montvida O,Shaw J, Atherton JJ, Stringer F, K. Paul S. Long-term Trends in Antidiabetes Drug Usage in the U.S.: Real-worldEvidence in Patients Newly Diagnosed With Type 2 Diabetes . Diabetes Care. 2018 Jan;41(1):69-78. doi: 10.2337/dc17-1414. Epub 2017 Nov 6.


martes, 24 de septiembre de 2019

EASD-Barcelona 2019- La dieta vegana induce cambios en la microbiota que influyen en el peso corporal

EASD-Barcelona 2019- La dieta vegana induce cambios en la microbiota que influyen en la insulinorresistencia y el peso corporal

En alguna ocasión hemos hablado de los diferentes tipos de dietas y su relación con el peso y el control metabólico. En este sentido los diferentes tipo de dietas condicionan un diferente contenido de hidratos de carbono (HC), de HC de absorción rápida, o sea un distinto índice glucémico, de contenido en grasas saturadas o tras y de proteínas. En este sentido se han puesto de moda dietas bajas en HC (hipoglucídicas), o altas en proteínas (hiperproteicas) o grasas (cetogénicas).
Sin embargo, al margen de éstas cada vez son más corrientes dietas con un profundo contenido filosófico (animalismo) en las que el contenido es exclusivamente vegetal excluyendo cualquier producto de procedencia animal (huevos, leche…).
Las dietas vegetarianas van desde aquellas que no ingieren ningún producto animal (veganas), a aquellas que ingieren huevos y leche pero no carne (ovolacteovegetarianas), pescovegetarianas (con pescado) a las semivegetarianas (que comen ocasionalmente algo de carne). Son dietas que coinciden en la ingesta fundamental de cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos.
Sea como fuere la incidencia de diabetes tipo 2 (DM2) es más baja en la población que sigue una dieta vegetariana (sea vegana o no), si bien es cierto existen variables confusoras en los estudios (corta duración), como el peso, difíciles de soslayar
Comentamos como un análisis de Schwingshackl L et al con el que  evaluar la eficacia de las diferentes dietas en el control glucémico de pacientes con DM2 a partir de una búsqueda de estudios aleatorizados (ECA) con un período mínimo de intervención de 12 semanas y  publicados hasta julio del 2017. Mostró en 56 ECA o 4.937 individuos de diferentes dietas (pobres en grasas, vegetariana, mediterránea, alta en proteínas, moderada en HC, baja en HC, paleolítica, con bajo índice glucémico…), como de cualquiera de estas dietas se produce una reducción de la HbA1c de entre – 0,82 a – 0,47% y de la GB entre – 1,61 a – 1,00 mmol/l, frente a dieta control.
Se mostró como la mejor dieta en la reducción de la HbA1c sería aquella baja en HC (84%), seguida por la dieta mediterránea (80%), la paleolítica (76%) frente a una dieta control. En la reducción de la glucemia basal (GB) la primera sería la dieta mediterránea (88%), seguida por la dieta paleolítica (71%) y la vegetariana (63%).

-Dicho esto, hoy comentamos una comunicación de la última reunión del European Association for the Study of Diabetes que se celebró en Barcelona a la que hemos tenido acceso a partir del portal de  la reseña publicada en Medscape. El tema va que las dietas  vegetarianas y en concreto la vegana induce de alguna manera una microbiota intestinal distinta que pudiera tener alguna repercusión en la sensibilidad a la insulina, la pérdida de peso y el control metabólico.
Para estudiar este supuesto se hizo una intervención sobre 148 individuos con sobrepeso u obesidad sin historia de DM2 que fueron aleatorizados a una dieta vegana baja en grasas (n= 73, edad media 53 años, 60% mujeres) o a continuar con su dieta habitual (n= 75, edad media 57, 67% mujeres), ambas sin restricción calórica. Ambos grupos tenía un índice de masa corporal (IMC) de alrededor de 33 kg/m3.
El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de una dieta a base de vegetales sobre la microbiota intestinal, el peso, la composición corporal y la sensibilidad a la insulina a las 16 semanas. En este tiempo el peso corporal se redujo de manera significativa en el grupo de dieta vegana en comparación con la habitual con una pérdida ponderal de –5,8 kg (p inferior a  0,001), una importante pérdida de masa grasa (incluido grasa visceral) y un efecto debido al tratamiento en peso de –3,9 kg (p inferior a  0, 001) (2/3 del peso se debió a la pérdida de grasa corporal). Hay que recalcar que no hubo restricción calórica entre ambas dietas.
Comentan que el efecto prebiótico de los vegetales incrementa la familia de los bacteroidetes y  la concentración del Faecalibacterium prausnitzii (F prausnitzii) que se alimenta de fibra vegetal (produce ácidos grasos de cadena corta) y que induce la pérdida de grasa corporal, un efecto del tratamiento cuantificado en un 4,8%. Unos microorganismos que se encuentran en baja proporción en al microbiota de los pacientes con DM2 y que se les asocia con la insulinorresistencia y la inflación sistémica.
El cambio a dieta vegana permitió una pérdida de peso de medio kilogramo por semana ingiriendo las mismas calorías, lo que no es baladí. Con todo, hay que tener en cuenta que se trata de una dieta que exige un control médico dado la carencia de la vitamina B12 en la misma y faltan estudios para poder establecer recomendaciones claras.

Kahleova et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 700.

Becky McCall. Vegan Diet Alters Microbiome and Insulin Sensitivity, Drops Weight. Medscape
September 17, 2019

Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2018;33:157-170. doi: 10.1007/s10654-017-0352-x. Epub 2018 Jan 4.


lunes, 23 de septiembre de 2019

EASD 2019 Barcelona, Nuevos hallazgos sobre el estudio REWIND.

EASD 2019 Barcelona, Nuevos hallazgos sobre el estudio REWIND.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Nos hacemos eco de una de las últimas comunicaciones que se han realizado en el congreso European Association for the Study of Diabetes  (EASD) 2019. Han sido presentados nuevos  datos del estudio REWIND; este estudio ya comentado en este blog, es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que se realizó en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para evaluar superioridad cardiovascular (CV)de un agonista de los receptores del péptido-1 similares al glucagón (aGLP-1): la dulaglutida.
REWIND tuvo un seguimiento medio superior a 5 años (el mayor tiempo registrado en ECA con arGLP-1)con lo que demuestra el mantenimiento del efecto a más largo plazo. Además a diferencia de otros estudios con aGLP-1 se llevó a cabo en una población de pacientes donde la mayoría (68,5%) no presentaba enfermedad CV (ECV) (prevención primaria).
En el compuesto CV  primario: infarto de miocardio (IAM),  accidente cerebrovascular (ACV) o muerte cardiovascular (MCV) presentó una reducción temprana del riesgo relativo del 12% (HR 0,87; IC 95% 0,82-0,92, p inferior a 0,001) y en prevención secundaria HR 1,03; IC 95% 0,87-1,23, p=0,71).Individualmente se alcanzan reducciones no significativas para IAM ni MCV pero sí para ACV. Partiendo de HbA1c muy bajas consigue reducciones de HbA1c, peso y TAS consistentes y mantenidas en el tiempo y se añade el beneficio renal (sobre todo albuminuria).
Merece la pena destacar que los datos de este estudio son extrapolables a nuestro medio, la proporción de DM2 con deficiente control en España es elevada y además, en atención primaria, la mayor parte de los pacientes puede presentar varios factores de riesgo cardiovascular (RCV) pero sin evento cardiovascular (EVCV) establecido (prevención primaria).
En los análisis exploratorios presentados en el congreso EASD, la dulaglutida mostró una reducción del riesgo de AVC totales en un 24% (HR 0,76; IC del 95%:0,62-0,94, p=0,010) y de AVC isquémicos en un 26% (HR 0,74; IC del 95% 0,59-0,94, p=0,012). El efecto para la reducción de AVC totales fue consistente en los distintos subgrupos analizados (presencia o ausencia de enfermedad CV, edad, HbA1C basal, etc). Analizando conjuntamente el AVC no mortal y la mortalidad por cualquier causa, también se observó una reducción significativa del riesgo con dulaglutida, en este caso fue del 12% (p=0,017). 
Así mismo se presentaron datos sobre la reducción de los eventos renales (aparición de albuminuria, disminución del filtrado glomerular estimado (FGe) mayor del 30% o terapia crónica de reemplazo renal) asociado al tratamiento con dulaglutida. Específicamente, se detectó que un menor porcentaje de pacientes  tratados con dulaglutida sufrieron un deterioro del FGe mayor del 40% (HR 0,70; IC del 95%: 0,57-0,85), p=0,0004) o mayor del 50% (HR 0,56; 95% IC del 95%: 0,41-0,76).
En definitiva, pendientes de la publicación, parece que estos datos reafirman el mensaje del estudio REWIND: una reducción del riesgo de AVC totales en un 24% y la reducción de eventos renales.

Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, Diaz R.  Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo-controlled tria Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3 1

Perez A. Mediavilla JJ. Glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus in Spain. Rev Clin Esp. 2014;214:429-436


domingo, 22 de septiembre de 2019

EASD Barcelona 2019. La carga genética como responsable de la diabetes tipo 2

EASD Barcelona 2019 . El estilo de vida y la obesidad, pero no la carga genética, son los principales responsables de la diabetes tipo 2

Hoy comentamos una comunicación presentada el día 19 de este mes en la última reunión del European Association for the Study of Diabetes que se celebró en Barcelona. Por tanto no tenemos la publicación en revista científica si no la comunicación y la reseña publicada en Medscape. A partir de ellos hacemos este comentario.
Una comunicación al margen de los grandes estudios relacionados con las nuevas moléculas puestas en el mercado recientemente.
Se trata de un estudio (Jakupović et al) presentado en forma de poster, el Diet, Cancer, and Health study,  sobre una cohorte tipo tipo caso-control realizado en Dinamarca sobre 57.053 individuos de 56,1 años (50-65 años) en los que 49,6% eran mujeres, de los que de 10.000 individuos con una edad media se disponía del genotipo, y que fueron seguidos durante un tiempo medio de 14,7 años. Un tercio de los individuos estudiados presentaban un índice de masa corporal normal (IMC inferior a 25 kg/m2), el 43% presentaban sobrepeso (IMC 25-30 kg/m2) y el 22,8%  obesidad  (IMC superior a 30 kg/m2).
Se definió como estilos de vida correctos cuando tenían al menos tres de cuatro hábitos saludables, sean  no fumar, practicar ejercicio físico de forma regular, hacer una dieta saludable (según las recomendaciones de la 2012 “Nordic nutrition recommendations”) y un consumo moderado de alcohol (no superar una consumición diaria en mujeres y dos en varones). Según esto, el 53,3% eran consumidores moderados de alcohol, el 64,1% no fumaban, el 50,3% hacían una actividad física regular y el 52,8% seguían una dieta saludable. Que en conjunto hacía que un 40% tuvieran un estilo de vida correcto, el 25% un pobre estilo de vida (uno o ningún hábito saludable) y el 35% un estilo de vida que podía ser considerado de intermedio.
En este tiempo el 49,5% desarrollaron la diabetes tipo 2 (DM2), y 4.729 de los nuevos casos de DM2 fueron emparejados a 5.402  individuos sin esta enfermedad metabólica.
Los investigadores calcularon la puntuación genética del riesgo de presentar la DM2 en cada participante según 193 nucleóticos de un solo polimorfismo (SNP) con una asociación potente con el riesgo de padecer la DM2, clasificándolos en alto riesgo (20%), intermedio (60%) o bajo (20%).
Según este análisis si se compara el más bajo riesgo genético de DM2 frente el más alto se dobla el riesgo de presentar DM2 tras ajustarlo por diferentes factores confusores, tasa de riesgo en forma de hazard ratio [HR] 2,0. De la misma forma un pobre estilo de vida frente a un estilo de vida saludable incrementa el riesgo de DM2 en un 18% (HR 1,18). Por otro lado, un obeso frente a un individuo normal incrementa el riesgo hasta en 6 veces de presentar DM2 (HR 5,81), siendo por tanto este el factor fundamental en el desarrollo de la DM2, incluso por encima de la carga genética. 
Así individuos con un bajo riesgo genético de DM2, los que eran obesos frente a los que tenían un peso normal incrementaban el riesgo hasta 6 veces (HR 6,63). En el mismo grupo de bajo riesgo, aquellos obesos con un mal estilo de vida frente a los que presentaban un peso normal y un estilo de vida saludable incrementaban el riesgo hasta casi 10 veces (HR 9,94).
Todo ello refuerza las recomendaciones a la hora de modificar los estilos de vida a la hora de prevenir la DM2, y todo ello muy por encima del posible determinismo genético. Tanto el mal estilo de vida, como la obesidad como la precisposición genética se comportarían como predictores independientes del desarrollo de DM2.

Jakupović  et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 376.

Marlene Busko. Obesity Poses Much Bigger Risk for Diabetes Than Bad Genes. Medscape 
September 17, 2019


sábado, 21 de septiembre de 2019

EASD Barcelona 2019- Resultados dispares para el estudio PRIORITY sobre predicción de nefropatía diabética.

EASD Barcelona 2019- Resultados dispares para el estudio PRIORITY sobre predicción de nefropatía diabética.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La patogenia de la nefropatía diabética (NDM) es a día de hoy compleja e incompleta. Esto acarrea que podría ser simplista considerar que un solo biomarcador puede ser adecuado para detectar una  enfermedad temprana, la evaluación de los riesgos o incluso la monitorización de la misma. Sin embargo, el avance de la proteómica está ayudando a resolver cuestiones similares.
El CDK273 (Chronic kidney disease 273) es una enfermedad renal crónica  (ERC) con un grupo proteómico de 273 péptidos urinarios que se ha relacionado con el diagnóstico de la nefropatía diabética (NDM). El estudio que hoy trabajamos trata de responder si el CDK273 es capaz de predecir el desarrollo de ND años antes de objetivar albuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
El estudio PRIORITY (Proteomic prediction and Renin angiotensin aldosterone system Inhibition prevention Of early diabetic nephRopathy in TYpe 2 diabetic patients with normoalbuminuria) es una comunicación oral presentada estos días en el congreso EASD de Barcelona 2019. Los resultados que se muestran en el siguiente post no han sido obtenidos del artículo original que en este momento estaban aún por publicar. En aras de ofrecer la información lo más actualizada posible, desde este blog comentaremos la comunicación y los resultados presentados en la misma. 
Se trata de un estudio observacional prospectivo, multicéntrico y doble ciego, dirigido por el Steno Diabetes Center de Dinamarca; en el que se plantea la posibilidad de clasificar a 1775 pacientes con DM2 y normoalbuminuria en relación con la presencia del CDK273 urinario. Los pacientes que presentaron este grupo proteómico (n=216) fueron considerados de alto riesgo frente a los que no lo presentaron (n=1559). El seguimiento de los pacientes fue de 2,57 años de media.
Los resultados ofrecidos muestran que el grupo de pacientes que presentaban CDK273 urinario presentaban, frente al resto, más riesgo de desarrollar microalbuminuria con un cociente albúmina/creatinina mayor de 30mg/g confirmada en 3 ocasiones con una reducción del 30%, o mayor de 40mg/g. Este evento primario fue observado en el 28,2% del grupo de alto riesgo, frente al 8,9% del grupo de bajo riesgo (p inferior a 0,0001).
Esta forma de predecir el curso de la NDM  ha presentado una sensibilidad del 30,5% y una especificidad del 90,2%. El área bajo la curva (AUC) de la misma fue estadísticamente significativa (IC 95% 0,00704-0,0371).
Además, el estudio PRIORITY aleatorizó de forma simple al grupo de 216 paciente que consideraba del alto riesgo para ND y les administró espironolactona 25mg a diario o un placebo, buscando obtener una prevención de la evolución en la enfermedad.
Los datos en esta segunda parte del ensayo indican que la espironolactona no resulta ser un tratamiento que mejore la progresión de la ND. Por otra parte, los investigadores sugieren que aunque los resultados obtenidos no mostraron una diferencia significativa en la microalbuminuria entre espironolactona y el placebo, las curvas comenzaban a separarse hacia los 3 años; y que por tanto, serán necesarios ensayos a más largo plazo para una evaluación óptima.
El grupo proteómico CDK273 es por tanto un buen método de predecir el curso de la NDM en pacientes que no han presentado aún signos de microalbuminuria, con una gran especificidad para la misma.
 Esto nos deja quizá una duda importante. ¿Es éste un argumento para comenzar con fármacos nefroprotectores en un estadio tan incipiente de nefropatía en nuestros pacientes con DM2? De momento, tendremos que recabar más datos para contestar esta cuestión.

Lindhardt M, Persson F, Currie G, Pontillo C, Beige J, et al. Proteomic prediction and Renin angiotensin aldosterone system Inhibition prevention Of early diabetic nephRopathy in TYpe 2 diabetic patients with normoalbuminuria (PRIORITY): essential study design and rationale of a randomised clinical multicentre trial. BMJ Open. 2016 Mar 2;6(3):e010310. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-010310.


viernes, 20 de septiembre de 2019

EASD Barcelona 2019- El estudio DEFINE-HF: La dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca.


EASD Barcelona 2019- El estudio DEFINE-HF: Datos que respaldan el uso de dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados hasta ahora en pacientes con diabetes mellitus tipo 2(DM2) tratados con  inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) han demostrado reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC). Este dato es muy relevante porque, en nuestro medio, la IC es uno de los principales motivo de ingreso hospitalario especialmente  en aquellos pacientes que padecen IC con fracción de eyección reducida.
Sin embargo, en los estudios realizados hasta la fecha con iSGLT-2 pocos pacientes tenían IC, por lo tanto, desconocemos los efectos de este grupo en pacientes con IC establecida con fracción de eyección reducida.
DEFINE-HF (Dapagliflozin Effects on Biomarkers, Symptoms and Functional Status in Patients with HF with Reduced Ejection Fraction) es el primer ECA que examina los efectos de un iSGLT-2 en pacientes con IC  y fracción de eyección reducida.
Realizado con 263 pacientes residentes en los Estados Unidos con fracción de eyección inferior a 40%, clase de la New York Heart Association (NYHA) II-III, tasa de filtrado glomerular estimado (FGe) mayor de 30 mL/min/1,73m2, y péptido natriurético elevado [fracción N terminal de la prohormona del peptido natriurético cerebral (NT-proBNP) mayor de 400 pg/mL o BNP  mayor de 100 pg/ml).
La  muestra está compuesta por pacientes  con IC muy evolucionada (NYHA clase II un 66% y clase III un 34%), la duración media de la IC fue de 7,1 años, más del 85% habían sido ingresados al menos en una ocasión por IC y un 40% padecían fibrilación auricular (FA). Fueron incluidos pacientes con DM2 (62%) y sin DM2 (48%).
Los objetivos primarios fueron dos: por una parte la media de NT-proBNP y por otra un objetivo compuesto por la evolución clínica de la IC, evaluada según el cuestionario de cardiomiopatía Kansas City, o una disminución mayor de 20% en el NT-proBNP.
En el primer objetivo no hubo diferencias significativas a las  6 y 12 semanas en el nivel medio de NT-proBNP entre dapagliflozina 1133 pg/dL (IC del 95%: 1036-1238) versus placebo 1191 pg/dL (IC del 95%: 1089-1304), p=0,43.
En el segundo objetivo se detectó una mejoría clínica de la IC o  NT-proBNP en el 61,5% de los pacientes con dapagliflozina en comparación con el 50,4% con placebo ( ajuste de OR 1,8(IC 95% 1,03 a 3,06), p=0,039 nominal. Esto se atribuye tanto a la mayor proporción de pacientes que presentan mejoría clínica según el cuestionario Kansas City como a la reducción de  un 20%  en el NT-proBNP a las 12 semanas.
Respecto a los objetivos secundarios se detectaron mejores resultados con dapagliflozina respecto a la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y presión arterial sistólica (PAS) aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas. Estos resultados secundarios  fueron similares en pacientes con y sin DM2. Solo se detectaron reducciones significativas en cuanto al peso en ambos grupos: pacientes sin DM2 reducción media de -1,33 kg (IC 95% -2.41 a -0.23 kg, p 0,018) con dapagliflozina versus placebo; y en pacientes con DM2 reducciones medias de  0,24 kg (IC 95% -0,76 a 1,25 kg, 0,64) con dapagliflozina versus placebo (p 0,08).
En pacientes con IC y fracción de eyección reducida los tratados con dapagliflozina experimentaron una mejoría clínica de su IC aunque ello no se vio reflejado en el NT-proBNP. Llama la atención que los beneficios de la dapagliflozina en la IC parecen extenderse a pacientes sin DM2.


jueves, 19 de septiembre de 2019

EASD Barcelona 2019- La terapia combinada precoz es un enfoque estratégico? Estudio VERIFY

EASD Barcelona 2019-  La terapia combinada precoz es un enfoque estratégico? Estudio VERIFY

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Las nuevas Guías de práctica clínica y el consenso más reciente de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 (DM2) remarca, de manera muy sutil, que existe un cierto  apoyo para la terapia combinada precoz debido a la mayor reducción inicial de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) frente a la metformina (MET) sola, la evidencia de la superioridad de la estrategia combinada precoz frente a la combinación posterior para mantener el control glucémico es  escasa. Hoy se ha presentado el VERIFY trial  (Vildagliptin Efficacy in combination with metfoRmIn For earlY treatment of type 2 diabetes).
Estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos de pacientes con el diagnóstico reciente
de DM2 realizado en 254 centros en 34 países. Un diagnóstico de DM2 dentro de los 2 años
previos a la inclusión, de 18 a 70 años con una HbA1c de 6,5–7,5%, un índice de masa corporal
(IMC) de 22–40 kg / m2 y un filtrado glomerular (FGe) superior o igual a 60 ml/min con un período de tratamiento de 5 años.  Los pacientes (n=2.012) fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 al grupo  (n=998) de terapia combinada (MET y vildagliptina) precoz o al grupo (n=1003) de monoterapia con MET.
En el período de estudio 1, los pacientes recibieron el tratamiento combinado con MET (dosis diaria estable de 1000 mg, 1500 mg o 2000 mg) y vildagliptina 50 mg dos veces al día, frente a monoterapia de MET (dosis diaria estable de 1000 mg, 1500 mg o 2000 mg) y placebo dos veces al día.
El criterio de valoración principal de eficacia fue el tiempo desde la asignación al azar hasta el fracaso del tratamiento inicial, definido como una HbA1c de al menos 7,0% en dos visitas programadas consecutivas. En caso de fracaso los pacientes en el grupo de monoterapia con MET recibieron vildagliptina 50 mg dos veces al día en lugar del placebo e ingresó al período de estudio 2, durante el cual todos los pacientes recibieron la terapia combinada.
El periodo de estudio 2 comprendió hasta el fracaso y pauta con insulina. El 79,9% de los pacientes completaron el estudio de 5 años: 81,3% en el grupo de terapia combinada y un 78,5% en el grupo de monoterapia.
La incidencia de fracaso del tratamiento inicial durante el período 1 fue del 43,6% pacientes en el grupo de tratamiento combinado y un 62,1% pacientes en el grupo de monoterapia.  La media del tiempo observado hasta el fracaso del tratamiento en el grupo de monoterapia fue de 36,1 meses, frente 61,9 meses en el combinado. Se observó una reducción significativa en el riesgo relativo (RR) 0,51 [IC 95% 0,45–0,58 ]; p inferior a 0,0001). Cuando los pacientes recibieron la terapia combinada el riesgo a segundo fallo se redujo un 26% , un RR 0,74 [IC 95% 0,63–0,86]; p <0,0001) posible “efecto legado”.
En el análisis de subgrupos no hubo diferencias .Ambos enfoques de tratamiento fueron seguros y bien tolerados. También se presentó, pero
sin resultados en la publicación, el tiempo para eventos macrovasculares (EvCV).
A pesar que no es un estudio diseñado para dar respuesta a los eventos presenta un RR 0,71 ([IC 95% 0,42–1,19 ]; p 0,19). Este estudio supone una evidencia clara de los beneficios de la terapia combinada en los individuos DM2 con diagnóstico reciente y exigirá modificaciones en las guías futuras.
Muy buenas noticias para evitar inercias ( “dos mejor que uno” ).


David R Matthews, Päivi M Paldánius, Pieter Proot, YannTong Chiang, Michael Stumvoll, Stefano Del Prato, for the VERIFY study group.  Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. 
Lancet 2019-Published:September 18, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2

Matthews DR, Paldánius PM, Stumvoll M, Han J, Bader G, Chiang Y, Proot P, Del Prato S. A pre-specified statistical analysis plan for the VERIFY study: Vildagliptin efficacy in combination with metformin for early treatment of T2DM. Diabetes Obes Metab. 2019 Oct;21(10):2240-2247. doi: 10.1111/dom.13800. Epub 2019 Jun 30.


miércoles, 18 de septiembre de 2019

EASD Barcelona 2019- Datos cardiovasculares del CREDENCE en prevención primaria

EASD Barcelona 2019- Datos cardiovasculares del Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation

En abril de este año  nuestro redactor  Enrique Carretero Anibarro hizo un comentario sobre el estudio  CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation), el único ensayo clínico aleatorizado (ECA)  diseñado para evaluar los efectos nefroprotectores de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). 
Este ECA incluyó a  una población (60%) con alto riesgo de insuficiencia renal (IRC) y superior a un 50% en alto riesgo cardiovascular (RCV).
Se trató de un ECA sobre 4401 pacientes con DM2 y ERC, en el que se comparó un grupo que recibió canagliflozina (100 mg por vía oral una vez al día)  y el otro placebo. El análisis se estratificó según la categoría de filtrado glomerular estimado (FGe) en el momento de la introducción del paciente en el ECA (de 30 a  inferior a 45 ml, de 45 a inferior a 60 ml o de 60 a inferior a 90 ml por minuto por 1,73 m2).
El objetivo compuesto primario estuvo integrado por una enfermedad renal crónica (ERC) terminal,   doblar el valor de creatinina sérica al menos en 30 días o defunción por ERC o enfermedad cardiovascular (ECV). Los objetivos secundarios incluyó la muerte CV (MCV), la hospitalización por  insuficiencia cardíaca (IC), el infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente vásculo-cerebral (ACV).
El  CREDENCE se interrumpió al detectarse que se había alcanzado el objetivo primario a los   2,62 años de media de seguimiento.
Los resultados mostraron que el  riesgo de presentar el objetivo primario fue un 30% inferior en el grupo de la canagliflocina, tasa de riesgo, hazard ratio (HR) 0,70 (IC 95% 0,59 -0,82; p 0,00001).
de presentar una ERC terminal hasta un 32%  inferior HR 0,68 (IC 95% 0,54-0,86; p  0,002).
En cuanto a los distintos objetivos secundarios el HR de MCV fue de un HR 0,69 (IC 95% 0,57 - 0,83; P inferior a 0,001) en MCV y IC; de HR 0,80 (IC95% 0,67 - 0,95; p  0,01) en  MCV, IAM y ACV, y un HR: 0,61 (IC 95% 0,47- 0,80; p inferior a 0,001) en IC.
Según este análisis por cada 1000 pacientes tratados durante 2,5 años con canagliflozina se prevendría en 47 pacientes un objetivo primario compuesto de ERC terminal, duplicar creatinina sérica o muerte renal o CV (número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento [NNT]: 22; IC 95% 15 a 38).  El tratamiento con canagliflozina también prevendría 22 hospitalizaciones por ICC (NNT, 46; IC 95% 29 a 124) y prevendría en 25 pacientes de presentar un compuesto CV de MCV, IAM o ACV (NNT, 40; IC 95%: 23 a 165).
Según esto la canagliflozina en población con DM2 del alto RCV y/o ERC sería un eficaz tratamiento en la prevención de eventos renales y CV sobre todo en la IC.
El estudio CREDENCE con  la canagliflozina no ha hecho más que reforzar  los resultados de metaanálisis anteriores sobre subgrupos de pacientes en tratamiento con  iSGLT2 con dichas características   (Toyama T et al) y todo ello en espera de los ECA que sobre otras moléculas se están desarrollando, sea  la dapagliflozina (DAPA-CKD), la empagliflozina (EMPA-KIDNEY), y la sotagliflozina (SCORED).

*El mes pasado se publicó y se ha comunicado al Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EADS) que se celebra en Barcelona,  los últimos datos de este estudio, básicamente a nivel CV. Unos detalles que afectan al área CV incidiendo especialmente en aquellos individuos sin ECV conocida del CREDENCE.
En este caso los individuos introducidos en el análisis fueron 2181 (el 49,6%) ligeramente más jóvenes y del sexo femenino que el resto (61 frente a 65 años, 37 frente a 31%), y con una duración de la DM2 ligeramente menor (15 frente a 16 años), frente al resto (n= 2220, 50,4%).
En este subgrupo de bajo riesgo la canagliflocina frente al placebo redujo el riesgo de eventos CV (EvCV), HR 0,8 (IC 95% 0,67-0,95; p 0,01) y el objetivo primario HR 0,68 (IC 95% 0,49–0,94) y el secundario HR 0,85 (IC 95% 0,69–1,06)  (p por interacción 0,25).
Según EvCV la MCV tuvo un HR de 0,78 (IC 95% 0,61–1,00),  el IAM HR 0,81 (IC 95% 0,59–1,10), y el AVC HR, 0,80 (IC 95% 0,56–1,15).
Tanto los objetivos primarios renales como el compuesto por MCV o la IC fueron consistentes en ambos grupos, fueran de prevención primaria o secundaria (p por interacción superior a 0,5 en cada resultado).
En cuanto al riesgo absoluto, el NNT para prevenir algún EvCV  estuvo entre 29 y 40 en la población general, entre 36 y 53 en la prevención primaria y entre 21-44 en la prevención secundaria. Lo que está muy bien.
Hay que señalar con todo, que según la US Food and Drug Administration (FDA) y otras agencias han aprobado la canagliflocina en prevención CV en pacientes con FGe superior a 45 ml/min/1,73 m2.
Concluyen que la canagliflocina reduce de manera significativa los EvCV, así como el riesgo de IR en pacientes con DM2 con ERC, incluso en pacientes sin ECV previa. Buenas noticias para esta sustancia.

Mahaffey KW, Jardine MJ, Bompoint S, Cannon CP, Neal B, Heerspink HJL, et al.Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Kidney Disease in Primary and Secondary Cardiovascular Prevention Groups. Circulation. 2019 Aug 27;140(9):739-750. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042007. Epub 2019 Jul 11.

Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019 April 14. doi: 10.1056/NEJMoa1811744.


Toyama T, Neuen BL, Jun M, Ohkuma T, Neal B, Jardine M, Heerspink HL, Wong MG, Ninomiya T, Wada T, Perkovic V. Effect of SGLT2 inhibitors on cardiovascular, renal and safety outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2019 Jan 29. doi: 10.1111/dom.13648. [Epub ahead of print]