Comentario del Dr. Javier Díez Espino (@DiezEspino)
Moderador Stephen Clement. Inova Fairfax Hospital
No se discutió en esta mesa si metformina sí o no en primera línea, puesto que forma parte de la estrategia terapéutica de la diabetes básica en casi todos los estudios.
La Dra. Karol Watson (University of California, Los Angeles), cardióloga, comenzó la mesa con su presentación. Planteó esta afirmación: si tuviera que escoger un fármaco entre agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP-1), agonistas duales GIP/GLP-1 (arGIP/GLP-1) o inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), se decidiría por el que reduzca eventos cardiovasculares. Revisó los estudios existentes en prevención cardiovascular de los grupos farmacológicos mencionados uno por uno. Los arGIP/GLP-1 en estos momentos no disponen de estudios finalizados que permitan establecer una conclusión al respecto, aunque los hay en marcha. Por tanto, no serían su elección. Sin embargo, sí que se dispone de estudios con los otros dos grupos farmacológicos. Desgranó los estudios disponibles de ambos, fijándose en la reducción de eventos cerebrovasculares, así como del resto de eventos cardiovasculares y la pérdida de peso como elemento diferencial de los arGLP-1, a pesar de los beneficios observados en la reducción de eventos cardiovasculares y renales de los iSGLT2, lo que le hace decantarse finalmente por los arGLP-1. (Seguir leyendo)
El Dr. Jonathan Purnell (Oregon Health & Science University), endocrinólogo, defendió decantarse por arGIP/GLP-1. Comentó jocosamente que no se iba a dejar constreñir por las evidencias. Nos recordó que la diabetes tiene complicaciones micro y macrovasculares y que los objetivos de control glucémico deben adecuarse a cada situación de cada paciente, y que van encaminados a reducir las complicaciones, como demostraron los estudios DCCT y UKPDS, relacionadas con el control glucémico con un óptimo de HbA1c entre 6,5-7%. Pero las enfermedades cardiovasculares no respondieron tan bien, pues la DM es un multiplicador de aterosclerosis. Las recomendaciones de tratamiento de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) incluyen el uso de iSGLT2 o arGLP-1 tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos de enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, insuficiencia cardíaca, independientemente del nivel de HbA1c. Por otra parte, aproximadamente el 80% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) tiene criterios de obesidad y se recomienda el uso de arGLP-1 o arGIP/GLP-1. En definitiva, su elección sería tirzepatida (TIRZE) por su mayor efecto en la reducción de HbA1c, porque se puede utilizar independientemente del nivel basal de HbA1c y porque consigue las mayores pérdidas de peso o acercarse más a un IMC saludable, reducción de perímetro de cintura o niveles de lípidos (triglicéridos y/o colesterol no HDL), apnea del sueño o NASH.
La Dra. Alice Cheng (University of Toronto) se decantó por el empleo de los iSGLT2. ¿Cuál es la última meta del tratamiento?, se preguntó. La felicidad, afirmó con decisión, y esta la basó en dos componentes: la salud y hacerlo fácil. Respecto a los resultados en salud, los beneficios de los iSGLT2 a nivel cardiovascular, renal, insuficiencia cardíaca y pérdida de peso son abundantes en publicaciones e incontrovertibles y se recomiendan en multitud de situaciones como primera elección. Por otra parte, recalcó que son fármacos “fáciles”: de tomar (toma única a cualquier hora), bien tolerados (si bien con algunos riesgos conocidos como la cetoacidosis o las infecciones micóticas genitales), más baratos que los otros dos grupos de fármacos, fácilmente combinables con otros antidiabéticos, fáciles de prescribir y de aceptar el tratamiento por parte de los pacientes.
Posteriormente, tuvieron unos minutos para rebatir a sus rivales y reafirmar sus posiciones, pero especialmente la discusión se polarizó entre iSGLT2 sí o no respecto a los otros dos grupos terapéuticos. Argumentos: menor pérdida de peso (frente común de los defensores de arGLP-1 y arGIP/GLP-1), pocas evidencias en prevención primaria de eventos cardiovasculares, enfermedad cerebrovascular o apnea del sueño. La defensa de la Dra. Alice Cheng de los iSGLT2 se basó en dos imbatibles sentencias de su padre: “la única manera de obtener resultados es esforzarse” y “el camino fácil no siempre es el mejor... pero si el mejor camino también es el fácil, sería una tontería no tomarlo”.
Comentario. Estas mesas son interesantes y divertidas, amén de esclarecedoras en muchos aspectos, pero la realidad de la consulta tiene más matices que un “dispara y olvida” un fármaco de forma generalizada a cualquier paciente que se presente.
Afortunadamente, disponemos de estas familias de fármacos con las que podemos hilar más fino para buscar qué fármaco o combinación de fármacos, en función de las características de los pacientes incluidos en los estudios y los resultados obtenidos, puede ser más beneficioso para nuestros pacientes, que son únicos. Por otra parte, la Dra. Cheng presentó un metanálisis sobre el riesgo de abandono del tratamiento con iSGLT2 o arGLP-1. El de los iSGLT2 fue un 23% inferior respecto a los arGLP-1 en el subanálisis de estudios realizados en EE. UU., y todos sabemos que la falta de adherencia lleva a mayor mortalidad y complicaciones. De ahí las dos sentencias de su padre.
Referencia:
Johnson CE, Sussman WB, Weeda ER. Medication adherence to sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors versus glucagon-like peptide-1 receptor agonists: A meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2024 Oct;26(10):4544-4550. doi: 10.1111/dom.15809. Epub 2024 Jul 23. PMID: 39044308.
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