Tratamiento individualizado en la intolerancia a las estatinas. La clave del éxito.
Fátima Victoria Villafañe Sanz @FatimaVillaf
Las estatinas, a pesar de ser un grupo de fármacos fácilmente disponibles, baratos, seguros y efectivos utilizados para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en prevención primaria y secundaria y para disminuir el riesgo residual, están infrautilizadas, situación que los autores del artículo consideran una pena. La mala adherencia a estos medicamentos puede alcanzar, a los 2 años de iniciar el tratamiento, el 60% y su retirada se ha visto asociada a un aumento significativo de ECV. Entre las causas del cese de uso de estatinas destaca la mala prensa de estos fármacos entre los documentos científicos y las redes sociales, fomentando la percepción de que sus EA son limitantes.
Teniendo en cuenta lo comentado, actualmente se aconseja un manejo individualizado centrado especialmente, en el control de las lipoproteínas unidas al colesterol de baja densidad (LDL-c).
Se buscará alcanzar la cifra más baja propuesta en el menor tiempo posible utilizando el fármaco más apropiado, en definitiva, se apuesta por conseguir un LDL-c “cuanto más bajo mejor, cuanto antes mejor y durante el mayor tiempo posible”. Para lograr estos objetivos existe un considerable número de hipolipemiantes entre los que se encuentran las estatinas, pero no debemos mantener el foco solo en este grupo, pues disponemos de otros (fibratos, ácido bempedoico, inhibidores del Proprotein Convertasa Subtilisin Kexin 9 -PCSK9-, inclisirán, productos con enzima Q-10, fitoesteroles, ácidos grasos omega-3, etc...) también eficaces y seguros.
De cualquier manera ,no debemos olvidar de que para alcanzar el éxito será inexcusable que el sujeto cumpla adecuadamente el tratamiento; es decir, que la adherencia terapéutica sea la deseada. De hecho, aunque el fármaco prescrito sea el mejor del mercado y, en definitiva, el que más baja las cifras de la lipoproteína mencionada, si la persona no lo toma, el riesgo cardio-vascular (RCV) persistirá. Por tanto, no debemos centrar nuestra atención en un único hipolipemiante e independientemente del prescrito, aseguraremos la adherencia terapéutica.
En esta línea, hablando del hipolipemiante más conocido, las estatinas, nos encontraremos con cuatro situaciones en función de los EA que puedan relacionarse con estos fármacos en los sujetos que la utilizan. En primer lugar, puede que el EA no guarde ninguna relación con el fármaco. Por ejemplo, la persona sufre una lesión musculoesquelética como una fractura o un traumatismo y asocia las algias al fármaco. Otra posibilidad es que el fármaco no esté generando ninguna causa orgánica pero que los síntomas se deban exclusivamente a las expectativas preconcebidas de la persona a que va a ocurrir. Es lo que se conoce como efecto nocebo.
La segunda posibilidad es que el EA se asocie a una situación reversible. Un ejemplo, una comorbilidad o interacción medicamentosa.
En tercer lugar hacemos referencia a lo que se conoce como intolerancia parcial a estatinas. Lo que ocurre en este caso es que el individuo desarrolla EA a ciertas estatinas o a dosis elevadas de las mismas.
Finalmente, la cuarta situación es la intolerancia completa a estatinas. En este caso, el paciente no tolera ninguna de estas moléculas independientemente de la dosis. Se incluiría también, en este grupo, a aquellas personas que aun no habiendo desarrollado EAs con estatinas, las rechazan.
Las posibles soluciones que podemos poner en marcha son: en los escenarios 1 y 2 son abordar las causas reversibles del EA. En el tercer escenario se podría poner en marcha un tratamiento combinado utilizando la dosis máxima tolerada de la estatina en cuestión asociada a un fármaco hipolipemiante con diferente mecanismo de acción. Un ejemplo, para alcanzar reducciones de LDL-c del 50-60% podremos utilizar o bien a) atorvastatina 40-80mg en monoterapia, o b) una combinación de atorvastatina 10-20mg con ezetimiba de 10mg. Si se precisaran reducciones mayores (entre un 60-80%), se podría potenciar el tratamiento asociando ácido bempedoico 180mg diarios. Finalmente, en el escenario 4, la solución sería poner en marcha un esquema terapéutico sin estatinas.
La combinación de ácido bempedoico 180mg y ezetimiba 10mg (disponible en un solo comprimido), podría alcanzar una reducción de LDL-c de un 40%.
Otras opciones poco disponibles en Atención Primaria (AP) pero al alcance de otros médicos que realizan la atención en centros hospitalarios son los PCSK9 entre los que destacan alirocumab y evolocumab, y el ácido ribonucleico (ARN) de interferencia anti-PCSK9 como inclisirán, los cuales, por sí solos permitirían reducciones de un 50-60% de LDL-c.
Para que el todo el proceso terapéutico sea individualizado, las recomendaciones del Panel Internacional de Expertos en Lípidos (ILEP) exponen que es esencial establecer un enfoque centrado en el paciente, asegurar buena relación con él, escucharle, poner en práctica actividades educativas haciendo del mismo modo énfasis en las medidas no farmacológicas como cambios en la dieta, realización de ejercicio físico y otros estilos de vida como abandono del hábito tabáquico. Aconsejan abordar las causas reversibles de la intolerancia a estatinas para evitar que el sujeto conjeture sobre sus síntomas y el tratamiento farmacológico.
En definitiva, se considera que la atención individualizada y centrada en el paciente es esencial para asegurar que el abordaje del RCV sea lo más adecuado posible. Tras explicar al paciente la necesidad de realizar un tratamiento farmacológico para disminuir el riesgo de enfermedad CV establecida mediante la optimización de las cifras de LDLc es imprescindible acordar el manejo, el objetivo que se desea alcanzar y seleccionar, entre las dos partes, el fármaco a utilizar. Si lo hacemos así es muy posible que alcancemos el éxito y que la mayoría de las personas se mantengan dentro de los objetivos previstos.
Maciej Banach, Christopher P Cannon, Francesco Paneni, Peter E Penson; endorsed by the International Lipid Expert Panel (ILEP). Individualized therapy in statin intolerance: the key to success. Eur Heart J . 2023 Feb 14;44(7):544-546. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac556
