La cirugía bariátrica mejora la polineuropatía diabética
La cirugía bariátrica o metabólica (CB) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) es un tema recurrente e inagotable en este blog habida cuenta las evidencias que se van publicando sobre sus resultados en salud, sean sobre el peso, la remisión de la DM2, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la mortalidad, el cáncer, la discapacidad.. y en alguna ocasión sobre las complicaciones a consecuencia de la evolución de la DM en el tiempo. Y dentro de éstas las microvasculares las comentamos en el estudio STAMPEDE (Surgical Therapy and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) en 150 pacientes con obesidad y DM2 distribuídos en dos grupos; uno con CB y el otro con modificación de los estilos de vida (MEV) y tratamiento médico, demostrándose como la CB redujo el ratio albúmina/creatinina a los 5 años. En este estudio la retinopatía no cambió, dado el escaso tiempo transcurrido y la neuropatía no fue motivo del estudio.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que la obesidad central, independientemente de la DM2 y tras ella, es la segunda causa en orden de importancia de neuropatía periférica (NPD). De ahí la importancia de este tratamiento quirúrgico.
El estudio Swedish Obese Subjects (SOS) a 15 años demostró que la CB además de ser capaz de mejorar los FRCV en un subgrupo de 2.010 pacientes frente a 2037 controles con tratamiento habitual, redujo la incidencia de enfermedad microvascular, siendo la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) del 0,56 (IC 95% 0,48 a 0,66) y además en todos los grupos, con DM2, prediabetes (PRED) o normoglucémicos.
Y por último, un análisis de una cohorte retrospectiva de O'Brien R et al (Ann Intern Med. 2018) entre los años 2005-2011 en Washington y California, sobre 4.024 individuos entre 19-79 años con DM2 con CB, frente a 11.059 individuos de iguales características pero sin CB, durante 4,3 años de seguimiento demostró como la CB se asoció con una reducción significativa de la incidencia de enfermedad microvascular de un 16,7% en CB frente a 34,7% en el no tratamiento quirúrgico, HR de 0,41 (IC 95% 0,34 a 0,48). Según desglose de complicaciones y la incidencia de las mismas mostró a los 5 años un riesgo de neuropatía HR 0,37 (IC 95% 0,30 a 0,47); de nefropatía un HR, 0,41 (IC 95% , 0,29 a 0,58); y en la retinopatía un HR, 0,55 (IC 95% 0,42 a 0,73).
Y un metaanálisis de Aghili R et al (2019) como la CB podía mejorar la PN.
Sea como fuere la evidencia aún hoy no es extensa y los estudios en muchos casos son pequeños y en escaso período de tiempo lo que obliga a investigar en otros escenarios.
El estudio que traemos aquí de Reynolds et al vuelve a estudiar los efectos de la CB sobre las complicaciones neuropáticas (-PN-, y neuropatía cardiovascular autonómica –NCV) y la retinopatía de la DM2 con obesidad clase 2/3, índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m².
Se desarrolló entre abril del 2015 y mayo del 2018 en individuos mayores de 18 años con IMC media de 46 kg/m² y 130 kg de peso en la clínica de la University of Michigan. La HbA1c media fue de 6%, y del 30% con glucemia normal, el 40,5% prediabetes (PRED) y 29% con DM.
Se determinaron los factores de riesgo metabólicos, como el perfil lipídico, la presión arterial (PA), el peso, el IMC, la glucosa basal (GB), el perímetro de cintura …y se evaluó la neuropatía periférica mediante la medición de la densidad del nervio en el muslo y en la parte distal de la pierna.
Los objetivos primarios fueron la PND y los cambios producidos en la densidad de las fibras nerviosas intradérmicas en la parte distal de la pierna y muslo y la NCV como cambios en la ratio espiración/inspiración y cambios según técnicas de imagen en la posible retinopatía.
De los 127 individuos captados solo 79 (46 ± 11,3 años, 73,4 mujeres) completaron los 2 años de seguimiento, siendo la pérdida media ponderal de 31 kg (desviación estandard DE 18,4), mejorando la DM en el 54% de estos y manteniéndose estable en el 46%, el resto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) excepto el colesterol y la PA (aunque se redujo sensiblemente el consumo de medicación antidiabética).
En dicho tiempo el principal objetivo tras la CB la PND mejoró significativamente en unidades de cambio en la densidad de las fibras nerviosas intraepidermicas (DFNP) de muslo proximal +3,4 ± 7,8, p inferior a 0,01, aunque a nivel distal se mantuvo estable. También mejoró en el NCV (ratio espiración/inspiración E/I −0,01 ± 0,1, p 0,89) y en la RD (desviación de un −0,2 ± 3,0, p 0,52).
La regresión lineal mostró una reducción mayor en la GB asociada con la mejoría de la RD, estimación puntual de la desviación media de −0,7 (IC 95% −1.3 a −0,1).
Concluyen que la CB es efectiva en la reducción (regeneración nerviosa periférica) de la PND proximal (no distal) en individuos con obesidad. La estabilidad mostrada en la NCV y la retinopatía debería interpretarse como una mejoría dada la evolución natural de estas complicaciones
O'Brien R, Johnson E, Haneuse S, Coleman KJ, O'Connor PJ, Fisher DP, Sidney S, Bogart A, Theis MK, Anau J, Schroeder EB, Arterburn D. Microvascular Outcomes in Patients With Diabetes After Bariatric Surgery Versus Usual Care: A Matched Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Sep 4;169(5):300-310. doi: 10.7326/M17-2383. Epub 2018 Aug 7.
Aghili R, Malek M, Tanha K, Mottaghi A (2019) The effect of bariatric surgery on peripheral polyneuropathy: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 29(9):3010–3020. https://doi.org/10.1007/s11695-019-04004-1
