jueves, 31 de mayo de 2012

Nueva Guía para el manejo de las infecciones del pie diabético de la Infectious Diseases Society of America



Nueva Guía para el manejo de las infecciones del pie diabético de la Infectious Diseases Society of America

La nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) de la  Infectious  Society of America Clinical Practice (IDSA) para el tratamiento de las infecciones del pie del individuo diabético (DM), que recientemente se ha publicado, vuelve a hacer hincapié en que el tratamiento precoz y multidisciplinar de las infecciones del pie diabético (PD) reduce el riesgo de amputación. Esta nueva entrega es una actualización de una anterior publicada en el 2004. La importancia de esta GPC es que los DM suponen las ¾ partes de las amputaciones no traumáticas y que la úlceras en los pies de los DM son la causa subyacente del 85% de estas actuaciones quirúrgicas.
La irremediable y peligrosa asociación entre neuropatía y vasculopatía, bases del PD son la causa de alteraciones de la circulación sanguínea y de la sensación dolorosa que provocan con mayor probabilidad ulceras y ampollas en los pies. Lesiones que de no ser correctamente tratadas puede llevar a la amputación de la extremidad. Como señalan, un cuarto de los DM tendrán úlceras en los pies en algún momento de su vida, que de no tratarse adecuadamente podrán ser causa de infección de la extremidad, y en el peor de los casos, llevar a la amputación. Infecciones que proponen tratar de manera  precoz y agresiva mediante antibiótico y cirugía con las que  evitar la necrosis tisular y la osteítis intercurrente. Las infecciones importantes del pie pueden requerir desde  la amputación del dedo, del pie a  parte de la extremidad, de ahí el abordaje multidisciplinar (médicos AP, podólogos, vasculares...)
Consideran que existe infección en las úlceras del pie si además de inflamación se dan dos o más signos, como, enrojecimiento, calor, hinchazón y entumecimiento. Ante ello el tratamiento debe ser inmediato con antibióticos en todos los casos. En caso contrario, o sea en úlceras no infectadas, los antibióticos no están indicados.
En las úlceras infectadas puede iniciarse un tratamiento antibiótico empírico según la severidad y sospecha de gérmenes implicados (de amplio espectro en infecciones graves),  pero debe practicarse un cultivo del fondo de la herida con la que identificar las bacterias  y conseguir un antibiograma,  a la vez que  pruebas de imagen para descartar una osteomielitis subyacente. Lo habitual en las úlceras infectadas es que sean polimicrobianas con cocos aerobios Gram positivos del tipo estafilococo; aunque en las úlceras crónicas pudiera haber también bacilos Gram negativos. Tratamiento empírico contra la  Pseudomonas aeruginosa no se precisa, según indican, salvo en pacientes con factores de riesgo o con cultivo positivo. Los bacilos anaerobios pudieran encontrase también en úlceras isquémicas o necróticas.
La antibioterapia debe continuarse hasta la resoluciòn de la infección, pero no hasta la curación de la úlcera, habitualmente 1-2 semanas en infecciones moderadas y 2-3 semanas en infecciones graves.
Además de la antibioterapia deberán desbridarse los tejidos, retirar los restos necróticos y aplicar apósitos ad hoc.  La presión de los apósitos  no debe  impedir la adecuada circulación sanguínea necesaria para la resolución de la úlcera. Tras el desbridamiento, sugieren que debe volverse a practicar otro cultivo. Si existieran signos de isquemia debería remitirse el paciente para cirugía de revascularización.
Si la infección es grave, con signos generales, el paciente debe ser remitido directamente al hospital y ser ingresado.

Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong, et al. Executive Summary: 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections.
Clin Infect Dis. (2012) 54 (12): 1679-1684. 


lunes, 28 de mayo de 2012

Se reducen las tasas de mortalidad entre diabéticos y no diabéticos estadounidenses


Se reducen las tasas de mortalidad entre diabéticos y no diabéticos estadounidenses

Está admitido que el diabético  (DM), al mismo tiempo que tiene mayor probabilidad de presentar complicaciones micro y macrovasculares, su esperanza de vida se ve notablemente disminuida (habitualmente se estima de entre 10-15 años). El riesgo cardiovascular se duplica o cuadriplica según nos dicen las Guías de Práctica Clínica. No obstante, a nivel individual tenemos la impresión que esta aseveración es uno de aquellos axiomas que por el mismo hecho de serlo, nadie se cuestiona,  y que por otro lado, el mejor control glucémico y  de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en el DM actual, tienen que, de alguna manera, haber modificado esta realidad. En general, las cohortes diabéticas estudiadas entre 1970-90 a nivel de EEUU (Framingham,…) muestran descensos en la mortalidad cardiovascular (MCV) entre los DM2 pero básicamente entre los DM del género masculino. Sin embargo, a partir de los 90 no existen estudios que aborden esta cuestión, de ahí que, en este caso, se planteen estudiar la mortalidad global y cardiovascular de la población americana y relacionarla con el  National Health Interview Survey (NHIS)  durante estas últimas décadas, e  investigar si ésta ha seguido el patrón descendente sugerido por anteriores estudios.
Aprovechando el NHIS, una encuesta de salud que estudia el comportamiento de los estadounidenses no institucionalizados en base a un muestreo de 41.000 hogares y 107.000 individuos cada año. En estos la tasa de respuesta entre 1997-2004 fue entre el 87-92%. En este caso, los datos procesados correspondieron a 242.383 (30.000 por año) adultos de 18 o más años, aleatorizados de cada una de las familias que fueron cruzados con los proporcionados por las estadísticas de mortalidad de EEUU (causas de mortalidad a partir del National Death Index y el International Classification of Diseases) hasta el 31 de diciembre del 2006 (más de 10 años). De ellos se determinaron primariamente las causas de muerte de los DM2, y secundariamente se compararon con aquellas acaecidas en los no DM, según edad, sexo, raza, estatus socioeconómico… según estratos temporales de dos años (1997–1998, 1999–2000, 2001–2002,
y 2003–2004) calculando las tasas de muerte por persona y año cada tres años. Tasas estandarizadas según población estadounidense del año 2000.
Según esto entre los DM, las tasas de MCV cada tres años disminuyeron  4.0 muertes/1000 personas/año,  desde  1997-98 (9.5 por cada 1.000 personas/año) al período de 2003-4   (5.6 por cada 1.000 personas/año) (P por tendencia temporal 0.01); es decir,  las tasas de MCV de los  DM estadounidenses adultos se redujo hasta un 40% (IC 95%, 23-54),  y en mortalidad global un 23% (10-35). 
No hubo diferencias en el descenso de las tasas entre DM varones o mujeres, aunque algo superior entre varones (5.2 muertes por 1000 individuos en varones frente a 3.5 en mujeres, P= 0.02)
El exceso de MCV asociado a la condición de DM en comparación con los no DM  descendió un 60% (de 5.8 a un 2.3 MCV por 1000 individuos), al tiempo que las tasas de muerte por cualquier causa se redujeron un 44% (desde 10.8 a 6.1 muertes por 1000 individuos).
Concluyen, que las tasas de mortalidad entre los DM de EEUU, sean varones como mujeres, se redujeron sustancialmente entre el 1997 y el 2006 reduciendo su diferencial con las tasas correspondientes a adultos estadounidenses sin DM, si bien es cierto que la incidencia de DM va en aumento su repercusión en la mortalidad no parará de incrementarse.

Gregg EW, Cheng YJ, Saydah S, Cowie C, Garfield S, Geiss L, Barker L .Trends in death rates among u.s. Adults with and without diabetes between 1997 and 2006: findings from the national health interview survey. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1252-7.


jueves, 24 de mayo de 2012

La insulina degludec, un nuevo análogo insulínico de uso prolongado

La insulina degludec, un nuevo análogo insulínico de uso prolongado
Insulina degludec (ID), un nuevo análogo prolongado de la insulina, en fase tres de autorización, se suma a los dos ya utilizados como la insulina glargina (IG) y la insulina detemir (IDT), con el objetivo de normalizar la glucemia basal con menor posibilidad de hipoglucemias. Un tema, el de las hipoglucemias, que aún hoy está  en discusión. ¿Existen diferencias  entre las insulinas humanas y los análogos retardados en cuanto a la posibilidad de hipoglucemias?.
La ID es un análogo prolongado de la insulina humana, idéntico a esta pero con cambios en el último aminoácido de la cadena B que le confieren la posibilidad de formar  multihexámeros solubles y depósitos subcutáneos en el punto de la inyección.  A partir de estos, la ID se difunde de forma continua y lenta, en forma de monómeros, a la circulación sanguínea,  que a su vez por su mayor afinidad a la albúmina plasmática aumentan el tiempo de circulación sanguínea y les confiere menor variabilidad en su concentración en plasma, una vida media de más de 25 horas y  una actividad que llega hasta las 40 horas.  Estas características, según leemos, permiten generar una concentración plasmática en forma de meseta y disminuir el riesgo de hipoglucemias.
Pero, ¿existen diferencias entre los distintos análogos retardados, o entre estos y esta nueva molécula?. El Lancet ha publicado varios estudios en fase 3 en los que compara la utilización de la ID con  la IG, enmarcada en un tratamiento basal-bolus en diabéticos tipo 1 (DM1) y en el diabético tipo 2 (DM2) con el objetivo de demostrar la no inferioridad de esta molécula en eficacia y seguridad  con respecto a esta insulina.
Ambos estudios fueron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) abiertos de no inferioridad diseñados con ajuste por objetivos (treat-to-target) entre la ID y la IG y a las 52 semanas. El hecho de ser ECAs abiertos le pudiera restar algo de fiabilidad, sin embargo, fue necesario dada las diferencias entre los mecanismos de acción (dosis, tiempo, dispositivos)  entre ambas ISN. Con todo, en el primer objetivo, que fue la reducción en la HbA1c este hecho no creen los autores que pudiera afectar a los resultados. Algo, sin embargo, que no queda claro en variables como las hipoglucemias sintomáticas, la calidad de vida...Otros aspecto, que hay que tener en cuenta es que el 20% de los DM2 y el 15% de los DM1 no finalizaron el estudio.
Particularmente, el estudio en los DM2 se realizó en 123 lugares de 12 países en adultos DM2 mayores de 18 años y una HbA1c mantenida entre 7.0-10.0% durante más de tres meses con algún tipo de ISN con o sin antidiabéticos orales (ADO). La aleatorización se hizo con un ratio 3:1 entre ID o IG,  dosificándose la ISN según los objetivos glucémicos (3,9–5,0 mmol/L, -70,2-90 mg/dl-) mesurados por autoanálisis antes del desayuno. Se procesaron los datos de 744 DM2 con ID y 248 con IG y tras el año la HbA1c disminuyó un 1,1% en el grupo de la ID y 1.2% en el grupo de la IG, una diferencia estimada de 0,08%,( IC 95%, −0,05 -0,21), confirmándose la no inferioridad de la molécula. En cuanto a las hipoglucemias (glucemia inferior a 3,1 mmol/L -60 mg/dL- o episodios graves que requirieran asistencia sanitaria) fueron más bajos con ID que con IG (11,1 vs 13,6 episodios/paciente/año de exposición) y en hipoglucemias nocturnas (1,4 vs 1,8 episodios/paciente/año de exposición).
Así pues, en general, en el primer objetivo, y en los DM1, la reducción en la HbA1c al año fue del 0,4% en ambas ISN (diferencia de -0,01%, (IC 95% 0,14-0,11);  y en los DM2, como hemos visto, la diferencia fue de -0,08%, (IC 95% 0,05-0,21). A la vez que, en ambos estudios  la ID se asoció a menores tasas de hipoglucemias en DM2 y de hipoglucemias nocturnas tanto en DM1 como en DM2. Aunque estas diferencias en términos absolutos fueron pequeñas, según señalan.
En cuanto a las hipoglucemias, estas estaría influenciadas por la variabilidad en la absorción de la ISN desde el nivel subcutáneo, por esto la afinidad a la albúmina plasmática sería una ventaja, pero a la vez aumenta  la carga de ISN a nivel hepático de la  ID frente a la IG, algo parecido a lo que ocurre con la IDT, según leemos.
Aunque se hacen eco de la alta proporción de pacientes con síntomas de hipoglucemia (superior al 80%) en ambos estudios, probablemente achacado a los ajustados objetivos glucémicos  (3,9–5,0 mmol/L,-70,2-90 mg/dl-), las bajas tasas de hipoglucemias en la ID sugieren menor variabilidad en las concentraciones de glucosa pero sin que ello supongan diferencias clínicas apreciables entre ambas ISN.
En cuanto al aumento de peso en ese intervalo de tiempo no mostró diferencias significativas entre ambas ISN. Por tanto, concluyen que no se encuentran diferencias significativas entre ambas ISN, ni en eficacia, ni en aumento de peso, las diferencias en las tasas de hipoglucemias aunque significativas no serían clínicamente relevantes.
Con todo, hay que tener en cuenta siempre que ambos estudios han sido promovidos y financiados por el laboratorio fabricante de la molécula.

Garber AJ, King AB, Del Prato S, Sreenan S, Balci MK, Muñoz-Torres M, Rosenstock J, Endahl LA, Francisco AM, Hollander P; NN1250-3582 (BEGIN BB T2D) Trial Investigators. Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 2 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 2): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Lancet. 2012 Apr 21;379(9825):1498-507.

Heller S, Buse J, Fisher M, Garg S, Marre M, Merker L, Renard E, Russell-Jones D, Philotheou A, Francisco AM, Pei H, Bode B; BEGIN Basal-Bolus Type 1 Trial Investigators. Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 1): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Lancet. 2012 Apr 21;379(9825):1489-97.

Tahrani AA, Bailey CJ, Barnett AH.  Insulin degludec: a new ultra-longacting insulin.Lancet. 2012 Apr 21;379(9825):1465-7.

domingo, 20 de mayo de 2012

¿Supone alguna ventaja asociar la metformina a la insulina?

¿Supone alguna ventaja asociar la metformina a la insulina?
Hace poco nos hicimos eco de un metaanálisis de Boussageon R  en PLoS Med  que ponía en duda el supuesto efecto protector de la metformina (MET) que el  UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) propició desde el  1998 y que metaanálisis  como el de  Saenz A de la Cochrane Database Syst Rev en 2005, entre otros,  se encargó de consolidar.  Para abundar más en ello el BMJ  ha publicado, firmado por Hemmingsen B,  una revisión sistemática con  metaanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) en el que incluyen ECAs con insulina (ISN) y de esta en combinación con la MET, intentando comparar los beneficios y daños de la utilización conjunta de ésta frente a la ISN sola. Y es que  la MET recomendada por todas las Guía de Práctica Clínica –GPC- desde el primer escalón terapéutico actuaría a priori sobre la acción metabólica de la ISN en el hígado, mejorando el control metabólico y la ganancia ponderal.  Por otro lado, la cuestión de si continuar con los ADOs tras la introducción de ISN no está del todo resuelta, según apuntan,  pues existen estudios que muestran aumento de mortalidad si a las sulfonilureas (SU) se les asocia ISN, por ejemplo, aunque las GPC recomienden la asociación  de ambos tipos de fármacos. Aunque la asociación entre la ISN-MET ha sido recomendada, no está del todo dilucidada su posible acción beneficiosa. Por ello, se hizo una búsqueda a partir de la  Cochrane Library, Medline, Embase, Science Citation Index Expanded, Latin American Caribbean Health Sciences Literature, y la  Cumulative Index to Nursing y la  Allied Health Literature hasta marzo del 2011, sobre ECAs que compararan MET+ISN versus ISN sola en diabéticos tipo 2 (DM2) mayores de 18 años y con una intervención de al menos 12 semanas. 
Los objetivos primarios fueron mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular; y como secundarios,  complicaciones micro (enfermedad renal, retinopatía…)  y macrovasculares (infarto de miocardio, accidente vásculocerebral, aneurisma abdominal,  amputaciones…), efectos adversos (cáncer, calidad de vida, coste, peso…)
Encontrándose a 26 ECAs con 2286 pacientes.  Finalmente, se descartaron 3 ECAs y  los datos provenientes de 23 ECAS y de 2117 DM2 mostraron que  los DM2 con ISN+MET no aportaban beneficios frente al grupo de ISN sola en cuanto a mortalidad global, riesgo relativo (RR)  1.30, (IC 95% 0.57 -2.99) o mortalidad cardiovascular  RR 1.70, (IC 95% 0.35- 8.30), al contrario de lo que pudiera parecer. 
La hipoglucemia grave fue más frecuente en la asociación de MET-ISN que en el grupo de la ISN sola (RR 2.83, IC 95%  1.17 -6.86). Según un modelo de efectos aleatorios la MET+ISN  reducirían la HbA1c (diferencia media −0.60%, IC 95%  −0.89  −0.31, P inferior 0.001; 20 ECAs)), la ganancia de peso (1 kg) y las dosis de ISN (5 U/día) necesitadas, más que la utilización de la ISN sola.
En cuanto a los efectos adversos entre ambas opciones solo 6 ECAs mostraron estas características no encontrando diferencias significativas,  RR 1.28, (IC 95% 0.69 -2.37, P=0.003). Y si bien es cierto que los intervalos de confianza dan pie a considerar que se necesitan más ECAs y pacientes para poder sacar conclusiones claras , los datos hasta la fecha no muestran mejoría en la mortalidad global ni cardiovascular con la asociación de MET-ISN en comparación con la ISN sola en DM2.

*Saenz A, Fernandez-Esteban I, Mataix A, Ausejo Segura M, Roque´ i Figuls M, et al. (2005) Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002966. 

*Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, Kellou N, Cucherat M, Boissel JP, Kassai B, Moreau A, Gueyffier F, Cornu C. Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med. 2012 Apr;9(4):e1001204. Epub 2012 Apr 10. 

*Hemmingsen B, Christensen LL, Wetterslev J, Vaag A, Gluud C, Lund SS, Almdal T. Comparison of metformin and insulin versus insulin alone for type 2 diabetes: systematic review of randomised clinical trials with meta-analyses and trial sequential analyses. BMJ. 2012 Apr 19;344:e1771. doi: 10.1136/bmj.e1771.

miércoles, 16 de mayo de 2012

El tema no resuelto de la dieta proteinada en el diabético


El tema no resuelto de la dieta proteinada en el diabético

Al hilo de un bien trabado artículo en Avances de Diabetología titulado “Dieta proteinada en la diabetes de tipo 2” firmado por los Drs Laura Pelaz-Berdullas y Alfonso Luis Calle-Pascual, y al Encuentro Nutrición y Diabetes para Médicos de Atención Primaria, celebrado en el Hospital Gregorio Marañón (Madrid) por la Unidad de Nutrición que dirige la Dra Clotilde Vázquez Martínez, el fin de semana último (11 y 12 de Mayo), y patrocinado por Lilly S.A, es este un tema aún hoy no resuelto.
Definen la “dieta proteinada” (DP) a una dieta con alto contenido en proteínas (25-35% del valor calórico total). Sin embargo, las recomendaciones generales para una dieta equilibrada es que el contenido de proteínas fluctúe alrededor del 15%, más por debajo que por encima. Lógicamente, esta diferencia hace que el contenido de carbohidratos (HC) (inferior al 30% del valor calórico total)  sea menor de lo recomendado. Sin embargo, lo que coincide y diferencia, al mismo tiempo, con otras dietas, es el bajo contenido calórico, que en estas incluso es inferior a las 800 Kcal/d, y difícil de cumplir, si no fuera por las especiales cualidades del distinto porcentaje de HC. La baja proporción de HC y grasas hace que el organismo consuma rápidamente las reservas de HC y grasas lo que induce un estado de cetosis, que es la causa de la sensación de saciedad de este tipo de dietas. La gran cantidad de proteínas evita al tiempo la pérdida de la masa muscular.
Tanto en el foro como en el documento, parecen coincidir en que la pérdida de peso no es por ningún efecto del exceso de proteínas en el metabolismo basal si no por tratarse de dietas hipocalóricas. Unas dietas, que en mi opinión, son capaces de llevarse a efecto justamente por la inducción al estado de cetosis que genera. El problema que subyace y que todos compartimos, y hemos comentado en algún post, es que al año, el peso, es el mismo que el alcanzado con otro tipo de dietas más equilibradas, y sin conocer a ciencia cierta cual es su repercusión a largo plazo.
En el caso del DM donde la dieta es parte del tratamiento de por vida y al cual se le capacita en el manejo de la dieta para poder mantener el peso, su control metabólico, lipídico, y de presión arterial òptimo toda la vida, este tipo de dietas, al margen de sus buenos resultados a corto plazo, no ayuda a la adquisición de rutinas saludables. Las  DP  pueden, por otro lado, estar formalmente contraindicadas para el DM, dado las especiales características de éste. La DP está contraindicada en la insuficiencia renal, la insuficiencia hepática, la insuficiencia cardíaca, el accidente vasculocerebral, la hiperuricemia, con la utilización de diuréticos, las enfermedades mentales, la enfermedad de Addison, las neoplasias, y, según leemos en menores de 18 años y en mayores de 65 años.

Pelaz-Berdullas, Laura; Calle-Pascual, Alfonso Luis. Dieta proteinada en la diabetes de tipo 2. Av Diabetol. 2012;28:27-31. - vol.28 núm 01

domingo, 13 de mayo de 2012

¿Es seguro y coste-efectivo el cribado de retinopatía diabética cada dos años?


¿Es seguro y coste-efectivo el cribado de retinopatía diabética cada dos años?

La complicación definitoria del manejo de la diabetes (DM) es la retinopatía (RD). Una complicación microvascular ampliamente extendida que supone la primera causa de ceguera o de pérdida de visión, en el mundo. Su evolución es progresiva, pero su aparición puede ser aminorada o interrumpida según el control glucémico, y sobre todo  por la precocidad del tratamiento oftalmológico aplicado; por ello, la aplicación precoz de técnicas de cribado oftalmológicas tales como la retinografía fotográfica digital es útil para detectar el inicio de la RD y la evolución de la misma. A tal efecto, la Guía de Práctica Clínica (GPC) del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en UK recomienda el cribado de la RD en DM anualmente, o más frecuentemente (3-6 meses) en aquellos DM con lesiones de RD previas o alto riesgo de progresión. Sin embargo, estas recomendaciones generan un gran coste sanitario, habida cuenta la latencia entre el inicio de la DM y la aparición de lesiones de RD; de ahí que se plantee valorar la coste–efectividad y la seguridad de dichas prácticas. ¿Cuál es la  frecuencia de cribado de la RD más coste-efectiva?. Si nos atenemos a las evidencias actuales, la GPC de la redGDPS (2010) señala que la revisión del fondo de ojo (FO) será anual si existe RD, y en DM2 sin RD con una evolución inferior a 5 años y sin microalbuminuria se podrá espaciar cada 2-3 años.
Aprovechando la colaboración de la “Royal Devon and Exeter National Health Service (NHS) Foundation Trust” (Royal Devon and Exeter) que realiza un cribado de RD anual en una población de 20 000 personas de Devon, se plantean un modelo simulado el “retinopathy screening simulation” (ReSS) con dos escenarios, con el que evaluar el impacto de aplicar dicho cribado cada dos años en DM2 sin RD previa. Descartan en este trabajo a los diabéticos tipo 1 (DM1) pues, según señalan, la evolución de la RD en estos pudiera ser más rápida. Los estudios previos, señalan, que ya han demostrado una coste-efectividad en prolongar el intervalo de cribado en DM2 pero solo en aquellos DM2 sin una RD previa (el 40% de los DM1 y DM2 de esta serie estudiada). Con ello hace una predicción de la proporción de pacientes –inicialmente 5000-  que tras desarrollar retinopatía tiene una pérdida de visión (al menos en un ojo) dependiendo si seguían las indicaciones actuales (cribado anual) o cada dos años, y a que coste.  Dicha predicción se hace con los datos existentes de incidencia y tasas de progresión de la RD en dicha zona y a los 15 años, comparando ambas actuaciones.
Este modelo muestra que el cribado cada dos años en DM2 sin RD no incrementa el riesgo de pérdida de visión (idénticos resultados), al tiempo que esta práctica reduciría el coste hasta en un 25%. Concluyen pues, que realizar un FO cada dos años en DM2 sin RD previa en vez de hacerlo anualmente, es seguro y coste-efectivo, con lo que señalan se deberían modificar las recomendaciones de la GPC NICE para los DM2,  referente a  UK

Chalk D, Pitt M, Vaidya B, Stein K.  Can the Retinal Screening Interval Be Safely Increased to 2 Years for Type 2 Diabetic Patients Without Retinopathy?. Diabetes Care. 2012 May 7. [Epub ahead of print] 

miércoles, 9 de mayo de 2012

Enormes dudas sobre el balance riesgo/beneficio de la metformina


Enormes dudas sobre el balance riesgo/beneficio de la metformina
Es conocido que las conclusiones del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en  1998 mostraron los importantes  beneficios de la metformina (MET) posicionándola a esta en el primer lugar terapéutico en todas las Guías de Práctica Clínica (GPC). En este estudio comparando la MET con la dieta, ésta redujo cualquier causa de mortalidad en pacientes con sobrepeso, risk ratio (RR) 0.64; (IC 95%, 0.45 - 0.91). Sin embargo, cuando ésta se añadió a las sulfonilureas (SU) en pacientes con normopeso, y se las comparó con el grupo de SU solas, el grupo de MET+SU incrementó su mortalidad global RR  1.60; (IC 95% 1.02-2.52), lo que hace dudar de que los resultados en pacientes con sobrepeso puedan ser extrapolados al resto de los mortales, como así hacen las GPC. Un poco por esto y porque a las conclusiones de este subgrupo del UKPDS no se le dio la suficiente importancia, es por lo que estos investigadores intentan revisar la evidencia disponible sobre el riesgo/beneficio de la MET en diabéticos tipo 2 (DM2) en cuanto a su morbimortalidad cardiovascular. Para ello, hicieron una búsqueda en Medline, Embase, Cochrane database of systematic reviews (entre 1 enero del 1950 hasta 31 Julio del 2010), sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). Los objetivos primarios fueron muerte por cualquier causa y mortalidad cardiovascular (MCV). Y, como secundarios, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (AVC), insuficiencia cardíaca (IC), enfermedad arterial periférica (EAP)…y complicaciones microvasculares.
De los 13 ECAs incluídos,  los 13 110 pacientes se distribuyeron en 9 560 con MET y 3 550 tratados con tratamiento convencional o placebo.
Según este, la MET no influyó ni sobre la mortalidad global, RR 0.99 (IC 95% 0.75-1.31) ni sobre la MCV, RR = 1.05 (IC 95%, 0.67 -1.64). En los objetivos secundarios la MET tuvo un comportamiento discreto, cuando no nulo; así, en el IAM la RR  0.90 (IC 95% 0.74-1.09); en los AVC  la RR = 0.76 (IC 95% 0.51-1.14); en la IC  la RR  1.03 (IC 95% 0.67 - 1.59); en la EAP el RR 0.90 (IC 95%  0.46-1.78); en las amputaciones de extremidades inferiores, RR = 1.04 (IC 95% 0.44 -2.44); y en las complicaciones microvasculares la  RR 0.83 (IC 95% 0.59 -1.17).
Concluyen, que este metaanálisis no avala la idea que la MET mejore la mortalidad global ni la MCV del DM2, que estos datos no apoyarían a la MET como  el fármaco Gold Stándard según su balance riesgo/beneficio en el tratamiento de la DM2, y que aún hoy se necesitan más estudios para clarificar esta cuestión. Pues según apuntan, los resultados de los distintos ECAs, pueden moverse desde un 25% de reducción a un 31% de incremento de cualquier causa de mortalidad, o desde un 33% de reducción a un 64% de incremento de la MCV, lo que no deja de ser una cuestión inquietante, dada la heterogeneidad de los estudios y la baja cantidad de eventos estudiados. Por otro lado, apuntan que la diferencia de resultados con respecto al anterior documento de la Cochrane es que en este suprime expresamente el subgrupo de SU+MET al analizar la MET sola. Porqué la SU+MET genera mayor mortalidad, es un asunto aún hoy no explicado, apuntan. Y señalan datos tan curiosos como que en el estudio RECORD la combinación de MET+SU fue equivalente al grupo de rosiglitazona en mortalidad global y MCV.


UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998) Effect of Intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352: 854–865.

Saenz A, Fernandez-Esteban I, Mataix A, Ausejo Segura M, Roque´ i Figuls M, et al. (2005) Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002966.


Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, Kellou N, Cucherat M, Boissel JP, Kassai B, Moreau A, Gueyffier F, Cornu C. Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med. 2012 Apr;9(4):e1001204. Epub 2012 Apr 10. 

domingo, 6 de mayo de 2012

El estudio DIABES, o la relación entre la evolución de la diabetes y el control glucémico


El estudio DIABES, o la relación entre la evolución de la diabetes y el control glucémico

El pasado sábado día 5 de mayo en Cáceres, dentro las 4ª Jornadas Cardiovasculares de SEMERGEN, se presentaron los datos del estudio DIABCONTROL, un estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico para conocer el control de la hemoglobina glicosilada en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Atención Primaria (AP), tratamiento y factores de riesgo cardiovascular asociados, a cargo de sus dos principales investigadores, el Dr Jose Javier Mediavilla. Médico de Familia del CS de Salud Burgos Rural (Burgos) y el Dr Antonio Perez- Servicio de Endocrinología y Nutrició del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Este último, es a su vez el investigador principal del estudio DIABES, que recientemente se ha publicado en Medicina Clínica, por lo que en su presentación comparó y razonó los datos aportados por el DIABCONTROL (aún no publicado, y que comentaremos tras su publicación) con este último, que pasamos a comentar.
El estudio DIABES tuvo como objetivo evaluar el grado de control glucémico en relación con el tiempo de evolución de la DM2 y del tratamiento hipoglucemiante recibido. Se trató, por tanto, al igual que el DIABCONTROL, de un estudio epidemiológico transversal y multicéntrico  en base a un muestreo consecutivo sobre DM2 con más de 12 meses desde el diagnostico, correspondiente al ámbito poblacional español (17 comunidades autónomas) en 2009. En este estudio, a diferencia de aquel, el ámbito asistencial fue mixto, así se reclutaron aleatoriamente a 735 médicos especialistas (AE) tanto hospitalarios como extrahospitalarios (endocrinología, medicina interna, cardiología y nefrología)  y a 965 de la AP. Los médicos de AP debían incluir a los 5 primeros  DM2 y los médicos AE los 3 primeros DM2, a partir de la fecha del inicio del estudio y cumplieran los criterios de inclusión.  A partir de aquí se evaluaron los datos de 6901 pacientes – se excluyeron a 86- en los que se registraron datos demográficos, antropométricos, tiempo de evolución de la DM2,  la dislipidemia, la hipertensión arterial y la utilización de antiagregantes. Hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol). Complicaciones (retinopatía, nefropatía, neuropatía, infarto agudo de miocardio (IAM), …Datos analíticos (HbA1c, colesterol…) que correspondieron a la analítica previa a la visita realizada.
En este, como en el DIABCONTROL, casi todos los pacientes (97.8%) recibían tratamiento hipoglucemiante, encontrándose que el 30,3% con monoterapia oral (ADO), 51,4% con dos ADO, 16,1% con  3 ADO y 26,6% con insulina (ISN), variando cada fármaco según el tiempo de evolución de la DM2. La HbA1c media (+ desviación estándar) fue de 7.3 (1.2), siendo el porcentaje de aquellos con una HbA1c inferior al 7.0% del 40.4%. Esta proporción varió según el tiempo de evolución (p inferior a 0,0001), siendo del 51,8% en menos de 5 años, 39,6% entre 5-10 años, 35,1% entre 10-15 años y el  31,4% en mayores de 15 años de evolución;  y el tipo de tratamiento recibido (monoterapia 52,9%, biterapia 35,6%, triple terapia  28,0% e insulina 25,2%), siendo el mal control superior en aquellos tratados con ISN  (33,7% frente al 16,9%, p inferior a  0,0001).
El tratamiento con ISN, odds ratio (OR) 0,329 (IC 95%  0,267-0,405), y aquellos factores integrantes del síndrome metabólico (SM), OR 0,728 (IC 95%,  0,595-0,890), se relacionaron con un peor control metabólico.
Concluyen, que el mayor tiempo de evolución de la DM2 (mayor de 10 años) se relaciona con peor control metabólico que interpretan es debido a una inadecuada selección del tratamiento prescrito,  al tiempo que aspectos como la hipertrigliceridemia, las HDL-colesterol bajas o la obesidad abdominal, componentes del SM, la insuficiencia renal, o recibir tratamiento con ISN,  influirían de manera determinante en el pobre control glucémico.
El que el 97.8% de los pacientes recibieron tratamiento hipoglucemiante (71.2% ADO, y 26.6% ISN sola o en combinación) da cuenta del tipo de población estudiada, más evolucionada que otros estudios anteriores que eran más de carácter poblacional y no expresamente asistencial como estos, y que por ello, en mi opinión, los resultados metabólicos del DIABES hayan sido más pobres. Si adelantamos el dato metabólico del DIABCONTROL (48.6%, malo pero ligeramente superior al DIABES) siendo la determinación de la HbA1c en este idéntica (sin sesgos), vemos que la selección  poblacional es lo que más influye en estos resultados. Abundando en ello, si los relacionamos con el DARIOS (ver post anterior) con un 65% en varones y una 63% en mujeres (DM2 conocida + desconocida) o en la evolución HbA1c ≤ a 7% de las sucesivas evaluaciones de la redGPDS en 10 años (paso de 41.5 al 64.2%), o el mismo sobre las bases electrónicas (ya comentado) E-CAP en Cataluña (56%) los resultados son claramente superiores al DIABES  (40,4%), e indican por un lado un sesgo poblacional, al tiempo, que en opinión de este comentarista,  que la falta de formación es determinante en los pobres resultados si nos fijamos en la evolución de las evaluaciones de la  redGDPS.

Pérez A, Franch J, Cases A, González Juanatey JR, Conthe P, Gimeno E, Matali A. Relationship between the degree of glycemic control and diabetes characteristics and hyperglycemia treatment in type 2 diabetes. DIABES Study. Med Clin (Barc). 2012 May 5;138(12):505-11. Epub 2011 Nov 25.

miércoles, 2 de mayo de 2012

La utilización de la HbA1c aumenta la prevalencia de la diabetes y prediabetes


La utilización de la HbA1c aumenta la prevalencia de la diabetes y prediabetes
Se trata de un interesante estudio realizado por compañeros españoles en el que se plantean el impacto de los nuevos criterios diagnósticos de la diabetes (DM) y de la prediabetes (PD)  en base a la HbA1c, en la prevalencia de ambos estados glucémicos. Para ello analizan la prevalencia utilizando los límites de HbA1c y los comparan con los criterios glucémicos en adultos sin DM previa diagnosticada, en Málaga (España). La hipótesis de partida es que con la HbA1c se diagnosticarán más DM que con la glucemia basal (GB) y por tanto existirá mayor prevalencia de DM.
Se trata de un estudio transversal sobre una muestra aleatoria de 2492 individuos entre 18-80 años captados sobre la base de datos de un centro de salud de Málaga (n= 29 818), excluyendo a los DM,  entre enero y junio del 2007, y que se diseñó inicialmente para estudiar la prevalencia del síndrome metabólico (SM). Los individuos fueron entrevistados, se les examinó físicamente (peso, altura, perímetro cintura…) y se les determinó en dos ocasiones la HbA1c siguiendo los criterios del National Glycohemoglobin Standardization Program (normalidad: 4–5.9%). Según la GB, se consideró inferior a 5.6 como normal, entre 5.6-6.9 como glucosa basal alterada (GBA) y superior a 7 mmol⁄ l como DM; y de la misma forma, la HbA1c, inferior a 5.7% fue normal, entre 5.7-6.4% GBA y a partir de ≥ 6.5% como DM.
Tras aplicar los criterios de inclusión, se contó con una muestra de  2270 personas, con una edad media de 42.5 ±15.2 años, con un índice de masa corporal – IMC- de 26.7 ± 5 kg⁄m2, y con una GB media de 5.0 ± 0.8 mmol⁄ mol y de 5.5 ± 0.5%  en cuanto a la HbA1c. Con ello se vio que la proporción de individuos con normoglucemia fue significativamente más alto si se utilizó la GB que la HbA1c (83.5 vs. 65%, P inferior a 0.0001); y de la misma forma la HbA1c identificó más individuos con disglucemia (prediabetes) (32 vs. 14.8%,  P inferior a 0.0001) y DM  (3 vs. 1.7%, P inferior 0.0001) que la GB. Los 152 individuos diagnosticados de DM mediante la HbA1c, 90 (60.3%) tuvieron una GB ≥ 7 mmol⁄ l, 50 (32%) GBA y 12 (7.7%) una GB normal. De los 717 con GBA mediante HbA1c, 509 (71%) tuvieron una GB normal, y 186 (25.9%) GBA y 22 (3.1%) rango DM. Por lo que concluyen, que la utilización de la HbA1c en el diagnóstico en “condiciones normales”, aumenta la prevalencia de PD y de DM en comparación con  la utilización de la GB. O lo que es lo mismo, en una población sin DM la utilización de la HbA1c en el diagnóstico detecta 2.2 veces más PD y 1.8 veces más DM que la GB. El retraso en el procesado de la GB en “condiciones normales” podría ser la causa de estas diferencias, apuntan. Por lo que la utilización de la HbA1c aportaría mayor estabilidad al diagnóstico –menor error preanalítico.

Bernal-Lopez MR, Santamaría-Fernandez S, Lopez-Carmona D, Tinahones FJ, Mancera-Romero J, Peña-Jimenez D, Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Cuesta-Muñoz AL, Serrano-Rios M, Gomez-Huelgas R. HbA(1c) in adults without known diabetes from southern Europe. Impact of the new diagnostic criteria in clinical practice.  Diabet Med. 2011 Nov;28(11):1319-22. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03317.x. Epub 2011 Apr 16.