domingo, 6 de mayo de 2012

El estudio DIABES, o la relación entre la evolución de la diabetes y el control glucémico


El estudio DIABES, o la relación entre la evolución de la diabetes y el control glucémico

El pasado sábado día 5 de mayo en Cáceres, dentro las 4ª Jornadas Cardiovasculares de SEMERGEN, se presentaron los datos del estudio DIABCONTROL, un estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico para conocer el control de la hemoglobina glicosilada en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Atención Primaria (AP), tratamiento y factores de riesgo cardiovascular asociados, a cargo de sus dos principales investigadores, el Dr Jose Javier Mediavilla. Médico de Familia del CS de Salud Burgos Rural (Burgos) y el Dr Antonio Perez- Servicio de Endocrinología y Nutrició del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Este último, es a su vez el investigador principal del estudio DIABES, que recientemente se ha publicado en Medicina Clínica, por lo que en su presentación comparó y razonó los datos aportados por el DIABCONTROL (aún no publicado, y que comentaremos tras su publicación) con este último, que pasamos a comentar.
El estudio DIABES tuvo como objetivo evaluar el grado de control glucémico en relación con el tiempo de evolución de la DM2 y del tratamiento hipoglucemiante recibido. Se trató, por tanto, al igual que el DIABCONTROL, de un estudio epidemiológico transversal y multicéntrico  en base a un muestreo consecutivo sobre DM2 con más de 12 meses desde el diagnostico, correspondiente al ámbito poblacional español (17 comunidades autónomas) en 2009. En este estudio, a diferencia de aquel, el ámbito asistencial fue mixto, así se reclutaron aleatoriamente a 735 médicos especialistas (AE) tanto hospitalarios como extrahospitalarios (endocrinología, medicina interna, cardiología y nefrología)  y a 965 de la AP. Los médicos de AP debían incluir a los 5 primeros  DM2 y los médicos AE los 3 primeros DM2, a partir de la fecha del inicio del estudio y cumplieran los criterios de inclusión.  A partir de aquí se evaluaron los datos de 6901 pacientes – se excluyeron a 86- en los que se registraron datos demográficos, antropométricos, tiempo de evolución de la DM2,  la dislipidemia, la hipertensión arterial y la utilización de antiagregantes. Hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol). Complicaciones (retinopatía, nefropatía, neuropatía, infarto agudo de miocardio (IAM), …Datos analíticos (HbA1c, colesterol…) que correspondieron a la analítica previa a la visita realizada.
En este, como en el DIABCONTROL, casi todos los pacientes (97.8%) recibían tratamiento hipoglucemiante, encontrándose que el 30,3% con monoterapia oral (ADO), 51,4% con dos ADO, 16,1% con  3 ADO y 26,6% con insulina (ISN), variando cada fármaco según el tiempo de evolución de la DM2. La HbA1c media (+ desviación estándar) fue de 7.3 (1.2), siendo el porcentaje de aquellos con una HbA1c inferior al 7.0% del 40.4%. Esta proporción varió según el tiempo de evolución (p inferior a 0,0001), siendo del 51,8% en menos de 5 años, 39,6% entre 5-10 años, 35,1% entre 10-15 años y el  31,4% en mayores de 15 años de evolución;  y el tipo de tratamiento recibido (monoterapia 52,9%, biterapia 35,6%, triple terapia  28,0% e insulina 25,2%), siendo el mal control superior en aquellos tratados con ISN  (33,7% frente al 16,9%, p inferior a  0,0001).
El tratamiento con ISN, odds ratio (OR) 0,329 (IC 95%  0,267-0,405), y aquellos factores integrantes del síndrome metabólico (SM), OR 0,728 (IC 95%,  0,595-0,890), se relacionaron con un peor control metabólico.
Concluyen, que el mayor tiempo de evolución de la DM2 (mayor de 10 años) se relaciona con peor control metabólico que interpretan es debido a una inadecuada selección del tratamiento prescrito,  al tiempo que aspectos como la hipertrigliceridemia, las HDL-colesterol bajas o la obesidad abdominal, componentes del SM, la insuficiencia renal, o recibir tratamiento con ISN,  influirían de manera determinante en el pobre control glucémico.
El que el 97.8% de los pacientes recibieron tratamiento hipoglucemiante (71.2% ADO, y 26.6% ISN sola o en combinación) da cuenta del tipo de población estudiada, más evolucionada que otros estudios anteriores que eran más de carácter poblacional y no expresamente asistencial como estos, y que por ello, en mi opinión, los resultados metabólicos del DIABES hayan sido más pobres. Si adelantamos el dato metabólico del DIABCONTROL (48.6%, malo pero ligeramente superior al DIABES) siendo la determinación de la HbA1c en este idéntica (sin sesgos), vemos que la selección  poblacional es lo que más influye en estos resultados. Abundando en ello, si los relacionamos con el DARIOS (ver post anterior) con un 65% en varones y una 63% en mujeres (DM2 conocida + desconocida) o en la evolución HbA1c ≤ a 7% de las sucesivas evaluaciones de la redGPDS en 10 años (paso de 41.5 al 64.2%), o el mismo sobre las bases electrónicas (ya comentado) E-CAP en Cataluña (56%) los resultados son claramente superiores al DIABES  (40,4%), e indican por un lado un sesgo poblacional, al tiempo, que en opinión de este comentarista,  que la falta de formación es determinante en los pobres resultados si nos fijamos en la evolución de las evaluaciones de la  redGDPS.

Pérez A, Franch J, Cases A, González Juanatey JR, Conthe P, Gimeno E, Matali A. Relationship between the degree of glycemic control and diabetes characteristics and hyperglycemia treatment in type 2 diabetes. DIABES Study. Med Clin (Barc). 2012 May 5;138(12):505-11. Epub 2011 Nov 25.