miércoles, 9 de mayo de 2012

Enormes dudas sobre el balance riesgo/beneficio de la metformina


Enormes dudas sobre el balance riesgo/beneficio de la metformina
Es conocido que las conclusiones del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en  1998 mostraron los importantes  beneficios de la metformina (MET) posicionándola a esta en el primer lugar terapéutico en todas las Guías de Práctica Clínica (GPC). En este estudio comparando la MET con la dieta, ésta redujo cualquier causa de mortalidad en pacientes con sobrepeso, risk ratio (RR) 0.64; (IC 95%, 0.45 - 0.91). Sin embargo, cuando ésta se añadió a las sulfonilureas (SU) en pacientes con normopeso, y se las comparó con el grupo de SU solas, el grupo de MET+SU incrementó su mortalidad global RR  1.60; (IC 95% 1.02-2.52), lo que hace dudar de que los resultados en pacientes con sobrepeso puedan ser extrapolados al resto de los mortales, como así hacen las GPC. Un poco por esto y porque a las conclusiones de este subgrupo del UKPDS no se le dio la suficiente importancia, es por lo que estos investigadores intentan revisar la evidencia disponible sobre el riesgo/beneficio de la MET en diabéticos tipo 2 (DM2) en cuanto a su morbimortalidad cardiovascular. Para ello, hicieron una búsqueda en Medline, Embase, Cochrane database of systematic reviews (entre 1 enero del 1950 hasta 31 Julio del 2010), sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). Los objetivos primarios fueron muerte por cualquier causa y mortalidad cardiovascular (MCV). Y, como secundarios, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (AVC), insuficiencia cardíaca (IC), enfermedad arterial periférica (EAP)…y complicaciones microvasculares.
De los 13 ECAs incluídos,  los 13 110 pacientes se distribuyeron en 9 560 con MET y 3 550 tratados con tratamiento convencional o placebo.
Según este, la MET no influyó ni sobre la mortalidad global, RR 0.99 (IC 95% 0.75-1.31) ni sobre la MCV, RR = 1.05 (IC 95%, 0.67 -1.64). En los objetivos secundarios la MET tuvo un comportamiento discreto, cuando no nulo; así, en el IAM la RR  0.90 (IC 95% 0.74-1.09); en los AVC  la RR = 0.76 (IC 95% 0.51-1.14); en la IC  la RR  1.03 (IC 95% 0.67 - 1.59); en la EAP el RR 0.90 (IC 95%  0.46-1.78); en las amputaciones de extremidades inferiores, RR = 1.04 (IC 95% 0.44 -2.44); y en las complicaciones microvasculares la  RR 0.83 (IC 95% 0.59 -1.17).
Concluyen, que este metaanálisis no avala la idea que la MET mejore la mortalidad global ni la MCV del DM2, que estos datos no apoyarían a la MET como  el fármaco Gold Stándard según su balance riesgo/beneficio en el tratamiento de la DM2, y que aún hoy se necesitan más estudios para clarificar esta cuestión. Pues según apuntan, los resultados de los distintos ECAs, pueden moverse desde un 25% de reducción a un 31% de incremento de cualquier causa de mortalidad, o desde un 33% de reducción a un 64% de incremento de la MCV, lo que no deja de ser una cuestión inquietante, dada la heterogeneidad de los estudios y la baja cantidad de eventos estudiados. Por otro lado, apuntan que la diferencia de resultados con respecto al anterior documento de la Cochrane es que en este suprime expresamente el subgrupo de SU+MET al analizar la MET sola. Porqué la SU+MET genera mayor mortalidad, es un asunto aún hoy no explicado, apuntan. Y señalan datos tan curiosos como que en el estudio RECORD la combinación de MET+SU fue equivalente al grupo de rosiglitazona en mortalidad global y MCV.


UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998) Effect of Intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352: 854–865.

Saenz A, Fernandez-Esteban I, Mataix A, Ausejo Segura M, Roque´ i Figuls M, et al. (2005) Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002966.


Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, Kellou N, Cucherat M, Boissel JP, Kassai B, Moreau A, Gueyffier F, Cornu C. Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med. 2012 Apr;9(4):e1001204. Epub 2012 Apr 10.