domingo, 29 de noviembre de 2015

No existen diferencias en la pérdida de peso entre dieta bajas en grasas o en hidratos de carbono

No existen diferencias en la pérdida de peso entre dieta bajas en grasas o en hidratos de carbono

El aumento de la epidemia de obesidad en el mundo occidental ha hecho surgir todo tipo de dietas para perder peso, unas con más acierto que otras a corto plazo, pero con un parecido resultado a largo plazo. De ello hemos hablado en otras ocasiones.
Tradicionalmente las dietas bajas en grasas (DBG) han sido las dietas más populares,  las recomendadas por las Guías de Práctica Clínica (GPC)  y ciertas Sociedades Científicas, sin embargo han surgido desde no hace muchos años otras, con baja cantidad de hidratos de carbono (DBHC) y, por tanto, altas en grasas y proteínas. Estas últimas, altas en proteínas se han puesto de moda y se han hecho muy populares por su rápida respuesta ponderal y comodidad.  Sin embargo, las grasas saturadas acompañantes y el tipo de proteínas han generado cierta controversia sobre sí podrían generar riesgos para la salud. De ello hemos hablado en otros post.
Abundando en estas cuestiones traemos aquí una revisión sistemática de la literatura que compara estudios de las dietas con DBHC frente a las DBG en el objetivo de la pérdida de peso.
Se hizo una búsqueda a través de MEDLINE/PubMed sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) entre enero del 2001 y octubre del 2014 con palabras claves que incluían "low carbohydrate diet" y "obesity", estudios que compararan ambas dietas y que tuvieran como objetivo primario los cambios en el peso corporal en pacientes mayores de 18 años con sobrepeso u obesidad, índice de masa corporal (IMC)  ≥25 kg/m2 y un período de al menos 6 meses de seguimiento.
Las DBHC, o restrictiva en hidratos de carbono (HC) (de menos de 20 a 50 g/día) afectan directamente a las concentraciones de insulina y glucagón e inciden sobre el peso básicamente al reducir las reservas grasas y aumentar su oxidación. A su vez, la disminución de las concentraciones de insulina aumentan la cetosis (por eso son llamadas dietas cetogénicas) y con ello disminuyen la sensación de hambre. Cuando la ingesta es inferior a 200 gr/día de HC se está por encima del nivel a partir del cual se producen cuerpos cetónicos. Estas dietas son altas en concentraciones de proteínas y de grasas, y es en las que se basan las populares dietas Atkins, la South Beach… Estas últimas contienen alrededor de 21 gr de HC y permiten comer en su primeras fases, sin límite, carne roja, pescado, pollo, huevos, queso, mantequilla… pero muy poca fruta o ensaladas. En éstas el 60% de las calorías son de las grasas con un contenido de colesterol superior a 1000 mg, lo que ha generado amplias discusiones, pues las GPC recomiendan una ingesta de grasa inferior al 30-35% de las calorías y un límite de colesterol de 300 mg/día. Estas últimas recomendaciones son las que sustentan la base de las DBG, ajustando la ingesta de grasa saturada a  no más de un 10% de la ingesta calórica. Cambiando los alimentos lácteos por descremados, las carnes por vegetales…Todas estas dieta incluyen una restricción energética a la vez que la restricción de grasas (≤30%).
De la literatura científica se identificaron 1405 artículos, que tras su lectura quedaron en 1004 que tras aplicar los criterios de inclusión se quedaron en 17 estudios que se introdujeron en el metaanálisis.  Según estos a los 6 meses la pérdida media de peso en los participantes de la DBHC fue de -1,39 kg (IC 95% −2,319 a −0,558) frente a los participantes que utilizaron la DBG (p inferior a 0,001). A los 12 meses, la diferencia entre ambas fue aún más pequeña, solo de  −0,769 kg (IC 95%  −1,361 −0,178), pero estadísticamente significativa (p inferior a 0,010). Estas diferencias fueron atenuándose con el tiempo.
Concluyen que las DBHC pueden ayudar a los pacientes con sobrepeso u obesidad a perder peso, sin embargo las diferencias en la reducción del peso en comparación con las dietas estándar tipo DBG son pequeñas y tienden a igualarse con el tiempo. Por tanto, la diferencia en el objetivo de pérdida de peso es parecido a lo largo del tiempo, otra cosa sea la más o menos facilidad o dificultad en su  mantenimiento a lo largo del tiempo.

 Alexandraki I, Palacio C, Mooradian AD. Relative Merits of Low-Carbohydrate Versus Low-Fat Diet in Managing Obesity. South Med J. 2015 Jul;108(7):401-16. doi: 10.14423/SMJ.0000000000000308.



jueves, 26 de noviembre de 2015

Canarias rompe la tendencia descendente de la mortalidad relacionada con la diabetes. Nuevo análisis del estudio DARIOS

Canarias rompe la tendencia descendente de la mortalidad relacionada con la diabetes. Nuevo análisis del estudio DARIOS

En relación a las complicaciones y mortalidad relacionadas con la diabetes (DM), un caso paradigmático de las diferencias existentes entre las distintas Comunidades Autónomas (CCAA) en España es el caso de las Islas Canarias. En el contexto del estudio DARIOS** (que ha sido objeto de varios post en este blog), se ha publicado recientemente un estudio sobre la mortalidad relacionada con la DM tipo 2 (DM2) en estas islas y que aporta nuevos datos que demuestra estos hechos diferenciales.

Las Islas Canarias tiene una población de alrededor de 2,1 millones de habitantes y se había estimado, según estudios previos, que presentaba una prevalencia en DM2 superior a otras CCAA españolas. Sin embargo, datos más recientes señalan que la prevalencia en estas islas es similar al resto de las CCAA. Por otro lado, las Islas Canarias presenta la tasa de mortalidad por esta patología más alta y la más precoz de nuestro país. Las causas de este fenómeno no están claras, pues los datos muestran que no obedece a una detección, tratamiento y control de la enfermedad en Atención Primaria (AP) distinta a la que se ofrece en otras CCAA.

Se ha apuntado que en Canarias el estilo de vida (hábitos saludables) relacionado con la DM podría condicionar la evolución de esta patología, aunque estudios recientes no alcanzan conclusión alguna. Sea como fuere, la incidencia de enfermedad renal terminal (diálisis) es mucho mayor que en el resto de España, de Europa e incluso de Norte América. Del mismo  modo, las amputaciones de extremidades inferiores relacionadas con las DM también son de las más altas de España. De ahí que este estudio se propusiera comparar las tasas de mortalidad relacionada con DM con otras poblaciones del resto de España en individuos entre 35-74 años, y en los años 1981, 1991, 2001 y 2011, y comparar la prevalencia de la DM2 y sus factores de riesgo asociados en las diferentes regiones de España.

El número de defunciones relacionadas con la DM fueron obtenidas del Centro Nacional de Epidemiología del  Instituto Carlos III y del Instituto Nacional de Estadística. Los estudios transversales de base poblacional fueron los incluidos en el estudio DARIOS (ya comentado en otros post como ya se ha señalado) muestras aleatorias y representativas y con base poblacional (28.887 participantes) de diversos estudios españoles (70% del territorio). Los estudios incluidos fueron el ARTPER (Cataluña-Barcelona), el CDC de Canarias (Canarias), el CORSAIB (Islas Baleares), el DINO (Murcia), el DRECA-2 (Andalucía), el HERMEX (Extremadura), el PREDIMERC (Madrid), el RECCyL (Castilla y León), el REGICOR (Cataluña), el RIVANA1 (Navarra) y el TALAVERA (Castilla-La Mancha). Todos ellos incluyeron a individuos entre 35-74 años, salvo el ARTPER entre 49-74.

Las razones estandarizadas de mortalidad (REM) se calcularon para los años 1981 a 2011 en cada una de las regiones españolas. Las tasas absolutas de mortalidad por 10.000 habitantes entre 35-74 años se ajustaron según la población europea, a  la hora de calcular la mortalidad estandarizada por edad.

Según este análisis, la DM, la obesidad y la hipertensión arterial (HTA) fueron más prevalentes en las personas menores de 64 años en las Islas Canarias que en el resto de España. Para cualquier edad, la prevalencia de síndrome metabólico (SM) e insulinorresistencia (IR) fue superior en la población de las islas Canarias. Si bien es cierto que otros parámetros de salud fueron similares en éstas que en el resto de España.

La mortalidad relacionada con la DM2 fue la mayor en España en el 1981 (33 en varones y 43 por 100.000 habitantes en mujeres) con una REM de 3,3 (IC 95% 1,7-7,0; p inferior a 0,001) en varones y 2,5 (IC 95% 1,5-4,5; p inferior a 0,001) en mujeres. Situación que empeoró en 2011 en los varones llegando a 6,3 frente a la población de Madrid (p inferior a 0,001) y en mujeres 9,5 frente a  Madrid (p inferior a 0,001). El exceso de mortalidad fue más prevalente en edades a partir de 45 años. Todo ello acentuado por la tendencia descendente de la mortalidad relacionada con la DM entre el 1981 y el 2011 experimentada en el resto de CCAA, siendo Canarias la única CCAA que no siguió esta tendencia.

Concluyen que la mortalidad relacionada con la DM en Canarias es la más alta en el conjunto de las regiones de España. La alta mortalidad en este colectivo y la alta prevalencia de IR apuntan la necesidad de la investigación sobre la carga genética de esta población asociada a la alta incidencia de DM2 y el pobre pronóstico de esta enfermedad en esta población específica.


Marcelino-Rodríguez I, Elosua R, Pérez , Fernández-Bergés D, Guembe MJ, Alonso TV, Félix FJ, González DA, Ortiz-Marrón H, Rigo F, Lapetra J, Gavrila D, Segura A1, Fitó M, Peñafiel , Marrugat J, León AC. On the problem of type 2 diabetes-related mortality in the Canary Islands, Spain. The DARIOS Study. Diabetes Res Clin Pract. 2015 Oct 23. pii: S0168-8227(15)00425-8. doi: 10.1016/j.diabres.2015.10.024. [Epub ahead of print]


Cabrera de León A, Domínguez Coello S, Almeida González D, Brito Díaz B, del Castillo Rodríguez JC, González Hernández A, et al. Impaired fasting glucose, ancestry and waist-to-height ratio: main predictors of diabetes in the Canary Islands. Diab Med 2012;29:399–403.


domingo, 22 de noviembre de 2015

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), por José Juan Alemán Sánchez

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), por José Juan Alemán Sánchez

La hipertensión arterial es considerada como la principal causa de muerte y discapacidad en los países desarrollados. Los tratamientos farmacológicos actuales han demostrado una gran efectividad para reducir las cifras de presión arterial y las tasas de eventos vasculares. Hasta hace escasos años (en algunos casos hasta el año 2013), las principales guías de hipertensión recomendaban como cifras objetivo de presión arterial sistólica/diastólica  (PAS/PAD) los umbrales 130/80-85 mmHg para pacientes de alto riesgo, en particular para pacientes con enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, enfermedad renal y diabetes. Sin embargo, estas mismas guías han modificado estas recomendaciones para establecer como cifras objetivo 140/90 mmHg. en estas poblaciones de pacientes. Actualmente existe un consenso mayoritario en establecer la cifra objetivo de PAS en 140 mmHg, existiendo no obstante controversias sobre los posibles efectos beneficiosos y el balance riesgo/beneficio en reducir la cifras de PAS por debajo de este umbral. Diversos estudios han observado beneficios residuales pero significativos en reducir las cifras de PAS a niveles próximos a 120 mmHg, mostrando especialmente una reducción en la incidencia de ictus, demencia y progresión de enfermedad renal crónica (ERC).

Con la pretensión de dilucidar estos extremos, las instituciones norteamericanas National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) y del National Institute of Diabetes, Digestive, and Kidney Disease (NIDDK) del National Institutes of Health (NIH), acordaron diseñar y llevar a cabo con fondos propios un ensayo clínico ad-hoc: el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) cuya fase de reclutamiento se inició en noviembre de 2010. Este estudio sería el primero en explorar el efecto de una estrategia de intervención antihipertensiva intensiva en pacientes sin diabetes o ictus. El estudio ACCORD-HTA, aunque aportó resultados negativos en la variable principal de estudio en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), no descartó beneficios sustanciales en determinados subgrupos, si bien mostró un incremento del riesgo de efectos adversos secundarios a los fármacos hipotensores. Estos resultados contrastaron con los observados en estudios previos, donde una terapia más intensiva versus menos intensiva ha mostrado beneficios significativos (UKPDS, HOT-DM, SHEP, Syst-Eur), si bien es importante destacar que ninguno de estos ensayos probó el mismo nivel de intensidad de la reducción de la PA empleado en el ACCORD. Por contra, y consistente con ensayos anteriores, ACCORD sí encontró una reducción significativa en la incidencia de accidente cerebrovascular en el grupo tratado intensivamente hazard ratio  (HR) 0,59 (0,39-0,89), aunque la incidencia de efectos adversos graves fue significativamente mayor.

El estudio SPRINT es un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego que explora el efecto de reducir las cifras de PAS por debajo de las actuales recomendaciones, comparando la incidencia de eventos cardiovasculares de una estrategia de intervención intensiva (PAS inferior a 120 mmHg) frente una estrategia estándar (PAS inferior a 140 mmHg). La hipótesis primaria era que la tasa de incidencia de ECV es menor en la rama de intervención intensiva. La muestra final de pacientes fue de 9.361 pacientes, reclutados en EE.UU y Puerto Rico entre los meses de noviembre de 2010 y marzo de 2013. Los criterios de inclusión fueron: edad  ≥ 50 años, PAS 130-80 mmHg con 0 ó 1 fármaco; PAS: 130-170 mmHg con más de 2 fármacos, PAS: 130-160 mmHg con más de 3 fármacos, PAS: 130-150 mmHg con más de 4 fármacos, riesgo vascular (uno o más de los siguientes): a) presencia de enfermedad vascular clínica o subclínica (excepto ictus), b) ERC con filtrado glomerular estimado (FGe) 20-59 ml/min/1.73m2, c) Framingham Risk Score (FRS) estimado a 10 años de ECV ≥ 15% (no necesario si ECV o ERC establecida) y d) edad ≥ 75 años. Los criterios de exclusión: ictus, diabetes, insuficiencia cardiaca (síntomas o fracción de eyección inferior a 35%), proteinuria mayor de 1g/d, ERC con FGe inferior de 20 mL/min/1,73m2  (MDRD) y mala adherencia. Las variables de estudio fueron, como variable principal, combinada de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo y muerte vascular, y otras variables de estudio: 1) resultados renales: a) con ERC: combinado de ERC terminal o disminución del 50% del FGe y b) sin ERC: progresión a ERC, ERC terminal o disminución del 30% del FGe hacia un valor inferior a 60 ml/min/1,73m2 ; 2) Resultados cerebrales: a) incidencia de demencia, modificaciones cognitivas y cambios en la estructura cerebral.

Los participantes elegibles fueron asignados a un objetivo de PAS de inferior a 140 mmHg (grupo de tratamiento estándar) o inferior a 120 mmHg (grupo de tratamiento intensivo). Para los participantes del grupo de tratamiento estándar, los medicamentos se ajustaron para alcanzar una PAS de 135 a 139 mmHg, con reducción de dosis si la PAS era inferior a 130 mmHg en una sola visita o inferior a 135 mmHg en las visitas consecutivas realizadas en dos años. Todos los principales fármacos antihipertensivos se incluyeron en el estudio y fueron proporcionados sin coste alguno para los participantes. Los investigadores también podían prescribir otros medicamentos antihipertensivos no proporcionados por el estudio. El protocolo recomendaba, sin imponerlo, el uso de los fármacos con mayor evidencia en la reducción de eventos cardiovasculares, incluidos los diuréticos tiazídicos (recomendados como agentes de primera línea), diuréticos del asa (para participantes con enfermedad renal crónica avanzada) y beta-bloqueantes (para las personas con enfermedad coronaria).

En un año, la PAS media fue de 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. La intervención fue detenida después de una mediana de seguimiento de 3,26 años, debido a una significativa menor tasa de la variable primaria combinada en el grupo de tratamiento intensivo versus en el grupo de tratamiento estándar (1,65% por año vs. 2,19% por año; HR con el tratamiento intensivo 0,75; IC95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001). La mortalidad total también fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo (HR 0,73; IC95%: 0,60-0,90;p 0,003). Eventos adversos graves de hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas y disfunción o fracaso renal agudo fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo.

Los autores concluyen que, en los pacientes de alto riesgo cardiovascular pero sin diabetes, un objetivo de PAS inferior a 120 mmHg, comparado con uno inferior a 140 mmHg, proporciona menores tasas de eventos cardiovasculares mortales y no mortales así como de mortalidad total, aunque con una significativa mayor tasa de efectos adversos.

Los números necesarios a tratar (NNT) para evitar un evento primario, muerte por cualquier causa y muerte cardiovascular durante él,  la mediana de 3,26 años del ensayo fueron 61, 90 y 172, respectivamente.

Por otro lado, los resultados del estudio SPRINT son, en cierto modo, consistentes con los resultados de un reciente metaanálisis realizado al otro lado del Atlántico y publicado en la revista The Lancet unos días antes de la publicación de los resultados del SPRINT. Este metaanálisis tenía por objetivo conocer los efectos cardiovasculare -CV- y renales de una intervención antihipertensiva intensiva versus intervención menos intensiva. Se incluyeron datos de 19 ensayos clínicos con 44.989 participantes y 2.496 eventos cardiovasculares mayores, demostrándose que la reducción intensiva de la presión arterial se asocia con un menor riesgo de la variable combinada de eventos cardiovasculares mayores (reducción del riesgo relativo del 14% [95% CI 4-22]), así como de accidente cerebrovascular (22% [de 10-32]) e infarto de miocardio (13% [de 0-24]). La PA media alcanzada en el grupo de tratamiento intensivo fue 133/76 mmHg, en comparación con 140/81 mmHg en el grupo de tratamiento menos intensivo. Los autores concluyen que existen beneficios adicionales en una reducción de presión arterial más intensiva, incluso para aquellos con presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg.

El estudio SPRINT se ha centrado en tres grupos de alto riesgo CV: sujetos con ECV clínica (excluyendo ictus), con ERC (FGe 20-59 ml/min) y sujetos sin ECV clínica pero con alto riesgo CV estimado según FRS (atendiendo a factores como el tabaquismo, niveles bajos de HDL, niveles altos de LDL) o edad. Por contra, se excluyen tres grupos de alto riesgo: pacientes con diabetes, pacientes con poliquistosis renal y pacientes que han sufrido un ictus. Los pacientes con diabetes han sido estudiados en el ACCORD y los pacientes con ictus previo y poliquistosis renal son objeto de ensayos actualmente en marcha.

Tendremos que esperar al impacto del SPRINT en las principales guías de HTA, pero algunas "acreditadas figuras" avanzan que muy probablemente se modifiquen las cifras objetivo de PAS en la población hipertensa de alto riesgo CV a un nivel de 130 mmHg (la mayoría de los pacientes del SPRINT no lograron el objetivo de 120 mmHg, cifra que por otra lado exige la utilización de un mayor número de fármacos y, por ende, mayores efectos adversos).

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3. [Epub ahead of print]


viernes, 20 de noviembre de 2015

El PREDAPS estudia el síndrome cardio-metabólico entre los pacientes con prediabetes

El  PREDAPS estudia el síndrome cardio-metabólico entre los pacientes con prediabetes

La prediabetes (PRED) es una condición bioquímica asociada con un mayor riesgo de debutar como diabetes tipo 2 (DM2) y a mayor riesgo cardiovascular (RCV). La PRED es una situación que se encuentra entre la normoglucemia y aquella a partir de la que se define la DM2. La American Diabetes Association (ADA) distingue varias definiciones, 1.- cuando la glucosa basal en ayunas (GB) se encuentra entre 100 mg/dl (5,6 mmol/L) y 125 mg/dl (6,9 mmol/L), que identificaría a la glucosa basal alterada (IFG, acrónimo en inglés); 2.- cuando los valores de la glucemia plasmática a las dos horas de un test de sobrecarga oral a la glucosa (SOG) se encuentran entre  140 mg/dl (7,8 mmol/L) y 199 mg/dl (11,0 mmol/L) que sería la intolerancia oral a la glucosa  (IGT, acrónimo en inglés); y 3,- cuando la hemoglobina A1c (HbA1c) se encuentra entre 5,7% y 6,4%. Estas condiciones, al margen de aumentar el RCV, aumentan el riesgo de presentar síndrome cardio-metabólico (SM), una situación relacionada con la enfermedad cardiovascular. Pocos estudios estudian las diferencias entre las diferentes situaciones diagnósticas de la PRED y los factores de riesgo del SM. De ahí que el objetivo de este análisis sea examinar las características clínicas y bioquímicas y de prevalencia del SM según las diferentes definiciones de la PRED, sean por GB,  por HbA1c, o ambas a la vez.
El estudio PREDAPS (Estudio de Cohortes en Atención Primaria sobre la evolución de sujetos con prediabetes) se basa en el seguimiento de una cohorte de pacientes (2022 individuos de 30-74 años en la visita inicial) con PRED (tres grupos) y otra cohorte de pacientes sin alteraciones del metabolismo glucémico (un solo grupo), en el primer nivel asistencial por médicos de familia en las diversas comunidades autónoma de España. Se recabó información sociodemográfica, educacional, familiar, antecedentes de DM2, mediciones antropométricas, físicas y analíticas. El SM se definió de acuerdo con la declaración del 2009 según la cual la HbA1c superior a 5,7% era criterio de glucemia elevada. Los criterios fueron: una circunferencia de cintura elevada (superior a 102 cm en varones y 88 en mujeres), concentraciones elevadas de triglicéridos (150 mg, o estar en tratamiento por este motivo), HDL-colesterol (HDL-c) inferior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres (o estar en tratamiento por ello), presión arterial (PA) elevada (PA sistólica superior a 130 mmHg, o PA diastólica superior a 85 mm Hg o en tratamiento antihipertensivo) y una glucemia elevada cuando la  HbA1c superior a 5,7% o la GB superior a 100 mg/dl o tratamiento por la hiperglucemia. La presencia de tres de los 5 factores definió el SM. 
Un total de 838 (41,4%) individuos fueron clasificados como normoglucémicos, 316 (15,6%) como HbA1c elevada, 254 (12,6%) como GB elevada y 614 (30,4%) con ambos criterios (HbA1c 5,7-6,4% y GB 100-125 mg/dl). Los factores físicos y bioquímicos relacionados con el SM fueron ajustados por edad, sexo, nivel educativo, y la historia familiar de DM2. Según esto, una tendencia lineal (p inferior a 0,001) se observó en muchos de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y cada uno de los componentes del SM. En este sentido, los individuos normoglucémicos tuvieron mejores resultados y en cambio los individuos con dos criterios de PRED los peores, al tiempo que los individuos con uno solo de los criterios unos resultados intermedios. Así, la prevalencia del SM fue del 15,0% (IC 95% 12,6–17,4) en los individuos con normoglucemia, del 59,5% (IC 95% 54,0–64,9) en la HbA1c, del 62,0% (IC 95% 56,0–68,0) en la GB, y del 76,2% (IC 95% 72,8–79,6) si se cumplían ambos valores a la vez.
Concluyen que los individuos con PRED, especialmente aquellos con dos criterios (GB y HbA1c) tienen un peor riesgo cardiometabólico que aquellos individuos normoglucémicos. De ahí la recomendación de utilizar ambos criterios en la práctica clínica con la que identificar a los individuos con mayor RCV y sobre los que intensificar los consejos sobre los cambios en los estilos de vida.

Giráldez-García C1, Sangrós FJ, Díaz-Redondo A, Franch-Nadal J, Serrano R, Díez J, Buil-Cosiales P, García-Soidán FJ, Artola S, Ezkurra P, Carrillo L, Millaruelo JM, Seguí M, Martínez-Candela J, Muñoz P, Goday A, Regidor E; PREDAPS Study Group. Cardiometabolic Risk Profiles in Patients With Impaired Fasting Glucose and/or Hemoglobin A1c 5.7% to 6.4%: Evidence for a Gradient According to Diagnostic Criteria: The PREDAPS Study. Medicine (Baltimore). 2015 Nov;94(44):e1935. doi: 10.1097/MD.0000000000001935.


domingo, 15 de noviembre de 2015

Vencer el miedo al pinchazo mejora la satisfacción del paciente con diabetes tipo 2

Vencer el miedo al pinchazo mejora la satisfacción del paciente con diabetes tipo 2

Es conocido que en España el buen control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) solo se consigue –diversos estudios- en aproximadamente la mitad de ellos (56-59%) y que la mayoría de estas personas hacen el seguimiento y control de su enfermedad en el primer nivel asistencia, en atención primaria (AP) por el microequipo de médico de familia (MF) y enfermería.
La evolución de estos pacientes va aparejada con la adición de diversos fármacos en el transcurso de su vida hasta llegar a la insulina (INS) como método para controlar su enfermedad. Sin embargo, el paso a la insulinización no está exento de problemas, de tal modo que se retrasa al máximo debido a reticencias del médico (inseguridad, falta de tiempo…) y del paciente (miedo al pinchazo, creencias infundadas...). En concreto, el “miedo al pinchazo” es una de las causas principales del retraso en la instauración de esta terapia farmacológica. De modo que el grado de satisfacción que provoca esta terapia al paciente es importante cara a consolidar el cumplimiento y la adherencia al tratamiento con INS y que incide de manera determinante en el éxito para cumplir los objetivos metabólicos fijados.
De ahí que traigamos aquí un estudio español, realizado en nuestro ámbito, y que aborde este asunto: la satisfacción de las personas con DM2 que tienen mal control glucémico, tras sobreponerse al miedo al pinchazo e iniciar la insulinoterapia; y cuál es su repercusión en su salud.
Se trata de un estudio prospectivo, transversal, observacional y multicéntrico realizado en centros de salud (CS) de cuatro comunidades autónomas (CCAA) de España (Andalucía, Castilla
y León, Extremadura y Madrid) entre abril y noviembre del 2013.
Se incluyeron a pacientes con DM2 mayores de 18 años con una duración de al menos 6 meses antes del inicio del mismo, que tuvieran un mal control glucémico (HbA1c  ≥ 8% que estuvieran en tratamiento con antidiabéticos orales) en los que la INS fuera la mejor opción terapéutica y que el “terror al pinchazo” fuera la principal barrera para su implementación. Se realizaron dos visitas, en la primera se recabaron los datos sociodemográficos y clínicos y en la que se les dio un cuestionario de satisfacción, el “Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQs)”. Tras ello se les aplicó una entrevista motivacional (con el desarrollo de diversos temas) con la que vencer la resistencia a iniciar el tratamiento con INS. Después de la que, el 97% de los pacientes iniciaron el tratamiento con INS. A los 3-4 meses, tras una nueva visita, se valoró la situación clínica del paciente y se le administró nuevamente el DTSQc. Este cuestionario valora 8 apartados, y cada uno de ellos 7 posibles respuestas (de 0, muy insatisfecho hasta 6 extremadamente satisfecho).
De los distintos CS, 137 médicos de AP incluyeron a 604 pacientes con mal control metabólico. Se valoraron a 573 pacientes de entre 64 ± 10 años que cumplieron los criterios de inclusión.
La puntuación media del cuestionario del DTSQs fue de 18,3 ± 6,3. Según este estudio la introducción de la INS en el tratamiento generó un aumento de la satisfacción del paciente con DM2 si la comparaba con su situación anterior a la insulinización  (DTSQc medio de 8,8 ± 5,9).
Tras vencer el miedo al pinchazo los valores de índice de masa corporal (IMC), el perímetro de cintura, el control metabólico (glucemia en ayunas y HbA1c) mejoraron de forma significativa. En concreto, la HbA1c se redujo desde  8,7% (desviación típica 0,8) hasta una HbA1c de 7,5% (desviación típica 0,7) (p inferior a 0,001).
La frecuencia de hiperglucemia percibida fue inferior tras superar el miedo al pinchazo (35,6% frente a 11,5%; p inferior 0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la presentación de las hipoglucemias (32% frente a 35%; p = 0,059).
Concluyen que en pacientes con DM2 en situación de mal control y propuesta de insulinoterapia, el hecho de vencer el miedo al pinchazo e iniciar el tratamiento con INS mejoró la satisfacción, al contrario de lo que pudiera pensarse, y disminuyó la percepción de los episodios de hiperglucemia. 

Mancera-Romero J, Carramiñana-Barrera F, Muñoz-González L, Guillén-Álvarez P, Murillo-García D, Sánchez-Pérez MR; investigadores del estudio AVANZA. [Satisfaction of patients with type 2 diabetes mellitus after starting treatment with insulin]. [Article in Spanish] Semergen. 2015 Jul 15. pii: S1138-3593(15)00244-0. doi: 10.1016/j.semerg.2015.06.002. [Epub ahead of print]


14 de Noviembre: un día mundial de la diabetes triste

14 de Noviembre: un día mundial de la diabetes triste

Ayer día 14 de Noviembre como cada año se conmemora el día Mundial de la Diabetes.  Organismos y medios de comunicación se hacen eco de este evento, pues la diabetes ha adquirido proporciones de enfermedad epidémica, de tal  modo que su crecimiento llevará a que en el 2030 haya más de 500 millones de personas en el  mundo con esta enfermedad.
Sin embargo ayer, asistiendo a un evento sobre la diabetes en Barcelona (adjuntamos fotografía de la fachada del ayuntamiento con el anuncio del día señalado), se nos recordó la auténtica perspectiva en la que nos encontramos. Así, mientras hacemos posible por promover la salud de los pacientes con diabetes se puede morir súbitamente  a consecuencia de un fanatismo, que sin justificación alguna, mató ayer a más de ciento veinte ciudadanos franceses. Todos guardamos un minuto de silencio.


viernes, 13 de noviembre de 2015

Un algoritmo para fijar objetivos glucémicos según encuesta de líderes de opinión

Un algoritmo para fijar objetivos glucémicos según encuesta de líderes de opinión

Los últimos consensos de la American Diabetes Association (ADA)/European Association for the
Study of Diabetes (EASD) han señalado la dificultad de fijar un objetivo metabólico estricto dado la falta de evidencias en los diferentes escenarios, y propugnan la individualización del control y de los objetivos de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Ello no quita que esté demostrado que el control estricto glucémico reduce la prevalencia de las complicaciones microvasculares y evita su evolución. Con respecto a las complicaciones macrovasculares, los estudios  ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes),  el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and Diamicron MR Controlled Evaluation), y el VADT   (Veterans Affairs Diabetes Trial) en individuos con DM2 evolucionada y riesgo cardiovascular mostraran la carencia de beneficios del control intensivo glucémico en prevención de la mortalidad cardiovascular. Por otro lado, el objetivo glucémico tiene que adaptarse a las diferentes características de cada paciente, de tal modo que apuntar a un objetivo tan estricto como la normoglucemia (HbA1c 6%) se plantearía en pacientes con escasa duración de la DM2 y larga esperanza de vida y sin complicaciones cardiovasculares (CV). Objetivos intermedios (7,5-8%) en pacientes con historia de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, complicaciones avanzadas, comorbilidad (anciano frágil) y en aquellos en los que los objetivos estrictos son difíciles de obtener. Por otro lado, los recursos disponibles (situación económica) según la situación geográfica limitan ciertos objetivos relacionados con la medicación utilizada (sulfonilureas, por ejemplo) ...Por lo que existe una “zona gris” en la que no existe un “gold standard” de calidad claro en este sentido. La personalización de los objetivos dificulta la obtención de unos indicadores de calidad  evaluables a nivel poblacional. ¿Es justo evaluar un punto de corte del 7% de HbA1c para medir el correcto manejo de nuestros pacientes, cuando la mayoría tienen un riesgo cardiovascular elevado?
El motivo de este artículo es determinar si existe algún consenso entre los expertos sobre este particular. ¿Qué parámetros hemos de utilizar para evaluar el objetivo glucémico?. En general las Guías de Práctica Clínica (GPC), recomiendan explorar siete parámetros: 1.-la actitud del paciente, 2.-los riesgos potenciales de hipoglucemia, 3.-duración de la enfermedad, 4.-esperanza de vida, 5.- la importancia de la comorbilidad, 6.- Complicaciones vasculares establecidas y 7, por último, los recursos, el entorno, los sistemas de apoyo. A partir de estas premisas se realizó una encuesta para evaluar si algún parámetro adicional debería ser considerado a la hora de establecer los objetivos (HbA1c). Discutir la importancia de los diversos elementos aportados y finalmente requerir la opinión de líderes internacionales en este campo. Así se realizó una encuesta entre 244 líderes de opinión en todo el mundo sobre este asunto. Clasificando los factores que se tienen que tener en cuenta para fijar los objetivos glucémicos de sus pacientes según su importancia. Tras ello se presentaron 6 casos clínicos tras lo que se les sugirió plantear un objetivo glucémico. Los resultados se utilizaron para realizar un algoritmo según los objetivos estimados tras la individualización de los parámetros utilizados. Al final 151 (61,9%) de los expertos respondieron a la encuesta. Los parámetros de “esperanza de vida” y el “riesgo de hipoglucemia debido al tratamiento” fueron considerados los más importantes de los parámetros para fijar dicho objetivo. Los parámetros “recursos” y la “duración de la DM2”  los que menos. El algoritmo se construyó a base de los resultados de la encuesta, que fue validada al aplicarle tres nuevos casos a 57 líderes en diabetología que sugirieron que los objetivos glucémicos calculados fueron parecidos a los del algoritmo.
Concluyen que el algoritmo podría considerarse una herramienta de decisión clínica adicional que puede ofrecerse a los clínicos que complementaría y ayudaría a tomar la decisión de fijar un objetivo glucémico lo más objetivo posible en pacientes afectos de DM2.

Cahn A1, Raz I2, Kleinman Y3, Balicer R4, Hoshen M4, Lieberman N4, Brenig N5, Del Prato S6, Cefalu WT7. Clinical Assessment of Individualized Glycemic Goals in Patients With Type 2 Diabetes: Formulation of an Algorithm Based on a Survey Among Leading Worldwide Diabetologists.  Diabetes Care. 2015 Oct 30. pii: dc150187. [Epub ahead of print]


domingo, 8 de noviembre de 2015

La cirugía bariátrica sigue siendo superior al tratamiento médico a los 5 años de la intervención en pacientes obesos con diabetes tipo 2

La cirugía bariátrica sigue siendo superior al tratamiento médico a los 5 años de la intervención en pacientes obesos con diabetes tipo 2

Sobre la cirugía bariátrica (CB) hemos hablado muchas veces, su efectividad en la reversión de la diabetes tipo 2 (DM2) y factores de riesgo cardiovascular (FRCV) e incluso de remodelación cardíaca. La realidad es que la CB es más efectiva que el tratamiento basado en la modificación de los estilos de vida (MEV) en casi todos los objetivos. Sin embargo, estos estudios adolecen de presentar los resultados a corto plazo lo que deja la duda de que ocurrirá más allá del tiempo estudiado. El estudio que comentamos, el primero en su diseño y seguimiento temporal, se refiere a un ensayo clínico diseñado para comparar la CB frente al tratamiento médico convencional en pacientes obesos con DM2.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado sin ciego realizado en un centro diabetológico de Italia. Los pacientes incluídos tenían entre 30-60 años con un índice de masa corporal (IMC) de  35 kg/m2 o superior  y una historia de DM2 durante al menos los últimos 5 años. Fueron aleatorizados informáticamente con una asignación de 1/1/1 a recibir tratamiento médico, cirugía de bypass mediante Y de Roux (CBY) o cirugía de derivación bilio-pancreática (CBBP). Todos ellos supieron cuál fue el grupo al que se le asignó antes de iniciar el estudio.
El objetivo primario fueron las tasas de remisión de la DM2 a los dos años, definidas como unos niveles de HbA1c de 6,5% o inferior o glucosa basal de 5,6 mmol/l o menor sin utilizar tratamiento farmacológico alguno durante un año.
Se analizó el control glucémico y metabólico, el riesgo cardiovascular, la utilización de la  medicación, la calidad de vida, y las complicaciones relacionadas con la diabetes y la cirugía anualmente y a los 5 años tras la aleatorización de los tratamientos.
El análisis se hizo por intención de trata en el objetivo primario y protocolizado hasta los 5 años de seguimiento:
Entre abril del 2009 y octubre del 2009 se aleatorizaron a 60 pacientes cuyo IMC era  de al menos 35 kg/m2, con una edad entre 30-60 años, y una historia de DM2 de al menos 5 años, con una HbA1c de al menos 7.0%. La mayoría recibían tratamiento médico,  algunos con insulina. Tras la aleatorización, los pacientes recibieron o tratamiento médico (n=20), o CB mediante CBY (n=20), o CBBP (n=20). De estos, 53 (88%) completaron los 5 años de seguimiento. Globalmente, 19 (50%) de los 38 pacientes sometidos a cirugía, (7 (37%) a CBY, y 12 (63%) de CBBP) mantuvieron la remisión de su DM2 a los 5 años de seguimiento en comparación con ninguno de los 15 pacientes en tratamiento médico (p= 0,0007).
De la misma forma, se documentaron recaídas en  8 (53%) de los 15 pacientes que alcanzaron 2 años de remisión en el grupo de CBY y en 7 (37%) de los 19 pacientes en ese mismo período de tiempo en el grupo de la CBBP. En 8 (42%) del CBY y en 13 (68%) de los pacientes con CBBP hubo una concentración del 6,5% o inferior (≤47,5 mmol/mol) con o sin medicación, en comparación con 4 (27%) de los pacientes tratados medicamente (p=0,0457).
Los pacientes quirúrgicos perdieron más peso que los pacientes tratados medicamente, pero estos cambios de peso no predijeron la remisión de la DM2 o la recaída tras la cirugía. Los dos procedimientos quirúrgicos se asociaron significativamente con menores niveles de lípidos plasmáticos, riesgo cardiovascular y utilización de medicación. De la misma forma, alrededor del 50% de los pacientes quirúrgicos requirió insulina con otros andiabeticos orales antes de la cirugía, solo uno mantuvo este tratamiento a los 5 años de la operación.
En cuanto a los 5 casos de complicaciones (incluido el infarto agudo de miocardio), 4 (27%) correspondió al grupo tratado medicamente en comparación con una sola complicación del grupo del CBY o ninguna del grupo de CBBP.
Ninguna complicación a largo plazo o fallecimiento se produjo en el grupo de cirugía, aunque sí algunos efectos secundarios en el grupo de la CBBP.
Concluyen que la cirugía es más efectiva que el tratamiento médico para el control a largo plazo (5 años) de pacientes obesos con DM2, llegando a generar una remisión de la DM2 del 50%, por lo que según los autores debería introducirse esta terapia en los algoritmo terapéuticos de este tipo de pacientes, aunque ello no quita que estos deban continuar con sus controles metabólicos rutinarios, dado el riesgo de recaída.
Un trabajo en la línea de lo publicado hasta el momento que tiene el valor de un ECA y la duración del seguimiento. Sin embargo, no despeja la duda de la gastrectomia en manga, en la que, hasta ahora lo publicado es que los beneficios no pasan de los 3 años. Su duración permite valorar aspectos como las complicaciones a largo plazo y la calidad de vida de los pacientes operados.
Sí que es cierto que la cantidad de pacientes incluidos obliga a ser cautos en las conclusiones.

Mingrone G1, Panunzi S2, De Gaetano A2, Guidone C3, Iaconelli A3, Nanni G4, Castagneto M4, Bornstein S5, Rubino F6. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):964-73. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00075-6.




jueves, 5 de noviembre de 2015

Mortalidad del paciente con diabetes tipo 2

Mortalidad del paciente con diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 (DM2) se ha convertido en una enfermedad epidémica en el mundo occidental dado que su crecimiento ha aumentado de una manera vertiginosa en los últimos años. Así, se estima  que afectará a más de 500 millones de persona adultas en el 2030. La principal causa de muerte en estos pacientes es la cardiopatía isquémica, en concreto el infarto de miocardio (IAM).
Esta patología esta mediada por el control de una serie de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) entre los cuales sobresalen el control lipídico, de la presión arterial (PA) y de la glucemia. Sin embargo, aun controlando estos FRCV la DM2 sigue presentado un exceso de mortalidad con respecto a la población general. De ahí que sea interesante conocer el exceso de riesgo de fallecimiento en el paciente con DM2 según las causas cardiovasculares, el grado de control de los distintos FRCV y la influencia del control glucémico en la mortalidad por cualquier causa (MCC) o cardiovascular (MCV). 
El estudio que comentamos evalúa el exceso de riesgo de muerte entre los pacientes con DM2 en comparación con controles, según su control glucémico y las complicaciones renales de individuos del Swedish National Diabetes Register. Una base de datos que incluye la información sobre los FRCV, complicaciones y medicación de pacientes con DM (90% DM2) mayores de 18 años de Suecia desde 1998. La información según la causa de muerte se recabó del
Swedish Inpatient Register y del  Swedish Registry for Cause-Specific Mortality.
Descartando los pacientes que no cumplieron los criterios de inclusión se evaluaron a 435.369 pacientes y a  2.117.483 controles (1 paciente por 5 controles), aparejados según edad (66 años de media),  sexo (45% mujeres) y lugar de residencia. Fueron seguidos hasta 31 de diciembre del 2011. En total 4,6 años de seguimiento en el grupo de la DM2 y 4,8 años en el grupo control. A nivel global  77.117 pacientes de 435.369 con DM2  (17,7%) fallecieron, frente a 306.097 de los 2.117.483 controles (14.5%)  hazard ratio ajustado (HRa) 1,15 (IC 95% 1,14 -1,16).
Las tasas de muerte cardiovascular fueron del 7,9% entre los DM2 frente al 6,1% entre los controles HRa 1,14 (IC 95% 1,13 -1,15). El exceso de riesgo de MCC y MCV se incrementó cuanto más joven fuera el paciente, cuanto peor fuera el control glucémico y la gravedad de las complicaciones renales.
En comparación con los controles el HR de MCC entre pacientes mejores de 55 años que tuvieron un nivel de HbA1c igual o menor de 6,9% fue del 1,9 (IC 95% 1,75 – 2,11); y la correspondiente a pacientes mayores de 75 años de 0,95 (IC 95% 0,94-0,96). 
Entre los pacientes con normoalbuminuria el HRa de MCC entre los más jóvenes de 55 años con un  nivel de HbA1c igual o inferior a 6,9% en comparación de los controles fue del 1,60 (IC 95% 1,40 -1,82); el HRa de los mayores de 75 años fue de 0,76 (IC 95% 0,75 -0,78); y de los que se encontraban entre 65-74 años,  0,87 (IC 95% 0,84-0,91). En pacientes con microalbuminuria los HR de MCC fueron desde 2,6 a 1,04, y de 3,78 a 1,40 con macroalbuminuira.  Si el daño renal se encontraba en el estadio 5º de enfermedad renal crónica el HR se encontró entre 14,63 y 3,31.
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Concluyen que la mortalidad entre las personas con DM2 en comparación con la población general varía ampliamente, yendo desde un exceso de riesgo a menor riesgo de MCC dependiendo de la edad, control glucemico y de las complicaciones renales. En general los pacientes con DM2 en Suecia tendrían un 15% mayor riesgo ajustado de morir dentro los 5 años siguientes en comparación a los individuos del misma edad y sexo de la población general, teniendo peor MCC o MCV cuando peor es el control glucémico o la función renal o cuando la edad fuera menor de 55 años.

Tancredi M1, Rosengren A, Svensson AM, Kosiborod M, Pivodic A, Gudbjörnsdottir S, Wedel H, Clements M, Dahlqvist S, Lind M. Excess Mortality among Persons with Type 2 Diabetes.
N Engl J Med. 2015 Oct 29;373(18):1720-32. doi: 10.1056/NEJMoa1504347.


domingo, 1 de noviembre de 2015

Recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre el cribado de la diabetes tipo 2 en adultos

Recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre el cribado de la diabetes tipo 2 en adultos

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) es un organismo americano que realiza recomendaciones sobre la efectividad de las diversas intervenciones preventivas en pacientes en prevención primaria o secundaria, es decir en pacientes sin signos o síntomas de enfermedad. Las recomendaciones se basan en detallar los beneficios y daños de las mismas y evaluar la pertinencia de su implementación a nivel poblacional. Sin embargo, la  USPSTF, al contrario de otros organismos (ej: NICE), no considera en muchas ocasiones el coste de implementar estos servicios en su evaluación. Según esta declaración,  la USPSTF recomienda el cribado de la glucosa plasmática como una parte más de la evaluación del riesgo cardiovascular (RCV) en los adultos entre 40-70 años de edad que fueran obesos o tuvieran sobrepeso. Según esto los clínicos que tengamos conocimiento de un nivel glucémico anormal debemos dar consejos para promover intervenciones intensivas a base aplicar dietas saludables y fomentar el ejercicio físico (recomendación B). La idea se fundamenta en que la diabetes tipo 2 (DM2) tarda muchos años en establecerse y que la detección y tratamiento de los estadios previos que no tienen criterios de DM2,  reduce el RCV y retrasa o previene llegar a debutar con la DM2.
Los trastornos  del metabolismo de la glucemia comprenden la glucosa basal alterada (IFG, pongo los acrónimos en inglés), la intolerancia a la ingesta oral de la glucosa, o intolerancia a la glucosa (IGT), y  la elevación de los niveles glucémicos medios determinado por los niveles aumentados en la HbA1c. Los factores modificables de esta condición sobre los que se puede intervenir son el sobrepeso, la obesidad, el porcentaje elevado de grasa abdominal, el sedentarismo y el tabaquismo.
La USPSTF encontró evidencias de que los consejos sobre un asesoramiento conductual radical en los pacientes con un RCV elevado tendría beneficios moderados en reducir este RCV. Estos beneficios se manifestarían en pacientes con obesidad (IMC 30 kg/m2), o con sobrepeso (IMC superior a 25 kg/m2) e hipertensión arterial (HTA), o dislipemia y /o IFG o IGT. Lógicamente los beneficios de estas intervenciones generarían reducciones en la HTA, en los niveles lipídicos, en la obesidad. Estas intervenciones sobre los estilos de vida tendrían mayores efectos en reducción de la progresión a DM2 que la utilización de la metformina u otras medicaciones.
Estas intervenciones pueden tener efectos secundarios adversos sobre la ansiedad pero no se ha encontrado alteraciones psicológicas a largo plazo. La USPSTF señala que los efectos secundarios adversos generados por la modificación de los estilos de vida son muy pequeños o inexistentes; y de la misma manera, aquellos producidos por la medicación recomendada en la prevención de la DM2 serán leves o moderados dependiendo del tipo de fármaco y la dosis utilizada.
Los grupos de riesgo de debutar como DM2, tales como tener una historia familiar de DM2, la diabetes gestacional (hasta en un 50%), síndrome de ovarios poliquístico, grupos étnicos (africanos-americanos, indios americanos, nativos de Alaska, asiáticos americanos, hispanos o latinos y nativos de las islas Hawaii o del pacífico), deben ser sometidos al cribado precozmente. Las pruebas utilizadas para ello son la glucosa basal en ayunas, la prueba de tolerancia oral a la glucosa y la HbA1c. Para el diagnóstico de IFG o de IGT las pruebas deben ser repetidas en días distintos, preferiblemente con el mismo método. A su vez, recomienda repetir la prueba (recribado) cada 3 años en adultos con niveles de glucemia correctos. 

Siu AL, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force Description: Update of the 2008 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendation on screening for diabetes in asymptomatic adults. Screening for Abnormal Blood Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2015 Oct 27. doi: 10.7326/M15-2345. [Epub ahead of print]