viernes, 13 de noviembre de 2015

Un algoritmo para fijar objetivos glucémicos según encuesta de líderes de opinión

Un algoritmo para fijar objetivos glucémicos según encuesta de líderes de opinión

Los últimos consensos de la American Diabetes Association (ADA)/European Association for the
Study of Diabetes (EASD) han señalado la dificultad de fijar un objetivo metabólico estricto dado la falta de evidencias en los diferentes escenarios, y propugnan la individualización del control y de los objetivos de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Ello no quita que esté demostrado que el control estricto glucémico reduce la prevalencia de las complicaciones microvasculares y evita su evolución. Con respecto a las complicaciones macrovasculares, los estudios  ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes),  el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and Diamicron MR Controlled Evaluation), y el VADT   (Veterans Affairs Diabetes Trial) en individuos con DM2 evolucionada y riesgo cardiovascular mostraran la carencia de beneficios del control intensivo glucémico en prevención de la mortalidad cardiovascular. Por otro lado, el objetivo glucémico tiene que adaptarse a las diferentes características de cada paciente, de tal modo que apuntar a un objetivo tan estricto como la normoglucemia (HbA1c 6%) se plantearía en pacientes con escasa duración de la DM2 y larga esperanza de vida y sin complicaciones cardiovasculares (CV). Objetivos intermedios (7,5-8%) en pacientes con historia de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, complicaciones avanzadas, comorbilidad (anciano frágil) y en aquellos en los que los objetivos estrictos son difíciles de obtener. Por otro lado, los recursos disponibles (situación económica) según la situación geográfica limitan ciertos objetivos relacionados con la medicación utilizada (sulfonilureas, por ejemplo) ...Por lo que existe una “zona gris” en la que no existe un “gold standard” de calidad claro en este sentido. La personalización de los objetivos dificulta la obtención de unos indicadores de calidad  evaluables a nivel poblacional. ¿Es justo evaluar un punto de corte del 7% de HbA1c para medir el correcto manejo de nuestros pacientes, cuando la mayoría tienen un riesgo cardiovascular elevado?
El motivo de este artículo es determinar si existe algún consenso entre los expertos sobre este particular. ¿Qué parámetros hemos de utilizar para evaluar el objetivo glucémico?. En general las Guías de Práctica Clínica (GPC), recomiendan explorar siete parámetros: 1.-la actitud del paciente, 2.-los riesgos potenciales de hipoglucemia, 3.-duración de la enfermedad, 4.-esperanza de vida, 5.- la importancia de la comorbilidad, 6.- Complicaciones vasculares establecidas y 7, por último, los recursos, el entorno, los sistemas de apoyo. A partir de estas premisas se realizó una encuesta para evaluar si algún parámetro adicional debería ser considerado a la hora de establecer los objetivos (HbA1c). Discutir la importancia de los diversos elementos aportados y finalmente requerir la opinión de líderes internacionales en este campo. Así se realizó una encuesta entre 244 líderes de opinión en todo el mundo sobre este asunto. Clasificando los factores que se tienen que tener en cuenta para fijar los objetivos glucémicos de sus pacientes según su importancia. Tras ello se presentaron 6 casos clínicos tras lo que se les sugirió plantear un objetivo glucémico. Los resultados se utilizaron para realizar un algoritmo según los objetivos estimados tras la individualización de los parámetros utilizados. Al final 151 (61,9%) de los expertos respondieron a la encuesta. Los parámetros de “esperanza de vida” y el “riesgo de hipoglucemia debido al tratamiento” fueron considerados los más importantes de los parámetros para fijar dicho objetivo. Los parámetros “recursos” y la “duración de la DM2”  los que menos. El algoritmo se construyó a base de los resultados de la encuesta, que fue validada al aplicarle tres nuevos casos a 57 líderes en diabetología que sugirieron que los objetivos glucémicos calculados fueron parecidos a los del algoritmo.
Concluyen que el algoritmo podría considerarse una herramienta de decisión clínica adicional que puede ofrecerse a los clínicos que complementaría y ayudaría a tomar la decisión de fijar un objetivo glucémico lo más objetivo posible en pacientes afectos de DM2.

Cahn A1, Raz I2, Kleinman Y3, Balicer R4, Hoshen M4, Lieberman N4, Brenig N5, Del Prato S6, Cefalu WT7. Clinical Assessment of Individualized Glycemic Goals in Patients With Type 2 Diabetes: Formulation of an Algorithm Based on a Survey Among Leading Worldwide Diabetologists.  Diabetes Care. 2015 Oct 30. pii: dc150187. [Epub ahead of print]