Comentario del Dr. Manuel Ruiz Quintero (@maruizquintero)
Simposio que se ha realizado durante el 85º congreso de la ADA (American Diabetes Association), que se está celebrando actualmente en Chicago el 21 de junio de 2025.
Tras la presentación de la sesión por la Dra. Alice Chang, dio paso a la Dra. Zaina Albalawi, del Memorial University of Newfoundland, quien desarrolló la temática “Diabetes and PAD—Epidemiology and Clinical Consequences”.
Para aquellas personas que viven con diabetes (DM), pero que también tienen enfermedad arterial periférica (EAP), la realidad y pronóstico es muy diferente en comparación con personas únicamente con DM, siendo la literatura bastante escasa.
Recientemente, la Sociedad Cardiovascular Canadiense ha resumido los datos epidemiológicos sobre la DM y la EAP, en “Epidemiology and Burden of Peripheral Artery Disease in People With Type 2 Diabetes: A Systematic Literature Review”, una de las revisiones sistemáticas más grandes hasta la fecha publicada en 2024. Se identificaron 86 estudios elegibles, en su mayoría observacionales y realizados en Asia y Europa, de EAP en personas con DM2. (Seguir leyendo)
La definición más común de EAP se basó en valores del índice tobillo-brazo ≤ 0,9 (solo o con otros parámetros). La incidencia y la prevalencia variaron sustancialmente entre los estudios; no obstante, cuatro grandes ensayos controlados aleatorizados multinacionales revelan que entre el 12,5% y el 22% de las personas con DM2 presentaban EAP (uno o dos de cada 10 personas con DM2). La presencia de EAP en personas con DM2 fue una causa importante de complicaciones cardiovasculares (CV) y de las extremidades inferiores, así como de mortalidad cardiovascular (MCV) y por todas las causas. En general, la EAP se asoció con una mala calidad de vida y con un uso y costos considerables de recursos sanitarios.
Hay una serie de factores compartidos entre esas dos condiciones como la edad y los lípidos elevados, pero también tenemos algunos únicos para la EAP como fumar.
La EAP tiene un estado preclínico y, solo entre el 10% y el 20% presenta claudicación clásica, por ello su diagnóstico en los estudios es tan heterogéneo.
Afirmó que las personas con DM2 tienen dos veces más probabilidades de tener EAP, creándose un círculo vicioso interconectado y, en última instancia, una de las complicaciones más temidas para las personas que viven con DM: las amputaciones.
Cuando coexisten, hay un aumento del 45% en el índice de riesgo de mortalidad por todas las causas, un aumento del 51% en la MCV, y también se observó un aumento del 32% en las muertes relacionadas con el cáncer a los 5 años. Disminuye la salud física y mental, y aumentan los trastornos del sueño. La tasa de supervivencia también es menor en este grupo. La duración de la estancia hospitalaria es mayor, y por tanto los costes de la atención médica.
Sabemos que el objetivo principal del cuidado de la DM es reducir el riesgo de complicaciones. La DM está tras el 30% de los accidentes cerebrovasculares, del 40% de los eventos cardiovasculares y del 50% de la enfermedad renal que acaba en diálisis, afirmó la Dra. Albalawi.
A continuación, mostró datos sobre amputaciones indicando gran heterogeneidad entre poblaciones, así en España (menos en las Islas Canarias) y Polonia estas estaban disminuyendo, pero en general se mantenían estables en la mayoría de países, siendo su incidencia global alrededor de 94 o 95 casos por 100.000.
Posteriormente presentó estudio realizado en Ontario (Canadá), mostrando que tanto en el número de amputaciones, como las amputaciones en personas con DM, como en personas con DM y EAP, en general, no han disminuido, manteniéndose en los últimos años una gran estabilidad. Otros estudios apoyados en las bases de datos de Medicare entre 2007 y 2019 indican lo mismo, con una llamada de atención a las poblaciones más desprotegidas. Resaltó en ese momento la importancia del estudio STRIDE a fin de poder modificar la salud con resultados que modifican la enfermedad.
A continuación, tomó la palabra el Dr. Suboth Verma, MD, PhD, FRCSC, FCAHS, FAHA. Professor and Cardiac Surgeon. Canada Research Chair in Cardiovascular Surgery, St. Michael’s Hospital. University of Toronto. Firmante del estudio STRIDE.
Comenzó diciendo que “como cirujano, lo peor que tuve que realizar, alguna vez, es una amputación en el quirófano, por ello creo que prevenir la pérdida de una extremidad no requiere explicación. Necesitamos soluciones para mejorar la calidad de vida, la cantidad de vida y prevenir la pérdida de extremidades en EAP, especialmente en personas que viven con DM”.
El estudio STRIDE, semaglutida (SEMA) 1 mg subcutánea semanal frente a placebo, se presentó y se publicó en Lancet, hace unos meses en Chicago, en la reunión del Colegio Americano de Cardiología.
Un ensayo aleatorio doble ciego de fase 3B, en personas con DM2 que también tienen EAP.
Las personas con DM suelen tener una EAP más distal, y eso las hace menos susceptibles a técnicas de revascularización. Esto justifica que no se haya mejorado en la evitación de amputaciones, cuando sí se ha mejorado en otras complicaciones.
Las recomendaciones clase 1A, actuales, de uso de iSGLT2 y arGLP-1 en personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), no se deben al resultado específico de ninguna extremidad. El único fármaco específico para la EAP, cilostazol, fue aprobado hace 25 años para mejorar los síntomas de claudicación, pero no se asocia con ningún beneficio CV, se tolera mal y presenta inconvenientes relacionados con la insuficiencia cardíaca. “Se asoció con una mejora de 40 metros (m) en la distancia a pie sobre una superficie plana, lo que en realidad sería el equivalente a una mejora de 20 m con una inclinación del 12% a una velocidad fija (prueba estándar oro para este tipo de estudios)” esto lo puso en contexto como comparativa a posteriores datos del estudio STRIDE, estudio que nace del planteamiento teórico de los potenciales efectos de los arGLP-1 en las complicaciones macrovasculares. No voy a entrar en comentar dicho estudio por haber sido ya magníficamente realizado en nuestro blog por Enrique Carretero (@Enriq_Carretero), el pasado 1 de mayo de 2025, a donde os remito. Pero sí recordar que es un estudio que busca la mejora funcional, a veces menos llamativa que la reducción de eventos, pero muy importante para la calidad de vida del paciente. Este estudio a su vez pretendía, en palabras del Dr. Verma, cambiar la trayectoria de la historia natural de estos pacientes identificados tempranamente, en la etapa sintomática más temprana de la EAP.
Comparativamente, frente al cilostazol, una mejora objetiva de la distancia sin dolor de 40 metros (m), en una cinta de correr con inclinación constante del 12% equivale aproximadamente a una mejora de 80 m en una superficie plana, fue bastante notable e incluso se mantuvo cinco semanas después de suspender la terapia, lo que sugiere que hay un beneficio persistente y puede ser una terapia modificadora de la enfermedad. Además, se observó una mejora en los resultados del índice tobillo-brazo (ITB), que era la prueba de que la terapia es verdaderamente vascular, afirmó el Dr. Verma.
“El ensayo STRIDE en personas que viven con EAP demostró que SEMA es la primera terapia que mejora el MACE CV y renal y mejora la capacidad de caminar, la calidad de vida y la progresión de la EAP en los últimos 25 años”.
Terminó diciendo: “necesitamos más ensayos con arGLP-1 en EAP, especialmente en personas que no tienen diabetes”.
A continuación, la Dra. Neda Rasouli, de la Universidad de Colorado (que permitió tomar fotografías), presentó los resultados de Benefit of Semaglutide in Symptomatic Peripheral Artery Disease by Baseline Type 2 Diabetes Characteristics: Insights From STRIDE, a Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Trial disponible en línea y publicado en Diabetes Care, simultáneamente a la comunicación en el congreso.
Recordó, siguiendo las recomendaciones de los Standards of Care in Diabetes—2025 de la ADA, la necesidad de la detección de EAP con ITB en personas asintomáticas con DM de 65 años, enfermedad microvascular en cualquier localización, complicaciones en los pies o cualquier daño en los órganos diana causado por la DM, si un diagnóstico de EAP implicara un cambio en el tratamiento, y en personas con DM de 10 años de duración y alto riesgo cardiovascular (RCV).
A pesar de estas recomendaciones, las pruebas para la EAP están infrautilizadas por diversas razones, pero, en parte, hasta ahora, debido a la escasez de terapias efectivas para mejorar la función y los síntomas en pacientes con enfermedad en etapa temprana.
Presentó la disquisición de si los beneficios de SEMA en los resultados funcionales de personas con EAP sintomática y DM2 eran consistentes en todas las características de la DM2.
Para ello, se establecieron distintos subgrupos: en base a la duración de la DM2 (≥10 años frente a <10 años), el grado de control glucémico medido en HbA1c (<7% frente a ≥7%) y la presencia de obesidad, medido por el IMC (≥30 kg/m² frente a <30 kg/m²) y de si utilizaban iSGLT2 o insulina (INS).
Los participantes (es un estudio post hoc del ensayo STRIDE), tenían un índice tobillo-brazo ≤ 0,90 o un índice dedo-brazo ≤ 0,70. Los criterios clave de inclusión y exclusión fueron tener 18 años o más, estar tomando medicación de forma estable, no padecer otra afección no relacionada con la EAP que limite la capacidad funcional (p. ej., enfermedad cardiovascular, neurológica o de otro tipo grave) y no tener antecedentes de un evento CV reciente ni de una revascularización arterial (en los últimos 180 días) ni de una revascularización planificada.
El criterio de valoración principal fue la relación con el valor inicial en la semana 52 en la distancia máxima de caminata (DMC) en una cinta de caminar, con una velocidad fija de 3,2 km/h y una inclinación fija del 12%. Los criterios de valoración secundarios confirmatorios incluyeron el cambio en la DMC en una prueba en la cinta en la semana 57 (5 semanas después de la intervención con SEMA), el cambio en la distancia de marcha sin dolor (DMsD) en una prueba en la cinta en la semana 52 y el cambio en la puntuación de calidad de vida vascular específica para la EAP informada por el paciente desde el inicio hasta la semana 52.
Entre los participantes aleatorizados, la mediana de las características basales fue la siguiente: duración de la DM de 12,2 años, HbA1c del 7,1% e IMC de 28,7 kg/m². La duración de la DM <10 años en el 39% de los participantes, el 44% tenía una HbA1c <7% y la mayoría (59%) tenía un IMC <30 kg/m².
En esta cohorte, el 35,1% tomaba iSGLT2 y el 31,7% INS. Tras la aleatorización, 57 (14,4%) y 44 (11,2%) participantes suspendieron la medicación del estudio en los grupos de SEMA y placebo, respectivamente. Además, 10 (2,5%) y 17 (4,3%) participantes recibieron terapia de rescate en los grupos de SEMA y placebo, respectivamente.
SEMA mejoró significativamente la DMC independientemente de los subgrupos, medición expresada en ETR, que es el cociente entre la media geométrica estimada y el valor basal en la semana 52 de SEMA 1,0 mg frente a placebo.
ETR: 1,15 frente a 1,13 para <10 frente a ≥10 años (p = 0,80), el IMC 1,12 frente a 1,16 para <30 frente a ≥30 kg/m² (p = 0,58), la HbA1c 1,13 para <7% y ≥7% (p = 0,99), o el uso de medicamentos.
Los efectos beneficiosos de la SEMA en los resultados funcionales de las personas con EAP fueron consistentes en todo el espectro de la DM2.
Estos hallazgos respaldan el uso de SEMA en una amplia gama de personas con EAP y DM2.
La reducción del IMC se correlacionó débilmente con las mejoras en la marcha y fue más pronunciada en los controles con un IMC basal más alto. Los resultados de seguridad fueron consistentes en todos los subgrupos.
La activación del receptor GLP-1 mejora la función endotelial, reduce la rigidez arterial, mejora la perfusión microvascular y posee propiedades antiinflamatorias, todo lo cual puede contribuir a una mejor capacidad para caminar.
Para finalizar, la Dra. Alice Chang felicitó a los autores, máxime al recordar que el estudio STRIDE se realizó durante la COVID. Comentó que habitualmente se da mucha importancia a las complicaciones macrovasculares, olvidándonos de las extremidades. Estas manifestaciones, insidiosas y lentas, llevan a las personas, poco a poco, a hacer menos cosas de las que hacían antes, y no vienen a quejarse de ello, precisando que les hagamos preguntas correctas y hacer el ITB.
Comentó que a los médicos probablemente nos importen más los resultados cardíacos que los resultados funcionales. Pero ¿y a los pacientes, a quienes estamos sirviendo, qué les importa? La funcionalidad es algo que observan y, para ellos, los resultados funcionales son importantes. Nos preocupamos por la sarcopenia porque se reflejará funcionalmente, en términos de lo que las personas son capaces de hacer, pero el estudio STRIDE fue un estudio de resultados funcionales y las funciones de las personas mejoraron, en un resultado mensurable que refleja la capacidad de una persona para realizar actividades que son importantes para el día a día. Para la persona que vive con EAP, los resultados de STRIDE suponen poder llegar a su buzón de correo, que puede estar a una manzana de distancia, poder caminar más lejos con sus familiares en el parque o poder llegar desde el centro comercial al aparcamiento para tomar su automóvil. Probablemente esto seguirá mejorando, lo que significa que la gente será más feliz y podrá hacer cosas que tú y yo damos por sentado. Además, poder caminar más sin dolor también es importante.
ETR para los participantes del ensayo STRIDE.
A: DMC estratificada según las características de la diabetes tipo 2 de los participantes en el ensayo
STRIDE.
B: DMsD estratificada según las características de la diabetes tipo 2 de los participantes en el ensayo STRIDE.
La ETR se presenta como el cociente entre la media geométrica estimada y el valor basal en la semana 52 de SEMA 1,0 mg frente a placebo. La línea continua en el punto 1 indica ausencia de efecto del tratamiento, y la línea discontinua indica la estimación principal del efecto del tratamiento de la DMC, basada en la cohorte general de participantes que se adhirieron al tratamiento sin iniciar terapia de rescate.
Cuidaros y cuiden a sus familias
Referencias.
Verma S, Leiter LA, Mangla KK, Nielsen NF, Hansen Y, Bonaca MP. Epidemiology and
Burden of Peripheral Artery Disease in People With Type 2 Diabetes: A Systematic
Literature Review. Diabetes Ther. 2024 Sep;15(9):1893-1961. doi: 10.1007/s13300-
024-01606-6. Epub 2024 Jul 18. PMID: 39023686.
Bonaca MP, Catarig AM, Houlind K, Ludvik B, Nordanstig J, Ramesh CK, Rasouli N, Sourij H, Videmark A, Verma S; STRIDE Trial Investigators. Semaglutide and walking capacity in people with symptomatic peripheral artery disease and type 2 diabetes (STRIDE): a phase 3b, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2025 May 3;405(10489):1580-1593. doi:10.1016/S0140-6736(25)00509-4. PMID: 40169145.
Rasouli N, Guder Arslan E, Catarig AM, Houlind K, Ludvik B, Nordanstig J, Sourij H, Thomas S, Verma S, Bonaca MP. Benefit of Semaglutide in Symptomatic Peripheral Artery Disease by Baseline Type 2 Diabetes Characteristics: Insights From STRIDE, a Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Trial. Diabetes Care. 2025 Jun 21:dc251082. doi:10.2337/dc25-1082. PMID: 40543068.
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