A vueltas sobre los umbrales de control de la diabetes gestacional
Sobre la diabetes gestacional (DG) no hablamos mucho. Tal vez porque no es un cometido en general del médico del primer nivel, salvo alguna Comunidad Autónoma (CCAA- ej Andalucía), o tal vez porque sea un tema que no esté del todo claro, y que no existan una directrices comunes de todas las sociedades científicas.
Un poco en este sentido traemos hoy aquí este comentario.
La DG se la define como “cualquier forma de intolerancia a la glucosa (ITG) que se detecta durante la gestación” lo que da pie que su definición no coincida con la clásica de diabetes mellitus (DM) y que los rangos glucémicos para su definición varien. Con todo, es un problema de salud que aumenta a nivel global habida cuenta que es causa de macrosomia (recién nacidos grandes para su edad gestacional -GEG). Una situación la del GEG que hasta el momento se la relaciona con los niveles de la hiperglucemia materna que sea causa de problemas perinatales y maternales en el parto. Los GEG tienen además más riesgo ulterior de desarrollar obesidad, DM y síndrome metabólico (SM). Lo que obliga al control glucémico de la gestante cuando está por encima de un umbral glucémico aún hoy en discusión.
De ahí que se entienda que el tratamiento de la DG, al reducir la hiperglucemia, reduciría al tiempo la situación de GEG que se trasladaría a mejora en el parto, en la salud del recién nacido y de la madre.
Sin embargo, como he adelantado, los objetivos glucémicos de las mujeres con DG son aún hoy controvertidos, siendo en general aún hoy más altos que las glucemias de mujeres sin DG; y lo más grave que son pocos los estudios que abordan este tema. En este sentido una revisión sistemática (2013) de Prutsky GJ et al no encontró ensayos clínicos (ECA) que compararan los diversos objetivos glucémicos en mujeres con DG. Los estudiados (26) tenían poca calidad aunque destacaban que mantener la glucemia basal (GB) por debajo de 90 mg/dl (5,0 mmol/l) reducía el riesgo de preeclampsia, GEG, la hiperbilirrubinemia neonatal y de la hipoglucemia.
Recomendaciones que se modificaron, se intensificaron a partir del 2014 por la Ministry of Health Clinical Practice Guidelines en el “Screening, diagnosis and management of gestational diabetes in New Zealand” en unos objetivos más estrictos, de 90 mg/dL (5,0 mmol/l) en GB, a la hora postprandial inferior a 133 mg/dl (7,4 mmol/ l) y a las dos horas postprandial inferior a 121 mg/dl (6,7 mmol/l).
Este estudio (TARGET Trial), que comentamos, por tanto, compara ambos objetivos en mujeres con DG evaluando su impacto en la salud del infante y de la madre.
Se trata de un estudio aleatorizado y con diseño anidado (cluster) realizado en 10 hospitales de Nueva Zelanda. Todos los hospitales utilizaron la pauta menos estricta de inicio y cada 4 meses y dos de ellos se cambiaron a la más estricta del control glucémico. Lógicamente no hubo ciego entre las mujeres con DG, y se hizo por intención de tratar.
El objetivo primario fue el GEG y el secundario todos aquellos relacionados con la salud maternal.
Así entre mayo del 2015 y noviembre del 2017 se reclutaron a 1.100 mujeres con DG (1.108 niños) entre la 22 y 34 semana de gestación, distribuidas en 598 (602 niños) en régimen intensivo y 502 mujeres (506 niños) con la pauta inicial.
El objetivo primario de GEG fue parecido entre ambos grupos [88/599, 14,7% frente a 76/502, 15,1%; riesgo relativo ajustado –RR- del 0,96 (IC 95% 0,66 – 1,40, p 0,839)].
Sin embargo, el secundario de consecuencias graves para el recién nacido compuesto por muerte perinatal, trauma en el nacimiento, distocia de hombros se redujo aparentemente en el grupo del control estricto cuando se ajustó por edad gestacional al diagnóstico de la DG, el índice de masa corporal (IMC), la etnia, y el antecedentes de DG [8/599, 1,3% frente a 13/505, 2,6%, RR 0,23 (IC 95% 0,06 – 0,88, p 0,032)]. Tampoco se demostró que hubiera una estancia más corta en cuidados intensivos de los niños entre ambos grupos (p 0,041).
En cuanto a los objetivos secundarios relacionados con las madres se demostró, algo no experado, un aumento de los resultados adversos en éstas, incluido hemorragias, coagulopatías, embolismos, complicaciones obstétricas [35/595, 5,9% frente a 15/501, 3,0%, RR 2,29, (IC 95% 1,14- 4,59, p 0,020)].
No se encontraron diferencias en el riesgo de preeclampsia, inducción al parto, o nacimiento por cesárea. Si, sin embargo, en el sentido de los resultados de la revisión sistemática de la Cochrane (2016) las mujeres del grupo más estricto recibió más medicación [404/595, 67,9% frente a 293/501, 58,5%, RR 1,20 (IC 95% 1,00-1,44, p 0,047)].
Concluye que si bien un control glucémico más estricto no influye en el peso del recién nacido este tiene efectos beneficiosos en la salud del recién nacido pero no de la madre. Sigue por tanto la discusión sobre cual es el umbral terapéutico a aplicar a la mujer con DG.
Caroline A. Crowther ,Deborah Samuel,Ruth Hughes,Thach Tran,Julie Brown,Jane M. Alsweiler,on behalf of the TARGET Study Group. Tighter or less tight glycaemic targets for women with gestational diabetes mellitus for reducing maternal and perinatal morbidity: A stepped-wedge, cluster-randomised trial. Randomized Controlled Trial PLoS Med . 2022 Sep 8;19(9):e1004087. doi: 10.1371/journal.pmed.1004087. eCollection 2022 Sep. Published: September 8, 2022
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004087
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