lunes, 25 de marzo de 2013

La eficacia de las sulfonilureas. Una nueva revisión


La eficacia de las sulfonilureas. Una nueva revisión

Las sulfonilureas (SU) son uno de los primeros fármacos orales que se introdujeron en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) y que aún hoy se siguen prescribiendo. Se indican en el 2º escalón terapéutico en combinación, o en primero cuando la metformina (MET) está contraindicada o se intolera. En nuestro país hasta la introducción de los DPP-4  el 80% de los tratamientos de la DM2 llevaban SU, solas o en asociación. Su eficacia en reducción del porcentaje de HbA1c se ha postulado en el 1,5% (16 mmol/mol) según diversas Guías de Práctica Clínica (GPC), un porcentaje que muchas veces se ha calculado en ensayos clínicos (ECA) en combinación con la MET, lo que este resultado podría ser una aproximación. Las revisiones sistemáticas que actualmente han estudiado la eficacia de los antidiabéticos orales en general, han introducido escasos ECA sobre las SU (6 clásicos, por lo general) y según éstos la eficacia de estas moléculas se encontraría en alrededor de un 1% (11 mmol/mol). En estas revisiones, los ECA incluían cambios de dosis, combinaciones con otros fármacos e incluso con la insulina (ISN).
El estudio que comentamos, es una revisión sistemática de ECA que estudia la reducción de la HbA1c mediante las  SU, tanto en monoterapia frente a placebo, o junto con otros fármacos. Se puso especial hincapié en que las SU mantuvieran dosis fijas para poder precisar con mayor fiabilidad la reducción de la HbA1c y se compararon diferentes dosis en estudios “head-to-head” de diferentes SU. A su vez se estudiaron los efectos adversos.
Se hizo una búsqueda en  bases de datos Medline, Embase y el Cochrane Central Register ...sobre ECA de al menos 12 semanas de duración, hasta el 7 de diciembre del 2012. El objetivo primario fue evaluar los cambios en la HbA1c, y el secundario, los efectos adversos y los cambios en las dosis de insulina y peso corporal.
Se localizaron 4,308 ECA, pero se evaluaron e introdujeron en el metaánalisis a 31 ECA , con una duración media de 16 semanas. Los ECA tuvieron duraciones que fueron de las 12 semanas a los 3 años e incluyeron pacientes de edades entre 34 y 66,5 años, y HbA1c que fueron de 4,6 a 13,6%.
Los  9 ECA  de SU en monoterapia, generaron 12 comparaciones, y un descenso medio de 17 mmol/mol  o 1,51% (IC 95% 1,25-1,78)  de la HbA1c frente a placebo. 
 Se evaluaron 4 ECA de SU (1.381 participantes) añadidas a otros tratamientos orales, encontrándose unos descensos de  18 mmol/mol, o 1,62% (IC 95% 1,0-2,24) en comparación a otros tratamientos, por ello existió una alta heterogeneidad. 
En el caso de las SU añadidas a la ISN, se evaluaron 17 ECA (513 participantes), que mostraron descensos de la HbA1c de  6 mmol/mol, o 0,46% ( IC 95% 0,24-0,69), al tiempo que disminuyeron las dosis de ISN inyectadas.
Se hacen eco de que dosis más altas de SU no reducen la HbA1c más que dosis menores.
En cuanto a los efectos secundarios (7 ECA), las SU generaron más eventos hipoglucémicos moderados (55-60 mg/dl de glucemia con síntomas) que los comparadores, riesgo relativo (RR) 2.41 (IC 95% 1,41-4,10), pero ningún episodio de hipoglucemia grave (ayuda de un tercero). No se detectaron otros efectos secundarios.
Existió una cierta heterogeneidad entre los estudios debido a las distintas SU y el tiempo de estudio de los ECA.
Podemos decir que las SU en monoterapia disminuyen la HbA1c ligeramente más que lo que hasta ahora se había publicado, al tiempo que, en contra de lo conocido,  aumentar las dosis no incrementa su eficacia en el descenso de la HbA1c. Las hipoglucemias son un efecto adverso claro.

Hirst JA, Farmer AJ, Dyar A, Lung TW, Stevens RJ. Estimating the effect of sulfonylurea on HbA1c in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2013 Mar 15. [Epub ahead of print]


3 comentarios:

Josep Franch dijo...

Curioso este tema que ahora está en el candelero ... en realidad de forma ciclica cada X meses vuelve a surgir la polémica de nuevos fármacos vs antiguos. Las SU ... grandes fármacos durante mucho tiempo y ahora criticados por sus potenciales riesgos.
Os cuento que mi sensación personal (no basada en la evidencia) es que las SU bajan un poco más la HbA1c que los otros ADOs (a excepción de Metf), especialmente en pacientes con poco tiempo de evolución de la DM2 y no demasiado obesos (supongo que es porque tienen más reserva insulínica).
Todas las decisiones en la vida dependen de la balanza de los riesgo y los beneficios, pero esta balanza es diferente para cada persona con diabetes, por tanto: si la funcion renal es normal, el riesgo de hipos o el de enf CV es bajo, las SU (excepto glibenclamida) pueden ser una magnifica opción durante unos años .... creo yo
Josep Franch

PD: si os fijais no he mencionado la palabra costes ni una sola vez

manel dijo...

pues no esta nada mal la revisión. "la pela es la pela". de todas maneras estamos proximos a que se publiquen los resultados del SAVOR-TIMI (saxa) y veremos si los IDPP4, su principal competidos, reducen eventos cardiovasculares (de momento ninguna sulfonilurea lo ha conseguido demostrar: acordaros del ADVANCE 11000 pacientes y cinco años de seguimiento con gliclazida, que es "la menos peligrosa").

Aparte del tema de las hipos (RR 2,41 de las SU) puede ser definitivo para que, a pesar del precio (y las posibles pancreatitis) se coloquen en un lugar de ventaja los IDPP4. Acordaros que cuando salieron las estatinas todo eran pegas por parte de los farmacólogos (por el precio, los efectos adversos "terribles" a nivel muscular, depresión e incluso cáncer.....) y ahora parece que haya que ponerlas en el agua de beber.
Feliz semana santa a todos...
manel

manel dijo...

Como que patxi ha enviado nuevamente el pdf y a pesar de que ya hicimos un comentario josep y yo, quería volver a recomendároslo, vale la pena leerlo, pero para los que no tengais tiempo o ganas, quería hacer un pequeño comentario "a la baja":

Según el metanalisis bajan 1,5% la HbA1c, aumentan el peso 2,3 kg y aumentan el 141% el riesgo de hipoglucemia (OR 2,41). Dicho esto, la principal objecion al metanálisis es que la duración de los estudios es muy corta (16 semanas) y ya sabeis que en todos los estudios comparativos a largo plazo (tanto con IDPP4 a 1 o 2 años, como el famoso ADOPT a 4 años, en que se comparó rosi con met y glibenclamida), al principio la reducción de la HbA1c es mucho más rápida y mayor con las sulfonilureas, pero cuando llegan al año se igualan las curvas y las reducciones iniciales de 1,5 puntos se quedan en 0,7-1 como sus comparadores.... Aparte, como reconocen los autores, los estudios son todos muy antiguos (solo 3 publicados en la última década) y no incluye estudios comparativos con fármacos activos, todos con placebo (de hecho todos los IDPP4 tienen algun estudio comparativo a 1 o 2 años y salvo en el de linagliptina -que es algo menor-, todos los demás muestran las mismas reducciones)...
Hay otras limitaciones, pero no me voy a extender....

En fin, ya sabeis que yo doy también sulfonilureas como segundo fármaco (tal como dice nuestro algoritmo) pero porque son más baratas...

Un saludo a todos y que paseis un buen dia..
manel