ESC CONGRES 2020: la Guía para el diagnóstico y manejo de la Fibrilación Auricular
Hoy comentamos una Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico y manejo de la fibrilación auricular (FA) de la European Society of Cardiology (ESC) en colaboración de la European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) y que ha sido presentada y publicada simultaneamente el 29 de agosto en el congreso de la ESC. La anterior fue del 2016. En ésta se resume y evalúa la evidencia disponible hasta el momento con el objetivo de dar unas recomendaciones a los clínicos que atendemos a estos pacientes. Esta GPC puede descargarse libremente desde la web de la ESC.
Se trata de GPC muy bien diseñada con un formato muy atractivo (gráficos, tablas, recomendaciones) y útil: Se inicia al margen con el preámbulo e introducción, con dos capítulos muy prácticos: la relación de acrónimos (algo que se descuida en muchas GPC, y nos vuelve locos) y unas tablas de las principales recomendaciones y los cambios en las recomendaciones con respecto a la anterior, la del 2016. Al margen de la revisión sistematizada de la evidencia con una gradación ad hoc de las recomendaciones se incluye la información de la ESC con respecto a su registro de enfermedades cardiovasculares (ECV) e intervenciones sobre ellas, el “Eur Observational Research Programme of international registries of cardiovascular diseases and interventions”, que informa cual es la realidad del manejo de las ECV en Europa y en el mundo desde la práctica habitual. Del mismo modo genera una serie de indicadores de calidad con las que evaluar la aplicación de esta GPC. Como no podía ser de otra forma los revisores y autores de la misma realizaron una declaración de conflictos de interés y la misma no ha sido sufragada por ningún laboratorio.
La definición del FA es la de una taquiarritmia supraventricular con una activación descoordinada de la aurícula que produce una contracción auricular inefectiva.
Las características del electrocardiograma (ECG) deberían incluir:
-intervalos RR del ECG irregularmente irregulares (cuando la conducción auriculoventricular –AV- no está alterada)
- Ausencia de ondas P repetidas y distintas
- Activaciones auriculares irregulares
Clásicamente se ha distinguido, en este sentido:
-FA sintomática o asintomática documentada por el trazado del ECG
-La duración mínima del trazado del ECG para establecer el diagnóstico de FA clínica es de al menos 30 segundos en un ECG de superficie de 12 derivaciones ( recomendación I).
- El episodio auricular de frecuencia alta (AHRE) subclínico se refiere a individuos sin síntomas atribuibles a la FA en los que la FA no había sido detectada previamente. Los AHRE son detectados mediante catéteres intracavitarios que permiten monitorizar el ritmo auricular
En cuanto a la FA no diagnosticada antes, independientemente de su duración y de la presencia y gravedad de los síntomas relacionados con la FA, pueden ser:
- FA paroxística, o aquella que termina espontáneamente o con una intervención dentro de los 7 días siguientes.
- FA persistente:- que es continua más allá de 7 días, incluidos episodios finalizados por cardioversión (fármacos, o cardioversión eléctrica) después de ≥ 7 días.
-FA persistente de larga duración.- FA continua de más de 12 meses cuando se decide adoptar una estrategia de control del ritmo.
- FA permanente.- o aquella que es aceptada por el paciente y el médico y sobre la que no se intentará restaurar o mantener el ritmo sinusal. Se trata de una actitud terapéutica de ambos no un atributo fisiopatológico de la FA, señalan.
Si se adopta la estrategia de control del ritmo, la FA debe ser reclasificada como FA persistente de larga duración. Dejan claro que la clasificación clínica de la FA no influye en la indicación de la tromboprofilaxis (III).
El esquema que se adopta en esta GPC con respecto a la clasificación de la FA tendrá en cuenta el riesgo de accidente vasculo-cerebral (AVC), gravedad de los síntomas, gravedad de la carga de la FA y el sustrato de la misma. En este sentido plantea un camino de tres puntos (ABC Pathway) en el tratamiento integrado del paciente con FA:
A Anticoagulación /evitar el AVC.
B Control óptimo de los síntomas (Better) y
C optimización del los factores de riesgo cardiovascular (RCV) y la comorbilidad (Comorbidity/Cardiovascular).
Esta GPC se continúa apostando, dada su sensibilidad y especificidad, por el cribado oportunístico mediante la toma del pulso y la realización del ECG en aquellos pacientes de al menos 65 años de edad (I, nivel de evidencia B). Si bien es cierto que se recomienda practicar ECG de cribado en individuos de al menos 75 años y en aquellos con alto riesgo de AVC (IIa, B).
Se hace hincapié en la evaluación del riesgo de sangrado en todos los pacientes utilizando la puntuación del HAS-BLED (puntuación ≥3) con la que identificar y modificar aquellos factores que incrementan el riesgo de hemorragia y aquellos pacientes de alto riesgo sobre los que hacer un seguimiento más próximo. (IIa). El riesgo de hemorragia, en ausencia de una contraindicación absoluta de utilización de anticoagulantes, no condiciona la decisión de utilizar anticoagulantes en prevención del AVC (III). Recalcan, algo que no se hace, como es la evaluación regular tanto de los factores de riesgo de AVC como los de hemorragia, habida cuenta que van cambiando con la edad y la comorbilidad añadida en el tiempo. (I)
El control de la presión arterial (PA) es fundamental habida cuenta influye tanto en el riesgo de AVC como en el de hemorragia (I, IIa).
La GPC no recomienda unos anticoagulantes ( NOAC-los no antagonistas de la vitamina K) frente a otros (dicumarínicos), si bien es cierto que recomiendan el cambio de éstos por aquellos en los pacientes con bajo rango terapéutico si son capaces de asegurar una buena adherencia y persistencia en el tiempo (I) con los que mejorar dicho rango terapéutico (IIa).
En cuanto a la cardioversión farmacológica solo se indicaría si el paciente está hemodinámicamente estable y tras considerar el riesgo tromboembólico (I). Y no en pacientes con enfermedad del seno, alteraciones auriculoventriculares, QT prolongado...(III)
La ablación mediante catéter se recomienda tras el fallo del tratamiento antiarrítmico en la mejora de los síntomas por FA, la recurrencia de los mismos en pacientes con FA paroxística o FA persistente sin factores de riesgo de recurrencia. Sería la primera opción terapéutica en aquellos con FA con alta probabilidad de que taquicardia induzca cardiomiopatía y con ello se mejoraría la función ventricular izquierda. Sin embargo, la ablación tras el fallo de la terapia farmacológica solo estaría indicada si se han modificado factores concomitantes como el síndrome de apnea del sueño, la pérdida de peso, la PA, el consumo excesivo de alcohol, o la mala condición física. A su vez se recomienda la pérdida de peso en todos aquellos pacientes que se encuentren en período de evaluación para proceder a una ablación. (I, IIa). En el caso de la ablación mediante catéter se puede optar siempre que se tengan en cuenta los riesgos del procedimiento y los factores de riesgo de recurrencia de la FA, y una vez discutidos con el pacientes (I) Debe considerarse la ablación con aislamiento de las venas pulmonares para el control del ritmo cardíaco tras el fallo o intolerancia del tratamiento mediante betabloqueantes en el tratamiento de los síntomas en pacientes con FA paroxística y persistente (IIa).
La flecainida, propafenona o el sotalol deberían considerarse para prevenir la FA si los fármacos bloqueadores del nodo auriculoventricular fallan (IIa). La digoxina o el verapamilo deberían considerarse para el control de la frecuencia si los betabloqueantes fallan (IIa). Recomiendan que la amiodarona no se utilice como de primera intención en control a largo plazo del ritmo en pacientes con FA, incluido aquellos con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida (ICFER) habida cuenta su toxicidad sistémica (I, anteriormente IIa -2016).
Un documento interesante para consultar.
ESC website: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESCGuidelines
European Society of Cardiology (ESC) Congress 2020. Presented August 29, 2020.
1 comentario:
Vale la pena contrastar con esta publicacion de los navarros!!!
http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/386FF27D-6065-4EDF-8278-ACE10C5E168C/460940/Bit_vol28n1.pdf
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