ESC Congress 2020: Objetivo cardiovascular y renal de Empagliflozina en insuficiencia cardíaca

ESC Congress 2020: Objetivo cardiovascular y renal de Empagliflozina en insuficiencia cardíaca

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Hasta la fecha, una constante de los ensayos clínicos (ECA) de los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han demostrado un efecto de clase con respecto a las reducciones en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC) y una tendencia para el efecto beneficioso sobre los resultados renales.

Hace unos meses comentamos  el estudio DAPA-HF (Dapagliflozina y Prevención de Resultados Adversos en la Insuficiencia Cardíaca) que evalúa la eficacia y la seguridad de Dapagliflozina (en adelante Dapa) en pacientes con IC y fracción de  eyección reducida (ICFER) independientemente de la presencia o ausencia de diabetes tipo 2 (DM2). En los pacientes con IC y ICFER la dapagliflozina frente al placebo presentó una reducción en el riesgo de muerte cardiovascular (MCV) u hospitalización por IC, independientemente de la presencia o ausencia de DM2.

Hoy comentamos el estudio EMPEROR-Reduced (Empagliflozin Outcome Trial in Patients  with Chronic Hear tFailure and a Reduced Ejection Fraction ) cuyo objetivo ha sido evaluar la eficacia y seguridad de Empagliflozina (en adelante empa) en pacientes con IC y ICFER con o sin DM2. 

Se trata de un ensayo clínico doble ciego en el que 3.730 pacientes con IC clase funcional II, III o IV de la New York Heart Association(NYHA) con una fracción de eyección (ICFER) igual o menor de 40% y los niveles de la fracción N terminal de la prohormona del peptido natriurético cerebral (NT-proBNP ) de al menos 1000 pg/ml en función de la fracción de eyección (FE). Los participantes fueron asignados a tratamiento con empa 10 mg o placebo. Además, continuaron recibiendo la terapia estándar para la IC (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los Receptores de la angiotensina II (ARA2), beta-bloqueantes (BBs), antagonistas de la aldosterona o sacubitrilo-valsartán y, cuando estuviera indicado, dispositivos cardíacos) y en el caso de los pacientes con DM2 (50%) continuaron su tratamiento antidiabético. Los criterios de exclusión fueron: Filtración glomerular estimada (FGe) inferior a 20 ml/min/1,73m2, hipotensión sintomática o presión arterial sistólica (PAS) inferior a 100 mm Hg.

El objetivo primario fue un compuesto de hospitalización por IC o muerte cardiovascular (MCV) analizada como el tiempo hasta el primer evento. Los objetivos secundarios fueron: el número total de hospitalizaciones por IC  incluidos los eventos iniciales y recurrentes, la mejoría clínica de la IC según el cuestionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire(KCCQ) y un compuesto de empeoramiento de la función renal (deterioro del FGe, diálisis, trasplante o muerte renal).

Los resultados mostraron que la empagliflozina redujo significativamente el número de eventos del objetivo primario compuesto frente a placebo en un 25% (hazard ratio (HR) 0,75; IC 95% 0,65- 0,86; p inferior a 0,001). Los cocientes de riesgo para el efecto de la empa sobre la MCV y la primera hospitalización por IC fueron, HR 0,92 (IC 95%, 0,75 a 1,12) y HR 0,69 (IC 95%, 0,59 a 0,81), respectivamente. 

El número necesario a tratar (NNT) durante toda la duración del estudio fue de 19 (IC 95% 13- 37) para la variable principal. El efecto de la empagliflozina sobre el resultado primario fue consistente en los subgrupos: pacientes con DM o no DM, entre los pacientes que estaban recibiendo sacubitril-valsartán, HR 0,64 (IC 95%, 0,45 a 0,89), frente a los que no reciben el tratamiento, HR 0,77 (IC 95% , 0,66 a 0,90). 

Empa también influyó favorablemente en los dos resultados secundarios preespecificados que se incluyeron en el procedimiento de evaluación jerárquica. El número total de hospitalizaciones por IC fue menor en el grupo de empa, un HR, 0,70 (IC 95%, 0,58 a 0,85; p inferior a 0,001). 

La tasa de disminución de la FGe durante el período de tratamiento fue más lenta en el grupo de empa que en el grupo de placebo (–0,55 ml/minuto/1,73 m2 por año frente a –2,28 ml/min/1,73 m2 por año), con una diferencia entre grupos de 1,73 ml/minuto/1,73 m2 por año (IC 95%, 1,10 a 2,37; p inferior a 0,001). 

En consecuencia, la capacidad de empa para influir favorablemente en la función renal es evidente en pacientes con DM2, en aquellos con IC y en aquellos con ambas condiciones. 

El riesgo de MCV fue un 8% menor con empa que con placebo, un HR 0,92 (IC del 95%, 0,75 a 1,12), comparado con el   18% menor de la dapa en el ensayo DAPA-HF, un HR 0,82 (IC del 95%, 0,69 a 0,98).

Empa presenta un menor riesgo de MCV o hospitalización por IC independiente de la presencia o ausencia de DM2. 

Los hallazgos con empa se pueden comparar con los efectos de dapa en el ensayo DAPA-HF. Tanto en el ensayo actual como en el ensayo DAPA-HF, el beneficio del iSGLT2 sobre el resultado compuesto primario se debió principalmente a una reducción de las hospitalizaciones por IC. 

Los 3 tops de la última década en el terreno de la IC son en orden cronológico: la ivabradina, sacubritil/valsartan y los iSGLT2. 

Muchos autores recomiendan los iSGLT2 (Dapa o Empa) como el cuarto tratamiento de la IC con ICFER, tras los IECA/ARA II, los BBs y los antagonistas de la aldosterona.

Cabe reseñar que el estudio ha sido patrocinado por Boehringer Ingelheim y Eli Lilly.

Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2022190. doi:10.1056/NEJMoa2022190

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303. Epub 2019 Sep 19.