jueves, 2 de febrero de 2017

Asociación de prediabetes y el riesgo cardiovascular. ¿Que hay de nuevo?

Asociación de prediabetes y el riesgo cardiovascular. ¿Qué hay de nuevo?

La prediabetes (PRED) es un estado intermedio entre la normoglucemia y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en éste se incluye los estadios de glucosa basal alterada (GBA) y de intolerancia a la glucosa (ITG). Aunque existe consenso sobre los valores de la glucemia tras una sobrecarga de glucosa a las 2 horas (7,8-11,0 mmol/l, 140-200 mg/dl) como el concepto de ITG, no así en el de GBA en el que los umbrales aún hoy son controvertidos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la GBA-OMS como aquella glucosa basal en ayunas (GB) entre el rango de 6,1-6,94 mmol/l (110-125 mg/dl) mientras que la American Diabetes Association (GBA-ADA, 2003) recomienda un intervalo mayor, entre  5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl). Esta última definición no es aceptada por muchas Guías de Práctica Clínica (GPC), pues son escasas la evidencias (o son discordantes) que avalen estos márgenes en cuanto a incremento de complicaciones, riesgo cardiovascular (RCV) o mortalidad.
Abundando en esto, la ADA sugirió que la HbA1c entre 39-47 mmol/mol (5,7-6,4%) podía ser equivalente al concepto de PRED; sin embargo, la  National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y el  International Expert Committee apuntaron por un intervalo más restrictivo 42-47 mmol/mol (6,0-6,4%).
Todas estas diferencias con falta de evidencias claras, en cuanto a su valor predictivo en ECV hace que no esté de más comentar un metaanálisis de cohortes poblacionales prospectivas que evalúe las diferentes definiciones de PRED y el riesgo de ECV, enfermedad coronaria, accidente vásculo-cerebral (AVC), y mortalidad por cualquier causa (MCC) o cardiovascular (MCV). 
Para ello se identificaron estudios de bases de datos médicas (PubMed, Embase, y Google
Scholar) de cohortes prospectivas que incluyeran dichas variables.
Se incluyeron 53 estudios de cohortes que incluyeron a 1.611.339 individuos y un seguimiento medio de 9,5 años.  Comparando con la normoglucemia, la PRED (sea ITG, o la GBA, según definiciones de GBA-OMS o GBA-ADA) estuvo asociada con un riesgo aumentado de un objetivo compuesto CV en forma de riesgo relativo (RR) de 1,13 en la GBA-ADA , de 1,26 en la GBA-OMS y de 1,3 para la ITG. 
En cuanto a enfermedad coronaria, un RR 1,10 para GBA-ADA, 1.18 para GBA-OMS, y de 1,20 en la ITG. En cuanto al AVC, 1,06 GBA-ADA, 1,17 GBA-OMS, y de 1,20 para la  ITG. Para la MCC 1,13 GBA-ADA, de 1,13 GBA-OMS, y de 1,32 en la ITG.
En cuanto a los cortes en la HbA1c, tanto el  39-47 mmol/mol como el 42-47 mmol/mol están asociados con un aumento del riesgo de objetivo compuesto cardiovascular con un RR de 1,21 y de 1,25 respectivamente, de enfermedad coronaria 1,15 y 1,28 respectivamente, pero no se encontró que aumentara los AVC o la MCC.
Concluyen que la PRED, sea como GBA, ITG o HbA1c elevada, se asocia con un aumento del RCV. 
Aumenta el riesgo a partir de una GB de 5,6 mmol/l (100,9 mg/dl) según la GBA -ADA, y cuando la HbA1c entre   39-47 mmol/mol (ADA) o  42-47 mmol/mol (NICE).  Si bien es cierto que rangos en la HbA1c no aumentan el riesgo de AVC.
Sin embargo, este análisis presenta la limitación de no poder discernir entre aquellos PRED que presentaran una ulterior evolución a la DM2, de aquellos que no, que probablemente presenten riesgos distintos. También se incluyen individuos con medidas de GB sin SOG, lo que podría confundir a aquellos que además de GBA tengan ITG.

Huang Y, Cai X, Mai W, Li M1,, Hu Y. Association between prediabetes and risk of cardiovascular disease and all cause mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016 Nov 23;355:i5953. doi: 10.1136/bmj.i5953.

Lee M, Saver JL, Hong KS, Song S, Chang KH, Ovbiagele B. Effect of pre-diabetes on future risk of stroke: meta-analysis. BMJ. 2012 Jun 7;344:e3564. doi: 10.1136/bmj.e3564.

Ford ES, Zhao G, Li C. Pre-diabetes and the risk for cardiovascular disease: a systematic review of the evidence. J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7. doi: 10.1016/j.jacc.2009.10.060.


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