domingo, 24 de enero de 2016

Un metaanálisis reciente recomienda reducir los niveles de presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg

Un metaanálisis reciente recomienda reducir los niveles de presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg

No hace mucho que comentamos el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego que evaluó la reducción de los valores de la de presión arterial sistólica (PAS) por debajo de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Comparó, la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) de un grupo personas de distintas características a las del estudio ACCORD, personas más mayores, con alto riesgo cardiovascular (RCV),  eventos cardiovasculares (ECV) y/o enfermedad renal (se excluyeron pacientes con diabetes (DM)…) en intervención intensiva (PAS inferior a 120 mmHg) frente a unos objetivos estándar  (PAS inferior a 140 mmHg). Como vimos, la intervención fue detenida después de 3,26 años, debido que se alcanzó el objetivo primario en el grupo de tratamiento intensivo (HR con el tratamiento intensivo 0,75; IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001). A su vez, la mortalidad total también fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo (HR 0,73; IC95%: 0,60-0,90;p 0,003). 
Un revisión sistemática con metaanálisis posterior que comentamos, pero sin tener en cuenta el  estudio SPRINT, sobre 19 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que incluyeron a 44.989 individuos, mostró como la rama de tratamiento intensivo alcanzó un RR de reducción de ECV mayores del 14% (IC 95% 4-22), de infarto agudo de miocardio (IAM) de 13% (IC 95% 0-24), de accidente vásculo cerebral (AVC) de 22% (IC 95%10-32),
Traemos aquí otra revisión sistemática con metaanálisis que estudia los efectos de la reducción de la PA sobre los ECV y la mortalidad según diversos niveles de PA, diferentes comorbilidades e intervenciones farmacológicas. Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE sobre publicaciones a partir de 1966 hasta noviembre del  2015.  Todos los ECA sobre tratamiento de la PA incluidos se eligieron cuando tuvieran un mínimo de 1000 pacientes/año de seguimiento en cada brazo del estudio. De cada estudio se extrajeron los datos correspondientes a ECV mayores, enfermedad coronaria, AVC, insuficiencia cardíaca (ICC), insuficiencia renal y mortalidad por cualquier causa (MCC). Para estimar los resultados en el metaanálisis se utilizó la varianza inversa ponderada de efectos fijos.
Se introdujeron 123 estudios con 613.815 pacientes en el metaanálisis. Este en general mostró reducciones del riesgo relativo (RR) proporcionales a la magnitud de las reducciones de la PA alcanzadas. De tal modo, que por cada descenso de  10 mm Hg de PAS se reduce significativamente el riesgo de ECV mayores RR 0,80 (IC 95% 0,77–0,83), enfermedad coronaria RR 0,83 (IC 95% 0,78–0,88), AVC RR 0,73 (IC 95% 0,68–0,77), ICC RR 0,72 (IC 95% 0,67–0,78) y un 13% de reducción del riesgo de MCC RR 0,87 (IC 95% 0,84–0,91). Con todo, los efectos sobre la insuficiencia renal no fueron significativos RR 0,95, IC 95% 0,84–1,07). 
De la misma manera, hubo reducciones del riesgo proporcionales por cada 10 mm Hg de PAS, tanto en los ECA con las PAS al inicio más alta como en los ECA con las PAS más bajas (p por tendencia superior a 0,05).
No hubo una evidencia clara en las reducciones proporcionales del riesgo de ECV mayores según la historia de base, excepto si presentaban DM o enfermedad renal crónica, en los que hubo una menor, pero significativa reducción del riesgo.
Los β bloqueantes fueron inferiores a otros fármacos en la prevención de ECV, AVC, e insuficiencia renal.  En sentido contrario, los bloqueadores de los canales de calcio fueron superiores a otros fármacos en la prevención del AVC., y los diuréticos en la  prevención de la ICC, siendo éstos superiores a otro tipo de fármacos antihipertensivos en esta patología. 
En cuanto a las limitaciones de este metaanálisis el riesgo de sesgo fue bajo en 113 ECA y sospechoso o poco claro en 10 ECA. En cuanto a la heterogeneidad de los ECA estuvo entre baja a moderada.
Según éste, en la línea de lo publicado últimamente, la reducción de la PA reduce el riesgo vascular independientemente de la PA inicial y de la comorbilidad cardiovascular o no acompañante, sea enfermedad coronaria, AVC, …
Este  metaanálisis iría a favor de reducir los niveles de PA por debajo de 130 mm Hg y de instaurar tratamientos antihipertensivos en pacientes que además tuvieran historia de ECV, enfermedad coronaria, AVC, DM, ICC y enfermedad renal crónica, algo que contrasta con las recomendaciones de las actuales GPC. Si bien es cierto que no encontraron beneficios significativos del tratamiento intensivo frente al convencional  en la prevención de la insuficiencia renal terminal.
No encuentran un umbral por debajo del cual no haya riesgo en pacientes con alto RCV, al modo del estudio SPRINT.
Por último, no todos los fármacos antihipertensivos son igual de efectivos, por ejemplo,  los bloqueadores de los canales de calcio serían más efectivos que otros fármacos en la prevención del AVC, y los diuréticos de la ICC.

*Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Dec 23. pii: S0140-6736(15)01225-8. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8. [Epub ahead of print]

*Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, Woodward M, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3. [Epub ahead of print]

*SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]