jueves, 3 de marzo de 2016

El tratamiento antihipertensivo a partir de 140 mmHg sería beneficioso en el paciente con diabetes

El tratamiento antihipertensivo a partir de 140 mmHg sería beneficioso en el paciente con diabetes

Los umbrales a partir de los cuales se debe tratar medicamente a los pacientes con hipertensión arterial (HTA) que a su vez padecen diabetes (DM) siguen dando que hablar. Distintos metaanálisis dan como resultado recomendaciones distintas, como hemos señalado en otros post al respecto. Así, se ha sugerido que la relación entre los valores de  presión arterial (PA) y las complicaciones macro y microvasculares en el paciente con DM tendrían una asociación continua a partir de 115/75 mmHg, aumentando el riesgo al tiempo que se incrementan los niveles de PA. 
La falta de evidencias en este sentido ya quedó plasmado en ciertas Guías de Práctica Clínica (GPC) como la de la American Society of Hypertension y del  International Society of Hypertension y la del Eighth Joint National Committee (JNC 8) hace algunos años (2013). El estudio ACCORD-BP, comparando grupos con valores inferiores a 140 mmHg frente a un objetivo inferior a 120 mm Hg no encontró diferencias en los objetivos primarios.  Por regla general los objetivos de las diversas GPC suelen encontrarse en 140/90 mm Hg, sin embargo, metaanálisis recientes han sugerido PA incluso más bajas de 140 mmHg. Con todo, éste no es un tema cerrado. El metaanálisis que comentamos tiene en cuenta la PA sistólica al inicio más que tras el tratamiento a la hora de llegar a sus conclusiones, entienden que refleja mejor la situación inicial una vez puesto el tratamiento antihipertensivo, por lo que proponen hacer una estratificación de la PA teniendo en cuenta los valores basales al inicio.  
Se trata de una revisión sistemática con metaanálisis siguiendo la metodología de la Cochrane Collaboration que incluye ensayos clínicos aleatorizados (ECA) captados a partir de las bases de datos  CENTRAL, Medline, Embase, y BIOSIS. ECA con un seguimiento de al menos 12 meses y con 100 o más participantes con DM. Los ECA comparaban algún agente antihipertensivo frente a placebo, pero no ECA que compararan un agente frente a otro o combinaciones de fármacos.
Se introdujeron 49 ECA (73.738 individuos) que cumplieron los criterios de inclusión. De estos 25 ECA (26.625 individuos) incluyeron subgrupos de pacientes con DM de grandes ECA, y 24 ECA (47.113 individuos) de estudios con personas con DM. ECA de datos no publicados de 12 ECA (8916 individuos) contactando directamente con los autores, compañías farmacéuticas o autoridades sanitarias.
La duración del seguimiento fue de 3,7 años y la mayoría de las personas tenían DM2.
Según este análisis si se tiene una PA inicial mayor de 150 mmHg el tratamiento médico antihipertensivo reduce el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC), riesgo relativo (RR)  0,89 (IC 95% 0,80 – 0,99), mortalidad cardiovascular (MCV) RR 0,75 (IC 95%  0,57 a 0,99),  infarto de miocardio (IAM) RR 0,74 (IC 95% 0,63 a 0,87), accidente vásculo-cerebral (AVC) RR 0,77 (IC 95%  0,65 a 0,91),  y enfermedad renal terminal (ERT) RR 0,82 (IC 95% 0,71 a 0,94).
En el intervalo de PA de 140-150 mmHg, el tratamiento médico reduce el riesgo de MCC a RR 0,87 (IC 95% 0,78 a 0,98), IAM RR 0,84 (IC 95% 0,76 a 0,93), e insuficiencia cardíaca (ICC) RR 0,80 (IC 95% 0,66 a 0,97). Sin embargo, algo que contradice otros análisis previos si la PA de partida era inferior 140 mmHg el tratamiento médico aplicado incrementa el riesgo de MCV RR 1,15 (IC 95% 1,00 a 1,32), y una tendencia a incrementar el riesgo de MCC RR 1,05 (IC 95% 0,95 a 1,16). Un análisis por metarregresión mostró que existiría un empeoramiento debido al tratamiento de la PA sistólica (PAS a partir de este punto en MCV, RR 1,15 (IC 95% 1,03 a 1,29) por cada 10 mmHg de descenso de la PAS y de IAM, RR 1,12 (IC 95% 1,03 a 1,22 por cada descenso de 10 mmHg).
La diferencia de este análisis con otros publicados anteriormente, al margen de la estratificación de la PA basal del inicio, es sobre la influencia del tratamiento médico en  la reducción del riesgo de MCV. La MCV se reduce si la PA inicial es mayor de 150 mmHg; no se encuentra significación estadística entre 140-150 mmHg, y en cambio si la PA inicial en menor de 140 mmHg el tratamiento incrementa el riesgo de MCV en un 15%  RR 1,15 (IC 95% 1,00 a 1,32).
Concluyen que el tratamiento antihipertensivo reduciría el riesgo de MCC y de  morbilidad CV (no de MCV) en pacientes con DM cuando la PAS fuera mayor de 140 mm Hg. Por debajo de este umbral el tratamiento de la misma se asociaría con un incremento del riesgo de MCV. Nada nuevo pero puntualiza el punto a partir del cual el tratamiento sería beneficioso y la falta de significación en MCV entre 140-150 mmHg.

Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 24;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717.