domingo, 23 de septiembre de 2018

¡Buenas noticias! Mejoramos la salud del paciente con diabetes.

Mortalidad, factores de riesgo y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2.
Comentario de Enrique Carretero Anibarro

¡Por fin! Es una satisfacción leer un artículo que nos anima a seguir en la línea del esfuerzo y trabajo en beneficio de nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).Sea por la labor y esfuerzo diario de los distintos sanitarios implicados (médicos, enfermería, etc…), por la implicación de nuestros pacientes o por las políticas sanitarias de las distintas comunidades el caso es que parece que trabajamos en el buen camino.
Esto se ve respaldado por datos de salud que corroboran que el riesgo cardiovascular del paciente DM2 bien tratado es similar al del resto de la población, estos satisfactorios hallazgos solo pueden ser posibles porque trabajamos bien, preocupándonos por nuestros pacientes, diagnosticando correctamente, aplicando los tratamientos adecuados, tratando las comorbilidades y (a pesar o gracias a nuestros gestores) realizando acertadas políticas sanitarias.
Partimos de la base de que los pacientes con DM2 tienen mayor riesgo de muerte y eventos cardiovasculares (EvCV) que la población general. Por este motivo es legítimo plantearse si es posible reducir o eliminar el riesgo de mortalidad y enfermedades cardiovasculares en los pacientes DM2. Actualmente no está claro en qué medida el exceso de riesgo asociado con DM2 puede ser mitigado o eliminado gracias al abordaje multifactorial de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV).  

Para aclarar estas dudas se realizó este estudio utilizando una cohorte nacional sueca, en él se evaluó la asociación entre los riesgos excesivos de muerte y EvCV en los pacientes DM2. Según datos del Registro Nacional Sueco de Diabetes se identificaron un total de 433.619 pacientes con DM2 y 2.168.095 controles, aunque finalmente solo se incluyeron 271.174 pacientes con DM2 que se emparejaron con 1.355.870 pacientes del grupo control. Los pacientes fueron identificados como DM2 según los criterios epidemiológicos del Registro Nacional Sueco de Diabetes. El grupo control lo conformaban pacientes NO DM2 procedentes del registro poblacional sueco: Statistics Sweden.
Se incluyeron en el estudio a los pacientes inscritos en el registro entre el 1 de enero 1998 y el 31 de diciembre de 2012. Edad media 60,6 años, eran mujeres 49,4%. El seguimiento medio fue de 5.7 años, durante los cuales ocurrieron 175,345 muertes: 13,9% DM2 y 10,1% del grupo control. 
 Cada vez que un paciente DM2 era incluido en el estudio este era pareado de forma aleatoria con cinco pacientes NO DM2, los participantes fueron controlados según la edad, sexo y la presencia de cinco FRCV: hemoglobina A1c (HbA1c) (≥ 7.0% o ≥ 53 mmol per mol), presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) (140 ≥ mm Hg y 80 ≥ respectivamente), albuminuria, fumador activo y colesterol LDL (≥97 mg/dl).
La regresión de Cox se utilizó para evaluar el exceso de riesgo asociado con los FRCV fuera de rango objetivo y determinado según los siguientes objetivos: mortalidad por cualquier causa (MCC), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). También se examinó la relación entre varios FRCV y los EvCV.
En los pacientes con DM2, el exceso de riesgo disminuyo gradualmente por cada FRCV que se encontraba dentro del rango objetivo. Niveles de HbA1c, PAS y Colesterol LDL bajos se asociaron con menores riesgos de EvCV.
En los pacientes con DM2 que tenían los cinco factores de riesgo en rango objetivo, comparándolos con el grupo control: el HR de MCC: 1,06 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,00 -1,12), HR para el IAM: 0,84 (IC del 95%: 0,75 - 0,93) y el HR de ACV: 0,95 (IC del 95%: 0,84 - 1,07). El riesgo de hospitalización por IC fue sistemáticamente mayor entre los pacientes con DM2 que entre los controles HR: 1,45(IC del 95%: 1.34 - 1.57). 
Los predictores más fuertes respecto al riesgo de MCC en pacientes DM2 eran el tabaquismo, la actividad física, HbA1c y colesterol LDL. Fumar era el predictor más fuerte de la MCC.
Los predictores más fuertes con respecto al riesgo de IAM fueron: HbA1c, PAS, colesterol LDL, actividad física y tabaquismo, todos ellos mostraron una asociación lineal con riesgo de IAM.
Los predictores más fuertes con respecto al riesgo de ACV fueron: HbA1c, PAS, duración de DM2, actividad física y fibrilación auricular.
Los predictores más fuertes respecto a la hospitalización por IC fueron: la fibrilación auricular, IMC, HbA1c y función renal. IMC elevado fue el mayor predictor de riesgo para la IC probablemente porque los pacientes DM2 suelen presentar IMC mayores.
Aunque el ensayo ACCORD el control intensivo de PAS en pacientes DM2 no demostró reducir la mortalidad cardiovascular. Este análisis, en línea con el ensayo SPRINT ( realizado en NO DM2), indica que el control  de PAS es un factor clave para reducir los riesgos de mortalidad cardiovascular en pacientes DM2.
En conclusión, los pacientes con DM2 que tenían todos los FRCV dentro de rango objetivo parecían tener poco o ningún exceso de riesgos de MCC, IAM y ACV en comparación con la población en general. Esto puede significar que tener los cinco FRCV dentro de los rangos objetivo podría teóricamente eliminar el exceso de riesgo de IAM. Sin embargo, esta mejora en el exceso de riesgo no se detectó con la hospitalización por insuficiencia cardíaca
Un aspecto que respalda el estudio; el proyecto NO recibió apoyo de la industria farmacéutica, fue financiado por diversas autoridades locales suecas y agencias sin fines de lucro.
Quizás se pueda replicar que estos resultados no son extrapolables a nuestra población, entorno mediterráneo, con características de riesgo cardiovascular diferentes a los países nórdicos donde se ha realizado el estudio, afortunadamente actualmente ya se está trabajando en esta línea en nuestro territorio y se prevén publicaciones que nos ayuden a aclarar esta duda, por supuesto las comentaremos en este blog.
Pero no debemos confiarnos, corremos el peligro de la autocomplacencia. Por desgracia los pronósticos sobre la epidemia que se nos avecina no son nada halagüeños, debemos de seguir esta ardua línea de trabajo que solo se puede medir de una única forma: la salud de nuestros pacientes DM2.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero


Rawshani A, Franzén S, Sattar N. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):633-644. doi: 10.1056/NEJMoa1800256.


SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]


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