jueves, 20 de septiembre de 2018

No se respalda la utilización de la aspirina en prevención primaria cardiovascular del paciente sin diabetes . Estudio ARRIVE

No se respalda la utilización de la aspirina en prevención primaria cardiovascular del paciente sin diabetes . Estudio ARRIVE


El tema de la aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS) ultimamente está dando que hablar. Ya comentamos el estudio de Rothwell et al que ponía el dedo en la llaga de la individualización de la dosis como causa de efectividad o efectos secundarios, dejando claro que 100 mg no sirven para todo el mundo, y últimamente se ha publicado el estudio  A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND) en pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) moderado con diabetes (DM), del que hablaremos más adelante. Y estamos pendientes del   ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly) en personas mayores de 70 años con un RCV mayor que la media de su edad.
Como comentamos el papel del AAS en prevención secundaria tanto coronaria como cerebrovascular está bien documentado, no así en prevención primaria donde el balance de efectos secundarios tipo hemorragia con la prevención de eventos cardiovasculares (EvCV) no siempre justifica su prescripción.
Al margen de las consideraciones de  Rothwell et al, las Guías de Práctica Clínica (GPC) siguen recomendando dosis de 75-100 mg de AAS en pacientes con riesgo cardiovascular (RCV), independientemente del peso corporal, sea enfermedad cardiovascular (ECV) en general, sea infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente vásculocerebral (AVC) superior al 20% a los 10 años. Por debajo de este RCV sigue siendo controvertido pues el riesgo de hemorragia (sea digestiva, AVC, epistaxis...) puede ensombrecer los resultados. Los estudios realizados en este sentido antes del 2005 (6 ensayos clínicos aleatorizados, ECA) apoyaron la utilización de 75-100 mg de AAS  en la prevención de IAM y AVC con riesgos inferiores al 10%. Sin embargo, a partir del 2005, otros 6 ECA fueron menos rotundos en los resultados generando recomendaciones en contra de su utilización en prevención primaria.
Con todo, señalan que existe aún un cierto desconocimiento sobre los beneficios/riesgos de la utilización de la AAS en paciente con RCV moderado.
El estudio  ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) investigó la eficacia de  un comprimido con cubierta entérica de 100 mg de AAS frente a placebo en la reducción de la incidencia de IAM, AVC, en pacientes con RCV  coronario moderado definido como entre el 10-20% a los 10 años sin DM2. 
El objetivo del ARRIVE fue evaluar la seguridad y tolerabilidad de la AAS en estos pacientes en un escenario de reducción del RCV poblacional.
Se trató de un ECA multicéntrico de prevención primaria realizado en Alemania, Italia, Polonia, España, Reino Unido y Estados Unidos, en consultas de Atención Primaria (AP),
El caso proceso de estudio fueron varones  mayores de 55 años con dos o más FRCV y mujeres de más de  60 años con tres o más FRCV, es decir, con un RVC medio considerado moderado según los diferentes FRCV específicos. El RCV estimado fue de alrededor del 14% para EvCV fatal y del 17% para EvCV no fatal
Se excluyeron los pacientes con DM o alto riesgo de sangrado.
Se aleatorizaron 1/1 a recibir el comprimido con cubierta entérica de AAS o placebo diariamente. El objetivo primario se definió como el tiempo hasta la aparición de episodio de MCV, IAM, angina inestable, AVC  o ataque isquémico transitorio (AIT). Los objetivos de seguridad fueron los eventos hemorrágicos y la incidencia de otros eventos adversos.
Participaron 12.546 pacientes entre julio del 2007 y noviembre del 2016 que fueron aleatorizados a AAS (6.270) o placebo (6.276) en 501 lugares distintos. 
Tras un seguimiento medio de 60 meses y un análisis por intención de tratar se detectaron 269 casos que cumplieron el objetivo primario (4,29%) en el grupo de AAS y 281 (4,48%) en el grupo de placebo, siendo la tasa de riesgo, en forma de hazard ratio (HR) de 0,96 (IC 95%,  0,81–1,13; p=0,6038).
Los eventos hemorrágicos (mayormente leves) fueron 61 (0,97%) en el grupo de la AAS y de 29 (0,46%) en el grupo placebo, HR 2,11 (IC 95% 1,36–3,28; p=0,0007).
La incidencia global de eventos adversos graves fue parecida entre ambos grupos 1266 (20,19%) en el grupo de la AAS y de 1311 (20,89%) en el grupo placebo.
Se documentaron 321 fallecimientos en la población según intención de tratar, de éstas 160 (2,55%) fueron en el grupo de la AAS y 161 (2,57%) en el grupo placebo.
Sorprendió que la tasas de eventos fue mucho más baja de lo esperado (se esperaban 1500 y se contabilizaron 550) en este tipo de estudios que podría deberse a otros tratamientos utilizados concomitantemente en la actualidad. Así 2/3 utilizaban antihipertensivos y la mitad hipolipemiantes.
Estos datos no apoyan la utilización de la AAS en prevención primaria, si bien es cierto que la AAS sería capaz de reducir el riesgo del primer IAM y no el AVC.  
En cuanto al riesgo de sangrado, aunque el doble en el grupo de la AAS fue leve, pero se demostró mayor mortalidad en un grupo que en otro.

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]


Rothwell, PMCook, NRGaziano, JM et al.  Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2018; (published online July 12.) (published online July 12.)


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