miércoles, 9 de abril de 2014

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) disminuye lan mortalidad en el paciente con diabetes tipo 2

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) disminuyen la mortalidad en el paciente con diabetes tipo 2

Siempre hemos pensado que los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) eran equivalentes a los  bloqueadores de los receptores II de la angiotensina (ARA2) a los efectos de su potencia hipotensora y de la prevención cardiovascular (CV), al fin y al cabo actúan en lugares parecidos. 
Es conocido que la mortalidad cardio-vascular en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) está incrementada entre 2-4 veces con respecto a aquellos individuos sin esta alteración metabólica. En este aspecto, se conoce que la supresión de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona estaría relacionada con la reducción de la morbimortalidad, sin embargo, es un tema aún hoy controvertido.  Así estudios con ramipril Dependent Diabetes, Hypertension, Microalbuminuria or
Proteinuria, Cardiovascular Events, and Ramipril (DIABHYCAR) mostró como los IECAS no tenían efectos sobre los eventos CV en pacientes con DM2 y albuminuria. Del mismo modo, en el estudio Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP) en el grupo de olmesartan no se mejoraron los eventos CV en los DM2.
Aún así, los organismos internacionales (el ADA, por ejemplo) y las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan como primera opción utilizar tanto los IECA como los ARA2 en el tratamiento de la HTA del DM2. Algún metaanálisis reciente (van Vark LC et al) ha apuntado que podrían existir diferencias entre los IECA y ARA2 con respecto a la mortalidad. Con todo, como es habitual a falta de ensayos clínicos aleatorizados  -ECA- que comparen ambos tipos de familias, traemos aquí un metaanálisis que, aunque indirectamente, dé algo de luz al respecto. El objetivo fue el de evaluar los efectos de los IECA y ARA2 en cualquier causa de mortalidad, mortalidad CV, eventos CV mayores en pacientes con DM2.
Un metaanálisis que incluye ensayos clínicos aleatorizados  (ECA) en tratamiento de personas con DM2  con ambos tipos de moléculas,  placebo u otros antihipertensivos con una media de seguimiento de 12 meses. La búsqueda se hizo utilizando MEDLINE (enero 1966-diciembre 2012), EMBASE(enero 1988 a Diciembre del 2012), la Cochrane Central Register of Controlled Trials. Se encontraron 436 citas que tras descartar duplicados y aplicar criterios de exclusión fueron 35 ECA, y  56,444 pacientes los estudiados. De ellos, 23 (32,827) compararon IECA con controles (placebo), y 13 (23,867) ARA2 con controles.
Frente a controles,  los IECAs reducen significativamente el riesgo de mortalidad por cualquier causa un  13%, RR 0,87 (IC 95%  0,78-0,98),  la mortalidad cardiovascular en un 17%, RR 0,83; (IC 95% 0,70-0,99), y los eventos CV mayores un 14% RR 0,86 (IC 95% 0,77-0,95), incluyendo los IAM un 21%  RR 0,79 (IC 95% 0,65-0,95) o la insuficiencia cardíaca un 19%, RR 0,81(IC 95% 0,71-0,93).  Con la ventaja que en un análisis por metaregresión el tratamiento con IECA afectó a la mortalidad por cualquier causa y muerte CV sin cambios debidos a la tensión arterial o la proteinuria inicial.
De manera contraria, los ARA2 frente a controles, no afectaron significativamente a la mortalidad por cualquier causa RR 0,94 (IC 95% 0,82-1,08), a la mortalidad CV RR 1,21 (IC 95% 0,81-1,80) y a los eventos CV  RR 0.94 (IC 95% 0,85-1,01), con la excepción de a la insuficiencia cardíaca RR 0,70; (IC 95% 0,59-0,82).
 Ambas familias, no redujeron el riesgo de accidente vasculo-cerebral en DM2.
Concluyen, que los IECA reducen la mortalidad por cualquier causa, por causa CV y los eventos CV en pacientes con DM, algo que no consiguen los ARA2. Con todos los reparos de no comparar directamente ambas moléculas, sería un argumento más para posicionar a estos fármacos en la primera línea del tratamiento antihipertensivo de los DM2, por encima de los ARA2. 

Cheng J1, Zhang W2, Zhang X1, Han F1, Li X1, He X1, Li Q1, Chen J1 Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 Mar 31. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.348. [Epub ahead of print]


van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce
mortality in hypertension: ameta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensinaldosterone system inhibitors involving 158,998 patients. Eur Heart J. 2012;33(16):2088-2097.