lunes, 16 de febrero de 2015

¿Previene la educación sanitaria las úlceras en el pie diabético?

¿Previene la educación sanitaria las úlceras en el pie diabético?

Las úlceras del pie diabético (UPD) afectan entre el 15-25% de los pacientes afectos de diabetes tipo 2 (DM2)  y son causa de incapacidad, alteración de la calidad de vida, riesgo de amputación  y de muerte prematura de los pacientes con DM2 que las sufren. 
Se sabe que entre el 25-90% de las amputaciones tienen como antecedente una UPD y que su cuidado ha mejorado en nuestro entorno disminuyendo las tasas de amputaciones, algo achacable a múltiples factores que tienen que ver con el mejor cuidado de éstas no solo a nivel del primer nivel si no a nivel multidisciplinar, con la mejor coordinación entre distintos profesionales implicados en su cuidado y manejo.
No cabe duda, sin embargo, como vimos por un reciente estudio del grupo de trabajo de SEMERGEN,  que el examen completo y periódico de los pies del paciente con DM2  no se realiza con la frecuencia adecuada y que este hecho se podría achacar a la falta de tiempo y/o a la carencia de habilidades en este cometido por los profesionales. La falta de educación sanitaria de los pacientes con  DM2 en este tema es una asignatura pendiente, pues se intuye que tiene una repercusión en la génesis y evolución de las UPD.
Los tres factores involucrados en la UPD son, la neuropatía periférica evolucionada, la arteriopatía periférica (APP) y las anormalidades estructurales del pie. Dentro de esta última, la amputación parcial del pie previa es determinante de UDP y de amputaciones posteriores. A los efectos de cuantificar la importancia de estos factores, la neuropatía diabética afecta a entre el 40-60% de los DM en EEUU y UK, y la  APP afectaría a entre el 20-30% de los individuos con DM. A su vez, el 60% de las UPD tendrían algún signo o síntoma de infección. Con todo ello el 70% de las UPD curadas recurren en 5 años.
Uno de los cinco objetivos de la declaración europea de la OMS en St. Vincent,  en el 1989, fue reducir las amputaciones en los pacientes con DM al menos en un 50%, lo que obligó a aumentar los esfuerzos en este sentido y fue y ha sido uno de los objetivos de la redGDPS desde su inicio. Sin embargo, sorprende, que los efectos de la educación en los pacientes con DM2 con el  objetivo de promover el autocuidado de sus pies en la prevención de la aparición de lesiones en el pie, es algo  de lo que se tienen pocas evidencias y que ya recogió la Cochrane Database Syst Rev en el 2012.
En esta nueva revisión de la Cochrane sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) evalúa los efectos de la educación en los pacientes con DM2 y del autocuidado de los pies en la aparición de las lesiones en el pie. Para ello, se hizo una búsqueda en el Cochrane Wounds Group Specialised Register (hasta septiembre 2014), el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, Issue 8), sobre ECA  que evaluaran programas educacionales en la prevención de  UPD en pacientes con DM2. Se incluyeron a 12 ECA de los que solo 5 estudiaron específicamente los efectos de la educación en los objetivos primarios. 
Uno de los ECA mostró como se reducía la incidencia de UPD,  tasa de riesgo, “risk ratio”(RR) 0,31 (IC 95% 0,14-0,66) y de amputación RR 0,33 (IC 95% 0,15 -0,76) tras un año de seguimiento en pacientes con DM2 de alto riesgo de UPD con una sesión de una hora de educación en grupo. Si bien, es cierto que un estudio similar, con bajo riesgo de sesgos, no confirmó estos resultados, RR de amputación  0,98 (IC 95% 0,41-2,34) y el RR de UPD 1,00 (IC 95% 0,70 -1,44). Otros tres estudios tampoco demostraron los efectos de la educación del paciente con DM2 en los objetivos primarios. Los conocimientos en los autocuidados del pie diabético mejoraron en corto espacio de tiempo en 5 de 8 ECA evaluados, al tiempo que también mejoró el comportamiento en auto-cuidados en escaso tiempo en 7 de 9 ECA. Lesiones como callos, problemas de las uñas, infecciones micóticas mejoraron en uno de 5 ECA evaluados.
Con todo, al margen de la heterogeneidad de los estudios, uno solo de los ECA tuvo un bajo riesgo de sesgos.
Concluyen que existen evidencias en diversos ECA que los programas educacionales en este tema mejoran los conocimientos y el comportamiento en autocuidados del pie en poco tiempo, sin embargo solo dos estudios tienen la suficiente potencia para estudiar la influencia de esta intervención en los objetivos primarios, de tal modo que la evidencia es insuficiente para asegurar si la educación en exclusiva es suficiente para reducir la incidencia de UPD y de amputaciones.
Existe, por tanto, un amplio campo de estudio en este tema.

Dorresteijn JA1, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 16;12:CD001488. doi: 10.1002/14651858.CD001488.pub5.

Dorresteijn JA1, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001488. doi: 10.1002/14651858.CD001488.pub4.

Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, Mahankali A, Robbins JM, Kougias P, Armstrong DG. The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 10;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21847. eCollection 2013.