jueves, 8 de marzo de 2012

Poco o nulo efecto de la aspirina en la mortalidad en prevención primaria

Poco o nulo efecto de la aspirina en la mortalidad en prevención primaria

Un tema recurrente en donde los datos son torturados y los resultados se encuentran en el filo de la significación es el relacionado con los beneficios/daños de la aspirina (AAS) utilizada en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV). Existen estudios importantes, metaanálisis y revisiones pero aun así, el tema sigue en discusión. El que comentamos ahora, valora sus efectos no solo a nivel CV y además los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) introducidos, que lo son a partir de PubMed y la Cochrane Library, abarcan hasta junio del 2011, cuando los anteriores metaanálisis no llegaban más que hasta el 2006. Los ECA incluidos cumplieron con al menos 1000 individuos sin ECV previa y con al menos un año de seguimiento, en los que se recogieron todos los eventos CV y no CV producidos y los episodios de sangrado. Finalmente se incluyeron 9 ECA (3 más que anteriores evaluaciones) correspondiendo a 102621 individuos. De estos muchos ECA tenían pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) elevado pero sin preseleccionar diabéticos tipo 2 (DM 2), excepto los dos conocidos y comentados en otras ocasiones del Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes Study (POPADAD) y el Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes Trial (JPAD). El tiempo de seguimiento medio fue de 6 (2,1) años. En este tiempo la AAS redujo los ECV en un 10%, una Odds Ratio (OD) (0.90; IC 95% 0.85-0.96) y un número necesario para tratar (NNT) de 120 para evitar un ECV. En los infartos agudos de miocardio (IAM) no fatales, por su parte, la reducción fue superior, del 20%, OR de 0.80 (IC 95% 0.67-0.96) y el NNT de 162. Ambos datos congruentes con estudios y revisiones previas.
Sin embargo, en cuanto a la mortalidad CV (MCV), la OR fue de 0.99 (IC 95% 0.85-1.15), y en la del cáncer (solo dos estudios) el OR, 0.93 (IC 95%, 0.84-1.03); no existiendo, por tanto, reducciones significativas. Aunque, para cualquier causa de mortalidad la OR, fue del 0.94; (IC 95%, 0.88-1.00).
Como contrapunto hubo un exceso de riesgo de hasta un 70% en el número de eventos por sangrado, OR, 1.70 (IC 95%, 1.17-2.46), que fue de un 30% superior en sangrado con repercusión OR, 1.31 (IC 95%, 1.14-1.50), equivalente a un número de pacientes para producir un evento (NND) de 73.
Con todo existió una gran heterogeneidad entre los resultados según los ECA.
En este sentido la GPC de la American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, recientemente ya ha mostrado la pérdida de fuerza de las recomendaciones que en este sentido se hacían en el pasado. De tal modo que si un paciente tiene un 1% de riesgo de accidente vásculo-cerebral (AVC) al año, para reducir este riesgo a la mitad necesitamos tratar a 200 pacientes (NNT), pero dado que el riesgo de sangrado es del 3%, generaríamos 6 episodios de sangrado en estos 200 pacientes. Del mismo modo, como indica este metaanálisis, la AAS en 6 años reduce los ECV en un 10%, básicamente por reducción de los IAM, pero al mismo tiempo aumenta un 30% el riesgo de sangrado. De ello se deduce que el NNT para prevenir un evento ECV sería de 120, frente a 73 pacientes que sufrirían un episodio de sangrado de importancia.

Concluyen, que la AAS en prevención primaria, aunque genera importantes y significativas reducciones en ECV e IAM no fatales, no influye en la mortalidad CV ni por cáncer en enfermos sin ECV previa. Así mismo, el riesgo no desdeñable de sangrado hace preciso el tratamiento individualizado de cada uno de los pacientes



Eikelboom JW, Hirsh J, Spencer FA, Baglin TP, Weitz JI. Antiplatelet Drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e89S-e119S.

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