miércoles, 8 de abril de 2015

Las estatinas en las personas mayores

Las estatinas en las personas mayores

Es un hecho que la mayoría de pacientes ancianos ingieren estatinas. Unos por prevención secundaria, al tener antecedentes de enfermedad cardio o cerebrovascular y otros en prevención primaria, fuera por tener un riesgo cardiovascular elevado o una diabetes tipo 2  iniciada tiempo atrás. Estos tratamientos son pues arrastrados en el tiempo sin que tengan un límite. Sin embargo, por encima de ciertas edades los argumentos que llevaron a su prescripción cambian pues no son útiles en general las tablas de riesgo cardiovascular, y estos fármacos pueden aumentar el riesgo de efectos secundarios.
El problema que se plantea es no existen estudios específicos, y la conclusiones en general parten de subgrupos de personas mayores de estudios donde estos segmentos de edad tiene poca presencia. En este aspecto, existen discrepancias entre el estudio CORONA (2064 mayores de 75 años, con rosuvastatina)  que no mostró mejorías en los objetivos primarios (si en la reducción del número de hospitalizaciones por causas cardiovasculares) y el Heart Protection Study (HPS) (5806 de al menos 70 años, con simvastatina) y el PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER, 5804 entre 70-82 años, con pravastatina) si que encontraron diferencias en mortalidad por cualquier causa(MCC) (solo en HPS), y cardiovascular (HPS, PROSPER). Con número de pacientes necesarios para tratar (NNT) en MCC por ejemplo en el HPS que fue del 57 pero con un intervalo entre 37 y 125. En cuanto a la reducción de eventos cardiovasculares (ECV) no se confirmó en un metaanálisis de Roberts CG et al diseñado al respecto en personas mayores de 60 años (51.351), aunque solo el 12% eran mayores de 70 años, mostró que éstas reducían la MCC un 15% (IC 95% 7-22%), la mortalidad por enfermedad coronaria un 23% (IC 95% 15-29%), el infarto de miocardio un 26% (IC 95% 22-30%), y el accidente vásculo-cerebral un 24% (10-35%).
En cuanto al RCV en personas mayores, la Guía de Práctica Clínica (GPC) del American College of Cardiology /American Heart Association (2013) dejó clara la falta de evidencias en este sentido, aunque podrían ser útiles ecuaciones realizadas a partir de grandes cohortes al respecto o que exista algún método de cálculo, como  el promovido por National Vascular Disease Prevention Alliance (NVDPA), que utilizando la ecuación de Framingham y según abordaje de coste-efectividad señale que un riesgo ≥ 15% de ECV a los 5 años sea suficiente para prescribir estos fármacos. Con todo, no es un asunto cerrado, y generalmente la prescripción se basa en criterios de riesgo/beneficios, de esperanza de vida, de comorbilidad,  de calidad de vida y de preferencias personales. Y es que el tema no acaba ahí, cuando es conocida la paradoja del RCV en personas mayores en las que un colesterol alto se relaciona con mayor supervivencia que el mismo en personas más jóvenes. O sea que el significado a nivel de RCV no sería el mismo.
Y esto nos lleva al tema de la prescripción de estatinas cuando la esperanza de vida es corta, pues se entiende que el posible beneficio que éstas pueden reportar empieza a partir de los  12 meses de utilizarse. En este aspecto, comentamos un estudio multicéntrico reciente, con grupo paralelo, pero no ciego, sobre individuos adultos con una esperanza de vida estimada entre un mes y un año de vida en tratamiento con estatinas de más de 3 meses tanto en prevención primaria como secundaria sin enfermedad cardiovascular activa en ese momento. Se evaluó la supervivencia, fallecimiento, eventos cardiovasculares, calidad de vida (QOL), síntomas, número de otros fármacos prescritos y el ahorro económico generado.
De un total de 381 pacientes incluidos, 189 fueron aleatorizados a abandonar las estatinas y 192 a continuar con ellas. La media de edad de los pacientes fue de 74,1 (±11,6 años), el 48,8% tenían cáncer y el 22% alteración cognitiva. Los resultados fueron que no hubo diferencias entre las defunciones de un grupo frente a otro a los 60 días (23,8% frente a 20,3%; IC 90% -3,5 a 10,5%; p  0,36). La QOL fue ligeramente mejor en el grupo de abandonó el tratamiento con estatinas (media de puntuación de la escala McGill QOL  7,11 frente a 6,85; p 0,04). En cuanto a los eventos cardiovasculares hubo pocas diferencias (13 en el grupo sin estatinas y 11 en el grupo con ellas).
Según este estudio, interrumpir la medicación con estatinas en estas condiciones es seguro e incluso puede asociarse con mejoras en la calidad de vida.
La polémica sigue abierta.