sábado, 6 de octubre de 2012

La diabetes y el síndrome coronario agudo. Una mesa del EASD


La diabetes y el síndrome coronario agudo. Una mesa del EASD

En la Virchow Hall se celebró, el miércoles pasado, la mesa sobre la diabetes y el síndrome coronario. Una complicación final frecuente en el diabético (DM), y, por tanto un tema importante que fue tratado desde diferentes ángulos.
Primero, el papel del cardiólogo, que retrató el  Dr N Marx,  tuvo que ver con el manejo de esta entidad, desde la sospecha (sintomatología en muchas ocasiones no sugestiva) hasta la confirmación, en donde la agresividad en el tratamiento tiene que ser, cuando menos, igual al no diabético. Se plantearon las indicaciones y plazos de la coronariografía  (urgente, menos de 24 horas, menos de 72 horas), la conveniencia del tratamiento invasivo en el DM, pues reduce la mortalidad en los síndrome coronarios agudos (SCA); y por último, las opciones terapéuticas según la evaluación clínica, evaluación diagnóstica y la coronariografía, según lo mostrado por la guía de práctica clínica (GPC) ESC 2011. Aplicando estos postulados, según los datos aportados por Schnell et al sobre datos del  registro del infarto agudo de miocardio (IAM) de Munich entre 1999 y 2001, se produjo una reducción de la mortalidad hospitalaria por esta entidad tanto en DM como en no DM.
El Dr Peter Gaede, por su parte, planteó la cuestión desde la visión de si la glucemia podía ser un  marcador de mayor o menor severidad en el SCA. Valoró a nivel fisiopatológico los factores que generan la hiperglucemia en el DM y su relación con las lesiones tisulares en nuestra economía, y  con ello con las complicaciones del DM. Los estudios observacionales muestran como la hiperglucemia está relacionada con un incremento de infección en heridas quirúrgicas, de hasta dos veces, y que la normoglucemia mediante  la utilización de la  insulina disminuye la mortalidad  y las heridas quirúrgicas en hospitalizados. En este sentido, los niveles de glucosa en individuos hospitalizados (DM o no DM) están relacionados con el IAM según estudio de Kosiborod et al en el 2008. Siendo, por tanto, la glucemia un predictor de mortalidad  por IAM. Esto plantea la pregunta: ¿Cuándo debemos empezar a utilizar la insulina y de qué manera utilizarla en este tipo de pacientes hospitalizados?. Por un lado, los datos del NICER-SUGAR del 2009 mostraron que glucemias entre 144-180 mg/dl generaban menor mortalidad que aquellas entre  81- 108 mg/dl. Por otro lado, si bien es cierto que el clásico DIGAMI  en el 1995, mostró que multidosis de insulina mejoraban a  largo plazo el pronóstico del IAM, el DIGAMI 2 del 2005, por su parte, no apoyó  que el tratamiento a largo plazo con insulina mejorara la supervivencia de los DM2 con IAM, cuando se comparaban con tratamiento convencional y similares niveles de glucemia. Por último, la última entrega del NICE-SUGAR, del mes pasado, mostró que el control intensivo generaba hipoglucemias que eran responsables del incremento del riesgo de muerte, existiendo una potente relación dosis/respuesta con la mortalidad, aunque ello no significara relación de causalidad. Concluyó que los pacientes ingresados con SCA deben ser controlados estrechamente y tratar la hiperglucemia cuando esta supera los 10 mmol/l, sean o no DM. En principio el rango propuesto sería entre 7.8-10 mmol/l, y la mejor pauta terapéutica la insulina basal/bolus, evitando siempre las hipoglucemias.
En la última intervención, el Dr Gut Rutten, desarrolló el tema de que hacer una vez que se da el alta al DM con SCA y mostró, que según el estudio de Donahoe SM et al, que la mortalidad a los 30 días era más alta entre los DM que en los no DM y distinta según tuvieran  elevación del segmento ST o angina acompañante. El estudio de Cubbon RM, sobre 2499 pacientes con SCA en 11 hospitales en UK en el 2003, mostró que la DM con SCA se asoció a peor pronóstico si existía historia de enfermedad cardiovascular previa (ECV), sugiriendo que a estos pacientes se les debería prescribir un tratamiento más agresivo. Se propone por tanto, la individualización del tratamiento según la morbilidad, la trasferencia adecuada de información hacia la AP (médicos y enfermeras), la medicación adecuada, la rehabilitación cardíaca, en ciertos casos, y el seguimiento con la programación de visitas. Sea como fuere, es importante fijar objetivos pues los resultados intermedios son predictores de la morbi-mortalidad en este tipo de pacientes.


-Schnell O, Schäfer O, Kleybrink S, Doering W, Standl E, Otter W; Munich registry Intensification of therapeutic approaches reduces mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: the Munich registry. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):455-60.

- Gholap NN, Mehta RL, Ng L, Davies MJ, Khunti K, Squire IB. Is admission blood glucose concentration a more powerful predictor of mortality after myocardial infarction than diabetes diagnosis? A retrospective cohort study. BMJ Open. 2012 Sep 25;2(5). pii: e001596. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001596. Print 2012. 

-NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Liu B, Chittock DR, Norton R, Myburgh JA, McArthur C, Mitchell I, Foster D, Dhingra V, Henderson WR, Ronco JJ, Bellomo R, Cook D, McDonald E, Dodek P, Hébert PC, Heyland DK, Robinson BG. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012 Sep 20;367(12):1108-18.

-Cubbon RM, Abbas A, Wheatcroft SB, Kilcullen N, Das R, Morrell C, Barth JH, Kearney MT, Hall AS; EMMACE-2 investigators. Diabetes mellitus and mortality after acute coronary syndrome as a first or recurrent cardiovascular event. PLoS One. 2008;3(10):e3483. Epub 2008 Oct 22 

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