Ya hace 7-8 años que comentamos la decepción, si se puede hablar así, del estudio en el que se tenían grandes esperanzas, el Look AHEAD (Action For Health in Diabetes), un estudio que se interrumpió precozmente habida cuenta sus resultados no esperados.
Como comentamos se trataba de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico (16 centros de EEUU) que había sido diseñado en el 1997 por los organismos de EEUU el National Institutes of Health (NIH) y el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) con el fin de estudiar los efectos de la intervención sobre los estilos de vida (IEV), sobre los resultados cardiovasculares (CV) en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal -IMC- ≥ 25) seguidos durante un tiempo máximo de 13,5 años.
El Look AHEAD fue el ECA más importante hasta el momento que mediante la utilización de la IEV entre DM2 que se había realizado con el objetivo de determinar la influencia de la IEV en la enfermedad cardiovascular (ECV) a partir de la pérdida de peso.
La IEV consistió en una restricción calórica (1200-1800 kcal/día) y fomentar el ejercicio físico (175 minutos semanales de moderada o intensa actividad) en individuos con DM2 con lo que conseguir una pérdida de peso.
Se aleatorizaron a 5.145 personas con DM2 en grupos; unos en tratamiento IEV, y otro en tratamiento convencional (consejos estilo de vida).
Los individuos asignados al IEV (2.241) recibieron una intervención educativa individual de tres sesiones por mes, durante los 6 primeros meses, tras ello dos sesiones por mes durante los 6 meses siguientes, y los del grupo control (2.262) sesiones sobre dieta, actividad física y apoyo social.
El objetivo primario CV (infarto agudo de miocardio –IAM-, accidente vásculocerebral –AVC- u hospitalización por angina de pecho) no se consiguió tras 9,5 años de seguimiento de media por lo que inicialmente se interrumpió para este objetivo.
Con todo, la intervención sobre los IEV consiguió una pérdida de peso sensible (10% el primer año, 6,5% los tres años siguiente y un 5% a los 11 años del seguimiento) y una mejoría en la condición física del grupo de la IEV. También mejoró el control glucémico (HbA1c), y la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como la tensión arterial (PA), el HDL-colesterol (HDL-c) y los triglicéridos (TRIG), pero no el LDL-colesterol (LDL-c).
Se generaron 403 eventos CV (EvCV) en el grupo del IEV y 418 en el grupo control, o 1,83 y 1,92 eventos por 100 personas y año respectivamente, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. El análisis de la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) fue del 0,95 (IC 95% 0,83-1,09; p = 0,51).
Se señaló en su día que el fracaso en la consecución del objetivo primario del Look AHEAD se debió al tipo de población seleccionada (joven y sana sin excesivo RCV), el tipo de intervención en ambos grupos (medicación, mejoraron los FRCV en ambos grupos) y unas expectativas irreales desde nuestro punto de vista en la actualidad, habida cuenta que los cambios a nivel CV tardan muchos años en manifestarse (algo puesto en duda en la actualidad con los nuevos fármacos, tipo los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 -iSGLT-2-)
Con todo, existieron beneficios marginales relacionados con la pérdida de peso en forma de la remisión de la DM2 y de la prediabetes (PRED) a la normoglucemia.
Así se constató que hubo una mayor pérdida de peso en el grupo del IEV que en el grupo control, así en el primer año hubo una diferencia neta de -7,9% (IC 95%, -8,3 al -7,6%) y de -3,9% (IC 95%, -4,4 al -3,5%) en el cuarto año que se tradujo en mayores niveles de remisión de la DM2 (parcial o completa) del orden del 11,5% (IC 95%, 10,1%-12,8%) en el primer año y del 7,3% (IC 95% 6,2%-8,4%) en el cuarto año, en comparación con el 2,0% del grupo control en ambos puntos de corte (p inferior a 0,001 en cada grupo).
Otro dato marginal fue que el brazo de los IEV se asoció con una reducción del 31% en el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, y una reducción en un 14% en el riesgo de retinopatía diabética (RD) aunque no hubo diferencias en cuanto a la neuropatía.
También se destacó que hubo mejorías del estado de ánimo, así la depresión asociada a la DM mejoró.
Hoy comentamos otro resultado marginal aún el tiempo transcurrido.
Hablamos de la insuficiencia cardíaca (IC) una entidad que representa el 14% de la enfermedad CV (ECV) como presentación inicial en el paciente con DM2. Una entidad que al contrario en el IAM el control de los FRCV no tiene una traducción tan determinante a la hora evitar el ingreso en el hospital.
La baja aptitud cardiovascular (ApCV) y la obesidad serían factores que influirían en la IC. La realidad es que existen estudios que relacionan la baja ApCV con un incremento del IMC y con ello un aumento del riesgo de IC en la población general, aunque no del todo en el paciente con DM2.
El Look AHEAD inicial no distinguió la IC fuera con fracción de eyección (FE) preservada (ICFEP) o con FE reducida (ICFER).
El estudio se basa en readjudicar los casos incidentes de IC en estos subtipos, el ICFEP y el ICFER haciendo un seguimiento de la cohorte hasta diciembre del 2015, al tiempo que se evaluaba la asociación entre el IEV y el riesgo de IC fuera de un tipo u otro.
La hipótesis de partida fue que el IEV frente a los consejos habituales se relacionaría con un menor riesgo de IC, particularmente de ICFEP entre los participantes del Look AHEAD. A su vez se evaluaría la asociación entre los cambios entre el ApCV y el IMC con el riesgo de IC incidentes y sus subtipos.
Hay que decir que los resultados primarios del Look AHEAD se publicaron en el 2013 (iniciado entre el 2001-4), con pacientes con IMC ≥25 kg/m2 o ≥27 kg/m2 si tomaba insulina (INS) con una edad entre 45-76 años y todos ellos pudieron completar una prueba de ejercicio físico. Ninguno de ellos tenía historia de IC, y si datos de ApCV y de IMC al inicio del estudio.
Según este análisis de los 5.109 paciente al final introducidos no hubo una diferencia significativa en el riesgo de IC incidente (n= 257) entre el grupo de IEV y el grupo tradicional, la tasa aleatoria de riego (hazard ratio, HR) fue de 0,96 (IC 95% 0,75–1,23) durante un seguimiento medio de 12,4 años. El IMC al inicio no estuvo asociado con el mayor riesgo de IC incidente, ni la ICFEP ni la ICFER tras ajustar por ApCV y los FRCV tradicionales.
Sin embargo, ajustando el análisis según un modelo cox, el riesgo de IC estuvo entre un 39 y un 62% más bajo entre los que tenían una ApCV moderada HR 0,61 (IC 95% 0,44–0,83) y aquellos con una alta ApCV, HR 0,38 (IC 95% 0,24–0,59) respectivamente (la referencia fue una baja ApCV, o terceptil 1).
Entre los subtipos de IC y tras ajustar el análisis por los FRCV tradicionales y el intervalo de incidencia de IAM, la ApCV basal no estuvo asociada de una manera significativa con el riesgo de presentar una IC incidente tipo ICFER.
En sentido contrario, el riesgo de IC incidente tipo ICFEP fue hasta un 40% inferior en el grupo de ApCV moderada y un 77% más baja en el grupo de alto ApCV.
Entre los individuos con una ApCV evaluada repetidamente (3.902) las mejorías en la ApCV y en la pérdida ponderal, en un seguimiento de 4 años, se asociaron significativamente con mejor riesgo de IC, el HR por cada 10% de incremento en la ApCV fue de 0,90 (IC 95% 0,82–0,99), y por cada un 10% de reducción en el IMC fue de HR 0,80 (IC 95% 0,69–0,94).
Concluyen que entre individuos con DM2 del estudio Look AHEAD una intervención en IEV no parece modificar el riesgo de IC incidente ni sus subtipos; sin embargo altos ApCV al inicio y mejoría de estos en el seguimiento (independiente del IMC y de los FRCV) se asociarían con menor riesgo de presentar IC. A su vez la pérdida ponderal supondría menor riesgo de IC.
Este sería el primer estudio que hace una evaluación de la IEV y de los cambios en la ApCV con el riesgo de IC y sus subtipos, por lo que es muy interesante.
La asociación inversa entre el ApCV y el riesgo de ICFEP incidente independiente de otros FRCV sugiere un efecto directo del ApCV sobre la estructura cardíaca y su función. Algo que no se encuentra con la ICFER en el que los FRCV y el antecedente de IAM tendrían su influencia.
Pandey A, Patel KV, Bahnson JL, Gaussoin SA, Martin CK, Balasubramanyam A, Johnson KC, McGuire DK, Bertoni AG, Kitzman D, Berry JD; Look AHEAD Research Group. Association of Intensive Lifestyle Intervention, Fitness, and Body Mass Index With Risk of Heart Failure in Overweight or Obese Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: An Analysis From the Look AHEAD Trial. Circulation. 2020 Apr 21;141(16):1295-1306. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044865. Epub 2020 Mar 5.
The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]
Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J, Pownall HJ, Johnson KC, Safford MM, Kitabchi AE, Pi-Sunyer FX, Wing RR, Bertoni AG; for the Look AHEAD Research Group. Association of an Intensive Lifestyle Intervention With Remission of Type 2 Diabetes. JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2489-2496.
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