ADA 2019. San Francisco. El suplemento de vitamina D no reduce el riesgo de diabetes en pacientes sin deficiencia

ADA 2019. San Francisco. El suplemento de vitamina D no reduce el riesgo de diabetes en pacientes sin deficiencia

En diversas ocasiones hemos hablado de la vitamina D y de su relación con la diabetes (DM) (podeis consultarlas medianteel término “vitamina D3”).
Sabemos de la importancia de la vitamina D3 en la prevención de fracturas; aunque solo en caso de déficit  ( US Preventive Services Task Force), y no, si no existe, no hay osteoporosis o fractura previa. La Guía de Práctica Clínica (GPC) de Osteoporosis de Canada recomienda suplementar vitamina D 10–25 μg (400–1000 IU) en adultos de bajo riesgo menores de 50 años con lo que alcanzar niveles de vitamina D superiores a 75 nmol/l. En pacientes ancianos de alto riesgo se recomienda ingestas de 20–50 μg (800–2000 IU).
También, la vitamina D tiene otros efectos extra óseos como influye en el riesgo de caídas, tanto por déficit como por exceso de aporte… o  en el metabolismo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2). En este blog hemos hablado de sobre la relación entre los niveles de vitamina D (25(OH)D) y la incidencia de DM2(Robinson JG et al), habida cuenta que en el páncreas existen receptores de ésta. Sin embargo, aún hoy no existe una evidencia concluyente de que el suplemento con vitamina D mejore la función pancreática en pacientes sin déficit o en aquellos con niveles de vitamina D sérica normal.
En estudios anteriores, hechos en Noruega (Tromsø Vitamin D and T2DM)  y Japón (Diabetes Prevention with Active Vitamin D study) se encontraron diferencias sin llegar ambos a la significación estadística.
Hoy traemos aquí una comunicación al último encuentro de la American Diabetes Association (ADA) 2019  que se está realizando en San Francisco, y con la ventaja de haberse publicado al mismo tiempo en N Engl J Med. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) el Vitamin D and Type 2Diabetes (D2d) que intenta evaluar si suplementar con vitamina D reduce el riesgo de presentar DM2 en individuos adultos de alto riesgo de padecerlo (prediabete- PRED). Se trata del ECA con mayor cantidad de participantes hasta ahora que estudia este tema.
Para ello se aleatorizaron a 2423 pacientes adultos con dos o tres criterios del diagnóstico de PRED (según los criterios del ADA) pero no de DM a recibir en 1211 del primer grupo  4000 UI diarios de vitamina D3 y a los 1212 de segundo placebo independientemente de los niveles de 25-hidroxivitamina D sérico. El objetivo primario fue determinar los nuevos casos de DM.
Después de un seguimiento medio de 2,5 años el objetivo primario se manifestó en 293 participantes del grupo de la vitamina D (9,39 por 1000 personas/año) y en 323 (10,66 por 1000 personas año) del grupo placebo, lo que supuso una tasa aleatoria de riesgo (hazard ratio –HR) de 0,88 (IC 95% 0,75-1,04, p 0,12) lo que no demostró que la vitamina D en estos participantes disminuyera el riesgo de DM2. La incidencia de eventos adversos entre los grupos no varió.
Suplementar con vitamina D3 a personas con alto riesgo de presentar DM2 pero sin deficiencia a la esta vitamina no reduce el riesgo de presentar DM2, pues en un análisis posterior y solo en aquellos con deficiencia si tuvo beneficios.

Pittas AG, Dawson-Hughes B, Sheehan P,Ware JH, Knowler WC, Aroda VR, et al; D2d Research Group. Vitamin DSupplementation and Prevention of Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jun 7.doi: 10.1056/NEJMoa1900906. [Epub ahead of print]

NEJM. Published online June 7, 2019. Presented at American Diabetes Association 2019 Scientific Sessions, June 7, 2019: Abstract.

Becky McCall. D2d: Vitamin D Doesn't StopDiabetes in Those With Prediabetes. Medscape.June 07, 2019.

No queda claro que altas dosis de vitamina D influya en la homeostasis glucémica en pacientes sin déficit de ésta

No queda claro que altas dosis de vitamina D influya en la homeostasis glucémica en pacientes sin déficit de ésta

Seguimos con la relación entre la vitamina D3 (25(OH)D ) en la homeostasis de la glucemia. Hace poco hablamos de diversos estudios de los Drs  JM Calvo-Romero JM y JM Ramiro-Lozano al respecto, mostrando como en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con déficit de 25(OH)D (inferior a 20 ng/ml) la suplementación con 16.000 IU de calcifediol oral una vez a la semana producía  una reducción significativa de la glucosa basal en ayunas (GB) o que existía una  correlación inversa entre los niveles de 25(OH)D y la HbA1c... Sin embargo, señalamos que el trabajo de Robinson JG et al no pudo demostrar la posible relación entre los niveles de vitamina D (25(OH)D) y la incidencia de DM2 y que la  insuficiencia de esta vitamina aumentara el riesgo de padecer DM2 o síndrome metabólico (SM).
Los autores de este estudio que vamos a comentar, participaron en un estudio sobre una cohorte sueca con bajos niveles de 25(OH)D, sugiriendo que estos era predictores de un riesgo aumentado de DM2 a los 10 años en individuos con prediabetes, pero no en individuos con una tolerancia a la glucosa normal al inicio del estudio. Con todo es un tema controvertido pues existen estudios que muestran beneficios en la suplementación de 25(OH)D y otros que no, sin embargo son pocos los que estudien el efecto de ésta sobre la sensibilidad insulínica. Y éste sería el motivo de este estudio. Así se investigó los efectos de altas dosis de  25(OH)D sobre la función de las células  β-pancreáticas, la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en individuos con prediabetes o con DM2 en tratamiento con dieta. En este caso se aleatorizaron a 44 personas a recibir  30.000 IU de 25(OH)D  una vez a la semana o placebo durante 8 semanas. Se  evaluó la respuesta insulínica al clamp hiperglucémico en su primera fase (0–12 min) y en su segunda fase (12–120 min), la sensibilidad insulínica y el índice de disposición (ID). Así como se evaluó el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), el control glucémico y la HbA1c.
De los 44 incluidos, 21 recibieron la  25(OH)D y 22 placebo: Los niveles de  25(OH)D iniciales 43 nmol/l se doblaron en el grupo con tratamiento activo (43 frente a 82 nmol/l).
En este estudio, no hubo cambios en la secreción insulínica tanto en la primera como en la segunda fase entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias entre la sensibilidad insulínica, ID, u otras medidas de control glucémico. Al margen de esto, no se encontraron efectos secundarios en forma de hipercalcemia u otros efectos del tratamiento con 25(OH)D entre los grupos tratados frente a los del  placebo. El análisis por subgrupos según niveles de 25(OH)D no modificó los resultados.
Este pequeño estudio, no apoya la hipótesis de que altas dosis de 25(OH)D en pacientes con prediabetes o DM2 en tratamiento con dieta (en ausencia de déficit 25(OH)D)  influya en la función de las células β, en la sensibilidad insulínica o el control glucémico. Unas conclusiones que contradicen de alguna manera a la de los Dr Calvo-Romero JM y JM Ramiro-Lozano  que comentamos, aunque en aquel existía déficit vitamínico previo.
Según este estudio, y recalcar que es muy pequeño y de corta duración (8 semanas es poco tiempo para estas conclusiones),  las altas dosis de 25(OH)D no afectaría a la homeostasis glucémica en paciente con alteraciones de la tolerancia a la glucosa siempre y cuando no existiera un déficit previo de ésta.
La enseñanza sobre este tema es que en caso de déficit la intervención con 25(OH)D puede influir, tanto en pacientes con prediabetes como con DM2, pero no cuando no existe esta alteración vitamínica, en los que la suplementación no influyen en la homeostasis glucémica.

Wagner H, Alvarsson M, Mannheimer B, Degerblad M, Östenson CG. No Effect of High-Dose Vitamin D Treatment on β-Cell Function, Insulin Sensitivity, or Glucose Homeostasis in Subjects With Abnormal Glucose Tolerance: A Randomized Clinical Trial. Diabetes Care. 2016 Jan 19. pii: dc151057. [Epub ahead of print]

Deleskog A, Hilding A, Brismar K, Hamsten A, Efendic S, ¨ Ostenson CG. Low serum 25-hydroxyvitamin D level predicts progression to type 2 diabetes in individuals with prediabetes but not with normal glucose tolerance. Diabetologia 2012;55:1668–1678

Sobre la importancia de la vitamina D3 en el metabolismo del paciente con diabetes tipo 2

Sobre la importancia de la vitamina D3 en el metabolismo del paciente con diabetes tipo 2

Sobre la vitamina D y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hemos hablado poco. Hace 4 años entramos un post del trabajo de Robinson JG et al sobre la posible relación entre los niveles de vitamina D (25(OH)D) y la incidencia de DM2. Ya comentamos como al margen de sus efectos sobre el metabolismo óseo, la 25(OH)D  podría tener otros efectos extraóseos dentro de los cuales existiría la posible influencia a nivel pancreático (receptores activos en las células beta-pancreáticas) y con ello sobre la secreción insulínica (insulinosensibilidad). Se apuntaba que la insuficiencia de esta vitamina podría aumentar el riesgo de padecer DM2 o síndrome metabólico (SM), algo que Robinson JG et al, y otros estudios (hasta 8, en aquel momento) no habían demostrado. Con todo, datos epidemiológicos sobre cohortes clásicas como la Nurses’ Health Study habían mostrado como la suplementación de 25(OH)D (800 UI) con calcio (1.200  mg) reducían el riesgo de DM2 cuando se la comparaba con ingestas inferiores. Sin embargo,  análisis del posthoc de 5140 mujeres del  Women’s Health Initiative (WHI) que comentamos (Robinson JG et al) en mujeres postmenopáusicas, no mostró diferencias entre el grupo de intervención (carbonato de calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH)) y los controles durante 7 años de seguimiento.
En este sentido, y habida cuenta que es un tema no concluso, traemos aquí unos estudios sobre el particular realizados por autores españoles JM Calvo-Romero JM y JM Ramiro-Lozano. 
El primero estudia los efectos metabólicos de la suplementación de la 25(OH)D en pacientes con DM2 que presentaban deficiencia de esta sustancia. El segundo, determinó la frecuencia de la deficiencia de la 25(OH)D en pacientes con DM2. Y el tercero, habida cuenta la posible relación entre la 25(OH)D, el riesgo cardiovascular (RCV) y el perfil lipídico, el efecto sobre éste de la suplementación con 25(OH)D en pacientes con DM2  con deficiencia de 25(OH)D.
**El primero, estudió la influencia en 28 pacientes con DM2 sin insulinoterapia y déficit de 25(OH)D (inferior a 20 ng/ml) de la suplementación con 16.000 IU de calcifediol oral una vez a la semana durante un mínimo de 8 semanas. Tras ello, 25 pacientes (89,3%) aumentaron los niveles de 25(OH)D a más de 30 ng/ml. Según éste, hubo una reducción significativa de la glucosa basal en ayunas (GB) (145,6 ± 35,5  frente a 131,7± 30,4  mg/dl, p inferior a  0,001), pero no reducciones significativas de la HbA1c, de la insulina en ayunas y de la prueba de insulinoresistencia Homeostasis Model Assesment (HOMA)-insulin resistance (IR).  Según este la corrección del déficit de 25(OH)D en pacientes con DM2 reduciría  la GB, aunque no concluiría resultados en mejorías significativas en la insulinorresistencia y función de la célula beta.
**El segundo, excluyendo a pacientes con DM2 tratados con 25(OH)D, mostró que en 103 pacientes con DM2 sin insulinoterapia, 72 (69,9%) tenían unos niveles de 25(OH)D inferiores a 
20 ng/ml y 25 (24,3%) inferiores a 10 ng/ml. Según la estacionalidad los niveles de 25(OH)D variaron, así en Junio-Agosto fueron ligera pero significativamente más altos que el resto del año. Los niveles de 25(OH)D fueron más bajos en mujeres que en varones (13,7 ± 7,3 frente a 17,8 ± 9,1 ng/ml; p = 0,01) y más bajos en sujetos con índice de masa corporal (IMC) mayor de 30. Existió una correlación inversa entre los niveles de 25(OH)D y la HbA1c. Todo ello, muestra una vez más los niveles bajos de 25(OH)D en los DM2 y de alguna manera pueden influenciar el control metabólico del paciente con DM2.
** Y, el tercero, estudió los efectos de la suplementación con 25(OH)D en pacientes con DM2 y deficiencia de esta vitamina sobre el perfil lipídico.  En éste se estudiaron 28 pacientes con DM2 y niveles de 25(OH)D inferiores a 20 ng/ml que fueron tratados con 16.000 UI de calcifediol oral una vez a la semana durante un mínimo de 8 semanas. Todos ellos alcanzaron niveles de 25(OH)D superiores a 20 ng/dl y mostraron una reducción significativa del colesterol total (172,1 ± 32,4 frente a 164,4 ± 27,3 mg/dl, p  0,04), aunque reducciones no significativas en los niveles de LDL-colesterol, y no-HDL-colesterol y triglicéridos. Sin embargo no hubo cambios sobre el HDL-colesterol.
Estos estudios, en la línea de lo publicado hasta el momento, muestran la importancia de la 25(OH)D en el paciente con DM2, y el papel de ésta sobre el metabolismo glucémico y sobre el perfil lipídico del paciente con DM2.

-Calvo-Romero JM1, Ramiro-Lozano JM2. Metabolic effects of supplementation with vitamin D in type 2 diabetic patients with vitamin D deficiency. Diabetes Metab Syndr. 2015 Oct 9. pii: S1871-4021(15)30034-5. doi: 10.1016/j.dsx.2015.09.008. [Epub ahead of print] 

-Calvo-Romero JM1, Ramiro-Lozano JM. Vitamin D Levels in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. J Investig Med. 2015 Dec;63(8):921-3. doi: 10.1097/JIM.0000000000000234.

-Ramiro-Lozano JM, Calvo-Romero JM. Effects on lipid profile of supplementation with vitamin D in type 2 diabetic patients with vitamin D deficiency. Ther Adv Endocrinol Metab. 2015 Dec;6(6):245-8. doi: 10.1177/2042018815599874.


- Robinson JG, Manson JE, Larson J, Liu S, Song Y, Howard BV, et al Lack of Association Between 25(OH)D Levels and Incident Type 2 Diabetes in Older Women. Diabetes Care. 2011 Feb 2. [Epub ahead of print]

Prevención de la diabetes tipo 2 mediante la dieta

Prevención de la diabetes tipo 2 mediante la dieta

Hoy traemos a colación un artículo de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) mediante la dieta y publicado en Lancet. ¿Tiene algún papel la dieta en la prevención de la DM2?. ¿Cuánto tienen que ver las calorías consumidas, cuanto los hidratos de carbono (HC),..?. Según los estudios epidemiológicos (tendencias alimentarias en cantidad y composición de lo ingerido) se admite que la dieta insana sería el principal factor en la génesis de la DM2 en los países occidentales. Sin embargo, no hace mucho (no más de 20 años) que existen ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que intentan demostrar que estas observaciones se relacionan directamente con la DM2.
Existe una relación entre la ingesta de calorías, consumo de carne procesada, de HC  refinados, de refrescos con sacarosa (sucrosa), de grasas saturadas, y con ello con el aumento del índice de masa corporal (IMC) y de la circunferencia abdominal con la DM2. 
Ya conocemos como el Diabetes Prevention Program demostró como la restricción calórica y el aumento del ejercicio físico en individuos de alto riesgo (prediabéticos) retrasaba (prevenía) el debut diabético hasta en un 58%.
Sobre la calidad y cantidad de la grasa ingerida se intuía que había una relación entre la cantidad y la resistencia a la insulina y con ello el aumento de peso. Sin embargo, los estudios observacionales sobre el total de grasa ingerida no avalaban este aserto, de tal modo que en el Women’s Health Initiative la mujeres que consumieron dietas bajas en grasas no redujeron su riesgo de DM2 en comparación con los controles. Si bien es cierto que el aumento de ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega -6 (PUFA-6) se asoció a menor riesgo de DM2 en el Nurses’ Health Study.
En cuanto a la cantidad y calidad de los HC, los estudios observacionales no muestran que la proporción de  HC influyan en el riesgo de DM2, si bien es cierto que las dietas ricas en fibra reducirían el riesgo de DM2 y existen metaanálisis que muestran que dietas con bajo índice glucémico (IG) y carga glucémica (CG) disminuyen el riesgo de DM2 independientemente de la ingesta de fibra.
En cuanto a las vitaminas y minerales, algún metaanálisis asocia la ingesta de magnesio con menor riesgo de DM2 (mayor asociación en sobrepeso). Las concentraciones de ferritina (depósito de hierro) estarían asociadas con mayor riesgo de DM2, y en caso inverso, las altas concentraciones de vitamina D3 prevendrían, aunque su suplementación no mejora la HbA1c.
La ingesta de cereales integrales se asocia a menor riesgo de DM2 tras ajustarlo por el IMC; así, la ingesta de arroz blanco refinado se asocia con mayor riesgo de DM2, sobre todo en asiáticos. La ingesta de carnes rojas procesadas (bacon, hot dogs, embutidos…) se asocia con mayor riesgo de DM2.
Algún metaanálisis de estudios de cohortes muestra que ni los pescados ni los mariscos estarían asociados con mayor riesgo de DM2, sin embargo, esta conclusión varía según la zona, de modo que en Norteamérica y Europa la alta ingesta aumentaría el riesgo de DM2, y en cambio en Asia lo disminuiría. Las diferencias se achacan a los distintos pescados consumidos, al método de cocinado y a los contaminantes que vehiculizan según las localizaciones.
El total de fruta y vegetales consumidos no se asocia al riesgo de DM2, pero la ingesta de vegetales de hoja verde se asociaría a menor riesgo. La ingesta de frutos enteros del tipo de moras, uva, manzana se asociarían con menor riesgo de DM2.
El consumo rutinario de productos lácteos se asocia con un moderado menor riesgo de DM2 y el consumo de yogur tendría mayor consistencia que otros lácteos.
Como hemos adelantado, el consumo de PUFA-6 y de ácidos grasos monoinsaturados (MEFA) podría prevenir la DM2, En el estudio Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED), del que ya hemos hablado varias veces, el consumo de frutos secos o aceite de oliva en un contexto de dieta mediterránea, reduce la incidencia de DM2. 
La ingesta de refrescos con sacarosa se ha asociado, tras ajustar por IMC, con alto riesgo de DM2 en un metaanálisis de cohortes europeas.
El consumo de alcohol se asocia con la DM2 en una curva U, cantidades moderadas (24 gr/día) protegerían, mientras elevadas (encima de 50 gr en mujeres, 60 gr en varones) aumentarían el riesgo.
Con el café hay pruebas consistentes de su asociación con el menor riesgo de DM2. Tanto sea cafeinado como descafeinado.
En fin, de todo ello se ha hablado en este blog en alguna ocasión. Para acceder a los post picar encima del término de búsqueda
Un magnifico documento recopilatorio que conviene conservar.

Ley SH1, Hamdy O2, Mohan V3, Hu FB4.Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet. 2014 Jun 7;383(9933):1999-2007. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60613-9.

¿Existe alguna relacion entre la vitamina D y la diabetes mellitus?

¿Existe alguna relacion entre la vitamina D y la diabetes mellitus?

La vitamina D-como comentamos en el blog Quid Pro Quo-, es conocida por su relación con sus efectos óseos, pero también extraóseos entre los que se encuentra su acción a nivel pancreático y sobre la secreción insulínica, de tal modo que existen algunos estudios y un metanálisis que relacionan su “insuficiencia” con el riesgo de padecer diabetes -DM2- o síndrome metabólico, aunque los datos no son concluyentes. Como contrapunto, existen otros 8 ensayos clínicos (ECAs) que muestran que la suplementación con vitamina D3 no afecta a la glucemia o al posible desarrollo de DM2. Y el Nurses’ Health Study, ya comentado, no encontró en general relación entre la ingesta de vitamina D3 y la incidencia de DM2, pero en el grupo que ingirió 1,200 mg calcio y 800 IU vitamin D (1.3% de la cohorte) tuvo un menor riesgo de DM2 cuando se la comparó con ingestas de 600 mg de calcio y 400 IU de vitamina D3.
Y es que teóricamente la vitamina D puede influir en la evolución de la DM2 por el hecho de que existen receptores activos de esta en las células b-pancreáticas, a la vez que in vitro se ha demostrado que influyen en la insulinosensibilidad y en la insulinosecreción.
El objetivo de este estudio estuvo en analizar si existía una relación entre 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] y el riesgo de diabetes en una cohorte de mujeres postmenopáusicas que participaban en el estudio Women’s Health Initiative (WHI). O sea se trata de un estudio posthoc de los estudios caso-control incluidos en el WHI (1993-98), en mujeres postmenopáusicas de 50-79 años que al 1-2 años de participar en estudios de tratamiento hormonal sustitutivo, o de modificación dietética (36,282) fueron enroladas en un ensayo sobre suplementación de calcio y vitamina D.
Las 5140 mujeres fueron aleatorizadas a recibir o placebo o carbonato de calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH) vitamina D3 (sin pasar de 1000 UI/d), diariamente. Se identificaron los casos de fractura de cadera hasta agosto de 2004, se definió el caso de diabetes, la actividad física MET-horas/semana gastado, la enfermedad cardiovascular y las concentraciones de 25(OH)D.
De las 5140 mujeres, 1263 (25%) tuvieron niveles de 25(OH)D de 34,7 nmol/l, 2741 (53%) 50 nmol/l, y 317 (6,2%) debutaron como diabeticas durante los 7,3 años. La ingesta de vitamina D y calcio fue parecida en las mujeres con sin diabetes, independientemente de su lugar de residencia, insolación,...No existiendo diferencias entre los grupos de intervención o placebo en este aspecto.
Por otra parte, ajustando variables como IMC, hipertensión arterial, consumo de fibra, de magnesio, actividad física,... no se encontró asociación entre los cuartiles según la 25(OH)D y la incidencia de diabetes (odds ratio 1.01, P por tendencia = 0.94), ni hubo asociación lineal entre este y el riesgo de diabetes utilizando puntos de corte en esta variable continua (incrementos de 5 nmol/l).
Se concluye por tanto que no existe asociación entre los niveles de 25(OH)D en el suero y la incidencia de diabetes durante 7 años en una cohorte multiétnica de más de 5000 mujeres postmenopáusicas. Esta falta de asociación no se observó ni siquiera en el subgrupo de mujeres obesas.
Dicho de otra manera, la suplementación de carbonato de calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH) vitamina D3 no reduce el riesgo de desarrollar diabetes en los 7 años que duró el estudio.
El hazard ratio por caso incidente de DM2 asociado a dicha a Calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH)
fue de 1.01 (IC 95%, 0.94–1.10). Con todo, y como señalamos al principio con el estudio Nurses’ Health Study, ¿cual hubieran sido los resultados con dosis superiores a 1000 UI/d?

Robinson JG, Manson JE, Larson J, Liu S, Song Y, Howard BV, et al
Lack of Association Between 25(OH)D Levels and Incident Type 2 Diabetes
in OlderWomen. Diabetes Care. 2011 Feb 2. [Epub ahead of print]