La esperanza de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular

La esperanza de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular 

La diabetes tipo 2 (DM2) genera una serie de complicaciones micro y macrovasculares en su evolución, es de todos conocido. De la misma manera sabemos que el control metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) es capaz de evitarlas o de enlentecerlas en su evolución como muchos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios de cohortes prospectivas  nos han mostrado. Y que también que el control de éstos es capaz de influir en la mortalidad por cualquier causa (MCC) y cardiovascular (MCV) y con ello en la esperanza de vida (EV). Una EV que se reduce en 6 años a los 50 años entre personas con o sin DM2.

El control del peso, de la presión arterial (PA), de los lípidos o a nivel metabólico, influye en la EV, como apuntó el  United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y la ecuación de riesgo CV (RCV) del Framingham, a ambos lados del Atlántico. 

El estudio que comentamos evalúa, cuantifica los años de vida ganados en EV cuando se alcanzan diferentes niveles de HbA1c, PA sistólica (PAS), LDL-c (low-density lipoprotein cholesterol ), índice de masa corporal (IMC) de una muestra representativa de la población adulta con DM2 de EEUU a partir del  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)  (2015-2016) utilizando el modelo analítico microsimulado del  Building Relating, Assessing, and Validating Outcomes (BRAVO) y evaluado según los postulados del Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS). 

Para calcular los años ganados de EV se utilizaron además los datos de mortalidad del National Death Index (NDI) entre enero y octubre del 2021.

Para esto la población se agrupó en cuartiles según  los niveles de HbA1c, PAS, LDL-c, y IMC, calculando la EV y comparando el cuartil mayor con el menor.

De los  421 individuos estudiados 194 (46%) eran mujeres (edad media de 65,6 +8,9 años)
Según esto, en relación con el IMC, y cogiendo como comparador un IMC de 41,4 (media del cuarto cuartil) el hecho de tener un IMC inferior a 24,3 se asoció con 3,9 años de vida ganados, si fuera de 28,6 (segundo cuartil) de 2,9 años y si fuera de 33 (tercer cuartil) de 2 años de vida adicionales.

En la PAD, por su parte, tomando el nivel de 160,4 mmHg (cuarto cuartil) de referencia, en niveles inferiores a 114,1 mmHg la ganancia fue de 1,9 años de vida, con 128,2 mmHg (segundo) de 1,5 años, con 139,1 mmHg de 1,1 años de vida ganados.
Con la LDL-c, tomando el valor de 146,2 mg/dl (cuarto cuartil), el hecho de tener 59 mg/dl (primer cuartil) se saldó con 0,9 años de vida ganados, el nivel de 84 mg/dl  de 0,7 años, y  107 mg/dl de 0,5 años ganados. 
En cuanto a la HbA1c, tomando el cuarto cuartil (9,9%) el hecho de tener una HbA1c de 7,7% se saldó en 3,4 años de vida ganados. Sin embargo, la reducción a 6,8% (segundo cuartil) solo se saldó con 0,5 años y en el primer cuartil (5,9%)  no se asoció con beneficio en EV. Algo que a primera vista sorprende. Con todo, globalmente, una reducción del cuarto al primer cuartil se asoció con una ganancia en EV de 3,8 años.

Todo ello refuerza el valor del control de los FRCV y metabólico, sobre todo en jóvenes, habida cuenta que este valor, según este estudio,  se reduce con la edad.
Resultados, que comentan, contrastan con los del ya conocido Look Action for Health in Diabetes (AHEAD) study (pacientes más jóvenes, con una DM2 reciente y escasos FRCV, apuntan).

Resaltan que en individuos con altos niveles de HbA1c, PAS, LDL-c y IMC el control de éstos es capaz de aumentar la EV en 10 años, lo que no es baladí.

Hamed Kianmehr; Ping Zhang, PhD; Jing Luo; Jingchuan Guo, PhD; Meda E. Pavkov; Kai McKeever Bullard; Edward W. Gregg et al. Potential Gains in Life Expectancy Associated With Achieving Treatment Goals in US Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Network Open. 2022;5(4):e227705. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.7705

La desigualdad socioeconómica un importante factor de riesgo cardiovascular

La desigualdad socioeconómica un importante factor de riesgo cardiovascular 

En ocasiones hemos hablado de la desigualdad social, o socioeconómica (SSE) como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) habitualmente no contemplado en la valoración del riesgo cardiovascular (RCV) de nuestros pacientes. Comentamos como está relacionado con la enfermedad coronaria (ECC) y esta supone aún hoy una importante causa de  muerte en los países occidentales. Al inicio del estudio de Framingham ya se identificó a la SSE como un factor potente e independiente a nivel individual de ECC.

Y es que si bien el mayor control de los FRCV sea el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la diabetes (DM) o la obesidad.. junto con una mejor y rápida atención de los eventos agudos (síndrome coronario agudo..) han mejorado las tasas de supervivencia por esta entidad aún hoy existen diferencias según el tipo de pacientes, que hacen sospechar que existiría una relación entre la SSE y la mortalidad por ECC.

Esta suposición ya la comentamos a raíz de un análisis simulado de Rita Hamad et al hace un par de años que cuantificó la contribución del SSE sobre la ECC prematura producida en adultos de EEUU entre los 35 y 64 años de edad utilizado un  modelo de “Cardiovascular Disease Policy Model” (modelo de transición de estado Markov) y cuantificando la proporción del exceso de eventos atribuibles a los FRCV tradicionales en comparación con aquellos atribuible a factores asociados con SSE, demostrando como en comparación con los individuos con altos SSE,  aquellos de bajo SSE tienen el doble de tasas de infarto agudo de miocardio (IAM)  y de muerte por ECC. Según este análisis la mayor carga de FRCV tradicionales en los adultos con SSE bajos explicaría el 40% del exceso de eventos cardiovasculares (EvCV), pero el  60% restante del riesgo sería atribuible exclusivamente a otros factores asociados con la baja SSE.

La explicación que se ha dado es que: 

1º- Existirían estresores psicosociales que serían causa de cambios biológicos ligados a la ateromatosis, sea por niveles elevados de catecolaminas, cortisol, marcadores inflamatorios, …el envejecimiento celular. 

 2º-Tener una menor capacidad económica y educacional influiría en el  acceso a comidas saludables, entornos seguros, y actividad física reglada. Y en el riesgo de hábitos tóxicos de riesgo (tabaquismo, alcohol..)

3º-Como contrapunto los individuos con altos SSE se asociaría con decisiones de estilo de vida más saludables.

Y otras que comentamos a raíz de la revisión de Powell-Wiley TM et al, relacionadas con el acceso a la atención médica (la necesidad de seguro sanitario de cobertura privada en ciertos países) y una Atención Primaria (AP)  equitativa y efectiva. Y  residir en unos entornos (vecindario) más saludables.

Y es que la privación socioeconómica (“socioeconomic deprivation” - DSSE) ha sido relacionada con una morbimortalidad CV demostrada que es la base de una inequidad en la manifestación de la enfermedad cardiovascular (ECV) en ciertos países. Sin embargo, no está contemplada como FRCV en los principales modelos de predicción de RCV de Europa o Estados Unidos, salvo en el Reino Unido (UK) que tanto la ASSIGN (Assessing Cardiovascular Risk Using SIGN) como la valoración por el  “QRISK3 risk scores” incorpora la  DSSE como una covariante en el cálculo del RCV.

En este sentido el trabajo que comentamos compara la capacidad predictiva de las puntuaciones que incluyen el ASSIGN o excluyen el SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2 Algorithm), y conjunto de ecuaciones de cohortes agrupadas (PSE) el estado de DSSE como covariante en la predicción de modelos utilizando una importante y actual cohorte poblacional durante más de 10 años de seguimiento. La DSSE fue definida en tres categorías mediante la puntuación del “Scottish Index of Multiple Deprivation score”. 
Por tanto, este estudio intenta evaluar si el estatus de DSSE afecta al desarrollo, capacidad predictiva a los 10 años de 3 ecuaciones de prevención primaria del riesgo CV. 

Para ello se utilizaron los datos de la base médica escocesa GS:SFHS (Generation Scotland Scottish Family Health Study) que incluía a 24.090 individuos entre 18-98 años. De éstos se identificaron a aquellos entre 35 y 65 años de consultas de AP entre febrero del 2006 y marzo del 2011, recogiendo todas sus características antropométricas, bioquímicas, antecedentes de ECV, artritis…

Al final se procesaron los datos de 15.506 individuos (60% mujeres con una  mediana de edad de 51 años). De éstos 1.808 (12%) se asignaron al grupo 1 (mayor DSSE), 8.119 (52%) al grupo 2 y 4.708 (30%) al grpo 3 (con menor DSSE) y 871 (6%) se desconocía su situación de DSSE.

Así según esto la puntuación en riesgo CV de los modelos que no incluían la situación de DSSE estuvieron significativamente por debajo del riesgo de aquellos si se tenía en cuenta la covariante con mayor DSSE (6,43% observado frente a un 4,63% calculado por el SCORE2 [p 0.001] y un  6,69% observado frente a un 4.66% predicho por el PCE [p inferior a 0,001). 

Y del mismo modo ambas puntuaciones sobreestimaban significativamente a aquellas obtenidas en el grupo con menos DSSE (3,97% observada frente a 4.72% calculada por SCORE2 [p 0,007] y 4,22% observada frente a 4,85% calculada en por  PCE (p inferior a 0,028).

En contraste, no existirían diferencias significativas entre predicciones cuando el riesgo era calculado por la ecuación del ASSIGN cuando se incluía la covariante del DSSE en el cálculo de la misma.

Queda claro por tanto que el DSSE sería un factor de riesgo muy importante en la prevención de la ECV, y que su presencia o ausencia en el cálculo del RCV puede sobre o infraestimar éste por lo que se debería tener en cuenta. En este sentido se reforzaría el valor de la ecuación del riesgo del ASSIGN frente al resto que si tiene en cuenta esta covariable.

En este sentido existe una experiencia previa (Franks P et al) con la ecuación de Framingham en EEUU en la que evaluada con la cohorte del Atherosclerosis Risk in Communities study al incorporarle el estatus socioeconómico el sesgo producido DSSE desaparecía.  

Dorien M Kimenai, Leah Pirondini, John Gregson, David Prieto, Stuart J Pocock, Pablo Perel, et al.  Socioeconomic Deprivation: An Important, Largely Unrecognized Risk Factor in Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation . 2022 Jul 19;146(3):240-248. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060042. Epub 2022 Jun 24. PMID: 35748241 PMCID: PMC9287096 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060042

Rita Hamad, Joanne Penko, Dhruv S Kazi, Pamela Coxson, David Guzman, Pengxiao C Wei , Antoinette Mason, Emily A Wang , Lee Goldman, Kevin Fiscella, Kirsten Bibbins-Domingo. Association of Low Socioeconomic Status With Premature Coronary Heart Disease in US Adults. JAMA Cardiol . 2020 May 27;e201458. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1458. Online ahead of print.  

George A Mensah. Socioeconomic Status and Heart Health-Time to Tackle the Gradient. JAMA Cardiol . 2020 May 27. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1471. Online ahead of print.

Powell-Wiley TM, Baumer Y, Baah FO, Baez AS, Farmer N, Mahlobo CT, et al. Social Determinants of Cardiovascular Disease. Circ Res. 2022 Mar 4;130(5):782-799. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319811.

Yancy CW. Academic Medicine and Black Lives Matter: Time for Deep Listening. JAMA. 2020 Jun 30. DOI: 10.1001/jama.2020.12532. Epub ahead of print. PMID: 32602894.

Franks P, Tancredi DJ, Winters P, Fiscella K. Including socioeconomic status in coronary heart disease risk estimation. Ann Fam Med. 2010;8:447–453. doi: 10.1370/afm.1167

A vueltas con el riesgo cardiovascular del paciente con diabetes tipo 2 y la medición de la arteriosclerosis subclínica.

A vueltas con el riesgo cardiovascular del paciente con diabetes tipo 2 y la medición de la arteriosclerosis subclínica.

La diabetes tipo 2 (DM2) y el síndrome metabólico (Smet) confieren un riesgo cardiovascular (RCV) aumentado habida cuenta que existe una arteriosclerosis precoz y acelerada que se inició años antes del diagnóstico. Todo ello predispone a una arteriosclerosis subclínica (ASub) y mayor  riesgo de enfermedad coronaria (ECC) y de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECV).
Por todo ello y desde los trabajos de Haffner et al se ha considerado a la DM2 como un “equivalente coronario” y así está recogido en muchas Guías de Práctica Clínica (GPC), que consideran al paciente con DM2 como tributario de prevención secundaria y de ahí que pudiera ser innecesario aplicar tablas de RCV.
Sin embargo, el paciente con DM2 es un paciente poco homogéneo, existe una gran heterogeneidad en cuanto al riesgo de ECV y de ECC.
Hoy traemos aquí un estudio que plantea utilizar la evaluación del calcio arterial coronario (CAC) como método de identificar a los individuos que presentando DM2 o Smet tienen mayor riesgo de  ECV y de ECC.
En este estudio el CAC se midió mediante una tomografía computarizada (TC) sin contraste y es un método admitido para evaluar la arteriosclerosis subclínica. Estudios previos han mostrado que este marcador podría ser mejor que otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) utilizados en las ecuaciones de riesgo a la hora  de determinar el  RCV en individuos asintomáticos y que ayudaría de alguna manera a apurar más éste, a hacerlo más sensible. La puntuación del CAC se dividió en 4 grupos según la puntuación fuera de más baja  a más alta,  0, de 1–99, de 100–399, y  ≥400.
Este estudio trata de valorar las diferencias en el pronóstico de los casos incidentes de  ECV y de ECC de la cohorte Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) utilizando la puntuación aportada por la CAC en pacientes con DM2 y/o Smet . 
La MESA es una cohorte prospectiva de 6.814 varones y mujeres de entre 45-84 años sin antecedentes de ECV que incluye 4 tipos de razas y que han sido captados de 6 comunidades de EEUU entre julio del 2000 y agosto del 2002.
El seguimiento se hizo en cada participante desde el inicio hasta que se le diagnóstico el primer caso incidente de  ECV, de ECC, de muerte  o fue causa de pérdida en el seguimiento. La finalización del seguimiento se hizo en diciembre del 2013.
Se aplicó una metodología estadística basada en modelos de regresión aleatorios proporcionales Cox y se estimaron los hazard ratios (HR). Se compararon las características de la curva con la mejoría en la reclasificación del riesgo según la puntuación del  CAC añadida a la ecuación de RCV de  Framingham, según raza y estatus socioeconómico. Se introdujeron en el análisis los episodios de  ECV, infarto agudo de miocardio (IAM), paro cardíaco resucitado, y muerte cardiovascular (MCV).
De los 6.814 individuos del MESA, 6.751 completaron el seguimiento de los FRCV y se incluyeron en el análisis (edad media 62,2±10,2 años, y 47,2% varones). De éstos 881 (13%) tenían DM2, 1.738 (25,7%) cumplían criterios de Smet  y 4.132 (61,2%) ninguna condición.
Tras 11,1 años de seguimiento 84 individuos con DM2 tuvieron  ECC (135 con ECV) y 115 ECC en los Smet (175 con ECV),  y 157 en el grupo sin condición (250 con ECV). Según esta evaluación la puntuación mediante el CAC en un modelo multivariable estuvo asociada de manera independiente con el ECC, tanto en los pacientes con DM2 HR 1,30 (IC 95% 1,19-1,43), en los Smet HR, 1,30 (IC 95% 1,20-1,41), como en aquellos sin ninguna condición HR 1,37 (IC 95% 1,27-1,47). 
En el pronóstico de la ECC al añadir la puntuación del CAC mejoró la clasificación del riesgo en un
0,23 (IC 95% 0,10-0,37) en aquellos con DM2, de 0,22 (IC 95% 0,09-0,35) en aquellos con Smet y de 0,25 (IC 95% 0,15-0,35) en aquellos sin ninguna condición. En este sentido, presentar una puntuación de CAC de 0 significó tener un bajo RCV independiente de la duración de la DM2, utilización de insulina o del control glucémico; lo que es muy importante, pues ayuda a reclasificar el RCV del paciente con DM2 durante los 10 años siguientes.
Con todo siendo un buen método, siendo la prevención primaria un aspecto básicamente de eficiencia (coste-eficacia) la aplicación de este método costoso, en opinión de este bloguero, haría cambiar los criterios.

Malik S, Zhao Y, Budoff M, Nasir K, Blumenthal RS, Bertoni AG, Wong ND. Coronary Artery Calcium Score for Long-term Risk Classification in Individuals With Type 2 Diabetes and Metabolic Syndrome From the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. JAMA Cardiol. 2017 Dec 1;2(12):1332-1340. doi: 10.1001/jamacardio.2017.4191.

Tendencias en la incidencia de la diabetes tipo 2 en la cohorte de Framingham

Tendencias en la incidencia de la diabetes tipo 2 en la cohorte de Framingham

La prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) va aumentando en los países occidentales y en concreto en EEUU. Aumenta no solo por la mayor supervivencia de los pacientes con este problema sino por el incremento imparable de la incidencia de la DM2, a la par del incremento en la incidencia del sobrepeso u obesidad, lo que se ha dado en llamar la “epidemia de diabetobesidad”. Sin embargo, como ha mostrado la encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en dicho país la prevalencia de obesidad se estabilizó entre el 2003-04 y entre el 2011-12.
La cohorte del Framingham Heart Study (FHS)  es una cohorte poblacional constituida para el estudio de la enfermedad cardiovascular (ECV) y de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) en una población de EEUU desde 1948. Desde entonces se ha conformado una cohorte descendiente de la misma que empezó a aportar datos desde  1971 (a los 8 años y luego cada 4 años) y una tercera generación en 2001. En ésta, el primer examen se hizo entre el 2002-05 y el segundo entre el 2008-11. El análisis actual se limita a los participantes entre 40-55 años (4.795; edad media de 45,3 años; y 51,6% mujeres)  sin DM2 en el examen inicial. En cada reconocimiento se examinaron todos los factores de riesgo metabólico, fueran peso corporal, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura, tensión arterial, lípidos…consumo de alcohol y tabaco, ejercicio físico. Se definió a la DM2 si la glucemia basal fue ≥ 126 mg/dl o si se estaba tratando al paciente con insulina o fármacos antidiabéticos orales.
Se estratificó a los pacientes según IMC, fueran normales 25 kg/m2, con sobrepeso 25-30 kg/m2, con obesidad tipo 1 30-35 kg/m2 u obesidad tipo 2  ≥ 35 kg/m2 y se calculó la incidencia de DM2 para cada categoría y década.
 La incidencia de esta cohorte mostró datos en el 1970, 1980, 1990 y el año 2000, el estudio actual es una actualización de los mismos en el contexto de un incremento de la incidencia de obesidad en EEUU por décadas, calculando las tasas de incidencia en obesos, pacientes con sobrepeso y con peso normal, en base a una estadística de regresión de Poisson. El IMC por décadas fue de 26,9 en los 70, de 27,0 en los 80, de 27,8 en los 90 y de 28,0 kg/m2 en el 2000 en los varones y de 25,0 en los 70, de 24,8 en los 80, de 25,6 en los 90 y de 26,4 kg/m2 en el 2000 en las mujeres.
Según esto, las tasas anuales de incidencia de DM2 por 1000 individuos fue globalmente de 3,0 en 1970, de 4,1 en 1980, de 6,0 en 1990 y de 5,5 en el 2000; y  según género, de 3,4 en 1970, de 4,5 en 1980, de 7,4 en 1990 y de 7,3 en el 2000 en varones, y de 2,6 en 1970, de 3,8 en 1980, de 4,7 en 1990 y de 3.0 en el 2000 en las mujeres.
En comparación con las tasas de los 70, el riesgo relativo ajustado (RR) de padecer DM2 fue del 1,37 (IC 95% 0,87–2,16; p 0,17) en el 1980, de 1,99 (IC 95% 1,30–3,03; p 0,001) en el 1990 y de
1,81 (IC 95% 1,16–2,82; p 0,01) en la década del 2000.  Si bien es cierto que si lo comparamos con la década de los 1990 el RR de DM2 fue de 0,85 (IC 95%  0,61–1,20; p  0,36).
Según esta cohorte histórica el riesgo de nuevos casos de DM2, aun siendo altos en comparación con la década de 1970, se ha estabilizado frente a la década pasada a pesar de la tendencia creciente en el incremento de peso.  

Abraham TM1, Pencina KM2, Pencina MJ3, Fox CS4. Trends in diabetes incidence: the framingham heart study. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):482-7. doi: 10.2337/dc14-1432. Epub 2014 Dec 31.

La predicción del riesgo cardiovascular en España. La ecuación FRESCO

La predicción del riesgo cardiovascular en España. La ecuación FRESCO

Hace poco hablamos de la ecuación del riesgo realizada en el País Vasco, BASCORE, hoy traemos a colación otra ecuación de riesgo realizada con población española, pero ésta según población proveniente de diversos estudios y lugares de la geografía española.
El objetivo del estudio FRESCO (Función de Riesgo ESpañola de acontecimientos COronarios) ha sido la de realizar una función de riesgo validada de la población española entre 35 y 79 años, de enfermedad coronaria y accidente vásculo-cerebral (AVC). El riesgo de los individuos entre 35-74 años se comparó con la función de riesgo validada del  REGICOR (Registre Gironí del Cor, adaptación de la función de Framingham a la población española, 2003).
Los individuos introducidos forman parte de 11 cohortes de 7 regiones de España estudiadas entre 1992 y 2005 con metodología parecida. Las cohortes estudiadas fueron CORSAIB
(Rigo Carratala et al., 2005) (Islas Baleares), DRECA-2 (Santos et al., 2009)
(Andalucia), MURCIA (Huerta et al., 2010) (Murcia), EMMA (Ramos et al.,
2012), REGICOR (Grau et al., 2007), REUS (Cabré et al., 2008), ZONA FRANCA
(Alzamora et al., 2010) (Cataluña), NAVARRA y RIVANA (Guembe, 1994; Viñes et al., 2007) (Navarra), TALAVERA (Segura Fragoso and Rius, 1999) (Castilla-la Mancha), and ZACARIS (Marín et al., 2006) (Aragón). Todos los participantes (50.408, 53,8% mujeres) fueron seguidos durante una media de 9,3 años (447.516 personas /año) determinando los eventos coronarios fatales y no fatales y AVC fatales y no fatales.
Se registraron las variables de tabaquismo, diabetes, presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), perfil lipídico, e índice de masa corporal (IMC). Los pacientes en tratamiento hipolipemiante fueron excluidos del análisis. La incidencia de enfermedad coronaria y de AVC a los 10 años se estimó mediante modelos de regresión de Cox utilizando medias de covariantes.
Se confeccionaron dos modelos de riesgo para sexos. Ambos fueron ajustados según enfermedad coronaria y AVC. El modelo A se ajustó por edad, tabaquismo, IMC; y el modelo B, por edad, tabaquismo, diabetes, PAS, colesterol, HDL- colesterol, y por interacciones como, fármacos antihipertensivos según PAS, la edad por tabaquismo y la edad por PAS
Según esto en 9,3 años de seguimiento se acumularon 2.973 eventos cardiovasculares, de los que 378 (0,054%) fueron fatales. El estadístico C mejorado del modelo A al modelo B en enfermedad coronaria fue de 0,66 a 0,71 en varones y de 0,70 a 0,74 en mujeres y en el caso de enfermedad coronaria combinado con AVC los resultados fueron de  0,68 a 0,71 en varones y de 0,72 a  0,75 en mujeres, pero no, en cambio, cuando se calculó para AVC únicamente (pobre calibración).
En este aspecto, cabe destacar que las variables relacionadas con los lípidos no se asociaron con la mayor posibilidad de presentar AVC, el cual estuvo principalmente asociado con la edad, el tabaquismo (mujeres), PAS (en varones) y la presencia de diabetes.
Concluyen que estas funciones de riesgo estiman fielmente el riesgo de enfermedad coronaria y de AVC a los 10 años en población adulta (35-79 años) del sur de Europa, teniendo una buena calibración para predecir el riesgo observado en el modelo B. 
La función de Framingham-REGICOR hace una predicción coronaria parecida en el subgrupo entre 35-74 años  pero tiende a sobrestimar el riesgo en la población española. Algo que achacan a la mejoría de los factores de riesgo y a la disminución de la enfermedad coronaria en la población utilizada en el FRESCO, frente a la población del Framingham-REGICOR (1990).
Esta ecuación del riesgo tiene la ventaja, frente a las conocidas en nuestro país, de que minimizar la variabilidad del RCV entre poblaciones, si bien al utilizar cohortes diferentes puede generar una cierta heterogeneidad en los datos introducidos.

Marrugat J, Subirana I, Ramos R, Vila J, Marín-Ibañez A, Guembe MJ, Rigo F, et al; FRESCO Investigators. Derivation and validation of a set of 10-year cardiovascular risk predictive functions in Spain: the FRESCO Study. Prev Med. 2014 Apr;61:66-74. doi: 10.1016/j.ypmed.2013.12.031. Epub 2014 Jan 9.

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española


La mortalidad cardiovascular (MCV) es la primera causa de muerte en los países occidentales. Esta causa de muerte está incrementada (entre dos a cuatro veces) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) habida cuenta que esta enfermedad se encuentra asociada  a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y que el padecer la DM2 es en sí mismo un factor de riesgo añadido. Con todo, ha quedado demostrado que padecer una DM2 no incrementa el riesgo de enfermedad coronaria al nivel de haber padecido un evento coronario anterior (equivalente coronario), de ahí que las ecuaciones de riesgo tengan su importancia. Una importancia, si cabe aún mayor, en las regiones del sur de Europa en las que la MCV de estos enfermos es menor y ha ido mejorando en los últimos años. Al hilo de este problema, las recomendaciones de las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC) van en el sentido de diseñar nuevos modelos predictivos que estimen el riesgo cardiovascular -(RCV) en el paciente con DM2, sobre todo si ha sido recientemente diagnosticado.
Estos modelos, sin embargo, se basan en los datos aportados por estudios cuya población difieren de la de nuestro entorno.  De modo que los autores se proponen hacer un modelo predictivo de eventos coronarios fatales y no fatales y de eventos cardiovasculares y hacer una validación interna de la misma.  A su vez se evaluó la discriminación y la capacidad de calibración de la ecuación del UK Prospective Diabetes Study risk engine (UKPDS-RE) y del Framingham Risk Score-Regicor Study (FRS-RS) en su predicción del riesgo coronario en estos pacientes recientemente diagnosticados de DM2, a los 2, 5 y 10 años. Se definió como “discriminación” la capacidad de que la  puntuación obtenida pudiera discriminar futuros casos de entre los que no eran casos, y la “calibración” como la capacidad del modelo de predicción del riesgo de predecir con precisión el nivel absoluto de riesgo que se observaría con el tiempo.
También se describen los FRCV al inicio y las complicaciones micro y macrovasculares, calculando las tasas de incidencia de esas complicaciones y la mortalidad en la cohorte estudiada.
La población utilizada para la valoración prospectiva a los 10 años se compuso de una cohorte prospectiva de  777 pacientes mayores de 24 años diagnosticados de DM2 entre 1998 y 2000,  que forma parte de una población de 65.651 personas atendidas desde la atención primaria (61 cupos médicos del Servicio Vasco de Salud (España)). La información se extrajo de la documentación del sistema sanitario (ICD-9) y las defunciones del registro de mortalidad (ICD-10). Se incluyeron a los pacientes sin ECV al inicio (659/777) y que tuvieran disponibles todas las variables (605/659). El estudio acumuló 6.229 pacientes por año de observación durante un seguimiento medio de 8 años y una mediana de 10 años.  En este tiempo se acumularon 220 defunciones (28,3% de los pacientes).
Coincide este estudio con el UKPDS en el que el 40% de los pacientes tuvieron una o más complicaciones relacionadas con la DM en el diagnóstico, más comunes en varones (44,2%) que en mujeres  (33,2%; p inferior a 0,01).
De estos se registraron los FRCV, los eventos coronarios fatales y no fatales,  los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Calculándose los predictores de dichos eventos cardiovasculares mediante modelos estadísticos Cox, al tiempo que se evaluaba la discriminación y calibración del riesgo del nuevo modelo mediante las ecuaciones de  UKPDS-RE y  FRS-RS.
Según esto, y siendo consciente que las tasas de incidencia por 1000 pacientes y año de las complicaciones micro y macrovasculares, la edad, el ratio no-HDL-colesterol/HDL-colesterol, la HbA1c, la presión sistólica (PAS) y el tabaquismo era predictores de eventos cardiovasculares, se confeccionó el modelo de riesgo.  Tanto la UKPDS-RE como la  FRS-RS mostraron una inadecuada discriminación (estadístico Uno C  0,62  y 0,58, respectivamente) y calibración (24% de sobreestimación en el primero y un 51% de infraestimación en el segundo) para discriminar el riesgo coronario. Sin embargo, la calibración y discriminación interna de la ecuación -Basque Country risk engine (BASCORE)- para el desarrollo de la enfermedad coronaria fatal o no fatal o la enfermedad cardiovascular a los 2, y 5 años fue aceptable, aunque no a los 10 años. Según éste, los eventos coronarios fatales o no fatales se incrementaron un 24% por cada 1% de incremento de la HbA1c y un 74% si el ratio no HDL-c/HDL-c fue mayor de 5, y se reducía un 64% si el paciente no era fumador.

Piniés JA, González-Carril F, Arteagoitia JM, Irigoien I, Altzibar JM, Rodriguez-Murua JL, Echevarriarteun L; Sentinel Practice Network of the Basque Country.  Development of a prediction model for fatal and non-fatal coronary heart disease and cardiovascular disease in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: The Basque Country Prospective Complications and Mortality Study risk engine (BASCORE). Diabetologia. 2014 Nov;57(11):2324-33. doi: 10.1007/s00125-014-3370-1. Epub 2014 Sep 12.