domingo, 30 de mayo de 2021

ACC 2021: El estudio PARADISE-MI, el subitrilo/valsartan no mejoró los resultados del ramipril

ACC 2021: El estudio PARADISE-MI, el subitrilo/valsartan no mejoró los resultados del ramipril

Seguimos con otra comunicación de la reunión del  virtual de la American College of Cardilogy , que se celebró  entre el 15 y 17 de este mes y referida al  Sacubitrilo-Valsartan y en pacientes afectos de  insuficiencia cardíaca (IC ) con fracción de eyección reducida (ICFER).

Ya comentamos en el anterior post como el sacubitrilo-Valsartan un inhibidor de la Neprilisina y de los  Receptores de Angiotensina 2 (INRA) a partir del estudio Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM-HF) se posicionó en un lugar preeminente en el tratamiento de la  ICFER (o IC con fracción de eyección -FE- menor o igual a 40%) , clase II-IV de la New York Heart Association (NYHA), pues fue capaz de reducir la  morbimortalidad cardiovascular (CV)  frente al enalapril, un IECA,  en pacientes con   ICFER y clase II de la  New York Heart Association.

En esta sesión se comunicó los resultados del Prospective ARNI vs. ACE inhibitor trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction (PARADISE-MI), con el que responder a la cuestión de si el sacubitrilo-valsartan es superior a los IECA si se utilizan en un pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). 

El estudio  PARADISE-MI incluyó a 5.661 pacientes de alto riesgo de muerte CV (MCV) e IC y  fueron aleatorizados a recibir o  sacubitrilo-valsartan 97 mg a 103 mg dos veces al día  (2.830) o un IECA, ramipril 5 mg dos veces al día (2.831). Todos los pacientes incluidos habían tenido un infarto agudo de miocardio (IAM) dentro una semana anterior y presentaban una FE ≤ 40% y/o congestión pulmonar transitoria y algún que otro factor de riesgo CV (FRCV). Se excluyeron aquellos pacientes con IC previa, que estuvieran clínicamente inestables o que tuvieran alteración de la función renal.

El objetivo primario estuvo  compuesto por la MCV, la hospitalización por IC, o una descompensación de la IC fuera del hospital. Y como objetivo secundario la MCV o el ingreso por IC.
Las características de los pacientes fueron parecidas en ambos grupos, una edad media de 64 años, 24% mujeres, y el 43% con diabetes (DM) y el IAM se produjo dentro los 4,3 días de promedio.

A los 23 meses de seguimiento se produjeron 338 eventos del objetivo primario en el grupo de sacubitrilo-valsartan frente a 373 del grupo del ramipril, o un hazard ratio (HR) de 0,90 (IC 95%  0,78−1,04, p 0,17), si bien es cierto que se observó una tendencia en la mejoría, aunque no significativa, en el grupo del tratamiento combinado. Esta tendencia hacia la mejoría pero no significativa se mantuvo en el objetivo secundario, fuera MCV o hospitalización por IC (p 0,025), u hospitalización por IC o descompensación ambulatoria de la IC (p 0,07)...
Solo la MCV y hospitalización por IC, IAM o accidente vásculocerebral (AVC)  fue superior en el sacubitrilo/valsartan (591 frente a  692 eventos; HR  0,84, IC 95% 0,70−1,00, p  0, 045).
El evento adverso más frecuente fue la hipotensión, que ocurrió en el 28,4% del grupo de sacubitrilo/valsartan y en el 22% del ramipril.

Según este análisis el subitrilo/valsartan en comparación con el ramipril no generó menos tasas de MCV, hospitalización por IC o descompensaciones IC ambulatorias, en pacientes afectos por  IC y IAM dentro los 7 días anteriores.

ACC 2021: Sacubitril-Valsartan Fails to Outperform Ramipril in Post-Myocardial Infarction Heart Failure Patients. Published in Primary Care and  News • May 24, 2021

Karola S Jering , Brian Claggett , Marc A Pfeffer , Christopher Granger, Lars Køber, Eldrin F Lewis, et al.  Prospective ARNI vs. ACE inhibitor trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction (PARADISE-MI): design and baseline characteristics. Eur J Heart Fail . 2021 Apr 12. doi: 10.1002/ejhf.2191. Online ahead of print.PMID: 33847047 DOI: 10.1002/ejhf.2191

Francisco Manuel Adán Gil, Joan Barrot de la Puente, Ana María Cebrián-Cuenca, Josep Franch-Nadal, José Luis Pardo Franco, Manuel Antonio Ruiz Quintero, José Luis Torres Baile. Algoritmo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS. Diabetes Práctica 2020;11(04):117-162. doi: 10.26322/2013.7923.1505400572.03

Writing Committee, Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Lindenfeld J, Masoudi FA, Motiwala SR, Oliveros E, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A, Yancy CW, Youmans QR. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022. Epub 2021 Jan 11. PMID: 33446410.

Dunlay SM, Givertz MM, Aguilar D, Allen LA, Chan M, Desai AS, Deswal A, Dickson VV, Kosiborod MN, Lekavich CL, McCoy RG, Mentz RJ, PiÑa IL; American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Heart Failure Society of America.  Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure, A Scientific Statement From the American Heart Association and Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2019 Aug;25(8):584-619. doi: 10.1016/j.cardfail.2019.05.007. Epub 2019 Jun 5.

Scott D Solomon, Brian Claggett, Akshay S Desai, Milton Packer, Michael Zile, Karl Swedberg, et al Influence of Ejection Fraction on Outcomes and Efficacy of Sacubitril/Valsartan (LCZ696) in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: The Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM-HF) Trial. Circ Heart Fail . 2016 Mar;9(3):e002744. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002744.PMID: 26915374 DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002744

viernes, 28 de mayo de 2021

ACC 2021: no existen diferencias en efectividad y seguridad entre las dosis de aspirina

ACC 2021: no existen diferencias en efectividad y seguridad entre las dosis de aspirina

Del ácido acetil salicílico (aspirina, AAS) hemos hablado en muchas ocasiones. Comentamos sobre la falta de datos que apoyen su utilización en prevención primaria al solaparse los riegos de eventos cardiovasculares (EvCV) y el riesgo de hemorragia, como señaló el estudio   ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) sobre la eficacia de  100 mg de AAS frente a placebo en la reducción de la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo cerebral (AVC), en pacientes con riesgo coronario bajo o moderado. O el  estudio Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND) en 15.480 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con  en la que  AAS redujo el riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV) en un 12% en personas con DM y sin EvCV previos y el  Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) en  pacientes mayores de 70 años que fue interrumpido  al demostrarse que   dosis de AAS no eran efectivas en la mejoría de la supervivencia de personas mayores en prevención primaria. 

Y es que la dosis de la AAS ha sido algo que ha preocupado pues esta varían de los 75 a los 325 mg según países y Guías de Práctica Clínica (GPC), mostrando algún estudio (Rothwell et al),  que ya comentamos, como ésta debería estar relacionada con el peso del paciente. Por ejemplo según los datos del   National Cardiovascular Data  Registry americano el 60% de los pacientes dados de alta por un IAM en dicho país llevaban una AAS a dosis de 325 mg.

El estudio que se comunicó a la reunión del American College of Cardiology (ACC) estos días y que fue publicada simultaneamente en el  N Engl J Med intenta dar respuesta a esta cuestión. 

El estudio ADAPTABLE (Aspirin Dosing: A Patient-Centric Trial Assessing Benefits and Long-Term Effectiveness) es un ensayo clínico (ECA) abierto, aleatorizado que evaluó la efectividad de la AAS a dosis de 325 mg por día frente a la dosis de 81 mg por día en la prevención de muerte por cualquier causa (MCC), hospitalización por infarto agudo de miocardio (IAM), por accidente vásculo-cerebral (AVC) en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (ECVa).

El diseño utilizado que se aplicó intentó mantener la garantías de una evaluación en el mundo real, utilizando el sistema  PCORnet, the National Patient-Centered Clinical Research Network como un sistema en red de 40 centros y 15.076 pacientes de EEUU durante un seguimiento medio de 26,2 meses (rango intercuartil de 19-34,9 meses). Los pacientes con ECVa  se identificaron  a partir de los registros informáticos institucionales.
La aleatorización distribuyó a 7.540 pacientes a AAS de 81 mg y a 7536 a AAS a 325 mg al día. 

Todos los pacientes tenían alguna ECVa, algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV) entre los que se incluía la edad (≥ 65 años), hábito tabáquico actual (9%), hipertensión arterial (HTA) (83%), insuficiencia cardíaca (IC) (23%), dislipemia (86%), diabetes mellitus (DM) (38%), fibrilación auricular (FA) (8%), accidente vásculocerebral (AVC)  o enfermedad arterial periférica...

Al inicio del estudio la edad media de los individuos incluídos fue de 68 años (80% raza blanca y 31% mujeres). El 85% de los pacientes ya tomaban AAS a dosis de 81 mg antes de iniciarse el estudio y un cuarto de ellos terapia dual.
En los 26 meses no se observaron diferencias entre los grupos en el objetivo primario compuesto por MCC, hospitalización por IAM, o por AVC, que ocurrió en 590 pacientes (7,28%) del grupo de los 81 mg y en 569 (7,51%) del grupo de 325 mg de AAS, siendo el hazard ratio (HR) 1,02 (IC 95% 0,91–1,14, p 0,75). 
En cuanto a la MCC se manifestó en un 3,8% en el grupo de 81 mg frente al 4,4% del grupo de 325 mg; el IAM en el 3 % frente a 2,9%, y en el AVC 1,2% frente a 1,3% respectivamente; lo que da cuenta de las escasas diferencias entre ambos.
En cuanto a los sangrados graves (requerir transfusión) ocurrió en el 0,6 % de cada grupo, siendo el HR de 1,18 (IC 95% 0,79–1,77). Por otro lado, fue significativo que aquellos que tomaban dosis de 325 mg día de AAS tuvieron mayor riesgo de cambiar de dosis que los de 81 mg (41,6 frente a 7,1%).

Concluyen que no habría diferencias en la efectividad y seguridad entre ambas dosis de AAS.

Las limitaciones de este ECA estarían fundamentalmente que se trata de un estudio en abierto lo que pudo afectar a la adherencia, cambio de dosis e  interrupción del tratamiento.

ACC 2021: Both Low-Dose and Standard-Dose Aspirin Are Equally Effective at Preventing Major Cardiovascular Events The decision of which dose to choose may come down to patient adherence. Published in Primary Care and News • May 24, 2021

W Schuyler Jones , Hillary Mulder, Lisa M Wruck, Michael J Pencina, Sunil Kripalani, Daniel Muñoz, et al , ADAPTABLE Team Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease. N Engl J Med . 2021 May 15. doi: 10.1056/NEJMoa2102137. Online ahead of print.
PMID: 33999548 DOI: 10.1056/NEJMoa2102137

Rothwell, PMCook, NRGaziano, JM et al.  Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2018; (published online July 12.) (published online July 12.)

miércoles, 26 de mayo de 2021

ACC 2021: No se demuestra la superioridad del Sacubitrilo-Valsartan frente al valsartan solo en la insuficiencia cardíaca

ACC 2021: No se demuestra la superioridad del  Sacubitrilo-Valsartan frente al valsartan solo en la insuficiencia cardíaca

Entre el 15 y 17 de este mes se celebró la reunión anual,  actualmente virtual, de la American College of Cardilogy (ACC) con más de 300 sesiones  y miles de comunicaciones lo que hace que no podamos pasar sin comentar alguna de éstas. 

Una de las moléculas estrella en la actualidad en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) es el Sacubitrilo-Valsartan que junto con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) han hecho cambiar los algoritmos de tratamiento de la conocida como insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida (ICFER).

El Sacubitrilo-Valsartan se encontraría dentro de los conocidos como los inhibidores de la Neprilisina y de los  Receptores de Angiotensina 2 (INRA), que han sido posicionados en el tratamiento de la  ICFER (fracción de eyección -FE- menor o igual a 40%), en clase II-IV de la New York Heart Association (NYHA)  en lugar de los clásicos inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas de los Receptores de la angiotensina II (ARA II).

Estos cambios se produjeron a raiz de los resultados del Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM-HF) que demostró cómo el  sacubitrilo/valsartan era capaz de reducir la morbimortalidad cardiovascular (CV)  frente a un IECA el enalapril. En evaluación posterior en 8.399 pacientes con   ICFER y clase II de la NYHA  (solo un 1% de los estudiados tenían una clase IV) se mostró efectivo en la reducción del ingreso por IC según todo el espectro de la FE.

La comunicación  a la ACC aporta unos datos iniciales del estudio LIFE, un estudio multicéntrico en pacientes con  ICFER (FE inferior al 35%),  proBNP-NT  al menos de 800 pg/ml y clase IV de la  New York Heart Association en al menos tres meses anteriores de la aleatorización entre grupo del  sacubitrilo-valsartan (167) o el valsartan (168) durante un seguimiento de 24 semanas. El objetivo era evaluar si esta asociación era superior al valsartán en la reducción de los niveles de la fracción N terminal de la prohormona del peptido natriurético cerebral (proBNP-NT) en pacientes con IC avanzada.

En el seguimiento no se observaron diferencias entre las ramas en el objetivo primario a las 24 semanas, aunque hubo una tendencia a la mejoría en los mayores de 65 años (p 0,08) en el grupo del  sacubitrilo-valsartan;  y en grupo del valsartan en aquellos con IC no isquémica (p 0,09): No se encontraron diferencias significativas en el objetivo secundario (supervivencia fuera del hospital o sin eventos de IC) (103 frente a 111 días, p 0,45).
Hubo un incremento no significativo (p 0,20) de un 32% en el riesgo de muerte cardiovascular (MCV) y un 24% hospitalización por IC (p 0,33) en el grupo del sacubitrilo-valsartan frente al valsartán solo. 

La hipercaliemia fue más común en el grupo del sacubitrilo-valsartan (17% vs 9%, p 0,35).
Estos resultados preliminares nos muestran que en pacientes con una  ICFER la asociación de  sacubitril-valsartan no se diferenciaría del valsartan en un objetivo consistente en la reducción de la  NT-proBNP ni en otros objetivos clínicos, en pacientes con IC evolucionados.

Hay que destacar con respecto al   PARADIGM-HF que la muestra hasta el momento era mucho más pequeña y un seguimiento más corto en pacientes mucho más evolucionados. Hay que destacar que el comparador no fue un IECA como el ramipril si no  un ARA2, el valsartan, que en un estudio anterior (PARAGON-HF) no había demostrado superioridad en la reducción de la hospitalización por IC (HR 0,85; 95% CI, 0,72 -1,00).
Estas diferencias, comentan, le restó potencia estadística para determinar diferencias significativas en la MCV , muerte por cualquier causa (MCC) y las hospitalizaciones por IC. Con todo, no es un buen presagio, y deja la idea que esta asociación no es superior al valsartan en solitario en este tipo de pacientes más graves.

ACC 2021: Sacubitril-Valsartan Offers No Benefits Over Valsartan for Advanced Heart Failure in LIFE Trial. Published in Primary Care and News • May 24, 2021

Francisco Manuel Adán Gil, Joan Barrot de la Puente, Ana María Cebrián-Cuenca, Josep Franch-Nadal, José Luis Pardo Franco, Manuel Antonio Ruiz Quintero, José Luis Torres Baile. Algoritmo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS. Diabetes Práctica 2020;11(04):117-162. doi: 10.26322/2013.7923.1505400572.03

Writing Committee, Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Lindenfeld J, Masoudi FA, Motiwala SR, Oliveros E, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A, Yancy CW, Youmans QR. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022. Epub 2021 Jan 11. PMID: 33446410.

Dunlay SM, Givertz MM, Aguilar D, Allen LA, Chan M, Desai AS, Deswal A, Dickson VV, Kosiborod MN, Lekavich CL, McCoy RG, Mentz RJ, PiÑa IL; American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Heart Failure Society of America.  Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure, A Scientific Statement From the American Heart Association and Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2019 Aug;25(8):584-619. doi: 10.1016/j.cardfail.2019.05.007. Epub 2019 Jun 5.

Scott D Solomon, Brian Claggett, Akshay S Desai, Milton Packer, Michael Zile, Karl Swedberg, et al Influence of Ejection Fraction on Outcomes and Efficacy of Sacubitril/Valsartan (LCZ696) in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: The Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM-HF) Trial.  Circ Heart Fail . 2016 Mar;9(3):e002744. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002744.PMID: 26915374 DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002744

Scott D Solomon , John J V McMurray , Inder S Anand , Junbo Ge , Carolyn S P Lam , Aldo P Maggioni, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med . 2019 Oct 24;381(17):1609-1620. doi: 10.1056/NEJMoa1908655. Epub 2019 Sep 1. PMID: 31475794 DOI: 10.1056/NEJMoa1908655 


domingo, 23 de mayo de 2021

Cribado de la hipertensión arterial de la US Preventive Services Task Force

Cribado de la hipertensión arterial de la US Preventive Services Task Force

Sobre la hipertensión arterial (HTA) no se producen muchas evidencias. No solo en el tratamiento si no en la prevención, manejo, y su influencia en el riesgo cardiovascular (RCV). Hemos pasado de ser un tema estrella hace algunos años a quedar como un RCV sin más con unos criterios diagnósticos y unos árboles de decisión y tratamiento con escasas modificaciones. Temas específicos como la insuficiencia cardíaca (IC), o la enfermedad renal crónica (ERC) que tratamos en diversas ocasiones se lleva toda la atención habida cuenta los cambios debidos a nuevas evidencias que se van produciendo.

La realidad es que la más reciente (no nueva) clasificación de la HTA, que utilizamos, la de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) fue publicada en el 2017 aunque, como comentamos se han ajustado los conceptos, de modo que se eliminó el concepto de prehipertensión, pasando a ser presión arterial (PA) elevada  (presión arterial sistólica (PAS) entre 120-129 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) inferior a 80 mmHg; el  estadio 1 de HTA (PAS entre 130-139 mmHg o PAD entre 80-89 mmHg ), el estadio 2 de HTA (PAS entre 140-159 mmHg o PAD entre 90-99 mmHg).

También tenemos en cuenta que el tratamiento farmacológico de la HTA en el estadio 1 precisa el cálculo de riesgo estimado de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica  (ECVa) y que éste sea superior o igual al 10% (según la ecuación del ACC/AHA Pooled Cohort Equations ) y sólo se actuará sobre las modificación de los estilos de vida (MEV).

Hoy nos hacemos eco de la revisión que ha hecho la US Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre las evidencias en relación al cribado de la HTA en personas adultas. La realidad tal como se encabeza el artículo, se trata de una reafirmación de lo conocido, pero que no por no aportar nada novedoso, no es menos importante. Se reafirman sobre las recomendaciones del cribado de la HTA realizadas en el 2015 como recomendación A; unas recomendaciones que datan del 1996, actualizadas el 2003, el 2007 y las últimas en el 2015 y que apuntan realizar el cribado de la HTA en mayores de 18 años fuera del ámbito sanitario y con confirmación posterior antes de establecer un tratamiento. 

Dejan claro lo admitido, que el incremento de la PA se asocia con un aumento del riesgo de la ECVa, admiten que existen varios rangos para definirla, según las diferentes organizaciones que van de PA superiores a 130/80 mmHg  o a 140/90 mmHg, y que el concepto se aplica cuando se supera estos rangos de manera repetida. 

Si bien es cierto que puede detectarse en la consulta, pues su especificidad sería buena pero no su sensibilidad, la USPSTF encuentra evidencias para recomendar tras una PA alta la toma de la misma mediante dispositivos en el hogar (AMPA) o mediante monitores automáticos ambulatorios (MAPA) con los que confirmar el diagnóstico. Del mismo modo este organismo no encontró que la detección precoz tenga consecuencias adversas y si en cambio el cribado tendría beneficios evidentes.

Destaca los factores de riesgo que aumentan el riesgo de padecerla y en los que el cribado sería si cabe más valioso, como la edad avanzada, la raza negra, la historia familiar, el sobrepeso u obesidad, y los estilos de vida, sea falta de actividad física, el estrés y el tabaquismo, así como factores dietéticos como dietas altas en grasas, en sodio, o bajas en potasio y/o alta ingesta de alcohol.

Los test utilizados para el cribado son la PA tomada en la consulta (esfigmomanómetro manual o automatizado), en este caso se precisa mantener al paciente sentado en reposo durante 5 minutos, en el domicilio por equipo automatizado (AMPA) y la ambulatoria, mediante monitor automatizado y validado (MAPA). Estos últimos, servirían para confirmar el diagnóstico de HTA.

Los intervalos a partir de los cuales se debería implementar el cribado tiene evidencias muy limitadas, señalan, pero la USPSTF sugiere una toma anual en adultos mayores de 40 años con riesgo de presentar HTA (raza negra, PA rango alto, sobrepeso-obesidad).
Con menos frecuencia (cada 3 o 5 años) se sugiere en adultos entre 18-39 años sin riesgo de presentar HTA y con PA previas normales.
Nada nuevo, pero convenía recordarlo.

US Preventive Services Task Force; Alex H Krist, Karina W Davidson, Carol M Mangione, Michael Cabana, Aaron B Caughey, Esa M Davis, Katrina E Donahue, et al..Screening for Hypertension in Adults: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA . 2021 Apr 27;325(16):1650-1656. doi: 10.1001/jama.2021.4987.
PMID: 33904861 DOI: 10.1001/jama.2021.4987

Marwah Abdalla, Paul Muntner, Eric D Peterson. The USPSTF Recommendation on Blood Pressure Screening: Making 2021 the Transformative Year in Controlling Hypertension. JAMA . 2021 Apr 27;325(16):1618-1619. doi: 10.1001/jama.2021.4499. PMID: 33904886 DOI: 10.1001/jama.2021.4499

Casey DE Jr, Thomas RJ, Bhalla V, Commodore-Mensah Y, Heidenreich PA, Kolte D, Muntner P, Smith SC Jr, Spertus JA, Windle JR, Wozniak GD, Ziaeian B. 2019 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Adults With High Blood Pressure: A Report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Performance Measures.Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019 Nov;12(11):e000057. doi: 10.1161/HCQ.0000000000000057. Epub 2019 Nov 12.

Carey RM, Whelton PK; 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee. Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Synopsis of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline. Ann Intern Med. 2018 Jan 23. doi: 10.7326/M17-3203. 

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines


miércoles, 19 de mayo de 2021

Riesgo de hipoglucemia grave y mortalidad asociado con el control glucémico, el tratamiento con sulfonilureas y insulina en ancianos con diabetes tipo 2.

Riesgo de hipoglucemia grave y mortalidad asociado con el control glucémico, el tratamiento con sulfonilureas y insulina en ancianos con diabetes tipo 2. 

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

A vueltas con el “sobretratamiento” en el paciente anciano con Diabetes tipo 2 (DM2) y la mortalidad. Tema recurrente que a pesar de su actualidad no parece restringir nuestra actitud. 

La evidencia muestra una mayor mortalidad en pacientes que experimentan episodios graves de hipoglucemia al igual el desarrollo del concepto clínico de "sobretratamiento" (basado en la combinación de fármacos asociados con un mayor riesgo de hipoglucemia y la edad), que nos lleva a revisar los objetivos terapéuticos y evaluar el tratamiento en nuestros pacientes más vulnerables. 

El estudio de McCoy et al. concluye que la mayor proporción de pacientes que alcanzan las hemoglobinas glicadas (HbA1c) más bajas correspondía a los de mayor edad y en aquellos con más comorbilidad, que a su vez eran tratados mayormente con insulina (INS) y con ello asumen un mayor riesgo de hipoglucemias.
El estudio de Rodríguez et al.  analizó 4.421 personas con DM2 de 75 años o más atendidos en Atención Primaria (AP); entre los pacientes con HbA1c por debajo del 7%, un 70 % tomaban fármacos hipoglucemiantes, mientras que el 15,2% recibió tratamiento con INS, sulfonilureas (SU) o repaglinida. El estudio en el que participé, Barrot et al. destacamos que el control glucémico y los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) fue mejor entre los pacientes mayores con DM2. El uso de hipoglucemiantes orales disminuyó con la edad, y la INS en monoterapia se prescribió con mayor frecuencia entre los pacientes de mayor edad. 

Disponemos de una evidencia limitada sobre la relevancia del resultado del sobretratamiento a largo plazo. Para ayudar a disipar las dudas, el estudio que analizamos analiza pacientes con edad mayor o igual a 70 años, con el diagnóstico de DM2 entre el 2000 y el 2017 en la base de datos de práctica clínica Data link de AP en el Reino Unido con vinculación a los datos de hospitalización y muerte. La definición de "sobretratamiento", corresponde a los pacientes con tres valores consecutivos de HbA1c inferior a 7% (53 mmol / mol) mientras recibían INS y/o SU dentro de los 60 días anteriores al tercer valor de HbA1c (expuestos) que se emparejaron con sujetos no expuestos. Se estimaron las razones de riesgo (HR) y los riesgos absolutos para las hospitalizaciones por hipoglucemia grave y mortalidad cardiovascular (MCV) y no cardiovascular.

La población de estudio fueron 22.857 individuos, 6.288 (27,5%) expuestos y 16.569 no expuestos. Se registraron 10.878 (47,6%) muertes y 1.392 (6,1%) episodios de hipoglucemia grave durante el seguimiento. En comparación con los no expuestos, los expuestos tenían una HbA1c más baja  (6,4%  frente a 6,8%). Entre los sujetos expuestos, el 90 % estaban con SU frente el 75,2% entre los no expuestos; las proporciones correspondientes para la INS fueron de  9,2% y 19,7% respectivamente. 1.392 (6,1%) sujetos ingresaron en el hospital por hipoglucemia severa. Con ajuste por edad y otros factores de confusión la tasa de hospitalización por hipoglucemia grave fue mayor en los expuestos frente al grupo a los no expuestos, el HR  2,52 (IC 95%; 2,23 - 2,84). 3.670 (16,1%) individuos relacionados con mortalidad cardiovascular (MCV) y 7.208 (31,5%) no relacionados con MCV. El HR ajustado, HR 0,98 (IC 95%; 0,91 - 1,06) para la MCV y HR 1,05 (IC 95%; 0,99 - 1,11) para la mortalidad no CV. No hay pruebas claras de un mayor riesgo de mortalidad. El uso de SU e INS fueron los predictores más relevantes de hipoglucemia severa y muerte que los niveles de glucosa (GL). 

Las limitaciones del estudio son: los posibles sesgos de la base de datos de registros médicos. No se incluyeron las complicaciones crónicas que pueden actuar como factores de confusión, mediadores o modificadores de efectos y la definición del sobretratamiento puede dar lugar a un sesgo de clasificación errónea.

Otro argumento mas que pone a prueba nuestra actitud benévola o no, con los paciente de edad avanzada en nuestras consultas. Sed conformes al buen juicio.

Ling S, Zaccardi F, Lawson C, Seidu SI, Davies MJ, Khunti K. Glucose Control, Sulfonylureas, and InsulinTreatment in Elderly People With Type 2 Diabetes and Risk of Severe Hypoglycemia and Death: An Observational Study. Diabetes Care. 2021 Apr;44(4):915-924. doi: 10.2337/dc20-0876. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33541857.

McCoy RG, Lipska KJ, Van Houten HK, Shah ND. Paradox of glycemic management: multimorbidity, glycemic control, andhigh-risk medication use among adults with diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Feb;8(1). pii: e001007. doi: 10.1136/bmjdrc-2019-001007.

Rodriguez-Poncelas A, Barrot-de la-Puente J, Coll de Tuero G, López-Arpí C, Vlacho B, Lopéz-Simarro F, Mundet Tudurí X, Franch-Nadal J. Glycaemic control and treatment of type 2 diabetes in adults aged 75 years or older. Int J Clin Pract. 2018 Mar;72(3):e13075. doi: 10.1111/ijcp.13075. Epub 2018 Mar 7.

Barrot-de la Puente J, Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Mundet-Tudurí X, Casellas A, Fernandez-Real JM, Mauricio D. Older type 2 diabetic patients are more likely to achieve glycaemic and cardiovascular risk factors targets than younger patients: analysis of a primary care data base. Int J ClinPract. 2015 Dec;69(12):1486-95. doi: 10.1111/ijcp.12741. Epub 2015 Sep 30. PMID: 26422335; PMCID: PMC5054846.


domingo, 16 de mayo de 2021

Post hoc del ACCORD y del VADT y la variabilidad glucémica

Post hoc del ACCORD y del VADT y la variabilidad glucémica

Las complicaciones definitorias de la diabetes mellitus (DM) son las microvasculares, básicamente la retinopatía, pero también la nefropatía y algo menos la neuropatía; son definitorias pues tienen una relación potente con la hiperglucemia. 

Sin embargo, los tres parámetros implicados en ésta y no del todo dilucidados son la glucosa basal (GB), la glucemia postprandial (GPP), y la variabilidad glucémcia (VG), que a su vez todas ellas tienen una mayor o menor influencia en la HbA1c. Y es que el nivel de HbA1c como tal no sirve para determinar la VG, pues el mismo valor puede reflejar grandes fluctuaciones glucémicas que vayan de la hiperglucemia posprandial a la  hipoglucemia. Otro tema es la variabilidad de la misma HbA1c.

En cuanto a la VG, lo que aún hoy no se está de acuerdo es que medida se debe utilizar. Se ha utilizado la glucemia media (GM)  con su desviación estándard (DE) o el índice hiperglucémico a través del autoanálisis glucémico (área debajo de la curva por el tiempo observado), o , la amplitud media de las excursiones glucémicas (MAGE) que tiene en cuenta los picos glucémicos diarios en 24 horas, según una fórmula ad hoc; o con los modernos sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMCG)  la llamada “acumulación continua de la acción glucémica (continuous overlapping net glycemic action ,CONGA) también con fórmulas ad hoc, o el conocido como  el rango medio del riesgo diario (Average daily risk range, ADRR), que mide la asimetría del rango hiperglucémico /hipoglucémico durante 2-4 semanas de SMCG, etc.

Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) más conocidos han estudiado a la HbA1c, o a la GB,  ECA en los que se ha relacionado tratamientos intensivos con aquellos convencionales; de ahí que este tema venga de lejos con el  UK Prospective Diabetes Study [UKPDS], en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) recién diagnosticados o con  el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], o el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)…en aquellos con DM2 evolucionados, entre otros  y metaanálisis a partir de ellos.  

En este sentido, ya desde el inicio de este blog, hace más de 12 años, comentábamos las evidencias que relacionaban la VG con las complicaciones. En este aspecto se han continuando publicando estudios, sean en relación con complicaciones microvasculares (Sheyu Li et al, 2020) o macrovasculares (Zhou et al, 2018). El último de éstos, el de Sheyu Li et al reafirma a la asociación entre la VG en forma de variabilidad de la  HbA1c y el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC), eventos cardiovasculares (EvCV), y sobre todo con las complicaciones microvasculares (retina, renal y neuropatía) y todo ello independiente de lo alta que se encontrara la HbA1c.

El objetivo de este estudio que comentamos fue la de estudiar con metodología de metaanálisis los efectos de la variabilidad de la GB en las complicaciones microvasculares a partir de dos estudios clásicos, el ACCORD y el Veteran Affairs Diabetes Trial [VADT]. Ambos como sabemos comparaban los efectos de un tratamiento intensivo frente a un convencional en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular (RCV).

En el ACCORD la GB se midió de 1 a 3 veces anuales durante más de 84 meses en 10.251 individuos, y la VADT, por su parte cada tres meses durante más de 87 meses en 1791 individuos.
De éstos se calcularon el coeficiente de variación (CofV) y la variabilidad media real (VMR) de la GB. Los objetivos primarios  fueron los eventos graves de retinopatía y nefropatía durante el tiempo estudiado; y como secundarios cada uno de ellos de manera individual. 

En general existiría entre un 20-30% de incremento de riesgo de desarrollar un evento microvascular compuesto con cada incremente de una DE en la VG en dichas cohorte, llegando a un 50% de incremento del riesgo en la nefropatía, según este análisis tanto la VMR como la CV se asociaron con el desarrollo de complicaciones microvasculares tras ajustarlos por otros factores de riesgo como el control glucémico medio (HbA1c medio acumulado)..

Con ello se confirma que la variación de la GB podría ser más perjudicial en aquellos individuos con DM2 avanzada con un control glucémico menos intensivo (brazo convencional).

Accesible integramente desde medscape.

Jin J Zhou, Juraj Koska, Gideon Bahn, Peter Reaven. Fasting Glucose Variation Predicts Microvascular Risk in ACCORD and VADT. J Clin Endocrinol Metab . 2021 Mar 25;106(4):1150-1162. doi: 10.1210/clinem/dgaa941. PMID: 33367811 PMCID: PMC7993576 (available on 2021-12-25) DOI: 10.1210/clinem/dgaa941

Jin J Zhou, Dawn C Schwenke, Gideon Bahn, Peter Reaven, VADT Investigators   Glycemic Variation and Cardiovascular Risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial  Randomized Controlled Trial Diabetes Care . 2018 Oct;41(10):2187-2194. doi: 10.2337/dc18-0548. Epub 2018 Aug 6. DOI: 10.2337/dc18-0548

Sheyu Li, Imola Nemeth, Louise Donnelly, Simona Hapca, Kaixin Zhou , Ewan R Pearson .  Visit-to-Visit HbA 1c Variability Is Associated With Cardiovascular Disease and Microvascular Complications in Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes. Diabetes Care . 2020 Feb;43(2):426-432. doi: 10.2337/dc19-0823. Epub 2019 Nov 14.

Standl E, Schnell O, Ceriello A. Postprandial Hyperglycemia and Glycemic Variability Should we care?. Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 2:S120-7.

Kovatchev B, Cobelli C. Glucose Variability: Timing, Risk Analysis, and Relationship to Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 2016;39:502–510 | DOI: 10.2337/dc15-2035 


miércoles, 12 de mayo de 2021

Uso de semaglutida en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica

Uso de semaglutida en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Aunque en ocasiones olvidadas, la esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD) y su forma evolucionada la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) son dos de las comorbilidades que acompañan a nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de manera nada insignificante. Como ya hemos comentado en otras ocasiones en este blog, en estos pacientes la prevalencia de NAFLD puede llegar a rondar el 30% de los mismos. Estas patologías inflamatorias abocan a la necrosis celular hepática, la fibrosis perilobular y en algunas ocasiones la cirrosis hepática.

El estudio que hoy comentamos es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en fase 2 y doble ciego sobre 320 pacientes con NASH y fibrosis (en estadio F1, F2 y F3) confirmada por biopsia. El ECA valora la eficacia y seguridad de semaglutida (SEMA) subcutáneo en pacientes con NASH y fibrosis. La elección de este agonista del péptido glucagon-like (aGLP-1) y su relación con la NASH no es un disparo en la oscuridad.; y es que liraglutida ya había demostrado en el estudio LEAN (Liraglutide Safety and Efficacy in Patients with NASH) una mejora en la hipertransaminasemia, en la reducción del hígado grado y en la resolución histológica de la NASH. Por ello, los investigadores, plantearon la posibilidad de que SEMA subcutáneo pudiera obtener unos beneficios similares al tener un mecanismo de acción semejante a liraglutida.

Los participantes del estudio fueron japoneses de entre 18 y 75 años, con y sin DM2, y con NASH y fibrosis confirmada por biopsia hepática. Excluyeron a cualquier paciente que pudiera tener antecedentes capaces de alterar (mejorar o empeorar) su grado de fibrosis (alcoholismo, uso de pioglitazona (PIO), uso de vitamina E…). Durante 72 semanas los pacientes fueron aleatorizados entre SEMA 0,1mg, 0,2mg, 0,4mg diarios y placebo. El paciente tipo fue una mujer de 55 años con DM2, un índice de masa corporal (IMC) de 35,8 y un grado de fibrosis hepática F3. 

El objetivo principal del estudio fue demostrar una mejoría de la NASH en pacientes que usan SEMA, sin perjuicio para la fibrosis ya existente. Esta mejora fue observada en el grupo de SEMA, donde el mayor porcentaje se obtuvo en el grupo de 0,4mg diarios frente a placebo (59% vs. 17%) con un Odds Ratio (OR) 6,87 (IC 95% 2,60- 17,63). Los porcentajes de mejora fueron de 40% para el grupo SEMA 0,1mg y de 36% en el grupo SEMA 0,2mg al día. 

Se analizó como objetivo secundario del estudio la hipotética mejoría de la fibrosis sin empeoramiento de NASH.  Es este caso no se mostraron diferencias significativas entre los grupos de SEMA y de placebo. OR 1,42 (IC 95% 0,62- 3,28).
El porcentaje de pacientes que obtuvo una resolución de NASH y una mejora en la fibrosis fue del 37% en el grupo de SEMA 0,4mg diarios frente al 15% en los pacientes con placebo. Además, los datos arrojaron una mejoría (variable) de las transaminasas (GOT y GPT) para los grupos de SEMA en sus diferentes dosis. 

Los efectos secundarios fueron abultados en relación al uso de SEMA. Un ejemplo es el caso de la incidencia de náuseas en pacientes con SEMA 0,4mg diarios, donde el 42% de los participantes las sufrieron. Estos efectos son entendibles, puesto que se trabajó con dosis superiores a las empleadas en el día a día de nuestra consulta. Recordemos que la dosis máxima de SEMA comercializada en España a día de hoy es de 1mg semanal frente a los 0,4mg diarios (2,8mg semanas) del estudio. 

En conclusión, el uso de SEMA subcutánea en pacientes con y sin DM2 parece mejorar la prevalencia de NASH sin perjudicar el grado de fibrosis hepática del paciente. Sin embargo, el ECA no arrojó diferencias estadísticamente significativas entre SEMA y placebo para la mejoría de fibrosis.

Es sorprendente que no se lograra una significación estadística en el porcentaje de pacientes que obtuvieron una mejoría en el estadio de fibrosis, a pesar del beneficio en la resolución de la NASH y la pérdida de peso producida por SEMA. Y es sorprendente porque existen varios estudios previos que sugieren que la resolución de NASH y la mejora en los componentes inflamatorios del hígado graso se asocian con una regresión de la fibrosis; resultado que no se obtuvo en este ECA. Los autores, aunque de forma breve, hacen un comentario de este resultado y lo achacan a una duración insuficiente y al grado de fibrosis avanzada de la mayoría de los pacientes seleccionados. 

Sea como fuere, buenas noticias en relación a la SEMA para nuestros pacientes con NASH.
Cuídense. 

Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K, Linder M, Okanoue T, Ratziu V, et al. A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med. 2021 Mar 25;384(12):1113-1124. DOI: 10.1056/NEJMoa2028395.

Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP, Barton D, Hull D, Parker R, et al. Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study. Lancet. 2016 Feb 13;387(10019):679-90. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00803-X


domingo, 9 de mayo de 2021

El ejercicio ligero mejora la mortalidad en pacientes con arteriopatía periférica y claudicación

El ejercicio ligero mejora la mortalidad en pacientes con arteriopatía periférica y claudicación

 La arteriopatía periférica (EAP) como parte de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) es muy prevalente (entre el 12-22% de los americanos mayores de 65 años)  y aunque no está suficientemente diagnosticada está asociada con un aumento significativo de la mortalidad en general. Diciéndolo de otra  manera es un fuerte factor pronóstico de supervivencia de tal modo que aumenta el riesgo relativo (RR)  de mortalidad por cualquier causa (MCC) y por causa cardiovacular (MCV) hasta en tres veces en comparación con aquellos sin esta afección arterioesclerótica.  Este hecho ha sido demostrado con el índice tobillo/brazo (ITB) mostrando que cuanto peor (más EAP) más RR de MCC y MCV.

El síntoma patognomónico es la claudicación de las extremidades inferiores (EEII), un síntoma premonitorio que empeora a su vez la calidad de vida al reducirse la función física condicionando que el paciente haga cada vez menos ejercicio físico, y este a su vez es un factor independiente de mortalidad.
Si que es cierto que existen evidencias en individuos con claudicación que habitualmente hacen actividades físicas entre moderadas a vigorosas y esto se traduce en menor riesgo de MCC (Gardner AW et al) y MCV (Garg PK et al) que aquellos que no practican esta actividad.
En este sentido pacientes con ITB inferior a 0,9 una reducción de la distancia recorrida las semanas previas a un estudio se asoció con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV) (McDermott MM et al).

El problema, como hemos señalado es que la  misma claudicación impide hacer ejercicios de modera o intensa intensidad por las limitaciones que produce.  Aún así, no se conoce si la práctica intensid ligera en pacientes con claudicación mejora realmente la supervivencia de dichos pacientes.
El objetivo de este estudio es determinar la asociación entre la actividad ligera y la incidencia de MCC en pacientes con EAP y claudicación durante un seguimiento de 18,7 años.
Los individuos captados tenían una EAP en estadio 2 de Fontaine stage II y un grado 1 de la escala de  Rutherford, un ITB inferior a 0,9 y claudicación clínica.
En total  se captaron 528 pacientes voluntarios con EAP entre el 1994 y el 2020 de la Clinical Center at the Baltimore VAMHCS hospital.

Los pacientes fueron clasificados en 1.- sedentarios, 2.- actividad física ligera y 3.- actividad física moderada o intensa, en base a un cuestionario.
De los 386 seguidos, el 66,6% (257) fallecieron en los 18,7 años, que desglosados fueron 40 de 48 (83,3%) del grupo sedentario, 135 de 210 (64,3%) del grupo de intensidad ligera y 82 de 128 (64%)  del grupo de moderada o lata intensidad.

Para la MCC la actividad ligera tuvo unas tasas aleatorias de riesgo en forma de hazard ratio [HR]  0,523 (p 0,0007), al tiempo que la actividad moderada a intensa de HR 0,425 (p inferior a 0,0001).
También ambas actividades fueron predictoras en la MCV, así de los 125 individuos que fallecieron por causas CV en el seguimiento (34,2), los que realizaban una actividad ligera tuvieron una HR  0,511 (p 0,0113) y los de actividad modera a intensa HR 0,341 (p 0,0003).

Con ello concluyen que una actividad ligera en un contexto de pacientes con EAP y clínica de claudicación intermitente se asociaría con alrededor de un 50% menor riesgo de MCC y MCV, y todo ello independiente del nivel de ITB, de las características clínicas al inicio y de la comorbilidad acompañante.
La realidad es que este estudio sugiere que en este tipo de individuos en los que la capacidad de practicar el ejercicio físico está reducida, el ejercicio ligero añade hasta 2,5 veces beneficio relativo en la supervivencia que el que podrían ganar personas sin esta condición de la población general realizando la misma cantidad de ejercicio físico.
De la misma forma, una actividad entre moderada a intensa reduciría la MCC y MCV en un 58 y un 66% respectivamente.
Se tratan de unas conclusiones muy interesantes en un colectivo limitado por su propia patología y en el que una activad a la  medida de sus limitaciones mejoraría la MCC y MCV.
Este estudio tiene la fortaleza de ser un estudio muy largo (18,7 años) con una media de supervivencia de los individuos de 9,9 años y ser el primero que estudia la actividad ligera como factor preventivo de la MCC  y MCV en pacientes de alto RCV.

 Andrew WGardner , Odessa Addison, Leslie I Katzel, Polly S Montgomery , Steven JPrior, Monica C Serra, John D Sorkin Association between Physical Activity and Mortality in Patients with Claudication. Med Sci Sports Exerc . 2021 Apr1;53(4):732-739. doi: 10.1249/MSS.0000000000002526.

Gardner AW, Montgomery PS, Parker DE. Physical activity is a predictor of all-cause mortality in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg. 2008;47(1):117–22

Garg PK, Tian L, Criqui MH, et al. Physical activity during daily life and mortality in patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006;114(3):242–8

McDermottMM, Greenland P, Tian L, et al. Association of 6-minute walk performance andphysical activity with incident ischemic heart disease events and stroke inperipheral artery disease. J Am Heart Assoc. 2015;4(7):e001846


 

 

 

miércoles, 5 de mayo de 2021

¿Los beneficios cardíacos y renales de la empagliflozina son independientes de la función renal?

¿Los beneficios cardíacos y renales de la empagliflozina son independientes de la función renal?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Ya hemos comentado previamente el estudio EMPEROR-Reduced (Empagliflozin Outcome Trial in Patients  in Patients  With Chronic Heart Failure with Reduced Ejection  Fraction), en el cual empagliflozina demostró reducir el riesgo combinado de muerte cardiovascular (MCV) u hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y el total de IC, además ralentizó el deterioro de la función renal en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFER), en sujetos con y sin diabetes (DM). 

Recientemente se ha publicado un análisis de los datos del EMPEROR-Reduced donde se estudia el efecto de empagliflozina sobre los resultados cardiovasculares (CV) y renales en todo el espectro de la función renal. El resultado primario fue un compuesto de MCV o IC. Los dos resultados secundarios fueron el total de IC y la evolución del deterioro de la tasa de filtración glomerular estimada (FGe). El impacto directo sobre los eventos renales se investigó mediante un resultado renal compuesto definido como la disminución sostenida de la FGe, diálisis crónica o trasplante. La media de seguimiento fue de 16 meses.

La aleatorización se estratificó según la región geográfica (América del Norte, América Latina, Europa, Asia y otras), el estado inicial de la DM y la FGe.
Los pacientes se clasificaron según la presencia o ausencia de enfermedad renal crónica (ERC) al inicio del estudio. Definiéndose ERC como FGe inferior 60 ml/min/1,73 m2 o relación albúmina/creatina mayor de 300 mg/g.

De los 3.730 pacientes que fueron aleatorizados a empagliflozina o placebo, 1978 (53%) tenían ERC. En comparación con los pacientes sin ERC, los que tenían ERC eran mayores (70 frente a 63 años), tenían una mayor duración de la IC (media tiempo desde el diagnóstico, 6,8 frente a 5,5 años), tenían más DM (54% frente al 45%) y tenían menos probabilidades de ser tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA2) (67% frente al 73%). Las características basales de los grupos placebo y empagliflozina estaban bien equilibradas en los pacientes con y sin ERC.

Los resultados se mostraron muy favorables para la empagliflozina que redujo el resultado primario y el total de IC en pacientes con y sin ERC hazard ratio (HR) 0,78 (IC 95%: 0,65-0,93) y HR  0,72 (IC 95%: 0,58-0,90), respectivamente (p=0,63). Empagliflozina redujo la pendiente del descenso de la FGe en 1,11 (0,23-1,98) ml/min/1,73 m2/año en los pacientes con ERC y en 2,41 (1,49-3,32) ml/min/1,73 m2/año en los pacientes sin ERC. 

El riesgo del resultado renal compuesto se redujo de forma similar en los pacientes con y sin ERC HR 0,53 (IC del 95%: 0,31-0,91) y HR: 0,46 (IC del 95%: 0,22-0,99), respectivamente (p=0,045). 

El efecto de empagliflozina sobre el resultado primario compuesto y en los resultados secundarios fue consistente en todo el espectro renal, incluso en pacientes con un FGe hasta 20 ml/min/1,73 m2.

En cuanto a la seguridad, empagliflozina fue bien tolerada en los pacientes con ERC. La incidencia de eventos adversos fue mayor en pacientes con ERC al inicio del estudio y en pacientes con FGe más baja. Ambos grupos mostraron frecuencias similares de eventos adversos.

Hay que destacar varias limitaciones en este estudio. Se trata de un análisis secundario basado en el EMPEROR-Reduced, el cual, no tiene potencia para evaluar el efecto de empagliflozina en subgrupos como la ERC. Aunque los beneficios en el resultado renal compuesto se basaron en pocos eventos, estos favorables datos renales son muy similares a los observados en los grandes ensayos realizados en pacientes con DM o con ERC.

Este estudio demuestra la eficacia de empagliflozina en pacientes con ICFER y ERC, incluso en aquellos con una FGe tan baja como 20 ml/ min-1,73 m2.

La empagliflozina presenta efectos beneficiosos reduciendo el resultado primario de MCV o IC ,reduce el total de IC y también ralentiza el deterioro de la FGe independientemente de la función renal basal en pacientes con y sin ERC.


Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Zeller C, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Hauske SJ, Brueckmann M, Pfarr E, Schnee J, Wanner C, Packer M. Cardiac and Kidney Benefits of Empagliflozin in Heart Failure Across the Spectrum of Kidney Function: Insights From EMPEROR-Reduced. Circulation. 2021 Jan 26;143(4):310-321. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051685. Epub 2020 Oct 23. Erratum in: Circulation. 2021 Jan 26;143(4):e29. PMID: 33095032; PMCID: PMC7834910. 


 

domingo, 2 de mayo de 2021

La insulina basal con antidiabéticos orales frente a múltiples dosis de insulina en obesos

La insulina basal  con antidiabéticos orales frente a múltiples dosis de insulina en obesos

Pasó el tiempo en el que la insulina (INS) era la mejor opción de cara a conseguir el objetivo glucémico. La INS siempre te garantiza alcanzarlo sin embargo sus efectos secundarios, sean peso e hipoglucemias, limitan, sobre todo en la actualidad su utilización precoz.

En diversos post hemos visto comparaciones entre antidiabéticos no insulínicos (ADNI) frente a la INS en los que éstos alcanzan la misma efectividad con menos ganancia ponderal e hipoglucemias. O , añadiendo éstos a la INS con lo que se reducen las necesidades diarias de ésta reduciendo a si mismo ambos efectos secundarios.  Otro tema es el de la durabilidad en la asociación de fármacos y el posible efecto protector de la célula betapancreática, que permiten mantener los ADNI o la misma INS, más tiempo sin modificar dosis.

Comentamos hace algún tiepmo el estudio de Muhammad Abdul-Ghani et al que evaluaba la eficacia, durabilidad y seguridad de la asociación del la pioglitazona más el exenatide, un análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1), sobre la función de la célula beta pancreática en pacientes con diabetes tipo 2  (DM2) escasamente controlados (HbA1c mayor de 7,5%) con dosis máximas de metformina (MET) y sulfonilurea (SU) después de tres años de tratamiento.
Los pacientes incluidos se aleatorizaron a recibir un tratamiento con la combinación de pioglitazona/exenatide o una insulina basal  (INS) (glargina)/prandial (aspart) en pauta basal/bolus con el objeto de mantener una HbA1c inferior al 7%.
En este estudio se demostró a los tres años como ambos tratamientos reducen de manera importante la HbA1c, sin embargo, la combinación de ADNI (descenso medio de 3,7%)  genera un mayor descenso de la HbA1c  que la terapia con INS (descenso medio de 2,7%).

También se ha hablado de la  superioridad de los aGLP-1 añadidos a la INS basal (INSB) frente a la pauta de INS  basal-plus; en diverso metaanálisis como el de metaanálisis de Eng C et al, en 15 ECA  y 4.348 individuos  que mostró como la combinación de la ISNB+aGLP-1 redujo la HbA1c en –0,44% (IC 95% 0,60 –0,29) y mejoró la probabilidad de alcanzar el objetivo de HbA1c del 7% , riesgo relativo (RR) de 1,92 (IC 95% 1,43 -2,56), no incrementando el riesgo de hipoglucemia RR 0,99 (IC 95% 0,76-1,29) y generando una reducción ponderal de –3,2 kg (IC 95% –4,90 a –1,54). 

Y es que la INS sobre todo en pautas “basal-bolus” al utilizar múltiples dosis inyectables al tiempo que aumenta el peso del paciente, y el riesgo de hipoglucemia, pueden producir una mala adherencia al tratamiento (peor aceptación) que otros tratamientos con ADNI.

De ahí que la combinación de otros ADNI entre sí, triple o cuátruple asociación (como hemos visto) o algunos de éstos con INSB, mejora la adherencia y los objetivos extraglucémicos (seguridad hipoglucémica, pérdida de peso…). La realidad es que aquellos ADNI que pueden reducir el peso corporal aumentan la motivación en el tratamiento, y reducen las necesidades de INS, de ahí que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) o los aGLP-1 tengan gran aceptación.

Con todo, no existen datos sobre algo que debería ser tan corriente como es el hecho de dar un paso atrás, desprescribir las pautas de INS con múltiples dosis a una INSB junto con ADNI en combinación. Y de este tema va el comentario de este post. Determinar si una desescalada en las múltiples dosis de INS utilizando MET, iSGLT2 o aGLP1 sería la mejor opción en pacientes con obesidad y mal control metabólico.

En este caso se trataba de 22 pacientes mayores de 21 años con IMC ≥30 kg/m2 que utilizaban a menos dos inyectables de INS diariamente, al menos una INSB y una INS prandial, o INS premix con o sin otros ADNI en los tres meses anteriores. A su vez debían tener una HbA1c ≥ 8% y un filtrado glomerular estimado (FGe) ≥ 45%.

Se trató de un ECA en abierto con grupo paralelo 1:1, con grupo de intervención (“paso atrás”) o control (múltiples dosis de INS). En el primer grupo se interrumpió la INS prandial manteniendo la INSB y la MET a la que se le añadió un iSGLT2 o un aGLP1.
Se les realizaron 3 visitas durante un período de 16 semanas en las que se les realizó analítica, reconocimiento físico, y una encuesta sobre efectos secundarios y  de satisfacción, la “Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT)”.

Según éste en comparación con el grupo control (múltiples dosis de INS) (n 8), los pacientes de intervención (n 10) redujeron su HbA1c de 9,54 frente a 8,25% (p 0,0088) en la 4º semana y de 9,7% frente a  7,31%; (p inferior a 0,001) en la semana 16º. Casi la mitad (40%) de los individuos del grupo de intervención alcanzaron el objetivo de una HbA1c inferior a 7% en la semana 16, en comparación con ninguno del grupo control.

A su vez el grupo de intervención en relación al inicio del estudio tuvo menos peso corporal (7,4 kg, p 0,003), IMC (−3,06; p inferior a 0,001), menos hipoglucemias (8,3% frente 30% frente a controles), LDL-c (−15,7 mg/dl; p  0,0378), colesterol total (−18,5 mg/dl; p 0,0386), dosis total de INS (−57,3 U; p inferior a 0,001), y una  mejoría significativa en la escala satisfacción DM-SAT.
El hecho que las necesidades de INS se redujeron a alrededor de la mitad lo que es algo a destacar.

Concluyen que una pauta desprescriptora combinando MET, iSGLT2, o aGLP1 e INSB en pacientes obesos con mal control metabólico mejora el control glucémico, peso,…a demás de la satisfacción del paciente tratado con múltiples dosis de INS.

Señalan, aunque pueda parecer sorprendente, que es el primer estudio que en individuos con tratamiento avanzado con múltiples dosis de INS en el mundo real  se le modifica el tratamiento a iSGLT2 o aGLP1 mas INSB. 

Hay que destacar la limitación del escaso número de participantes lo que obligará a más estudios de mayor potencia.
Como apunte de este comentario señalar que lo mismo no hubiera ocurrido si el paciente no hubiera sido obeso, punto este donde pivota todo el tratamiento alternativo, con pérdida de peso y con ello menos necesidades de INS y todo lo que conlleva.

Soe Naing, Geeta Ramesh, Jasmine Garcha, Anupama Poliyedath, Stutee Khandelwal, Paul K Mills .  Is the stepping-down approach a better option than multiple daily injections in obese patients with poorly controlled Type 2 diabetes on advanced insulin therapy?. Endocrinol Diabetes Metab . 2020 Dec 20;4(2):e00204. doi: 10.1002/edm2.204. eCollection 2021 Apr. 

Muhammad Abdul-Ghani, Osama Migahid, Ayman Megahed, Ralph A DeFronzo , Ebaa Al-Ozairi , Amin Jayyousi  Combination Therapy with Pioglitazone/Exenatide Improves Beta Cell Function and Produces Superior Glycemic Control Compared to Basal/Bolus Insulin in Poorly Controlled T2DM: 3-Year Follow-up of the Qatar Study. Diabetes Obes Metab . 2020 Jul 30. doi: 10.1111/dom.14153. Online ahead of print.

ADA. Orlando 2018. La asociación de aGLP-1 con insulina basal tendría ventajas sobre la pauta insulínica basal-bolus

Scholz GH1, Fleischmann H2. Basal insulin combined incretin mimetic therapy with glucagon-like protein 1 receptor agonists as an upcoming option in the treatment of type 2 diabetes: a practical guide to decision making. Ther Adv Endocrinol Metab. 2014 Oct;5(5):95-123. doi: 10.1177/2042018814556099.

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