ACC 2021: El estudio PARADISE-MI, el subitrilo/valsartan no mejoró los resultados del ramipril
Seguimos con otra comunicación de la reunión del virtual de la American College of Cardilogy , que se celebró entre el 15 y 17 de este mes y referida al Sacubitrilo-Valsartan y en pacientes afectos de insuficiencia cardíaca (IC ) con fracción de eyección reducida (ICFER).
Ya comentamos en el anterior post como el sacubitrilo-Valsartan un inhibidor de la Neprilisina y de los Receptores de Angiotensina 2 (INRA) a partir del estudio Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM-HF) se posicionó en un lugar preeminente en el tratamiento de la ICFER (o IC con fracción de eyección -FE- menor o igual a 40%) , clase II-IV de la New York Heart Association (NYHA), pues fue capaz de reducir la morbimortalidad cardiovascular (CV) frente al enalapril, un IECA, en pacientes con ICFER y clase II de la New York Heart Association.
El estudio PARADISE-MI incluyó a 5.661 pacientes de alto riesgo de muerte CV (MCV) e IC y fueron aleatorizados a recibir o sacubitrilo-valsartan 97 mg a 103 mg dos veces al día (2.830) o un IECA, ramipril 5 mg dos veces al día (2.831). Todos los pacientes incluidos habían tenido un infarto agudo de miocardio (IAM) dentro una semana anterior y presentaban una FE ≤ 40% y/o congestión pulmonar transitoria y algún que otro factor de riesgo CV (FRCV). Se excluyeron aquellos pacientes con IC previa, que estuvieran clínicamente inestables o que tuvieran alteración de la función renal.
El objetivo primario estuvo compuesto por la MCV, la hospitalización por IC, o una descompensación de la IC fuera del hospital. Y como objetivo secundario la MCV o el ingreso por IC.
Las características de los pacientes fueron parecidas en ambos grupos, una edad media de 64 años, 24% mujeres, y el 43% con diabetes (DM) y el IAM se produjo dentro los 4,3 días de promedio.
A los 23 meses de seguimiento se produjeron 338 eventos del objetivo primario en el grupo de sacubitrilo-valsartan frente a 373 del grupo del ramipril, o un hazard ratio (HR) de 0,90 (IC 95% 0,78−1,04, p 0,17), si bien es cierto que se observó una tendencia en la mejoría, aunque no significativa, en el grupo del tratamiento combinado. Esta tendencia hacia la mejoría pero no significativa se mantuvo en el objetivo secundario, fuera MCV o hospitalización por IC (p 0,025), u hospitalización por IC o descompensación ambulatoria de la IC (p 0,07)...
Solo la MCV y hospitalización por IC, IAM o accidente vásculocerebral (AVC) fue superior en el sacubitrilo/valsartan (591 frente a 692 eventos; HR 0,84, IC 95% 0,70−1,00, p 0, 045).
El evento adverso más frecuente fue la hipotensión, que ocurrió en el 28,4% del grupo de sacubitrilo/valsartan y en el 22% del ramipril.
Según este análisis el subitrilo/valsartan en comparación con el ramipril no generó menos tasas de MCV, hospitalización por IC o descompensaciones IC ambulatorias, en pacientes afectos por IC y IAM dentro los 7 días anteriores.
2 comentarios:
Siempre es más fácil comentar un estudio una vez publicado; pero la verdad es que viendo el diseño de éste, los resultados no deberían llamarnos tanto la atención. Resultados no deseados, pero quizás sí esperados. La expectativa sobre el PARADISE (1) estaba probablemente sobredimensionada, y los resultados finales no nos llevaron a ese deseado “paraíso”.
Hablamos de una población excelentemente bien tratada: 94% de estatinas, 92% de doble antiagregación plaquetaria, 89% de terapia de reperfusión, 85% de betabloqueantes, 41% de antialdosterónicos, nada que ver con los estudios clásicos. La fracción de eyección (FE) media fue del 36%, mejor que en el estudio PARADIGM-HF (FE: 29%) o PIONEER-HF (FE: 24%) donde se obtuvieron claros resultados beneficiosos a favor de sacubitrilo/valsartan frente a enalapril. Además en el PARADISE la tasa de eventos fue muy baja: sólo 3,6% de mortalidad cardiovascular al año y 6,7% del objetivo final combinado de muerte CV/hospitalización-descompensación por IC. En esta población parece muy difícil demostrar que un antagonista neurohormonal le sacara gran ventaja a otro antagonista neurohormonal.
Según esto, si asumimos un efecto comparable de valsartan con ramipril, ¿por qué sacubitrilo no ha aportado beneficios adicionales en este estudio? La mayor parte de los eventos de los pacientes post-infarto se dan en los primeros días tras el evento, generalmente en el primer mes. En ese periodo, esos eventos no dependen tanto del beneficio que pueda aplicar sacubitril por su mecanismo de acción como de otros factores como la terapia de reperfusión, tan importante en este estudio, que de hecho va a mejorar también la FE posteriormente. De hecho, a partir de ese primer mes, las curvas sí que se van separando como cabría esperar.
Estamos en un momento en el que tendremos que analizar cuidadosamente toda la evidencia generada en torno a los INRA para posicionarlos en el paciente con IC que más se pueda beneficiar de su mecanismo de acción, estimulando el sistema de los péptidos natriuréticos. La FE seguro que es un factor a considerar, y cada vez más se hace necesario hablar de ese subgrupo de fracción de eyección intermedia o recuperada, donde su indicación ha de ser más cuidadosamente establecida.
Como comentábamos el otro día en este mismo blog, la próxima Guía de la Sociedad Europea de Cardiología de tratamiento de la IC, recogerá y analizará esta evidencia y establecerá el lugar que ocupará sacubitril/valsartan en el manejo de la IC. No olvidemos que en el caso concreto de los pacientes con IC y diabetes, esta molécula ha demostrado mejorías en la cifra de HbA1c y retardo en la necesidad de insulinización respecto a IECAs (2), de ahí nuestro posicionamiento preferente en estos pacientes con ambas condiciones clínicas, como reflejamos en nuestro reciente algoritmo(3)
Bibliografía:
1-Jering K, Claggett B, Pfeffer M, Granger C, Koeber L, Lewis E et al. Prospective ARNI vs. ACE inhibitor trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction (PARADISE-MI): design and baseline characteristics. Eur J Heart Fail 2021 Apr 12. doi: 10.1002/ejhf.2191. Online ahead of print.
2-Seferovic J, Claggett B, Seidelmann S, Seely E, Packer M, Zile M, et al. Effect of sacubitril/valsartan versus enalapril on glycaemic control in patients with heart failure and diabetes: a post-hoc analysis from the PARADIGM-HF trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:333-40
3- Adán Gil F, Barrot de la Puente J, Cebrián-Cuenca A, Franch-Nadal J, Pardo Franco J, Ruiz Quintero M, Torres Baile J. Diabetes Práctica 2020;11(04):117-162. doi: 10.26322/2013.7923.1505400572.03
Gracias Fran.
Interesante comentario, ayuda a centrar el tema.
Estamos de acuerdo, si bien es cierto que a los que diseñaron el estudio les pareció que era factible un resultado positivo, pues se trata de un estudio importante con 5.661 pacientes aleatorizados a recibir o sacubitrilo-valsartan (2.830) o un IECA, ramipril (2.831), y no creo que se planteara con el objetivo final de acotar las indicaciones del fármaco, si no más bien lo contrario, para aumentar el campo de prescripción, tal vez por tener una expectativas demasiado optimistas del mismo. Ya veremos.
Sea como fuere, con el estudio anteriormente comentado (LIFE), son elementos para precisar si cabe con mayor exactitud las indicaciones del sacubitrilo-valsartan, dejando claro de que no sirve para todas las situaciones de ICFER.
Mateu Seguí Díaz
administrador del blog de la redGDPS
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