THE YEAR IN CARDIOVASCULAR MEDICINE 2020: HEART FAILURE AND CARDIOMYOPATHIES[1]
Comentario de Fran Adán Gil
2020 ha sido un año lleno de novedades en el terreno de la Insuficiencia Cardiaca (IC). Es también el año de publicación del primer algoritmo de la redGDPS sobre el manejo de la IC en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)[2], que recoge buena parte de esta evidencia. El presente artículo del profesor Héctor Bueno del Hospital 12 de Octubre y de la Universidad Complutense de Madrid y colaboradores resume a la perfección estos avances.
La prevalencia de la IC sigue siendo alta. Más de 64 millones de personas la padecen a nivel mundial, con una tendencia al aumento de la IC con fracción de eyección preservada (ICFEP) debido al envejecimiento de la población y al creciente aumento de la obesidad, con un cierto estancamiento o leve descenso en las tasas de mortalidad. Este tipo de IC es más prevalente en mujeres, posiblemente por su mayor prevalencia de diabetes (DM) y obesidad.
En el apartado del diagnóstico, la ecocardiografía sigue siendo una prueba fundamental, aunque la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) sea una estimación bruta de la función cardiaca. Hasta 17% de pacientes con FEVI inicialmente preservada experimentan un descenso en la misma a los 6 meses, situándose por debajo de 40%, lo que conlleva un peor pronóstico. Por eso, otras técnicas de imagen, como la Resonancia Magnética Cardiaca (RMNC) en pacientes seleccionados, pueden ayudar al mejor fenotipado de estos pacientes y a detectar los cambios derivados del remodelado inverso tras determinados tratamientos. Junto a ellas, biomarcadores como la fracción N terminal de la prohormona del peptido natriurético cerebral (NT-proBNP), la Troponina T ultrasensible (hs-TnT) o el péptido factor de tumorogenicidad soluble de tipo 2 (sST2) pueden ser también de gran ayuda en el diagnóstico y evaluación pronóstica.
En un año caracterizado por la pandemia por el Coronavirus de tipo 2 (COVID19), el estudio BRACE CORONA disipó las dudas sobre el posible papel deletéreo de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los Receptores de la angiotensina II (ARA2) en pacientes con infección por Coronavirus de tipo 2, al no encontrar diferencias en la evolución de los pacientes tratados o no con estos fármacos.
Un aspecto que destacar es la comorbilidad, entre la que sobresale la fibrilación auricular (FA) y la enfermedad renal crónica (ERC), que se asocia especialmente a la mayor edad, sexo femenino e ICFEP y condiciona el pronóstico y curso evolutivo de la IC. A este respecto, el mencionado algoritmo de la redGDPS contempla en su mitad superior un abordaje específico de las principales comorbilidades.
Este año se ha propuesto una nueva definición de la IC con FEVI recuperada (ICFErec) que incluye una FEVI de partida <40%, con una posterior mejoría absoluta de más del 10% y una segunda medición de FEVI > 40%. Este remodelado inverso, que se ha podido demostrar con algunos tratamientos como Sacubitrilo/Valsartán, se asocia a una recuperación de la contractilidad miocárdica con mejores resultados clínicos. El documento hace referencia también a la disfunción ventricular derecha, especialmente presente en la ICFEP con patología pulmonar asociada, que tiene una mortalidad nada desdeñable del 40% en 1 año.
2020 ha sido un año de importantes avances en el tratamiento farmacológico de la IC , que en este artículo tienen una descripción detallada:
-INHIBIDORES DE LA NEPRILISINA Y DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA 2 (INRA): SACUBITRILO/VALSARTAN (S/V):
Un subanálisis del estudio PARADIGM-HF pudo demostrar una reducción en el riesgo de muerte súbita cardiaca independientemente del empleo de desfibriladores implantables.
El estudio PARALLAX en pacientes con ICFEP demostró una reducción del NT-proBNP, pero no de la mejoría en la tolerancia al ejercicio.
Igualmente los pacientes del estudio PARAGON con ICFEP y sexo femenino disminuyeron sus hospitalizaciones por IC con S/V. Este estudio demostró mayores beneficios cuando el tratamiento se iniciaba precozmente tras el alta hospitalaria. Comparado con valsartán, S/V redujo el riesgo de eventos renales y el deterioro del filtrado glomerular (FGe) significativamente.
El análisis conjunto de estos resultados, junto al CHARM-Alternative y CHARM-Preserved con candesartán, mostró una clara mejoría de S/V sobre los inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona en pacientes con FEVI <60%, en linea con estudios previos con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y betabloqueantes, sugiriendo que aquellos pacientes con FEVI entre 40 y 55% pudieran beneficiarse del tratamiento con INRA.
-INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA DE TIPO 2 (iSGLT2):
Los iSGLT2 parecen tener “efecto de clase” en la reducción de las hospitalizaciones por IC en pacientes con DM2 (incluso ertugliflozina pudo demostrar este objetivo en el estudio VERTIS, algo que no hizo con el resto de variables cardiovasculares (CV) o renales estudiadas).
En pacientes con ICFER, dapagliflozina demostró en el estudio DAPA-HF una reducción significativa en la MCV e IC, independientemente de la condición de DM, desde el inicio del tratamiento. También mejoró la calidad de vida de estos pacientes y, en línea con el estudio DAPA-CKD, los objetivos renales.
Empagliflozina, en pacientes con ICFER con y sin DM también redujo el combinado de muerte CV e IC y los parámetros renales, ya desde el inicio del tratamiento. Empagliflozina tiene estudios de remodelado cardiaco inverso con buenos resultados en ICFER (SUGAR-DM-HF y EMPA-TROPISM) y calidad de vida también en pacientes con y sin DM. Estos resultados con dapagliflozina y empagliflozina posicionan a estos fármacos en el estándar de cuidados de los pacientes con ICFER.
Otro iSGLT2, sotagliflozina, con efecto inhibitorio también de la SGLT1 gastrointestinal pudo demostrar en el estudio SOLOIST-WHF, en linea con el SCORED, una disminución significativa en pacientes con diabetes en el combinado de muerte CV, hospitalizaciones y visitas a urgencias por IC, independientemente de la FEVI, con resultados consistentes en pacientes con FEVI >50%. Lamentablemente ambos estudios fueron parados antes de lo previsto por falta de financiación del patrocinador.
-OTROS TRATAMIENTOS:
El activador de la guanilato ciclasa Vericiguat en pacientes con FEVI<45% del estudio VICTORIA redujo significativamente las hospitalizaciones por IC, sobretodo cuando el valor de NT-proBNP era inferior a 4000 pg/ml.
Los estudios en ICFEP no han alcanzado diferencias significativas. Omecamtiv mecarbil, un activador de la miosina cardiaca que mejora la contracción del cardiomiocito, también demostró en el estudio GALACTIC-HF reducir significativamente el objetivo primario compuesto de hospitalización por IC y MCV en sujetos con ICFER. En pacientes con déficit de hierro hospitalizados por IC aguda, el estudio AFFIRM-AHF mostró un tendencia beneficiosa de la terapia con carboximaltosa férrica en la reducción de las rehospitalizaciones por IC y MCV (IC 95%: 0,62-1,01, p=0.059)
El artículo también aborda finalmente el tema de los dispositivos implantables de resincronización cardiaca, las ventajas de la monitorización remota y telemedicina, así como el autocuidado y los cuidados paliativos en pacientes terminales, capaces de reducir las rehospitalizaciones.
En definitiva, un excelente artículo de actualización, en un año lleno de novedades en el terreno de la insuficienci cadiaca. Sin embargo, los estudios en curso en este campo, tanto en ICFER como en ICFEP, auguran un año 2021 no menos expectante.
ACRÓNIMOS de los estudios citados en el texto:
-AFFIRM-AHF: Intravenous Ferric Carboxymaltose on Hospitalisations and Mortality in Iron Deficient Patients Admitted for Acute Heart Failure
-BRACE CORONA: Continuing Versus Suspending Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers among patients hospitalized with coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection.
-CHARM-ALTERNATIVE: Candesartan in Heart Failure. Assess of Reduction in Mortality & Morbidity.
-CHARM-PRESERVED: Candesartan Cilexetil in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity.
-DAPA-CKD: Dapagliflozin And Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease trial
-DAPA-HF: Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure trial
-EMPA-TROPISM: Safety and Efficacy of Empagliflozin versus Placebo on Top of Guideline-directed Medical Therapy in Heart Failure Patients with Reduced Ejection Fraction without Diabetes
-GALACTIC-HF: Global Approach to Lowering Adverse Cardiac outcomes Through Improving Contractility in Heart Failure
-PARADIGM-HF: Efficacy and Safety of LCZ696 Compared to Enalapril on Morbidity and Mortality in Patients With Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction
-PARAGON: Efficacy and Safety of LCZ696 Compared to Valsartan, on Morbidity and Mortality in Heart Failure Patients (NYHA Class II-IV) With Preserved Ejection Fraction
-PARALLAX: A Randomized, Double-blind Controlled Study Comparing LCZ696 to Medical Therapy for Comorbidities in HFpEF Patients
-SCORED: Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular and Renal Events in Patients With Type 2 Diabetes and Moderate Renal Impairment Who Are at Cardiovascular Risk
-SOLOIST-WHF: Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Post Worsening Heart Failure
-SUGAR-DM-HF: StUdies of empaGliflozin and its cArdiovascular, Renal and metabolic effects in patients with Diabetes Mellitus and Heart Failure
-VERTIS: Cardiovascular Outcomes Following Ertugliflozin Treatment in Type 2 Diabetes Mellitus Participants With Vascular Disease
-VICTORIA: VerICiguaT GlObal Study in Subjects With Heart Failure With Reduced EjectIon FrAction
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