jueves, 5 de mayo de 2016

La variabilidad glucémica y el riesgo de hipoglucemia

La variabilidad glucémica y el riesgo de hipoglucemia

El gran problema de ajustar el control glucémico lo más estricto posible, con lo que evitar o retrasar las complicaciones micro y macrovasculares, es aumentar el riesgo de hipoglucemias. Cuanto más estricto es el control mayor riesgo. El gran reto es justamente éste, mantener un control metabólico óptimo al tiempo que disminuye la excursión glucémica postprandial y se evita la hipoglucemia. Un “nadar y guardar la ropa” difícil de conseguir en el paciente con diabetes mellitus (DM).  O sea, no es suficiente conseguir un buen control metabólico si no que debemos reducir la variabilidad glucémica (VG). Y es que la HbA1c no es un buen método para determinar la VG, pues pacientes con el mismo valor pueden tener grandes fluctuaciones glucémicas que incrementen el riesgo de hipoglucemia. La VG está mediada por las fluctuaciones hiper o hipoglucémcias, lo que reflejaría el riesgo de tener complicaciones relacionadas con estas situaciones glucémicas. Sin embargo, la pregunta del millón es: ¿cómo determinar la VG?. El problema es que diferentes métodos de calcular la VG dan resultados distintos. La HbA1c solo detecta fluctuaciones con respecto a la glucemia media durante varios meses antes. El autocontrol glucémico nos da idea de las variaciones diarias dependiendo del momento en el que se realiza, y la monitorización continua de la glucosa, más sensible,  puede monitorizar la VG en intervalos de minutos, pero no es aplicable a todo el mundo. 
Realmente, lo que nos interesa es detectar las modificaciones en el tiempo de las fluctuaciones glucémicas y su relación con el comportamiento fisiopatológico subyacente del paciente, para poder actuar sobre ellas.
La estabilización glucémica es fácil en el paciente sano por que existe una contrarregulación hormonal dependiente del intestino, hígado, páncreas y del cerebro. Sin embargo, en el paciente con DM estos mecanismos fisiológicos están alterados. Así la ingesta, la secreción insulínica, la sensibilidad a la insulina y la respuesta contrarreguladora será distinta según los pacientes, sean tipo 1 -DM1- o tipo 2 -DM2. El comportamiento alimentario en la persona con DM  está relacionado con el cerebro y  ciertas hormonas, como la leptina y la ghrelina, que también están alteradas en paciente con DM. Por otro lado, la secreción insulínica, ausente en el DM1, varía según el paciente con DM2, al tiempo que la absorción de la insulina exógena de su localización subcutánea influye también en las fluctuaciones de la glucemia, en ambos tipos de diabetes. Y  no hay que olvidar que la principal fuente del rápido incremento de la  hiperglucemia sigue siendo la ingesta de alimentos con un alto índice glucémico.
Un tema complicado y un documento interesante que hay que leer.


Kovatchev B, Cobelli C. Glucose Variability: Timing, Risk Analysis, and Relationship to
Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 2016;39:502–510 | DOI: 10.2337/dc15-2035

2 comentarios:

juan dijo...

Interesante articulo sobre un tema importante. Si bien como se cita en articulo es dicificil de documentar, es un tema mas frecuente de lo que pensamos. MI sensación es que esta complicación se verá reducida con el uso de las nuevas insulinas basales (glargina U300 y degludec) que estrechan esas cifras de variabilidad glucemica dado su mayor estabilidad. El tiempo nos dirá pero lo que objetivo en mis pacientes es lo que les comento.
Un placer poder comentar con ustedes estos temas

Mateu Seguí Díaz dijo...

Gracias Juan, probablemente. Con todo, al margen de las conclusiones de los ECA de éstas, habrá que ver como se comportan en el mundo real,
saludos

mateu seguí díaz