Muchas Guías de Práctica Clínica (GPC) no distinguen entre fármacos antihipertensivos a la hora de su prescripción más que en ciertas situaciones relacionadas con la comorbilidad (coronariopatías, diabetes -DM-..), la raza (negra)… habida cuenta que los resultados a nivel cardiovascular -CV- no son muy distintos. Y es que el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) tiene como objetivo principal la prevención de los eventos cardiovasculares (EvCV) y con ello de la mortalidad cardiovascular (MCV).
Los metaanálisis hasta el momento han utilizado comparaciones de dos fármacos, cada vez, por pares lo que los hace poco operativos cuando existen muchos medicamentos distintos. Uno solo, el de Psaty BM et al (JAMA 2003) comparó la efectividad en la prevención de los EvCV en forma de red pero está publicado hace más de 17 años por lo que existen fármacos que no fueron introducidos, de ahí que es interesante traer aquí una actualización del tema en forma de metaanálisis en red que compare los efectos de los distintos fármacos antihipertensivos en la reducción de los EvCV en general y particularmente en MCV, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), y la revascularización coronaria.
Se trata de un metaanálisis en red de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con fármacos antihipertensivos, siguiendo una metodología en la revisión sistemática tipo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses). Para ello se investigó en motores de búsqueda de la evidencia a partir de PubMed, Embase, y las bases de datos de la Cochrane Library artículos publicados entre el 1 de enero del 1990 y octubre del 2017, utilizando términos de búsqueda ad hoc y sin restricción de lengua. Las medicaciones introducidas van desde los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA2), los bloqueadores dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos de los canales de calcio, los β-bloqueantes, y los diuréticos en ECA que tuvieran como objetivos CV en al menos 6 meses de seguimiento. Para cada resultado se utilizó un metaanálisis de red de frecuencia para comparar las reducciones de riesgo entre las medicaciones (modelos de efectos aleatorios ponderados por la varianza inversa).
Se estimó la dosis respuesta por cada 10 mm de Hg en la reducción de la presión arterial sistólica (PAS) y 5 mm de Hg en la presión arterial diastólica (PAD) en el riesgo de los primeros EvCV (MCV, IAM, AVC, y revascularización).
Para el análisis se utilizaron 46 ECA o 248.887 individuos con una edad media de 65,6 (±5,8) años, con 52,8% varones. En comparación con el placebo los IECA, ARA II, los bloqueadores dihidropiridínicos de los canales de calcio, y los diuréticos tiacidicos fueron de efectividad parecida en la reducción de los EvCV (25%), MCV (20%), y AVC (35%). Los IECA fueron más efectivos en la reducción del riesgo de IAM (28%), y los diuréticos fueron más efectivos en reducir la revascularización (33%):
En cuanto al análisis por metaregresión en general por cada 10 mm Hg en la PAS y 5 mm Hg en la PAD estuvo significativamente asociado con un menor riesgo de MCV, AVC, y EvCV en general.
Concluyen que en ECA con HTA y con ausencia de comorbilidades importantes las diferentes clases de fármacos antihipertensivos se asociaron con unos beneficios parecidos sobre los EvCV.
Los resultados no son coincidentes con el metaanálisis de Suchard MA publicado en Lancet el año pasado que no encontró grandes diferencias en la efectividad entre las familias, sin embargo, en aquel, las tiazidas o los diuréticos tiacida-like mostraron una mejor efectividad primaria que los IECAs en el IAM hazard ratio -HR- 0,84, IC 95% CI 0,75–0,95), hospitalización por IC HR 0,83 (IC 95% 0,74–0,95), y AVC HR 0,83 (IC 95% 0,74–0,95). En este último los IECA tuvieron mayor riesgo en mortalidad por cualquier causa (MCC), MCV, angioedema, ataque isquémico transitorio (AIT), demencia, alteraciones renales, trombocitopenia, efectos gastrointestinales y tos que las tiazidas. Las diferencias con el estudio que comentamos se deben, señalan, al tipo de estudios introducidos (ECA frente a estudios observacionales de aquel)
Los resultados si que son congruentes con metaanálisis más antiguos como el de Ettehad D et al (Lancet 2016) o el de Psaty BM et al (JAMA 2003), aunque en este último también se afirmaba que bajas dosis de diuréticos era el tratamiento más efectivo para reducir la MCV.
Se hacen eco de que la asociación entre la reducción de los EvCV y la reducción de la PA es menor en los ECA que en los estudios observacionales.
La limitación de este análisis se debe a la escasa cantidad de estudios introducidos que hizo que la potencia estadística fuera escasa para poder analizar subgrupos de pacientes. Y sobre todo que no incluye los resultados de la combinación de fármacos antihipertensivos
Jingkai Wei, Karla I Galaviz, Alysse J Kowalski, Matthew J Magee, J Sonya Haw , K M Venkat Narayan , Mohammed K Ali. Comparison of Cardiovascular Events Among Users of Different Classes of Antihypertension Medications: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open . 2020 Feb 5;3(2):e1921618. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.21618.
Suchard MA, Schuemie MJ, Krumholz HM, You SC, Chen R, Pratt N, Reich CG, Duke J, Madigan D, Hripcsak G, Ryan PB. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019 Oct 24. pii: S0140-6736(19)32317-7. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32317-7. [Epub ahead of print]
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