Las Guías de Práctica Clínica (GPC) en general, la de la redGDPS y de la American Diabetes Association (ADA),… plantean que tras la prescripción de metformina (MET), en el segundo escalón, se debe valorar si existe una enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), enfermedad renal crónica (ERC) o el riesgo aumento de peso o de hipoglucemia, cara a la elección del tratamiento.
En el caso de ECVa previa, ERC o insuficiencia cardíaca (IC) plantean utilizar los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y/o los análogos de los receptores del peptido 1 similar al glucagon (aGLP1), todo ello independiente del nivel de HbA1c. La excepción se encontraría en el paciente con signos de catabolismo (perdida no justificada de peso...), y cuando la HbA1c fuera superior a 10% y/o glucemia superior a 300 mg/dl.
Si no existe ECVa o ERC, y el riesgo de hipoglucemia es un objetivo, se pueden utilizar otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI), como los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4) y las glitazonas (GTZ). En el mismo caso, pero en el que el objetivo es la reducción del peso, tanto los iSGLT2 como los aGLP1serían los indicados.
Si el coste del tratamiento fuera la razón principal del tratamiento del paciente se valoraría la prescripción de sulfonilureas (SU) y GTZ.
Todas estas situaciones serían previas a la utilización de la insulinoterapia (INS) que se plantearía cuando la HbA1c superara el umbral de 10% de HbA1c.
Existen estudios clásicos como la revisión sistemática de Esposito K et al que predicen la HbA1c final según se utilizara ADNI o INS. En éste sobre 79.000 pacientes entre HbA1c 9,5-10% que recibieron ADNI la reducción final de la misma fue de 1,6% (HbA1c final de 8,2%) mientras el grupo de INS la reducción fue de 2,3% (HbA1c final de 7,5%). Con la ventaja de la INS que el objetivo final será cercano a 7,5% e independientemente que la HbA1c esté más cercana a 9 o a 10%. Esto nos llevaría a afirma que la INS será útil en cualquier nivel HbA1c de partida en la consecución de un objetivo fijado, los ADNI no siempre.
Otra razón del tratamiento intensivo glucémico con INS es que la iniciación temprana con INS en pacientes con HbA1c superiores al 9%, antes incluso de la utilización de la MET pueden mejorar la función beta pancreática y llevar incluso a la remisión de la misma diabetes mellitus (DM) (señalan).
El empeoramiento de las complicaciones microvasculares, a veces olvidado, se producen de manera súbita en personas asintomáticas cuando los valores de HbA1c se encuentran permanentemente por encima de 8,5% de la HbA1c. Y que por cada reducción de un 1% de la HbA1c, como han mostrado los estudios clásicos (UKPDS y DCCT) se genera un descenso de un 21% de cualquier objetivo relacionado con la DM. Además, sabemos que a nivel macrovascular el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con DM tipo 2 (DM2) recién diagnosticados y seguidos durante 10 años se incrementa proporcionalmente cuando los niveles de HbA1c se incrementan entre 9,5 y 10%. En los mismos estudios vimos como reducción de HbA1C de 9,5 a 8,5% genera una disminución de la enfermedad microvascular de aproximadamente de un 15% y en del IAM en un 10% . De la misma forma independientemente del riesgo de presentar ECVa y de ERC la administración de INS en individuos con HbA1c muy altas reduce las complicaciones.
Consideran que las GPC se quedan cortas a la hora de utilizar la INS en pacientes con HbA1C superior a 9% en ausencia de síntomas. Y propugnan, un poco contracorriente, utilizar la INS precozmente, pues de no hacerlo se pueden generar complicaciones en la persona con DM y aumento de los costes económicos en el Sistema Sanitario. La INS, sea basal o junto a los aGLP-1, tiene la ventaja de reducciones sensibles de las complicaciones metabólicas y con ello de las complicaciones a largo plazo.
Entienden que la solución más coste-efectiva en pacientes con HbA1c superiores a 9% es administrar una INS NPH ((Neutral Protamine Hagedorn) a la hora de acostarse y por la mañana una dosis de SU o de pioglitazona en pacientes que ya reciben MET. Lógicamente es una solución económica pero con un cierto riesgo de hipoglucemia.
Esta sugerencia viene dada por la necesidad de un acceso asequible a las INS y los nuevos ADNI en una sociedad como es la Norteamericana, de ahí que señalen que la elección del tratamiento debiera centrarse en el paciente y no solo en sus condicionantes fisiopatológicos si no en su vertiente socioeconómica.
En el tema de las INS no está demás releer post anteriores que comparan la INS humana y los análogos en su efectividad y seguridad, para darse cuenta que si bien existen diferencias, lo que verdaderamente las distingue es su precio.
A los 100 años del descubrimiento de la INS hay que romper una lanza sobre este fármaco que en los últimos tiempos con la irrupción de nuevas moléculas ha quedado como última opción en el tratamiento de la DM; cuando no debiera ser así.
Proponen considerar la INS tras la MET a partir de HbA1c de 9% en vez del 10% común a muchas GPC.
Irl B Hirsch , Linda M Gaudiani. Using Insulin to Treat Poorly Controlled Type 2 Diabetes in 2020
JAMA . 2020 May 22. doi: 10.1001/jama.2020.1303. Online ahead of print.
Esposito K, Chiodini P, Bellastella G, Maiorino MI, Giugliano D. Proportion of patients at HbA1c target <7% with eight classes of antidiabetic drugs in type 2 diabetes: systematic review of 218 randomized controlled trials with 78 945 patients. Diabetes Obes Metab. 2012;14(3):228-233.
No hay comentarios:
Publicar un comentario