domingo, 17 de mayo de 2020

COVID19: Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no influirían en el COVID-19

COVID19: Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no influirían en el COVID-19


Hace escasos días hice un comentario sobre un estudio de Mehta N et al publicado en JAMA Cardiol. sobre la influencia en la contagiosidad y la severidad de la infección por el SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo)-CoV-2 (en adelante COVID-19) de los pacientes que con hipertensión arterial (HTA) ingerían inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). 
Fue un estudio sobre una población de 18.472 pacientes sometidos a la prueba del COVID-19; tenían una edad media de 49 años, el 40% eran varones y el 69% eran de raza blanca (un elemento a tener en cuenta con los IECA y ARAII). De éstos 2.285 (12,4%) estaban tomando IECA o ARAII.  El test positivo a COVID-19 se documentó en 1.735 de los 18.472 pacientes (9,4%). Entre éstos 116 (6,7%) tomaban IECA y 98 (5,6%) ARAII.
Y es que virus del COVID-19 dentro de sus mecanismos fisiopatológicos de infección para ingresar a las células huésped está la capacidad de unirse al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) transmembrana. La expresión de esta encima al alzan en el ser humano tras la ingesta de estos fármacos  podría tener alguna influencia en la tasa de ataque de este colectivo (contagiosidad) y en el pronóstico del mismo a nivel pulmonar o en otros órganos en humanos.
Según este análisis por ponderación de puntuación de la población con lo que evitar factores confusores no se demostró una asociación significativa entre los individuos que tomaban  IECA o los ARAII y la probabilidad de  positividad del COVID-19, la tasa de riesgo aleatoria odds ratio (OR) fue de 0,97 (IC 95% 0,81-1,15).
Si que es cierto que en este estudio se sugirió una mayor probabilidad de ingreso entre aquellos pacientes con resultado positivo que tomaban IECA o ARAII. Mayor probabilidad de ingreso en la UCI en aquellos que tomaban IECA pero no se demostró en los que tomaban ARAII.  Sin embargo, era una muestra pequeña con un amplio intervalo de confianza, y con ello sin significación estadística. Concluyen que  se necesitaran más pacientes ingresados para determinar dicha asociación, señalan.
Recomendaban seguir tomando esta medicación si era habitual.
Sin embargo, leemos que al mismo tiempo se han publicado tres estudios más en el New England Journal of Medicine (01-05-2020) con el mismo objetivo.
Todos ellos estudios observacionales en los que admiten que existen factores confusores y que vienen a corroborar lo dicho por Mehta N et al,  que mantener la medicación con IECA o ARAII no incrementa los riesgos en este tipo de pacientes, si bien existen dudas en análisis secundarios en cuanto a la severidad como hemos adelantado, habida cuenta que se trata de estudios observacionales, o sea no aleatorios, que incluyen gran cantidad de variables confusoras no determinadas en poblaciones pequeñas.
El estudio de Mehra MR et al publicado en N Engl J Med sobre una población de 8.910 pacientes  con COVID+ del Brigham and Women’s Hospital Heart and Vascular Center de Boston tras analizar los factores de riesgo  independientes de muerte hospitalaria y encontrando que el mayor riesgo se daría en una edad mayor de 65 años y una enfermedad cardiovascular (ECV) subyacente, no encontraron mayor riesgo (si cabe en sentido contrario) asociado a la utilización de IECA (2,1% frente a  6.1%; odds ratio -OR- 0,33; IC 95% 0,20 a 0,54) o ARAII  (6,8% frente a 5,7%; OR 1,23; IC 95% 0,87 a 1,74). Así como de las estatinas (OR 0,35).
El estudio de Mancia et al en Italia sobre 6.272 pacientes con COVID+ frente a 30.759 controles  la utilización de IECA o ARAII no estuvo asociado con mayor riesgo de infección por COVID-19, el OR 0,95 (IC 95% 0,86 a 1,05) para ARAII y de 0,96 (IC 95% 0,87 a 1,07) para IECA o en relación con una evolución grave de la enfermedad OR 0,83 (IC 95% 0,63 a 1,10) para ARAII y  de 0,91 (IC 95% 0,69 a 1,21) para IECA.
Y por último el estudio de Reynolds HR et al en individuos COVID + comparando aquellos que ingerían estos tratamientos frente a los que no y utilizando un sistema por ponderación de puntuación de la población 12.954  de los cuales 5.894 (46,8%) fueron positivos, 1.002 con enfermedad grave, no se encontraron asociación entre la medicación antihipertensiva y el incremento de positividad del COVID ni en el empeoramiento de la enfermedad.
Al  margen de los defectos metodológicos estos cuatro estudios refuerzan la idea de que tanto los IECA como los ARAII no tendrían efectos adversos en el contagio por COVID-19, ni en la evolución de la enfermedad. 

Mehta N, Kalra A, Nowacki AS, Anjewierden S, Han Z1, Bhat P, Carmona-Rubio AE, Jacob M, Procop GW, Harrington S, Milinovich A, Svensson LG, Jehi L, Young JB, Chung MK. Association of Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 5. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1855. [Epub ahead of print]

Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN.Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2007621. [Epub ahead of print]

´Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2006923. [Epub ahead of print]

Reynolds HR1, Adhikari S1, Pulgarin C1, Troxel AB1, Iturrate E1, Johnson SB1, Hausvater A1, Newman JD1, Berger JS1, Bangalore S1, Katz SD1, Fishman GI1, Kunichoff D1, Chen Y1, Ogedegbe G1, Hochman JS1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2008975. [Epub ahead of print]


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